Nhận xét chỉ định và đánh giá kết quả sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán khối u phế quản phổi tại bệnh viện ung bướu hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi hay ung thư phế quản là loại ung thư phổ biến trên thế giới
nói chung và Việt Nam nói riêng, là một trong những nguyên nhân gây tử
vong do ung thư hàng đầu ở cả hai giới nam và nữ . Năm 2008, ước tính có
khoảng 1,6 triệu người mới mắc và khoảng 1,3 triệu người chết vì ung thư
phế quản – phổi trên thế giới; trong khi ở Việt Nam, có khoảng 20659 người
mới mắc (chiếm 18,5% tổng số ca mới mắc ung thư) và 17583 người tử vong
(chiếm 21,4% số ca chết do ung thư) . Trong giai đoạn 2006 – 2007, tại Hà
Nội, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới và thứ tư ở nữ giới, tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi là 39,9/100.000; và 13,2/100.000 . Ung thư phế quản là
ung thư có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu. Các triệu chứng
lâm sàng giai đoạn đầu không rõ ràng, và chỉ rõ khi bệnh nhân ở giai đoạn
muộn của bệnh. Mặt khác, một số triệu chứng của ung thư phế quản không
đặc hiệu, dẫn đến dễ nhầm với các bệnh phế quản khác. Vì vậy, việc chẩn
đoán ung thư phế quản để điều trị sớm gặp rất nhiều khó khăn .
Hiện nay, chẩn đoán các khối u ở phổi thường dựa vào các kỹ thuật chẩn
đoán hình ảnh hay chẩn đoán xâm nhập. Tuy nhiên, chỉ các kỹ thuật xâm nhập
như nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN)… mới có thể lấy
được bệnh phẩm để cung cấp tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bản chất khối u .
STXTN đã được biết tới từ thập niên 80 của thế kỷ XIX, nhưng kĩ thuật này ít
được sử dụng vì tỷ lệ biến chứng cao, khi đó chưa có XQ và người ta dùng
những kim sinh thiết lớn. Cuối những năm 30 và 70 của thế kỉ XX, với sự ra
đời của XQ và máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT), kỹ thuật STXTN có những
bước đột phá đáng kể . Từ những năm 1980, trên thế giới việc thực hiện
STXTN dưới hướng dẫn của CLVT ngày càng trở lên phổ biến. Ở nước ta, kỹ
thuật STXTN bằng kim Tru-cut dưới hướng dẫn của CLVT cũng đã được báo


2

cáo năm 2001 và thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 . Kỹ thuật
giúp thầy thuốc thực hiện được trên những tổn thương sâu, kích thước nhỏ, ở
những vị trí nguy hiểm (trung thất, sát tim và các mạch máu lớn) với độ an
toàn, chính xác cao.
Cho tới nay, STXTN dưới hướng dẫn của CLVT đang được sử dụng
ngày càng rộng rãi ở nhiều bệnh viện tại Việt Nam, tại BVUBHN chúng tôi
thực hiện kỹ thuật này từ năm 2009 cho tới nay và chưa có những tổng kết
đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận
xét chỉ định và đánh giá kết quả sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán
khối u phế quản phổi tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội”, với mục tiêu sau:
1.

Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắp lớp vi tính trong u
phổi tại bệnh viện ung bướu Hà Nội

2. Nhận xét chỉ định và kết quả sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán
u phổi


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân
1.1.1. Dịch tễ học
a. Trên thế giới
Từ những năm đầu thế kỉ 20, UTPQ từ một bệnh hiếm trở thành một trong
những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vào cuối thế kỉ. Cùng với
tuổi thọ con người tăng lên, các tác nhân gây bệnh ngày càng phát triển góp phần
làm bệnh trở thành một trong những tai họa của thế kỷ . Vì bệnh có tiên lượng

xấu, tỷ lệ mắc mới và chết gần như tương đương. Ở các nước công nghiệp, UTP
là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong các bệnh ung thư ở nam giới; các
nước này cũng có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất, sau đó là các nước châu Á và Nam
Mỹ, châu Phi có tỉ lệ UTP thấp nhất trên thế giới .
Tỉ lệ mắc UTP không ngưng tăng theo thời gian, Trung bình mỗi năm
trên thế giới có gần 1 triệu ca mới mắc ở nam và 400.000 ca mới mắc ở nữ, trên
1 triệu người chết do UTP trong đó 48% ở các nước đang phát triển. Năm 1980
cả thế giới có khoảng 660 nghìn trường hợp, năm 1985 con số này là gần 900
nghìn . Năm 2002, trên thế giới có khoảng 1,4 triệu ca mới mắc UTP, chiếm
12,5% tổng số ca mới mắc ung thư; đến 2012, đã có trên 1,8 triệu chiếm
13,9%, xếp thứ nhất về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh ung thư . Ở Pháp,
năm 1991 số ca chết vì UTPQ ở nam giới là 77,9/100.000 dân, ở nữ là
6/100.000 dân. Cùng năm này, ở Anh UTPQ là nguyên nhân tử vong của 22
nghìn nam và 10 nghìn nữ. Tại Trung Quốc với mức tăng hằng năm của bệnh
là 1,79%, tới năm 2000 tỉ lệ tử vong ở nước này là 72,8/100.000 dân ở nam và


4
30/100.000 dân ở nữ. Con số chết vào năm 2000 ở Mỹ lên tới 1,3 triệu, trong
đó có khoảng gần 1 triệu nam và 300 nghìn nữ .
Theo số liệu của các ghi nhận ung thư trên thế giới tỉ lệ mắc UTP ở
nam giới cao hơn nữ giới, Pháp có tỉ lệ mắc ở nam/nữ là 9/1, tỉ lệ này ở Mỹ
và Anh chỉ vào khoảng 2/1 . Xét riêng về yếu tố gây UTP là thuốc lá thì phơi
nhiễm với yếu tố này của nam và nữ cũng rất khác nhau, nam giới có tỉ lệ hút
và nghiện thuốc lá cao hơn nữ giới, tuy nhiên trong những năm gần đây tỉ lệ
hút thuốc ở nữ có xu hướng gia tăng vì vậy làm thay đổi tỉ lệ mới mắc ung thư
.
b, Tại Việt Nam
Theo thống kê của Bộ Y tế, ung thư phổi đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử
vong của các loại ung thư hàng năm với cả hai giới nam và nữ. Mỗi năm cả

