NGHIÊN cứu về lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và xử TRÍ CHỬA vòi tử CUNG tái DIỄN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hải PHÒNG TRONG 5 năm (012010 122014)

B Y T
TRNG I HC Y DC HI PHềNG

BùI THị ThúY VÂN

NGHIÊN CứU Về lâm sàng, cận lâm sàng
và Xử TRí CHửA VòI Tử CUNG Tái diễn
TạI BệNH VIệN PHụ SảN HảI PHòNG
trong 5 năm (01/201012/2014)

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

HảI PHòNG - 2016
B Y T
TRNG I HC Y DC HI PHềNG


BùI THị ThúY VÂN

NGHIÊN CứU Về lâm sàng, cận lâm sàng
và Xử TRí CHửA VòI Tử CUNG Tái diễn
TạI BệNH VIệN PHụ SảN HảI PHòNG
trong 5 năm (01/2010-12/2014)
Chuyờn ngnh: Sn Ph khoa
Mó s

: 62721003

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:

PGS. TS. Nguyn Vn Hc

HảI PHòNG - 2016
LI CAM OAN

Tụi xin cam oan rng s liu v kt qu nghiờn cu trong lun vn do
tụi thu thp l trung thc v cha c cụng b trong bt k cụng trỡnh nghiờn
cu khoa hc no.


Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện luận văn
này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đã được chỉ rõ
nguồn gốc.
Hải Phòng,ngày 19 tháng 03 năm 2016
Tác giả

Bùi Thị Thúy Vân


LỜI CẢM ƠN
Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Phụ - Sản Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, đã tạo điều kiện giúp
đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân
thànhtới PGS. TS. Nguyễn Văn Học - người thầy luôn tận tình dành nhiều
thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và giúp đỡ em
trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên
khoa II chuyên ngành Sản Phụ khoa.
Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể Bác sỹ, y tá Bệnh viện
Phụ - Sản Hải Phòng đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình

tiến hành nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn quý đồng nghiệp khoa Đỡ đẻ, Bệnh viện Phụ Sản
Hải Phòng, nơi tôi công tác đã ủng hộ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa học.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân
thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi
học tập để hoàn thành luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II.
Xin chân thành cảm ơn ./.
Hải Phòng, ngày 19 tháng 3 năm 2016
Bùi Thị Thúy Vân


MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT
BVBSTƯ
BVPSHP
CNTC
CNTC1
CNTC2
ĐTNC
GPBL
hCG
HTSS
MTX
SOB
TC
TTTON
VTC

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương
: Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

: Chửa ngoài tử cung
: Chửa ngoài tử cung lần 1
: Chửa ngoài tử cung lần 2
: Đối tượng nghiên cứu
: Giải phẫu bệnh lý
: Human chorionic gonadotropin
: Hỗ trợ sinh sản
: Methotrexate
: Soi ổ bụng
: Tử cung
: Thụ tinh trong ống nghiệm
: Vòi tử cung


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về chửa ngoài tử cung.................3
1.2. Cấu tạo vòi tử cung...............................................................4
1.3. Vị trí chửa ngoài tử cung........................................................5
1.4. Sinh lý thụ thai....................................................................6
1.5. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung..............................................6
1.6. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung.................................7
1.7. Hình ảnh giải phẫu bệnh.........................................................8
1.8. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung............................................8
1.9. Chẩn đoán..........................................................................9
1.9.1. Lâm sàng.......................................................................................9
1.9.2. Cận lâm sàng.................................................................................9
1.10. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung...........................11

1.10.1. Điều trị ngoại khoa....................................................................11
1.10.2. Điều trị nội khoa........................................................................14
1.10.3. Không can thiệp.........................................................................16
1.10.4. Nhận xét về phương pháp xử trí CNTC từ lần 2.......................17
1.11. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản...........18
1.12. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tái diễn ở Việt Nam và một số nước......19
1.12.1. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tái diễn tại Việt Nam.........................19
1.12.2. Một số đề tài nghiên cứu CNTC từ lần 2 ở các nước................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu:.........................................................22


2.2. Thời gian - địa điểm nghiên cứu.............................................22
2.3. Thiết kế nghiên cứu............................................................23
2.4. Phương pháp chọn mẫu........................................................23
2.5. Biến số nghiên cứu.............................................................23
2.5.1. Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu..............................23
2.5.2. Triệu chứng lâm sàng..................................................................24
2.5.3. Triệu chứng cận lâm sàng............................................................25
2.5.4. Các phương pháp điều trị............................................................25
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu.....................................27
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................27
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................28
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................28
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu....34
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng..................................................................34
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng............................................................36
3.3. Các phương pháp điều trị được áp dụng cho ĐTNC và kết quả.......40
3.4. Số ngày nằm viện của đối tượng nghiên cứu..............................45
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................46

