NGHIÊN cứu một số đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG của TĂNG áp lực ĐỘNG MẠCH PHỔI TRÊN TRẺ LOẠN sản PHẾ QUẢN PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ccc

HOÀNG THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA TĂNG ÁP LỰC
ĐỘNG MẠCH PHỔI TRÊN TRẺ
LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ccc

HOÀNG THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA TĂNG ÁP LỰC
ĐỘNG MẠCH PHỔI TRÊN TRẺ
LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số
: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS TS Đào Minh Tuấn
2. TS Phạm Thu Hiền

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của
các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia
đình và những người thân.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến
sỹ Đào Minh Tuấn - Trưởng khoa hô hấp, Phó viện trưởng Viện nghiên cứu
sức khỏe trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương, Tiến sỹ Phạm Thu Hiền- Trưởng
phòng Tổ chức cán bộ Bệnh viện Nhi Trung Ương, những người thầy kính
yêu đã tận tình ủng hộ, động viên, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá
trình học tập nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
- Các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ, thành viên Hội đồng thông qua đề
cương và chấm luận văn.
- Đảng ủy, Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn này.
- Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, các thầy giáo, cô giáo đã tận
tình dìu dắt tôi cùng các bạn trong suốt hai năm học vừa qua.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các phòng ban
Bệnh viện Nhi Trung ương và toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng tại Khoa Hô
hấp, Khoa Sơ sinh, Khoa Hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ và động viên tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ và các
anh chị em cũng như bạn bè tôi đã chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động viên và tạo
mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Hoàng Thị Thu Hằng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu riêng của tôi.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan chính xác của các số liệu và kết quả
trong luận văn này.
Những kết quả nghiên cứu này chưa được công bố trong bất kỳ một công
trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Thu Hằng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALĐMC
ALĐMPTT
ALMM
BPD
CRP
E. coli

ELBW
FiO2
K. pneumonia
LBW
NICHD

Áp lực động mạch chủ
Áp lực động mạch phổi tâm thu
Áp lực mao mạch
Bronchopulmonary dysplasia - Loạn sản phế quản phổi
C creative Protein
Escherichia coli
Extremely low birth weight (Cân nặng khi sinh cực thấp)
Nồng độ oxy trong khí thở vào
Klebsislla pneuminiae
Low birth weight (Cân nặng khi sinh thấp)
National Institute of Child Health and Human Development

P. aeruginosa
P. aeruginosa
PAH
RLLN
S. aureus
SDD
SHH
WHO

(Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người)
Pseudomonas aeruginosa- Trực khuẩn mủ xanh
Pseudomonas aeruginosa - Trực khuẩn mủ xanh

Pulmonary arterial hypertension - Tăng áp động mạch phổi
Rút lõm lồng ngực
Staphylococcus aureus- Tụ cầu vàng
Suy dinh dưỡng
Suy hô hấp
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................1
Chương 1..................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................3
1.1. Loạn sản phế quản phổi (LSPQP)..........................................................3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu............................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học bệnh LSPQP....................................................................................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................................................5
1.1.4. Phân loại mức độ LSPQP: theo NICHD Hoa Kì năm 2001 [3]...........................................6
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng........................................................................................................6
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................................................7
1.1.7. Điều trị...............................................................................................................................9

1.2. Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP).....................................................12
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................................................12
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh chung của TAĐMP..............................................................................12
1.2.3. Phân loại tăng áp động mạch phổi.................................................................................15
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng [25], [26], [27].............................................................................17
1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng [28], [29],[3]..........................................................................18
1.2.6. Điều trị tăng áp động mạch phổi....................................................................................20

1.3. Mối liên quan giữa TAĐMP và LSPQP...............................................23

1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của TAĐMP trên trẻ LSPQP.................................................23
1.3.2. Cơ chế bệnh học TAĐMP trên trẻ LSPQP........................................................................24
1.3.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến TAĐMP trên trẻ LSPQP.................................26

Chương 2................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................................................30
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................................30

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................................31


2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................................................31

2.3. Các thông số nghiên cứu......................................................................32
2.3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng.......................................................................................32
2.3.2. Một số yếu tố liên quan đến TAĐMP ở trẻ LSPQP.........................................................32