nước có hơn 20.000 bệnh nhân ung thư phổi mới được phát hiện và có tới
17.000 trường hợp tử vong . Việt Nam đã quan tâm tới vấn đề ung thư nói
chung và ung thư phổi nói riêng từ những năm 50 của thế kỷ trước, các tác giả
đều nhận định bên cạnh ung thư dạ dày, gan, UTP là một trong những loại ung
thư hay gặp nhất ở nam giới . Ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh
giai đoạn 1995 1998, tỉ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi ở nam là 26,9/100.000
dân và ở nữ là 7,5/100.000 dân. Tại Hà Nội, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của
UTP đã tăng từ 34/100.000 dân (1998) lên 39,5/100.000 dân (2001 – 2004) ở
nam và 8,6 (1998) lên 10,5/100.000 dân (2001 – 2004) ở nữ . UTP đứng hàng
đầu ở nam và đứng hàng thứ ba ở nữ.
Ở cả hai giới, tỉ lệ mới mắc UTP bắt đầu tăng nhiều ở lứa tuổi sau 40, nam
tăng nhiều hơn nữ. Tại Hà Nội, nam giới nhóm tuổi 6569 có tỉ lệ mới mắc UTP
lên đến 320/100.000 . Theo Phan Lê Thắng, UTPQ hay gặp ở tuổi từ 50 tới 75
và nhiều nhất ở tuổi 65 .


5
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư
Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chưa hoàn toàn biết rõ,
nhưng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ:
a, Thuốc lá
Thuốc lá đã được TCYTTG xác nhận là có liên quan đến tỉ lệ mắc UTPQ
. Thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất chiếm 90% những nguyên nhân
gây UTPQ, trong khói thuốc lá có các chất hydrocacbon thơm, đặc biệt là chất
34 benzopyren (0,5 mcg/điếu) gây ung thư trên thực nghiệm, chủ yếu là
UTBM vảy và tuyến . Qua thống kê cho thấy người hút thuốc lá có nguy cơ
mắc UTPQ gấp 10 lần người không hút, nếu nghiện nặng trên 20 điếu/l ngày
có từ 15 đến 20 lần nguy cơ cao hơn người không hút. Hút thuốc lá ở tuổi
càng trẻ càng có nguy cơ cao .
b, Môi trường sống:

UTPQ có mối quan hệ mật thiết với những yếu tố của ngoại cảnh vì
đường thở trực tiếp ra môi trường bên ngoài. UTPQ phát sinh nhiều hom ở
những nước có công nghiệp và giao thông vận tải phát triển, và trong từng
nước, tỷ lệ UTPQ ở thành thị cao hơn ở nông thôn . Trong khí quyển các
thành phố công nghiệp có nhiều chất gây ung thư như carbonhydro nhiều
vòng có trong khí thải xe cộ và từ nhà máy .
c, Nghề nghiệp:
Những người làm nghề có tiếp xúc nhiều với các chất phóng xạ, niken,
amiant có nguy cơ ung thư cao trong đó có UTPQ. Theo Doll có một số chất
gây UTPQ nghề nghiệp đó là các chất phóng xạ, niken, amiant và các chất
phát sinh khi chưng cất hắc ín. Doll nhận thấy từ năm 1936 1956 có 26% các
trường hợp tử vong của công nhân làm việc trong công nghiệp niken là
UTPQ, cao hơn 9 lần tỉ lệ các công nhân làm việc trong khu vực khác .


6
d, Di truyền:
Nghiên cứu di truyền phân tử, người ta thấy các tế bào UTPQ có một số
tổn thương di truyền mà các chất sinh ung thư đặc biệt là khói thuốc lá là
nguyên nhân chủ yếu của các biến cố di truyền. Sự mất đoạn nhiễm sắc thể
thường xảy ra ở các nhiễm sắc thể 3p, 5p, 17p với UTBM tế bào nhỏ và 3p,
9p, 17p với các UTBM không tế bào nhỏ tại các vị trí được cho là có kiểm
soát ung thư. Đột biến gen p53 hay gặp nhất trong UTPQ, đột biến gen p52
hay xảy ra ở những vị trí 157 248 273, nhất là vị trí 157 ngay cặp G:C mà chủ
yếu từ G:C sang T:A. Sự đột biến gen p53 liên quan nhiều đến hút thuốc lá.
Đột biến gen p53 gặp trong 40% 70% trong UTBM tế bào nhỏ, gập trong
40% 60% ung thư không tế bào nhỏ . Ngoải ra còn nhiều sự đột biến ở các
gen khác như gen Kras, gen Rb,.....
e, Các bệnh ở phế quản phổi:
+ Sẹo cũ di tích của các ngoại vật ở phổi, sẹo của nhồi máu phổi.

+ Lao phổi phối hợp với ung thư: người ta cho rằng lao phổi làm giảm
miễn dịch, có một số tác giả cho rằng một số thuốc chống lao về thực nghiệm
có thể gây ung thư nhưng trên người thì chưa được chứng minh .
1.2. Triệu chứng lâm sàng
Sự phát triển của tế bào ung thư nói chung và UTPQ nói riêng qua 2
giai đoạn:
- Giai đoạn tiền lâm sàng
- Giai đoạn lâm sàng
1.2.1. Giai đoạn tiền lâm sàng
Đây là giai đoạn đầu thường kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển của
bệnh. Từ 1 tế bào ban đầu, trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có kích thước
khoảng lcm3, lúc này trên lâm sàng mới phát hiện được bệnh . Thời gian nhân
đôi của tế bào khác nhau ở từng loại UTPQ, UTBM tế bào nhỏ có thời gian


7
nhân đôi ngắn nhất (khoảng 2 tháng), UTBM tế bào vảy và UTBM tế bào lớn
có thời gian nhân đôi khoảng 3 tháng, UTBM tuyến có thời gian nhân đôi
khoảng 6 tháng .
Giai đoạn này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện
bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm miễn
dịch, miễn dịch sinh hóa,...
1.2.2. Giai đoạn lâm sàng
Đại đa số các ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn muộn với các
biểu hiện lâm sàng phong phú và được chia thành 4 loại:
* Các triệu chứng do sự phát triển tại chỗ, tại vùng của khối u:
- Các khối u ở trung tâm thường gây ho, ho ra máu, các triệu chứng bít
tắc phế quản và gây viêm phế quản tắc nghẽn.
- Các khối u ở ngoại vi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng
khi còn nhỏ. Khi khối u lớn thường có biểu hiện ho, đau ngực do viêm phổi

bội nhiễm.
- Các triệu chứng do khối u xâm lấn vào trung thất:
• Đau do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực: đau dai dẳng và cố định
một vùng thành ngực.
• Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi khối u xâm lấn vào dây thần kinh
quặt ngược.
• Nấc, khó thở do tổn thương dây thần kinh phế vị và dây thần kinh hoành.
• Khó nuốt do u chèn ép xâm lấn thực quản.
• Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên
phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố
thượng đòn trái.
- Hội chứng Pancoast Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi, phá hủy xương sườn I gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.