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................46
4.1.1. Phân bố tuổi.................................................................................46
4.1.2. Phân bố nghề nghiệp...................................................................47
4.1.4. Tiền sử sản khoa..........................................................................47
4.1.5. Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung.................................48
4.1.6. Tiền sử CNTC..............................................................................51
4.1.7. Thời gian giữa hai lần CNTC......................................................51
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.......52
4.2.1. Tỷ lệ CNCT tái diễn theo năm.....................................................52


4.2.2. Triệu chứng cơ năng....................................................................54
4.2.3. Dấu hiệu thực thể.........................................................................55
4.2.4. Dấu hiệu cận lâm sàng.................................................................57
4.3. Các phương pháp điều trị được áp dụng cho ĐTNC và kết quả.......59
4.3.1. Các phương pháp điều trị được áp dụng và kết quả....................59
4.3.2. Liên quan giữa kích thước khối chửa, nồng độ βhCG và phương
pháp điều trị.........................................................................................61
KẾT LUẬN.....................................................................................................62
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC.........................................................7
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của Bruhat.....13
Bảng 1.3. Tỷ lệ CNTC tái diễn ở một số nước................................................19
Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa............................................................................30
Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung.................31

Bảng 3.3. Tiền sử số lần chửa ngoài tử cung..................................................32
Bảng 3.4. Thời gian giữa hai lần chửa ngoài tử cung......................................32
Bảng 3.5. Tỷ lệ CNTC tái diễn qua các năm..................................................33
Bảng 3.6. Nồng độ βhCG lần 1......................................................................36
Bảng 3.7. Sự thay đổi của nồng độ βhCG sau 48h..........................................36
Bảng 3.8. Dấu hiệu khối chửa trên siêu âm....................................................38
Bảng 3.9. Kích thước khối chửa trên siêu âm.................................................38
Bảng 3.10. Lượng dịch túi cùng Douglas trên siêu âm.....................................39
Bảng 3.11. Sự tương quan giữa kích thước khối chửa và nồng độ βhCG..........39
Bảng 3.12. Các phương pháp điều trị được áp dụng.........................................40
Bảng 3.13. Kết quả điều trị nội khoa................................................................40
Bảng 3.14. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật.........................................41
Bảng 3.15. Liên quan giữa kích thước khối chửa và phương pháp điều trị........42
Bảng 3.16. Liên quan giữa cách thức xử trí và βhCG.......................................43
Bảng 3.17. Kết quả mô bệnh học ở nhóm đối tượng được phẫu thuật...............43
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu qua các năm...............................44
Bảng 3.19. Số ngày nằm viện...........................................................................45
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân CNCT theo các nghiên cứu............46
Bảng 4.2. Tiền sử nạo hút thai của bệnh nhân CNTC.....................................48
Bảng 4.3. Tỷ lệ CNCT tái diễn theo một số tác giả Việt Nam.........................52
Bảng 4.4. Triệu chứng cơ năng của CNTC theo các tác giả Việt Nam............54
Bảng 4.5. Tỷ lệ sốc trong CNTC theo một số tác giả Việt Nam......................55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu..................................28

Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.......................29
Biểu đồ 3.3. Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu.................................29
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tái diễn cùng bên hay bên đối diện...33
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu........................34
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng thực thể.................................................................35
Biểu đồ 3.7. Định lượng Hemoglobin máu....................................................37
Biểu đồ 3.8. Vị trí khối chửa tại VTC trong phẫu thuật................................41
Biểu đồ 3.9. Tình trạng tiểu khung................................................................42
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ tai biến của đối tượng nghiên cứu...................................45


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1.

Phân đoạn của VTC....................................................................4

Hình 1.2.

Vị trí CNTC ...............................................................................5

Sơ đồ 1.1.