2.4. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................33
2.4.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng.......................................................................................33
2.4.2. Một số yếu tố liên quan đến TAĐMP ở trẻ LSPQP.........................................................38

2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu, phương pháp xử lý số liệu........39
2.5.1. Thu thập số liệu...............................................................................................................39
2.5.2. Xử lý số liệu.....................................................................................................................39

2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................39

Chương 3................................................................................................40
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................40
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhóm TAĐMP trên trẻ LSPQP....40
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện bệnh...............................................................40
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................................................41
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị...........................................................................41
3.1.4. Phân bố bệnh nhân TAĐMP theo tuổi thai.....................................................................42
3.1.5. Phân bố bệnh nhân TAĐMP theo cân nặng khi sinh......................................................42
3.1.6. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm TAĐMP khi vào viện.................................................42
3.1.7. Mức độ LSPQP của nhóm TAĐMP..................................................................................43
3.1.8. Các mức độ nặng của TAĐMP.........................................................................................43
3.1.9. Đặc điểm lâm sàng của nhóm TAĐMP............................................................................44
3.1.10. Xét nghiệm huyết học của nhóm TAĐMP.....................................................................45
3.1.11. Xét nghiệm sinh hóa máu lúc vào viện của nhóm TAĐMP..........................................45
3.1.12. Kết quả xét nghiệm miễn dịch của nhóm TAĐMP........................................................46
3.1.13. Tỉ lệ phân lập vi khuẩn của nhóm TAĐMP....................................................................46
3.1.14. Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh ở nhóm TAĐMP..........................................................46
3.1.15. Nồng độ ProBNP lúc vào viện và ra viện của nhóm TAĐMP........................................47
3.1.16. Nồng độ ProBNP lúc vào viện và ra viện theo mức độ TAĐMP...................................48
3.1.17. Kết quả điều trị theo mức độ nặng TAĐMP.................................................................48
3.1.18. Kết quả điều trị chung...................................................................................................48

3.2. Một số yếu tố liên quan đến TAĐMP ở trẻ LSPQP..............................49
3.2.1. Tiền sử mang thai của mẹ và tình trạng TAĐMP............................................................49


3.2.2. Liên quan giữa 1 số yếu tố tiền sử bản thân của trẻ với mắc TAĐMP...........................50
3.2.3. Một số yếu tố liên quan giữa tình trạng bệnh lý hiện tại với TAĐMP...........................53

Chương 4................................................................................................59

BÀN LUẬN............................................................................................59
4.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................59
4.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh.................................................................................................................59
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện bệnh...............................................................60
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................................................60
4.1.4. Phân bố theo tuổi thai....................................................................................................61
4.1.5. Tình trạng dinh dưỡng....................................................................................................62
4.1.6. Mức độ LSPQP của nhóm TAĐMP..................................................................................63
4.1.7. Các mức độ nặng của TAĐMP.........................................................................................64
4.1.8. Đặc điểm lâm sàng của nhóm TAĐMP............................................................................64
4.1.9. Tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng khi vào viện của nhóm TAĐMP.............................65
4.1.10. Xét nghiệm sinh hóa của nhóm TAĐMP.......................................................................66
4.1.11. Kết quả xét nghiệm miễn dịch......................................................................................66
4.1.12. Tỉ lệ phân lập và căn nguyên vi khuẩn..........................................................................67
4.1.13. Nồng độ ProBNP lúc vào viện và ra viện......................................................................67
4.1.14. Kết quả điều trị..............................................................................................................68

4.2. Một số yếu tố liên quan đến TAĐMP ở trẻ LSPQP..............................70
4.2.1. Tiền sử mang thai của mẹ và tình trạng TAĐMP............................................................70
4.2.2. Liên quan giữa tiền sử của trẻ đến tỷ lệ mắc TAĐMP....................................................74
4.2.3. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh lý hiện tại và TAĐMP.............................................78

KẾT LUẬN............................................................................................81
KIẾN NGHỊ...........................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................1


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các biện pháp điều trị TAĐMP...........................................21
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện bệnh....................40