8
- Hội chứng ClaudeBernardHorner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau
vai gáy do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối thần kinh
vùng cổ.
- Đau và tiêu xương sườn do ung thư xâm lấn.
- Tràn dịch màng phổi ác tính.
* Các hội chứng cận u:
Các hội chứng nội tiết:
• Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH
(SIADH): gây hạ natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ
lịm hay co giật.
• Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali
huyết, ACTH huyết thanh cao.
• Tăng calci huyết.

• Hội chứng do tăng sản sinh βHCG: biểu hiện lâm sàng là chứng vú
to ở nam giới và dậy thì sớm ở nữ giới.
• Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin.
Các hội chứng thần kinh:
• Hội chứng Lambert Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa dây
thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
• Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính.
- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.
- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai hoặc
đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10
15%. Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.


9
* Các triệu chứng di căn:
UTPKTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ thể nhưng phổ biến
nhất là di căn não, xương, gan.
- Đau đầu và các hội chứng thần kinh tuỳ theo vị trí di căn não.
- Đau xương do di căn xương.
- Đau vùng bụng trên, vàng da, suy kiệt do di căn gan.
* Các triệu chứng toàn thân:
- Chán ăn, gày sút cân là triệu chứng phổ biến.
- Thiếu máu, sốt.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc
hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán.
1.3. Cận lâm sàng
1.3.1. Các phương pháp CĐHA.

a, Chụp XQuang phổi thường quy
C Chụp Xquang phổi thẳng có thể phát hiện tổn thương phổi ở 70–80%
trường hợp ung thư phế quản. Chụp nghiêng phát hiện được thêm 2% các
trường hợp, thường ở phân thùy 10 trái nằm lấp sau bóng tim.
Chụp Xquang phổi cho biết các thông tin về kích thước, tính chất bờ của
tổn thương và tình trạng calci hóa. Tính chất bờ của u có thể giúp định hướng
tính chất ác tính của tổn thương. Những u có dấu hiệu “tua gai” với các tia
mảnh xuất phát từ trung tâm, có khả năng ung thư cao. Khi thấy có calci hóa
trong khối cho phép hướng tới một tổn thương lành tính. U phổi có thể nhìn
thấy trên phim Xquang khi kích thước sấp xỉ 1cm đường kính, các khối kích
thước nhỏ hơn 1cm khó phát hiện hơn. Hầu hết các nốt đơn độc được phát
hiện trên phim phổi thẳng, nhưng một số trường hợp chỉ thấy được trên phim


10
nghiêng, do đó chụp Xquang phổi thẳng và nghiêng nên đi đôi với nhau chụp
XQuang phổi thường quy.
b, Chụp CLVT (CT Scanner)
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Máy chụp CLVT được Hounsfields phát minh và hoàn chỉnh vào năm
1972 tại Anh. Chụp CLVT lồng ngực bổ xung thông tin cho chụp phổi
thường. Qua chụp CLVT tổn thương được quan sát tốt hơn, phát hiện calci
hóa tốt hơn, phát hiện đầy đủ các tổn thương phối hợp và giúp định hướng
cho sinh thiết. Máy chụp CLVT còn cho phép đo tỉ trọng của tổn thương theo
đơn vị Hounsfield (HU) để đánh giá một phần bản chất của u.

Hình 1.1.Nnốt bờ tua gai ở phổi

Hình 1.2. U phổi xâm lấn thành
ngực và trung thất

Chụp CLVT có thể phát hiện được những tổn thương có kích thước nhỏ
tới 3mm mà Xquang phổi thường không phát hiện được. Mặt cắt ngang của
chụp CLVT loại bỏ được sự chồng lên nhau của các cấu trúc do đó khắc phục
được hạn chế của Xquang phổi chuẩn. Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương
do đó giúp lựa chọn thủ thuật cần làm tiếp theo để đem lại hiệu quả chẩn đoán
cao nhất. Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư phế
quản, phát hiện các di căn nhỏ và sự xâm lấn của u vào trung thất, thành ngực,


11
màng phổi. Chụp CLVT phân biệt được u mỡ, kén nước, u đặc dựa vào phương
pháp đo tỷ trọng bằng đơn vị HU. Tuy vậy chụp CLVT không xác định được
chắc chắn bản chất của tổn thương như u lành, u ác. Độ nhạy của chụp CLVT
cao nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ 15 - 30%.
Chụp CLVT ngực độ phân giải cao (High Resolution Computed
Tomography) (HRCT) có thể xác định ranh giới và mối quan hệ của các nốt
với các cấu trúc lân cận tốt hơn. Với các khối u có hình ảnh calci hóa và tỉ
trọng cao hướng tới tổn thương lành tính nhất là u hamartoma. Chụp CLVT
ngực lớp mỏng độ phân giải cao giúp phát hiện tổn thương calci hóa tốt hơn.
Một kỹ thuật nữa trong chụp CLVT có tác dụng trong chẩn đoán là đánh giá
mức độ ngấm thuốc cản quang vào các tổn thương khi tiêm thuốc cản quang
tĩnh mạch. Chụp CLVT rất có giá trị trong phân biệt giữa u phổi với vùng
phổi xẹp xung quanh do u gây ra bằng cách đo tỉ trọng sau tiêm thuốc cản
quang. Vùng phổi xẹp có tỷ trọng thấp hơn u nguyên phát. Tuy nhiên, rất khó
xác định ranh giới và phân biệt được u và vùng phổi xẹp hoặc viêm trong
những trường hợp u nhỏ, nằm trong lòng phế quản. Xác định hạch trung thất
cũng như các tổn thương thứ phát có vai trò đặc biệt quan trọng trong xác
định giai đoạn bệnh và tiên lượng.
CLVT còn là phương tiện giúp định hướng trong STXTN để chẩn đoán

xác định UTPQ .
c, Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI thường được chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ di căn não, tỉ
lệ di căn não trong bệnh UTPQ tế bào nhỏ rất cao, do đó chụp MRI là cần
thiết để đánh giá di căn não. MRI còn là phương pháp giúp đánh giá sự di căn,
xâm lấn vào các hạch, tổ chức ở trung thất .