Định hướng điều trị CNTC từ lần 2 .........................................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước kém phát

triển mà ngay cả những nước có nền y học phát triển vì từ diễn biến đến mọi
phương pháp xử trí của bệnh đều có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính
mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Chửa ngoài tử cung là hiện tượng noãn đã được thụ tinh nhưng làm tổ ở
bên ngoài buồng tử cung. Theo các tác giả, có hơn 95% các trường hợp là khối
thai ở vòi tử cung (VTC), còn lại là ở ống cổ tử cung, buồng trứng và trong ổ
bụng. CNTC là một trong những nguyên nhân gây chảy máu trong ba tháng đầu
thai kỳ.
Tại Anh, trong giai đoạn 1997 - 1999, tử vong do CNTC chiếm 0,04% các
trường hợp thai nghén [55], [62]. Tần suất CNTC ngày càng tăng trên thế giới
cũng như ở Việt Nam [33]. Theo Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ
CNTC giai đoạn 1991 - 1993 là 0,96%, tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999
[55]. Phan Viết Tâm [29] năm 2002 và Nguyễn Thị Hoà [16] năm 2004 nghiên
cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ CNTC lần lượt là 2,26% và 4,4%,
Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỷ lệ CNTC là 3,5% [20]. Phan
Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm
2000 - 2003 lần lượt là 3,07%; 3,88%; 4,04%; 4,27% [28].
Hiện nay, tỷ lệ CNTC là 2%, ở nhóm bệnh nhân áp dụng các kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản thì tỷ lệ CNTC chiếm 2,8% - 5,7%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân làm
thụ tinh trong ống nghiệm thì CNTC chiếm 2 - 11% [62] tùy từng nghiên cứu.
Theo Vương Tiến Hòa, CNTC sau thụ tinh ống nghiệm chiếm 2,1% các trường
hợp mang thai [17].
Ngày nay với sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải
cao kết hợp với xét nghiệm sinh hóa beta hCG cũng như trình độ, kinh
nghiệm của người làm siêu âm ngày càng tốt đã giúp cho việc chẩn đoán


2

sớm CNTC ngay từ khi khối chửa chưa vỡ, khi đó phẫu thuật sẽ đơn giản

hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VTC cao hơn. Mặt khác, gần đây
với việc áp dụng điều trị CNTC bằng phương pháp nội khoa đã đem lại
nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [43].
Cùng với sự gia tăng về tần suất chửa ngoài tử cung lần đầu thì chửa
ngoài tử cung lần hai cũng tăng theo. Tại BVPSTƯ (1979 - 1980), số ca chửa
ngoài tử cung lần hai là 10 ca cho đến năm (1999 - 2000) số ca chửa ngoài tử
cung lần hai là 97 ca, tăng gấp 9 lần [27], [29].
Năm 2004, Mai Thanh Hằng đã nghiên cứu về tình hình chửa ngoài tử
cung lần 2 tại BVPSTƯ trong 3 năm 2001 đến 2003 và tỉ lệ chửa ngoài tử
cung lần 2 là 10,1% [13].
Tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng, từ trước tới nay chưa có nghiên cứu
nào về chẩn đoán và xử trí CNTC tái diễn.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu về lâm
sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa vòi tử cung tái diễn tại Bệnh viện Phụ
sản Hải Phòng trong 5 năm 2010 - 2014” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường
hợp thai làm tổ tại vòi tử cung tái diễn được chẩn đoán và điều
trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong thời gian 5 năm từ
2010 - 2014.
2. Đánh giá các phương pháp điều trị được áp dụng cho những
đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về chửa ngoài tử cung
Thuật ngữ chửa ngoài tử cung (CNTC) bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos,


3

có nghĩa là thai ở ngoài vị trí bình thường (thai không nằm trong buồng tử cung).
Về mặt sinh học, bản chất của CNTC là noãn đã thụ tinh nhưng không
làm tổ ở buồng tử cung mà làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung. Khoảng 98,3%
các trường hợp CNTC xảy ra tại vòi tử cung [60], [62].
CNTC là một bệnh có quá trình lịch sử nghiên cứu lâu dài. Trường hợp
đầu tiên được mô tả trên thế giới vào năm 963 sau công nguyên. Sau đó có tác
giả đã mô tả CNTC trên tử thi. Mãi đến năm 1812, thế giới mới chẩn đoán
được CNTC trên phụ nữ còn sống.
Năm 1883, Robert Lawsan Tait là người đầu tiên điều trị thành công
CNTC bằng phẫu thuật [62]. Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp
CNTC, tất cả 4 BN đều sống.
Năm 1921, Schumann nêu tỷ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi tử cung
trong bệnh này vẫn có thể có thai lại trong tử cung và có thể bị lại CNTC là
12,5% [62].
Năm 1941, Caffierr trình bày 10 bệnh án đã được mổ bảo tồn VTC
trong CNTC lần 1, có 4 trường hợp có thai lại trong tử cung và 1 trường hợp
bị CNTC lần 2.
Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng soi ổ bụng. Năm
1977, Bruhat và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiên điều trị CNTC
bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp và sau đó với sự tiến bộ không ngừng
của trang thiết bị và kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương
pháp phổ biến và được ưu tiên lựa chọn trong điều trị CNTC [41].
Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công
CNTC bằng Methotrexate (MTX) [62].
Tại Việt Nam, lần đầu tiên Vương Tiến Hòa và Đinh xuân Tửu (năm
1966) đã kết hợp triệu chứng lâm sàng và đồng thời đối chiếu với hình ảnh giải
phẫu bệnh VTC - BTC ở những bệnh nhân bị CNTC tại BVPSHP và đã mô tả
được những hình ảnh điển hình về tổn thương mô bệnh học trong CNTC [35].