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân TAĐMP theo tuổi thai........................42
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân TAĐMP theo cân nặng khi sinh........42
Bảng 3.4. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm TAĐMP khi vào viện. .42
Bảng 3.5. Các mức độ nặng của TAĐMP............................................43
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng của nhóm TAĐMP...............................44
Bảng 3.7. Xét nghiệm huyết học của nhóm TAĐMP..........................45
Bảng 3.8. Kết quả sinh hóa của nhóm TAĐMP..................................45
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm miễn dịch nhóm TAĐMP...................46
Bảng 3.10. Tỉ lệ phân lập vi khuẩn của nhóm TAĐMP.....................46
Bảng 3.11. Nồng độ ProBNP lúc vào viện và ra viện của nhóm
TAĐMP...........................................................................................................47
Bảng 3.12. Nồng độ ProBNP lúc vào viện và ra viện theo mức độ
TAĐMP...........................................................................................................48
Bảng 3.13. Kết quả điều trị theo mức độ nặng TAĐMP....................48
Bảng 3.14. Kết quả điều trị chung.......................................................48
Bảng 3.15. Liên quan giữa 1 số yếu tố tiền sử của mẹ đến TAĐMP. 49
Bảng 3.16. Tuổi mẹ và TAĐMP............................................................50
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai và TAĐMP................................50
Bảng 3.18. Liên quan giữa sử dụng sulfactan sau sinh và TAĐMP..51
Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc sinh và TAĐMP.................52
Bảng 3.20. Liên quan giữa mức độ phụ thuộc Oxy sau sinh với
TAĐMP...........................................................................................................53
Bảng 3.21. Liên quan giữa thời gian thở máy xâm nhập sau sinh và
TAĐMP...........................................................................................................53


Bảng 3.22. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện và TAĐMP..........54
Bảng 3.23. Liên quan giữa tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng lúc
vào viện và TAĐMP.......................................................................................55
Bảng 3.24. Liên quan giữa tình trạng rối loạn điện giải, giảm Protid,

Albumin máu với TAĐMP............................................................................56
Bảng 3.25. Liên quan giữa tình trạng suy giảm miễn dịch và TAĐMP
57
Bảng 3.26. Liên quan giữa nồng độ ProBNP vào viện và ra viện với
TAĐMP...........................................................................................................57
Bảng 3.27. Điểm cut-off một số yếu tố đối với TAĐMP.....................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
......................................................................................................................41
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới....................................................41
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị......................................41
Biểu đồ 3.3. Mức độ LSPQP của nhóm TAĐMP.........................................43
Biểu đồ 3.4. Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh ở nhóm TAĐMP....................47
Biểu đồ 3.5. Mức độ LSPQP với TAĐMP...................................................51

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh X- quang của LSPQP............................................8
Hình 1.2. Hình ảnh mô bệnh học biến đổi động mạch phổi..............15
Hình 1.3. Ước tính áp lực động mạch phổi qua siêu âm....................19
Nhận xét:................................................................................................42
Tuổi thai trung bình của nhóm TAĐMP là 28,5 tuần, trong đó chủ
yếu là nhóm ≤ 28 tuần chiếm 56,1%, tiếp đến là nhóm 28 đến ≤ 32 tuần
chiếm 40,4%, chỉ có 3,5% có tuổi thai non tháng.......................................42
Nhận xét:................................................................................................42
Cân nặng khi sinh trung bình của trẻ bị TAĐMP là 1018,4 g; trẻ có
cân nặng dưới 1500 g chiếm chủ yếu với tỷ lệ 93%....................................42
Nhận xét:................................................................................................45
75,4% trẻ TAĐMP có tình trạng giảm huyết sắc tố và 61,4% trẻ có
tăng hoặc giảm bạch cầu...............................................................................45