12
Chụp MRI chính xác hơn CT trong đánh giá mức độ xậm lấn của tổn
thương. Tuy nhiên, ở nước ta giá thành của phương pháp này còn cao, chưa
thể áp dụng rộng rãi. Do đó Xquang, CT, MRI có tác dụng hỗ trợ nhau trong
chẩn đoán .
d, PET (PET/CT)
Kỹ thuật chụp PET/CT (chụp cắt lớp bằng bức xạ positron kết hợp với
chụp CLVT) ra đời đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán ung thư đặc biệt là
UTPQ, u lympho, ung thư vú và ung thư đầu mặt cổ. Ứng dụng trong lâm
sàng của kỹ thuật này rất hiệu quả, như ghi hình tưới máu não, tưới máu cơ
tim..., nhưng ứng dụng đặc biệt quan trọng của PET là phát hiện khối ung thư
cũng như theo dõi đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị. Nếu như
CT, MRI cung cấp hình ảnh giải phẫu rõ nét thì PET vừa cho chúng ta hình
ảnh giải phẫu vừa cho hình ảnh chức năng chuyển hoá của khối u. Do vậy,
nhìn chung ghi hình khối u bằng PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn
nhiều so với các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt là khả năng
phát hiện các khối u ở giai đoạn rất sớm khi mà các phương pháp chẩn đoán
khác chưa phát hiện thấy vì PET là phương pháp ghi hình ở mức độ tế bào và
mức độ phân tử .
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò to lớn của
PET/CT trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều tri bệnh UTPQ. PET/CT có
giá trị lớn trong phát hiện u nguyên phát và hạch di căn. PET/CT có độ nhạy,

độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn CLVT và MRI đơn thuần. Theo Mai
Trọng Khoa (2010), cho thấy PET/CT có thể giúp phát hiện hầu hết các tổn
thương di căn, nhiều nhất là vào hạch trung thất (50%), xương (26,7%), não
(23,3%) hạch thượng đòn (20%), di căn phổi (10%), gan (3,3%), tuyến
thượng thận (6,7%); chụp PET/CT đã làm thay đổi giai đoạn bệnh ở 30% BN,


13
từ đó giúp thay đổi phác đồ điều trị theo hướng đúng và giúp tiên lượng bệnh
tốt hơn . Do đó, PET/CT rất có giá trị trong chẩn đoán UTPQ.
e, Xạ hình (SPECT)
Xạ hình phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hiện nay, không chỉ là
chẩn đoán hình ảnh đơn thuần mà nó còn giúp hiểu và đánh giá chức năng của
cơ quan và một số biến đổi bệnh lí khác của chính cơ quan đó. Xạ hình
(SPECT) có vai trò đặc biệt trong ngành ung bướu. Máy SPECT có thể chụp
cắt lớp (như máy CT) và đặc biệt có thể quét toàn thân (ghi hình toàn thân),
chức năng này không có ở máy CT và máy cộng hưởng từ. Với hình ảnh
SPECT, người thầy thuốc có thể tìm thấy những tổn thương, biến đổi bất
thường rất nhỏ trong cơ thể người bệnh. Do đó ảnh SPECT cho phép phát
hiện sớm bệnh ung thư, tái phát và di căn trước các phương pháp khác như
CT, cộng hưởng từ và siêu âm. Đặc biệt là dùng để đánh giá hiệu quả điều trị,
ví dụ sau một đợt điều trị hóa chất hoặc tia xạ, người ta sử dụng SPECT kiểm
tra xem có hiệu quả không và mức độ đến đâu để giúp cho thầy thuốc xem xét
cần tiếp tục điều trị hay thay đổi loại hóa chất, liều xạ để cho kết quả tốt
hơn...Xạ hình được ứng dụng ghi hình ở cả tổ chức phần mềm (tưới máu não,
phổi, Cơ tim, các cơ quan trong ổ bụng...) và xương. Phương pháp này có vai
trò quan trọng trong việc phát hiện các khối u, đặc biệt là khối u ác tính, cũng
như theo dõi tái phát và di căn .
Ứng dụng xạ hình trong UTPQ:
- Xạ hình toàn thân phát hiện khối u di căn.

- Xạ hình xương phát hiện ung thư di căn xương.
g, Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh khác
Siêu âm: có giá trị trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi và dẫn đường
cho kĩ thuật xâm nhập lấy bệnh phẩm tế bào học để chẩn đoán và mô bệnh
học, phát hiện các tổn thương di căn gan giúp đánh giá giai đoạn bệnh.


14
Chụp X quang nhấp nháy bằng Tc99: để chẩn đoán di căn xương, ghi
xạ hình phổi .
1.3.2. Các kỹ thuật xâm nhập
Các kĩ thuật xâm nhập trong UTPQ được tiến hành nhằm mục đích lấy
bệnh phẩm để chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học. Một số kĩ thuật còn góp
phần xác định giai đoạn.
a, Soi phế quản
SPQ là đưa một dụng cụ có thể quan sát được ở trong lòng phế quản,
nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn thương trong lòng khíphế
quản. Đồng thời có thể chọc xuyên qua thành phế quản để sinh thiết và thăm
dò các tổn thương ngoài phế quản.
SPQ ống cứng ra đời năm 1898, năm 1912 Adler lần đầu tiên mô tả
UTPQ qua SPQ. SPQ được sử dụng trong chẩn đoán UTPQ năm 1917. Từ đó
SPQ được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp nghi UTPQ. Tuy nhiên, kĩ
thuật này có nhiều điểm hạn chế như: khó thực hiện đòi hổi người làm phải
rất thành thạo với thủ thuật, đòi hỏi BN phải không có những bất thường về
giải phẫu vùng cột sống cổ và họng miệng, chỉ cho phép tới được phế quản
gốc và lỗ vào các phế quản phân thùy. Ngoài ra, kĩ thuật này dễ gây nhiều tai
biến cho BN (đau, chảy máu,...)
SPQ ống mềm lần đầu tiên được sử dụng năm 1964. Đây là phương pháp
an toàn, có hiệu quả cao, cho phép quan sát được tình trạng niêm mạc khí phế
quản, vị trí u nguyên phát, khoảng cách từ u tới carina, do đó giúp phân loại

giai đoạn, UTPQ chính xác hơn.
Qua SPQ ta có thể thực hiện được các kĩ thuật để lấy bệnh phẩm làm tế
bào học, mô bệnh học như sinh thiết phế quản, chải rửa phế quản, sinh thiết
phế quản xuyên thành ở vùng tương ứng với khối u.