4

1.2. Cấu tạo vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn trứng có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng
tử cung (TC). Có hai VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo
vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC.Ở phụ nữ trưởng
thành VTC dài 10-12cm [2], [3], [21].

Hình 1.1. Phân đoạn của VTC
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: Đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: Nằm trong thành TC, dài 1 cm,là đoạn có lòng ống hẹp
nhất, đường kính 0,1 cm [5], [21], [74].
+ Đoạn eo: Tiếp theo đoạn kẽ, dài 3-4cm, đây là vị trí cao nhất của
VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4cm, lớp cơ dày [5], [21], [74].
+ Đoạn bóng: Tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC,
đi từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 -1,2cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo
thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh


5

trùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh [5], [21], [74].
+ Đoạn loa: Tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5cm [21], [74].
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có
mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc [6].
- Cấu trúc mô học VTC: Thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng
cơ và tầng vỏ ngoài.
1.3. Vị trí chửa ngoài tử cung

Hình 1.2. Vị trí CNTC [56]


6

- Chửa ở vòi tử cung: Chiếm khoảng 95%
+ Chửa ở đoạn bóng chiếm khoảng 80%
+ Chửa ở đoạn eo chiếm khoảng 12%
+ Chửa ở loa vòi chiếm khoảng 11%
+ Chửa ở đoạn kẽ chiếm khoảng 2 - 3%
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 0,5%
- Chửa ở ống cổ tử cung: < 0,1%
- Chửa trong ổ bụng: 0,03%
1.4. Sinh lý thụ thai
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh
trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của
prostaglandin [49].
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC. Sau khi thụ tinh,
trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng TC. Trứng di chuyển vào
buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động của tế bào có lông của niêm
mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ở đoạn sát với TC của progesteron [22].
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân
chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó,
trứng có thể không di chuyển vào buồng TC và có thể phát triển tại VTC hoặc
bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC [49].
1.5. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung
* Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung
- Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển.

- Tổn thương do viêm nhiễm: là nguyên nhân thường gặp nhất biểu
hiện: viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC.
- Các khối u ở VTC: Những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cung đã
chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [4], [35].
* Rối loạn cân bằng nội tiết
Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyển động của
lông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự vận chuyển của phôi gây nên CNTC [13].


7

* Sự bất thường của phôi
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc có
nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi tử cung nên
bị giữ lại trong vòi tử cung.
* Một số yếu tố khác
- Trong hỗ trợ sinh sản: IVF, bơm giao tử hoặc hợp tử vào vòi tử cung.
- Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng.
1.6. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstertrics) [74]
Yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ %
Tiền sử chửa ngoài tử cung
3 - 13
Phẫu thuật thông vòi tử cung
4
Vô sinh do vòi tử cung
9
Đặt dụng cụ tử cung
1 - 4,2

Bất thường giải phẫu vòi tử cung
3,8 - 21
Tiền sử điều trị vô sinh
2,5 - 3
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
2-8
Viêm nhiễm đường sinh dục
2-4
Nhiễm Chlamydia
2
Viêm vòi tử cung
1,5 - 6,2
Nghiện thuốc lá
1,7 - 4
Tiền sử sảy thai
0,6 - 3
Sinh hoạt tình dục bừa bãi
1,6 - 3,5
Tiền sử mổ đẻ cũ
1 - 2,1
1.7. Hình ảnh giải phẫu bệnh
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC màu
tím, kích thước từ 1cm đến 5 hoặc 6cm tùy từng vị trí của khối chửa, kèm
theo xung huyết toàn bộ VTC, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc có thể thấy
túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [52], [74].
- Về vi thể: Chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế
bào nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [35], [74].
- Về giải phẫu: VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì niêm mạc
VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC, lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch

8

máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và
không tạo thành hồ huyết, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không
có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng giãn rộng của VTC hạn
chế nên khối chửa chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định [52], [74].
1.8. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
- Có 4 cách tiến triển:
+ Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy.
Hậu quả của sẩy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng. Có thể gặp trường
hợp phôi bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu chứng
mất đi [52].
+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do (1) gai rau ăn vào lớp cơ
làm thủng VTC, (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC, (3) các nhánh mạch máu
cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng [52].
+ Khối huyết tụ thành nang: Máu có thể rỉ rả ít một qua loa VTC, tích tụ
lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được
mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang [52].
+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có
triệu chứng và VTC không có tổn thương [52].
1.9. Chẩn đoán
1.9.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình
trạng vỡ hay chưa vỡ của khối chửa [18].
Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ chảy máu.
Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu.
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp
CNTC, đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80%
các trường hợp. Kích thước TC bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71%

và to bằng TC có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các
trường hợp có kích thước TC to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần. Sờ thấy khối


9

phần phụ và di động tử cung đau ở 50% các trường hợp. Khoảng 10% các
trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt [48].
1.9.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày
tăng âm, bên trong có các thành phần của túi thai chiếm tỷ lệ <6% [7], [9].
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) và khối âm vang hỗn
hợp (54,2%) [7], [9].
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: Chiếm tỷ lệ 20%, gặp ở các vị trí: cùng đồ sau, các
khoang trong ổ bụng [7], [9].
+ Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc
tử cung thường dày >8mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc tử cung
mỏng. Đôi khi có hình ảnh túi thai giả [7], [9].
* Xét nghiệm
- Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.
- Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ
CNTC cao gấp 4 lần khi so với những BN có nồng độ βhCG >1000
mIU/ml [63].
- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng
độ βhCG ≥ 1.000-1.500 mIU/ml có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 95% và độ đặc hiệu 95% [63].
- Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 - 3,5

ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66%.
Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ [10].
+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ


10

giống như thai trong tử cung [10].
* Soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB)là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán CNTC. SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC. Ngoài
ra, soi ổ bụngcòn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung cũng như đánh giá được
tình trạng VTC bên đối diện [71].
* Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thai nghén trong 3
tháng đầu cho thấy: Khi nồng độ progesteron >25ng/ml có giá trị chẩn đoán
thai trong tử cung và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ
progesteron <5ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết (có thể là thai trong TC
hoặc CNTC) với độ nhạy 100% [71].

* Nhận xét về triệu chứng của CNTC từ lần 2
CNTC từ lần 2 là hiện tượng CNTC xảy ra từ lần 2 trên bệnh nhân đã
có tiền sử được chẩn đoán là CNTC. Chửa ngoài tử cung tái diễn là hiện
tượng CNTC lại tại vòi tử cung đã bị CNTC trước đây.
Vì CNTC từ lần 2 bản chất là CNTC nên nó cũng mang đầy đủ tính
chất, đặc điểm về triệu chứng giống như CNTC lần 1. Theo Mai Thanh Hằng
[13] (2004), triệu chứng lâm sàng điển hình của CNTC từ lần 2 (chậm kinh,
đau bụng, ra máu âm đạo, khối cạnh tử cung) chiếm 45%, không có sự khác

biệt so với nghiên cứu của Trần Danh Cường [7] (44,6%).
Tuy nhiên, vì các bệnh nhân CNTC từ lần 2 đã trải qua ít nhất 1 lần bị
CNTC nên có kinh nghiệm trong việc nhận biết các dấu hiệu trên, vì thế các
bệnh nhân này có ý thức đi khám sớm, nghĩ đến việc CNTC sớm hơn so với
các trường hợp CNTC lần 1.


11

1.10. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung
Về nguyên tắc chung, điều trị CNTC đảm bảo yêu cầu sau:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
- Ngừa tái phát CNTC.
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng.
Tuy nhiên, trường hợp CNTC từ lần 2 cần phải cân nhắc trong việc xử trí
để đáp ứng khả năng sinh sản cho những người bệnh còn mong muốn sinh đẻ.
1.10.1. Điều trị ngoại khoa
* Mổ mở
Cắt bỏ VTC là phương cách truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ và
chưa vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng
cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết
rạch hay có khâu lại vết rạch VTC, hoặc phẫu thuật viên có thể cắt VTC tùy
từng trường hợp.
- Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh nay là BVPSTƯ vào năm 1998, tỷ lệ
cắt bỏ vòi tử cung trong CNTC là 95% và năm 2000 là 87,87% [11], [22].
* Phẫu thuật nội soi
Năm 1977, Manhes và Bruhat đề xuất phương pháp điều trị bảo tồn
VTC qua nội soi, cho đến nay phương pháp này được hoàn thiện và áp dụng
khá rộng rãi.
Hiện nay với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp thăm