Nhận xét:................................................................................................55
Trẻ có tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng đều có nguy cơ TAĐMP
cao hơn so với trẻ có xét nghiệm trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên,
sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05........................55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong lĩnh vực nhi khoa, bệnh lý về hô hấp chiếm một tỷ lệ khá lớn, bất
cứ trẻ nào cũng có thể mắc. Trẻ đẻ non tỷ lệ mắc bệnh hô hấp, đặc biệt là loạn
sản phế quản phổi rất cao do thể trạng non yếu, khả năng thích nghi và chống
đỡ với căn nguyên gây bệnh kém hơn trẻ đủ tháng. Tình trạng suy hô hấp sau
sinh do nhiều nguyên nhân làm trẻ đẻ non phải thở thông khí áp lực dương và
thở oxy kéo dài dẫn đến biểu mô các phế quản nhỏ bị hoại tử và sừng hóa,
giảm chất hoạt diện (surfactant), mô kẽ tăng sinh dạng sợi, hậu quả gây xơ
hóa phổi [1]. Năm 1967, nhà khoa học đầu tiên mô tả các triệu chứng và cơ
chế bệnh sinh dẫn đến loạn sản phế quản phổi ở trẻ đẻ non là Northway [2].
Từ sau đó trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về loạn sản phế quản phổi.Gần
đây nhất, Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người (National
Institute of Child Health and Human Development - NICHD) đã có đồng
thuận về định nghĩa loạn sản phế quản phổi vào tháng 6 năm 2001 dựa trên
mức độ nặng của LSPQP [1-3].
Phần lớn loạn sản phế quản phổi sẽ diễn biến tới tăng áp động mạch
phổi như là một biến chứng rất thường gặp. Khoảng 25-40% các trẻ đẻ non
loạn sản phế quản phổi sẽ gặp biến chứng này [4], [5], [6]. Tăng áp động
mạch phổi là một bệnh nặng tiến triển gây nên bởi co mạch và tái cấu trúc
mạch máu phổi đưa đến dầy thất phải, suy thất phải và tử vong. Thuốc điều trị
đặc hiệu tác động thông qua 3cơ chế chính, chủ yếu tác dụng giãn mạch phổi
và tác động một phần lên tái cấu trúc mạch máu (chỉ ức chế tăng sinh tế bào

cơ trơn mạch máu, không tác động lên tăng sinh tế bào nội mạc). Bệnh nhân
loạn sản phế quản phổi có biến chứng tăng áp phổi thì tỷ lệ nặng và tử vong
cao hơn so với các trẻ loạn sản phế quản phổi mà chưa có biến chứng. Trên
thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tăng áp động mạch phổi ở trẻ đẻ non, tuy


2
nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Trong thực tế lâm
sàng, có nhiều trẻ đẻ non loạn sản phế quản phổi chưa được làm sàng lọc chẩn
đoán tăng áp động mạch phổi sớm. Việc bỏ sót hay chậm trễ chẩn đoán và
điều trị tăng áp động mạch phổi sẽ làm kéo dài thêm tình trạng suy hô hấp,
diễn biến lâm sàng nặng dai dẳng cũng như tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh
nhân đẻ non loạn sản phế quản phổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của tăng áp lực động
mạch phổi trên trẻ loạn sản phế quản phổi” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của tăng áp lực động mạch
phổi trên trẻ loạn sản phế quản phổi tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tăng áp lực động mạch phổi
trên trẻ loạn sản phế quản phổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Loạn sản phế quản phổi (LSPQP)
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu
LSPQP là bệnh phổi mãn tính phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh, ở Mỹ
có10.000 trường hợp mới mỗi năm. Kể từ khi BPD được Northway và cộng
sự mô tả đầu tiên vào năm 1967 đã có những tranh luận về lâm sàng và các

đặc điểm của bệnh. Đến năm 1979, Bancalari và cộng sự đề xuất định nghĩa
có 3 tiêu chí cơ bản [1]:
> Đòi hỏi thở oxy ≥ 28 ngày sau sinh.
> Tồn tại kéo dài tổn thương trên phim chụp phổi.
> Thở nhanh với rales bất thường hoặc co kéo.
Năm 1989 Cục Y tế bà mẹ và trẻ em Hoa Kỳ đưa ra tiêu chuẩn chẩn
đoán LSPQP [7].
> Thở máy áp lực dương ít nhất 3 ngày trong 2 tuần đầu tiên sau sinh.
> Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi kéo dài trên 28 ngày.
> Đòi hỏi phải thở oxy trên 28 ngày để đạt được mức PaO2 trên 50 mmHg.
> Phim phổi có đặc điểm tổn thương của LSPQP.
Việc sử dụng các tiêu chuẩn trong định nghĩa trên đã đặt ra nhiều câu
hỏi. Với nhiều tiến bộ trong điều trị, nhiều trẻ vẫn cần thở oxy cho đến 28
ngày tuổi mà không cần thở máy trong suốt thời kỳ sơ sinh hoặc không có tổn
thương của LSPQP trên phim phổi. Như vậy nó đã gợi ý rằng chỉ là sự phụ
thuộc oxy đơn giản đến 28 ngày tuổi ở những trẻ cân nặng thấp hơn 1500
gram hoặc không được sử dụng như một tiêu chuẩn của LSPQP.
Hầu hết các đơn vị y tế ở Anh dùng mốc sự phụ thuộc oxy tới 36 tuần
tuổi (tính theo kỳ kinh cuối của mẹ) cho định nghĩa, tuy nhiên NICHD của
Hoa Kỳ lại đưa ra tiêu chuẩn gồm trẻ sinh non ≥ 32 tuần tuổi phải thở oxy