15
Theo Cortese (1994) thì SPQ chẩn đoán được dương tính 65 75% các
trường hợp UTPQ . Spiro SG thấy SPQ có chẩn đoán dương tính trong
6070% UTPQ. Ở Việt Nam theo Nguyễn Chi Lăng (1994) cho thấy trong
những trường hợp có triệu chứng lâm sàng, Xquang nghi ngờ UTPQ được
SPQ, kết quả tế bào học cho thấy có 71,39% UTPQ .
Ưu điểm của SPQ:
+ Giúp chẩn đoán xác định UTPQ, đánh giá khả năng phẫu thuật và mức
độ ‘cắt bỏ.
+ Sinh thiết tổn thương: SPQ trong UTPQ thường kết hợp với sinh thiết
tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học. Nếu không xác định được tổn thương
có thể áp dụng thủ thuật chải hút phế quản, chẩn đoán tế bào học.
+ Hình ảnh tổn thương: qua SPQ có thể thấy các hình ảnh tổn thương
sùi, chít hẹp phế quản,...
Nhược điểm:
+ Không soi được những khối u ở vùng ngoại biên
+ SPQ có thể xảy ra các tai biến đó là: Chảy máu mũi, tổn thương dây
thanh âm, rối loạn nhịp tim, thiếu hụt oxy cho các mô của cơ thể, tổn thương
tim do thuốc hoặc do thiếu hụt oxy, chảy máu từ vị trí sinh thiết, thủng phổi
(gây TKMP), tổn thương răng (đối với ống nội soi cứng), các tai biến do sử
dụng thuốc và gây tê toàn thân.
b, Chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi
Chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm tế bàò, sinh thiết màng phổi
bằng kim cũng là những kĩ thuật được thực hiện từ lâu nhằm tìm các tế bào, tổ

chức ung thư màng phổi hoặc ung thư di căn tới màng phổi. Tuy nhiên, màng
phổi rất rộng mà chỉ cần có bệnh lý ở một vùng nào đó trên màng phổi hoặc
một tổn thương ở nhu mô phổi dưới màng phổi trong khi màng phổi chưa bị
xâm phạm đã có thể xuất hiện triệu chứng tràn dịch màng phổi. Vì vậy, trong


16
tràn dịch màng phổi cần tháo cạn dịch rồi chụp lại phim phổi để xem có khối
u ở nhu mô phổi không, nếu có thì tiến hành sinh thiết kim nhỏ qua thành
ngực khối u đó.
c, Chọc hút tế bào, sinh thiết các di căn ngoài phổi
Chọc tế bào hạch, sinh thiết hạch hay chọc tế bào, sinh thiết các khối u di
căn ngoài phổi là những kĩ thuật được dùng trong chẩn đoán UTPQ, nhưng
khi có kết quả dương tính thì bệnh đã ở giai đoạn muộn, và trong một số
trường hợp khó xác định nguồn gốc của các tổ chức ung thư này.
1.4. Kỹ thuật sinh thiết phổi xuyên qua thành ngực
1.4.1. Sơ lược lịch sử kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
STXTN được sử dụng từ hơn 100 năm nay để chẩn đoán ung thư phổi.
Lần đầu tiên STXTN được mô tả năm 1883 khi Leyden sử dụng trên 3 BN
viêm phổi.
Năm 1886, Menetrier thông báo việc sử dụng STXTN trong chẩn đoán
ung thư phổi, ở thời kỳ đó chưa có XQ phổi, và người ta sử dụng kim sinh
thiết lớn. Sau đó thủ thuật này ít được dùng vì tỷ lệ các biến chứng cao.
Với sự xuất hiện của XQ phổi người ta thường tiến hành sinh thiết phổi
bằng kim dựa trên phim phổi thẳng nghiêng và/hoặc chiếu XQ phổi. Sinh
thiết cắt xuyên thành ngực được Silverman thực hiện từ năm 1938 .
Năm 1961, Nordenstrom tiến hành sinh thiết phổi dưới sự hướng dẫn
của XQ với màn tăng sáng. Kỹ thuật này có thể sinh thiết được các tổn
thương có kích thước nhỏ, với độ an toàn cao.
Từ cuối thập kỷ 70, đầu thập kỷ 80 xuất hiện máy chụp CLVT. Điều

này thực sự đem lại một cuộc cách mạng về chẩn đoán hình ảnh trong y học
nói chung, nhất là đối với bệnh lý của phổi, một tạng nằm trong lồng ngực
cứng chứa đầy khí, khó thăm dò bằng các kỹ thuật khác. Chụp CLVT không
những cho phép xác định rõ kích thước, vị trí chính xác mà còn cho phép


17
đánh giá về tính chất của tổn thương và vùng xung quanh tổn thương, tình
trạng di căn ung thư vào các hạch rốn phổi, hạch trang thất.
Ở các nước phát triển người ta đã tiến hành STXTN dưới hướng dẫn
của chụp CLVT từ lâu. Năm 1981, Rolf p. Gobien đã tiến hành sinh thiết phổi
và trung thất dưới hướng dẫn của CLVT và màn huỳnh quang . Năm 1982,
Fink I., Gamsu G., Harter L.p. tiến hành sinh thiết phổi hút dưới hướng dẫn
của chụp CLVT .
Trong thời gian qua, rất nhiều nhà phổi học đã xem STXTN như là một
thủ thuật chẩn đoán đầu tiên đối với các tổn thương trong phổi, đặc biệt là
những tổn thương ở ngoại vi, hay những trường hợp tình trạng BN không cho
phép tiến hành các phương pháp chẩn đoán khác.
STXTN cho phép lấy bệnh phẩm nhanh, chính xác và an toàn.
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật
Thông thường STXTN được sử dụng để đánh giá một nốt hoặc khối tổn
thương ở phổi không rõ bản chất và nghi ngờ tổn thương ác tính. Các tổn
thương phổi không có chẩn đoán đặc hiệu trên phim CLVT ngực và không có
tổn thương trong lòng khi soi phế quản thì cũng được chỉ định STXTN. Các
chỉ định khác: u trung thất; nghi u phổi thứ phát, ung thư hạch, sau phẫu thuật
hoặc sau xạ trị, STXTN được thực hiện để thay đổi điều trị hoặc phát hiện
bệnh tái phát. Cuối cùng STXTN được thực hiện để đánh giá bệnh lý nhiễm
trùng có biểu hiện nốt, hay đám đông đặc ở phổi.
STXTN có 2 loại chính là sinh thiết phổi hút và sinh thiết phổi cắt, chỉ