dò bằng miễn dịch cũng như kĩ thuật nội soi giúp cho phẫu thuật bảo tồn VTC
qua nội soi tăng lên ở phụ nữ còn nguyện vọng có con.
Ở Việt Nam, điều trị VTC bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần
đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp này
được áp dụng tại BVPSTƯ. Hiện nay đây là phương pháp chính trong phẫu
thuật CNTC [22], [26].


12

Chống chỉ định tuyệt đối [42], [73]
Chống chỉ định của gây mê - hồi sức; choáng; kích thước khối chửa > 6
cm; nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml; huyết tụ thành nang.
Chống chỉ định tương đối [42], [73]
Dấu hiệu mất máu cấp, béo phì, dính nhiều vùng tiểu khung; kích thước
khối chửa > 4 cm; chửa đoạn kẽ.
Chỉ định bảo tồn vòi tử cung
Bruhat đưa ra bảng điểm các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn
VTC để từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.


13

Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của
Bruhat [41]
STT

Yếu tố nguy cơ

Số điểm

1

Tiền sử chửa ngoài tử cung

2

2

Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung

2

3

Chỉ có 1 vòi tử cung

2

4

Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm

1

5

Tiền sử gỡ dính qua nội soi

1

6

Tiền sử viêm vòi tử cung

1

7

Có dính cùng bên

1

8

Có dính bên đối diện

1

- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
+ 0 - 3 điểm : SOB bảo tồn VTC.
+ 4 điểm : SOB cắt VTC.
+ ≥ 5 điểm : SOB cắt VTC và triệt sản VTC đối diện.
* Kỹ thuật nội soi bảo tồn VTC trong CNTC [41]
Quy trình nội soi bảo tồn VTC
- Bơm CO2 vào ổ phúc mạc qua kim Palmer hoặc Veress, chọc Trocart và
-

bộc lộ phẫu trường, kiểm tra xác định khối thai.
Đánh giá ổ bụng và tiểu khung.

Mở vòi tử cung.
Lấy khối thai ra khỏi VTC.
Cầm máu và kiểm tra tình trạng chảy máu.
Lấy bệnh phẩm.
Kiểm tra lại VTC, rửa sạch tiểu khung, lấy bệnh phẩm qua thành bụng
và đánh giá lại VTC bên đối diện cũng như toàn bộ tiểu khung, không
đặt dẫn lưu Douglas.

* Kỹ thuật nội soi cắt VTC [41]
- Đầu tiên hút hết máu, rửa ổ bụng (nếu có chảy máu), đánh giá tình
trạng VTC bên đối diện.


14

- Người phụ dùng kẹp nâng khối chửa lên, phẫu thuật viên dùng dao
lưỡng cực đốt cầm máu từ eo VTC, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọc theo
bờ mạc treo VTC.
- Phần cắt bỏ được lấy ra bằng cách cho vào túi plastic đưa qua thành bụng.
- Rửa và hút sạch ổ bụng.
1.10.2. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX) [47].
* Chỉ định tuyệt đối:
Huyết động ổn định, không có máu trong bụng, muốn có thai trong
tương lai, có điều kiện theo dõi lâu dài, không có chống chỉ định của MTX.
* Chỉ định tương đối
Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên siêu âm <3,5cm, không có hoạt
động tim thai, những trường hợp có tác dụng không mong muốn liên quan tới
MTX.
* Tác dụng không mong muốn

Nôn và buồn nôn, viêm dạ dày, tiêu chảy, viêm phổi khu trú, kích ứng
da, suy chức năng gan, rụng tóc.
* Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị
Đau bụng tăng trong vòng 3 - 7 ngày đầu (chiếm 2/3 trường hợp), tăng
nồng độ βhCG trong 3 ngày đầu, ra máu âm đạo.
* Các dấu hiệu thất bại
Đau bụng ngày càng tăng, huyết động không ổn định, βhCG giảm
<15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau điều trị, tăng hoặc giữ nguyên nồng
độ βhCG sau 1 tuần điều trị.
* Phác đồ theo dõi
Định lượng vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau điều trị. Nếu βhCG ngày thứ 7