4
> 28 ngày hoặc trẻ < 32 tuần tuổi phải thở oxy tới 36 tuần tuổi hoặc đến khi
được ra viện [3].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh LSPQP
Tỷ lệ mắc LSPQP là khác nhau giữa các tổ chức nghiên cứu về bệnh,
nó phản ánh các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh, chăm sóc lâm sàng (ví dụ như
mức bão hòa oxy có thể chấp nhận được) và sự khác biệt trong định nghĩa lâm
sàng của LSPQP.

LSPQP thường gặp nhất ở trẻ đẻ non từ 22 đến 32 tuần thai, với trọng
lượng khi sinh (Birth weight - BW) dưới 1000 gram.
Những trẻ có cân nặng khi sinh < 1250 gram chiếm 97% các trường
hợp LSPQP. Tỷ lệ mắc LSPQP tăng song song với sự giảm trọng lượng khi
sinh, như trong một báo cáo của hệ thống nghiên cứu sơ sinh NICHD từ
1997- 2002 [8]. Trong nghiên cứu này, với hơn 18000 trẻ có trọng lượng khi
sinh rất thấp, tần xuất LSPQP chung là 22%:





BW từ 1251- 1500g: 6%
BW từ 1001- 1250g: 14%
BW từ 751- 1000g: 33%
BW từ 501- 750g: 46%

Trong một nghiên cứu khác của NICDH từ năm 2003 đến 2007 trên 9575
trẻ sơ sinh có tuổi thai giữa 22 và 28 tuần, tỷ lệ mắc LSPQP đã không thay đổi
trong 5 năm [9]. Tuy nhiên, số lượng trẻ sơ sinh LSPQP nặng đã giảm.
Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm ở Canada cho thấy có giảm tỷ lệ
tử vong giữa các trẻ sinh ra từ 1996 đến 1997 và 2006 đến 2007, nhưng một
sự gia tăng tương ứng về tỷ lệ mắc LSPQP [10]. Ngược lại, một nghiên cứu
sử dụng cơ sở dữ liệu quốc gia Hoa Kỳ (dựa vào số bệnh nhân nội trú toàn
quốc) báo cáo tỷ lệ LSPQP giảm là 4,3% mỗi năm cho giai đoạn nghiên cứu
từ năm 1993 đến năm 2006 [11]. Tuy nhiên, sự gia tăng trong chi phí và thời
gian nhập viện cho trẻ sơ sinh với LSPQP cũng đã được ghi nhận.