định của 2 kỹ thuật này tương tự như nhau, việc lựa chọn loại sinh thiết tùy
thuộc vào mục đích lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, kim sinh thiết có sẵn
cũng như thói quen của thủ thuật viên. Tuy nhiên với các tổn thương ở vị trí


18
nguy hiểm sát cạnh các cấu trúc như tim, mạch máu lớn nên dùng kim hút thì
an toàn hơn.
STXTN không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định quan trọng
nhất là rối loạn đông máu. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là yếu tố nguy cơ
hay gây TKMP và tắc mạch do khí sau STXTN. Khi thấy có bất kỳ nguy cơ
có thể gây ra tai biến cho quá trình sinh thiết thì cần điều chỉnh (ví dụ truyền
tiểu cầu ở bệnh nhân có hạ tiều cầu) hoặc dùng các phương pháp chẩn đoán
khác thay thế.
Các chống chỉ định khác gồm: tổn thương sâu ở bệnh nhân tăng áp động
mạch phổi; bệnh giãn phế nang nặng và có kén khí trên đường vào sinh thiết.
Ho không ngừng, thở máy cũng là chống chỉ định.
1.4.3. Những xét nghiệm cần thiết trước khi sinh thỉết
Mỗi BN được thực hiện thủ thuật STXTN cần có phim phổi thẳng
nghiêng, và phim CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang để đánh giá đặc
điểm của khối bất thường và tình trạng cùa rốn phổi và trung thất. Khi trên
phim CLVT có hình ảnh tổn thương nhiều mạch máu thì quá trình sinh thiết sẽ
gặp khó khăn do chảy máu. Phương pháp STXTN sẽ được tiến hành khi trên
phim chụp CLVT khòng thấy hình ảnh tổn thương đặc hiệu hoặc SPQ cho kết
quả bình thường.
Khi nghi ngờ BN có ung thư phế quản thì nên chụp thêm một số lát cắt
ở phần bụng trên để phát hiện di căn vào gan, lách, tuyến thượng thận. Nếu
BN có tổn thương nguyên phát nghi ở phổi và lại có tổn thương ở gan hoặc
tuyến thượng thận chúng ta có thể sinh thiết các tổn thương trong ổ bụng đó
để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của tổn thương.

Tất cả BN sinh thiết nên được làm xét nghiệm về đông máu bao gồm số
lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin. Với những BN có tổn thương phổi ở


19
trung tâm cần phải chụp CLVT có thuốc cản quang để thuận tiện cho quá trình
sinh thiết, phải làm thêm xét nghiệm về chức năng thận. Đo chức năng hô hấp
đôi khi hữu ích trong đề phòng nguy cơ TKMP.
Chụp phim thẳng nghiêng là xét nghiệm bắt buộc trong STXTN, giúp
cho phát hiện TKMP và chảy máu sau sinh thiết .
1.4.4. Kim sinh thiết
Có nhiều loại kim có thể sử dụng để sinh thiết.
Đầu tiên các kim lớn (1216 gauge) được thiết kế để sử dụng sinh thiết ở
các phần khác nhau của cơ thể và có thể lấy được các mảnh tổ chức lớn, tuy
nhiên tỷ lệ ho máu và TKMP khá cao nên hiện ít sử dụng. Năm 1969 Kark sử
dụng kim Trucut để sinh thiết thận. Một thời gian ngắn sau đó người ta sử
dụng kim Trucut để sinh thiết phổi . Kim sinh thiết khác nhau về kích thước,
cấu tạo đầu kim và cơ chế lấy mẫu bệnh phẩm. Kim được lựa chọn phụ thuộc
vào đặc điểm tổn thương, loại/lượng mô cần thiết, và thói quen của thủ thuật
viên. Kim sinh thiết được chia thành ba nhóm :
- Kim hút để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào học.
- Kim cắt
- Kim sinh thiết cắt tự động để lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh
a, Kim hút
Kim hút mỏng và linh hoạt, được sử dụng để lấy bệnh phẩm làm xét
nghiệm tế bào học hoặc vi sinh học. Kim hút sử dụng nhiều nhất là Chiba
(Cook, Inc Bloomington, IN), đầu kim xiên 30 độ và có các kích thước 18 –
25G. Tuy nhiên kim mềm nên dễ bị uốn cong làm chệch hướng đi, ảnh hưởng
càng rõ khi sử dụng kim có kích thước dài. Kim hút rất tốt cho chẩn đoán ung
thư biểu mô (ung thư tuyến hoặc ung thư biểu mô vẩy) vì các chẩn đoán này

có thể thực hiện dựa trên phân tích xét nghiệm tế bào học. Ngày nay, chẩn
đoán không chỉ dừng lại ở xét nghiệm loại tế bào, mà còn cần đánh giá các


20
marker ung thư và phân tích về tình trạng đột biến gen, nên cần phải lấy được
bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh do đó kim hút ít được sử dụng .
b, Kim cắt
Đối với các u cần lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh hoặc bệnh
phẩm lớn để phân tích, kim cắt có thể đáp ứng yêu cầu này. Kim cắt có phần
lõm vào ở đầu kim để đựng bệnh phẩm, có 2 dạng kim chính được sử dụng là
kim Franseen (Cardinal Health, McGaw Park, IL) và kim Westcott (BD
Worldwide Medical, Franklin Lakes, NJ). Các kim được sử dụng có kích
thước từ 1822 G. Kim Franseen có ba mặt vát ở mũi kim, khi xoay kim có thể
cắt được bệnh phẩm là miếng nhỏ tổ chức. Kim Franseen ít đi chệch hướng và
dễ sử dụng hơn so với kim Chiba có chiều dài tương tự, vì vậy có thể sử dụng
với các tổn thương sâu. Kim Westcott có một phần lõm gần đầu kim. Khi
xoay 360 độ, kim cắt một phần tổ chức vào phần lõm .
c, Kim cắt tự động
Kim sinh thiết cắt tự động được sử dụng để lấy bệnh phẩm tổ chức.
Hầu hết các kim sinh thiết như Temno hoặc Achieve (Cardinal Health,
McGaw Park, IL) là thiết bị đôi sử dụng cơ chế lò xo kích hoạt bắn một kim
mỏng đầu có phần lõm cứa bệnh phẩm, tiếp theo là một ống vỏ. Chiều dài của
phần cắt đầu kim khác nhau tùy từng kim. Một số loại kim chỉ có một loại
kích thước đầu cắt, trong khi những loại khác có thể điều chỉnh. Sử dụng kim
sinh thiết tự động giúp các nhà giải phẫu bệnh đọc kết quả được tốt hơn vì các
mảnh bệnh phẩm thu được tương tự nhau trong khi kim nhỏ có thể gây ra
những tổn thương bệnh phẩm làm ảnh hưởng đến kết quả đọc. Với sự cải tiến
liên tục trong thiết kế kim sinh thiết nên độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn
đoán cho cả khối lành tính và ác tính tăng lên rõ rệt . Người ta có thể sử dụng

kim đồng trục hoặc kim sinh thiết một lần để STXTN ở bệnh nhân có nốt ở
phổi. Kim thường dài 1015cm. Đối với phần lớn bệnh nhân, dùng kim đồng


21
trục là tốt nhất. Một bộ kim đồng trục gồm một kim dẫn đường và kim hút
hoặc một kim bắn tự động. Ưu điểm của phương pháp đồng trục gồm: Chỉ cần
chụp lúc đầu để xác định vị trí của kim, phần tiếp theo không cần chụp thêm
phim. Cả hai kim là kim dẫn đường và kim hút hoặc kim cắt đều đi qua một
đường duy nhất. Kim dẫn đường có thể được sử dụng để có thể lấy bệnh
phẩm ở lúc cuối của quá trình sinh thiết. Nhược điểm của kỹ thuật đồng trục
là tạo ra một lỗ hổng lớn ở màng phổi và nguy cơ không khí lọt vào trong
lồng ngực khi kim bên trong được rút ra .
1.4.5. Kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
Các BN được sinh thiết có thể nằm ngửa, nằm sấp hoặc ở một tư thế
khác tuỳ thuộc vào vị trí khối u và đường vào được chọn để sinh thiết. Tay
BN được đưa cao lên đầu ở mức có thể được. Đưòng chọc được chọn là
đường thẳng ngắn nhất tới được tổn thương và tránh chọc vào các kén khí và
mạch máu.
Bệnh nhân STXTN có khối u trong nhu mô phổi nên áp dụng kỹ thuật
đồng trục. BN được dặn ngừng thở khi đưa kim vào để sinh thiết hoặc khi
thao tác hoặc khi rút nòng kim và kim thông thương với bên ngoài. Một kim
dẫn đường cỡ 20 G đã được đánh dấu độ sâu trước được đưa qua vết rạch nhỏ
vào trong sao cho đầu kim tới bờ ngoài của tổn thương. Sau đó vị trí của kim
được kiểm tra lại bằng chụp CLVT. Khi đầu kim đã được xác định vào đúng
vị trí thì BN được dặn nín thở và rút nòng kim ra. Sau đó sẽ đưa kim sinh thiết
đã được chuẩn bị sẵn vào trong lòng của kim định vị vào vị trí tổn thương.
Người tiến hành thường cảm thấy tăng sức cản ở đầu kim khi đầu kim sinh
thiết chạm đến khối u .
Với sinh thiết hút, khi đã chạm tới tổn thương, người tiến hành thủ

thuật tạo áp lực trong bơm tiêm bằng cách kéo pitton ra và đồng thời đâm kim
theo nhiều hướng, sau đó ngừng hút và rút kim sinh thiết bên trong kim định


22
vị ra, đưa trở lại ngay lập tức nòng của kim định vị sau đó rút nhanh kim định
vị. Với sinh thiết cắt thì ta chỉ việc bấm cắt rồi rút kim sinh thiết ra và lấy
bệnh phẩm một cách vô khuẩn, đồng thời đưa trở lại nòng kim định vị, rồi
tiếp tục lại đưa kim sinh thiết vào và sinh thiết theo các hướng khác nhau.
Bệnh phẩm lấy được sẽ được phết lên những lam kính được chuẩn bị
trước, những mảnh tổ chức có thể nhìn thấy bằng mắt thường được để vào
trong dung dịch bảo quản. Cuối cùng bệnh phẩm được gửi tới khoa GPB để
chẩn đoán.
Sau khi sinh thiết xong thì nên chụp cắt qua vùng thấp của lồng ngực
để kiểm tra tình trạng TKMP và chảy máu có hay không. Nếu có tràn khí
nhiều hoặc tràn khí có triệu chứng thì nên điều trị bằng cách đặt ngay một
catheter cỡ 16 G hoặc 18 G qua chỗ sinh thiết vào khoang màng phổi và hút.
BN ổn định có thể chuyển về phòng bệnh theo dõi thêm. Tất cả BN
sinh thiết được theo dõi chặt chẽ 15 phút một lần trong 3 giờ đầu về các dấu
hiệu sống và tần số thở trong giờ đầu, và mỗi 30 phút trong các giờ sau đó.
1.4.6. Sinh thiết phổi cắt và sinh thiết phổi hút dưới hướng dẫn của CLVT
Mỗi loại sinh thiết phổi đều có ưu điểm và hạn chế riêng. Chọc hút
bằng kim nhỏ có ưu điểm tiến hành nhanh, giá trị chẩn đoán cao, tỷ lệ tai biến
thấp. Hạn chế của kỹ thuật này là chỉ cho biết tổn thương về mặt tế bào mà
không cho biết rõ tổn thương về cấu trúc. Do đó trong một số trường hợp
chẩn đoán GPB đòi hỏi về cấu trúc của tổn thương thì kỹ thuật này không đáp
ứng được. Ngược lại, sinh thiết phổi cắt lại cho biết được cấu trúc mô bệnh
của tổn thương, đặc biệt cho phép xác định chính xác típ tổn thương ung thư.
1.4.7. Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật
• Ưu điểm:

- Có thể biết được tỷ trọng khối u và sinh thiết tiến hành trong cùng một lần.


23
- Sinh thiết được khối u không thấy được trên màn huỳnh quang hoặc chỉ
nhìn thấy trên một bình diện
- Có thể nhìn thấy trực tiếp những kén khí và mạch máu liên quan.
- Chụp có thuốc cản quang cho phép phân biệt được trang tâm khối u và
vùng phổi viêm xung quanh do sau khi phế quản vùng đó bị tắc nghẽn
- Có thể xác định được vị trí của đầu kim trong khối u.
- Các khối u có hang thì sinh thiết dưới chụp CLVT rất tốt vì cho phép
kim sinh thiết vào thẳng khối u và sinh thiết ở vùng thành hang tránh được
lòng hang.
Có thể sinh thiết ngay sau khi xác định tỷ trọng của khối u là ưu điểm
chính của chụp CLVT. STXTN dưới hướng dẫn của CLVT thường được sử
dụng khi tổn thương chỉ thấy ở một bình diện trên phim XQ hoặc soi huỳnh
quang. Trong những trường hợp này chụp CLVT có thể đo độ sâu cho sinh
thiết trên màn huỳnh quang, hay thay thế bằng sinh thiết dưới hướng dẫn của
chụp CLVT. Người ta cũng thường sử dụng STXTN dưới hướng dẫn của chụp
CLVT khi tổn thương nhỏ, hoặc ở ngoại vi dưới màng phổi mà không nhìn
thấy dưới màn huỳnh quang. Ở những BN có kén khí, có khối nhỏ ở đỉnh
phổi, cạnh tĩnh mạch dưới đòn, hoặc tổn thương ở trung tâm cạnh các mạch
chính thì chụp CLVT sẽ giúp cho xác định đường vào để sinh thiết an toàn
nhất. Do đó các khối u ở rốn phổi hoặc ố trung thất nên được tiến hành dưới
hướng dẫn của CLVT .
• Hạn chế:
- Thời gian làm thủ thuật kéo dài
- Số lần chọc qua màng phổi nhiều
- Tỉ lệ mắc TKMP cao .
- Giá thành cao .

24
1.4.8. Giá trị chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngự.
STXTN là kỹ thuật có độ chính xác cao, lên tới 8297%. Stanley J.H. và
cộng sự đã sử dụng kim Chiba 2223G để lấy bệnh phẩm chỉ làm xét nghiệm
tế bào học thấy độ nhạy trong chẩn đoán bệnh ác tính là 97% .
Theo các nhà nghiên cứu khác thì thấy rằng nếu làm cả xét nghiệm tế
bào học và mô bệnh học có hiệu quả chẩn đoán cao hơn khi chỉ có xét nghiệm
tế bào học. Điều này đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán bệnh u lympho, giá
trị chẩn đoán chỉ trong khoảng 6575% thấp hơn đáng kể giá trị chẩn đoán các
khối u ác tính khác trong lồng ngực. Khi chẩn đoán ban đâu nghĩ nhiều đến u
lympho thì cần phải làm xét nghiệm mô bệnh học.
1.4.9. Tai biến của kỹ thuật
Biến chứng hay gặp nhất trong STXTN là TKMP và ho máu. Tỷ lệ TKMP
dao động từ 060% trong đó tỷ lệ thường gặp nhất là 530%. Tỷ lệ TKMP cần can
thiệp đặt dẫn lưu màng phổi trong số những BN TKMP là 015% .
Những nguyên nhân liên quan đến tỷ lệ TKMP cao bao gồm: tổn
thương ở sâu, kích thước tổn thương nhỏ, tuổi già, bệnh phổi tắc nghẽn, giảm
oxy động mạch, ho quá nhiều, đường kính của kim ngoài lớn, sử dụng kim cắt
hay kim sinh thiết bắn để lấy bệnh phẩm thay cho việc lấy bằng kim hút lấy tế
bào, việc kéo dài thời gian kim sinh thiết đi qua màng phổi, tổn thương hang,
thời gian làm thủ thuật lâu, thủ thuật viên thiếu kinh nghiệm. Việc phát hiện ra
các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng vì nó giúp ta nhận ra BN có nguy cơ
bị TKMP cao để kiểm soát các yếu tố đó, hoặc dùng phương pháp chẩn đoán
thay thế như SPQ .
Tỷ lệ TKMP cao hơn cũng thấy ở STXTN dưới chụp CLVT vì trong kỹ
thuật này kim sinh thiết nằm lưu lâu hơn so với sinh thiết dưới màn huỳnh
quang hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Ngoài ra thường chọn

25
STXTN dưới chụp CLVT ở những BN có khối tổn thương nhỏ hơn và sâu
hơn .
Lời khuyên dùng kim nhỏ cỡ 19 G hoặc nhỏ hơn, bất kỳ khi nào thấy
thuận lợi được đưa ra nhằm giảm tỷ lệ TKMP trong STXTN dưới CLVT,.
CLVT có thể dùng để hướng dẫn kim sinh thiết qua màng phổi đến tổn thương
ngắn nhất và rút ngắn được thời gian làm thủ thuật, cũng như tránh được các
kén khí. Vansonnenberg và cộng sự đã mô tả kỹ thuật STXTN dưới CLVT đối
với những tổn thương nhỏ ở rốn phổi, trung thất hay gữa nhu mô phổi như
sau: CLVT giúp cho đưa một kim kích thước 23G vào vị trí tổn thương sau đó
nòng của kim này được rút ra và đưa một kim kích thước nhỏ hơn vào để sinh
thiết, và có thể sinh thiết theo nhiều hướng. Kỹ thuật này an toàn hơn đáng kể .
Cần theo dõi các dấu hiệu sống trên các trường hợp TKMP ít sau sinh
thiết: Cho BN thở oxy qua sonde mũi, theo dõi bằng XQ xem tình trạng
TKMP đã ổn định chưa. Những trường hợp tràn khí nhiều và tràn khí có triệu
chứng thì đòi hỏi phải được hút khí ngay. Ta nên đặt một kim cỡ 18 G hoặc 16
G qua vị trí sinh thiết vào khoang màng phổi và hút khí màng phổi bằng bơm
tiêm lớn có nối với chạc ba và ống dẫn, nếu phương pháp này không thành
công thì phải đặt catheter dẫn lưu khí màng phổi hoặc ống dẫn lưu màng
phổi .
Ho máu là biến chứng thứ hai hay gặp, tỷ lệ ho máu do chọc hút và sinh
thiết là từ 110%. Những trường hợp hay gặp nhất là sinh thiết các khối ở trung
thất và tổn thương mạch máu phổi như di căn ung thư của tế bào thận, chảy
máu trong lồng ngực và tử vong do chảy máu ít xảy ra. Tất cả BN được
STXTN cần phải bắt buộc tiến hành làm xét nghiệm về đông máu trước khi
tiến hành sinh thiết. Nếu không có cơ địa chảy máu thì hầu hết những trưòng
hợp ho máu thường tự cầm .