5

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Gần đây, với sự tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh, ngày càng có nhiều trẻ
đẻ non trước 28 tuần và cân nặng khi sinh rất thấp < 1000 g đã được cứu
sống. Những trẻ này thường được điều trị corticoid trước sinh và sử dụng
surfactant sau sinh, mức độ suy hô hấp nhẹ hơn và đòi hỏi hô hấp hỗ trợ với
thời gian ngắn hơn so với những trẻ LSPQP trước đây.
Ở trẻ sơ sinh cực non tháng bị LSPQP này được gọi là LSPQP "mới",
với bệnh lý đặc trưng phát hiện là sự gián đoạn phát triển của phổi, giảm phân
thùy và thiểu sản phế nang dẫn đến phế nang ít hơn và lớn hơn cùng với việc
giảm diện tích bề mặt trao đổi khí [12]. Ngoài ra còn có sự mất điều chỉnh
phát triển mạch máu phổi (ví dụ bất thường phân phối các phế nang- mao
mạch, và dày lên lớp cơ của các tiểu động mạch phổi mà kết quả làm tăng
kháng trở mạch phổi). So với LSPQP "cũ", tổn thương đường hô hấp và viêm
ít nổi bật.
Những phát hiện này trái ngược với LSPQP "cũ" được thấy ở trẻ sơ
sinh trước khi sự sẵn có của liệu pháp thay thế surfactant trước những năm
1980. Những phát hiện bệnh lý nổi bật trong LSPQP "cũ" là tổn thương biểu
mô đường hô hấp, viêm và xơ hóa nhu mô do thở máy và độc tính của oxy
[13], [14]. Thay đổi tương tự có thể được nhìn thấy trong các chất hoạt động
bề mặt ở trẻ sơ sinh được điều trị và phát triển LSPQP nặng. Ở những trẻ này
bị tổn thương nặng, xơ hóa lan tỏa, phì đại cơ trơn phế quản, phù kẽ, và xen
kẽ những vùng giãn phế nang là những vùng xẹp phổi, có thể giảm số lượng
đặc trưng của phế nang và mao mạch (giống như trong LSPQP "mới"). Tổn
thương phổi cũng được kết hợp với mô hình tăng đàn hồi và dày lên của các
tổ chức kẽ. Trong một nghiên cứu khám nghiệm tử thi, số lượng mô đàn hồi,
độ dày vách ngăn và đường kính phế nang và ống tăng lên với mức độ
nghiêm trọng của LSPQP.


6

1.1.4. Phân loại mức độ LSPQP: theo NICHD Hoa Kì năm 2001 [3]

Thời
điểm
đánh giá
LSPQP
nhẹ
LSPQP
vừa

Tuổi thai
< 32 tuần
≥ 32 tuần
36 tuần thai hiệu chỉnh hoặc > 28 ngày nhưng < 56 ngày
lúc xuất viện (*)
sau đẻ hoặc lúc xuất viện (*)
Điều trị bằng oxy > 21% trong vòng ít nhất 28 ngày
Thở không khí phòng lúc 36 Thở không khí phòng tới 56
tuần thai hiệu chỉnh hoặc lúc ngày sau đẻ hoặc lúc xuất viện
xuất viện (*)
(*)
Cần nhu cầu oxy < 30% lúc 36 Cần nhu cầu oxy < 30% lúc
tuần thai hiệu chỉnh hoặc lúc 56 ngày sau đẻ hoặc lúc xuất
xuất viện (*)
viện (*)
Cần nhu cầu oxy > 30% và/ Cần nhu cầu oxy > 30% và/

LSPQP

hoặc áp lực dương (PPV hoặc hoặc áp lực dương (PPV hoặc

nặng

NCPAP) lúc 36 tuần thai hiệu NCPAP) lúc 56 ngày sau đẻ
chỉnh hoặc lúc xuất viện (*)

hoặc lúc xuất viện (*)

(*) Thời điểm nào đến trước thì tính trước.
Trẻ điều trị bằng thở oxy > 21% và/ hoặc áp lực dương cho các bệnh lý
ngoài phổi (như ngừng thở trung ương hoặc thoát vị hoành) không phải là
LSPQP, trừ trường hợp có bệnh nhu mô phổi cùng phát triển và gây ra các đặc
điểm lâm sàng của suy hô hấp.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
LSPQP thường gặp ở trẻ đẻ non, có cân nặng khi sinh thấp. Sự phát
triển LSPQP thường được ghi nhận vào khoảng tuần thứ 2 sau sinh dựa trên
việc cần hô hấp hỗ trợ bằng thở oxy hoặc thông khí nhân tạo áp lực dương.
Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp:
- Thở nhanh.
- Gắng sức cơ hô hấp: rút lõm lồng ngực, di động ngực bụng ngược
chiều, thở rên, cánh mũi phập phồng.


7
- Khó thở ra, có thể gặp ở những trẻ bị hẹp đường thở do sẹo, co thắt,
tăng xuất tiết nhầy.
- Tím môi, đầu chi.
- Nghe phổi có ran ẩm, ran ngáy, rít.
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.6.1. Khí máu

Do có sự không phù hợp giữa thông khí và tưới máu phổi, tăng khoảng
chết giải phẫu, vì vậy khí máu ở những bệnh nhân LSPQP có thể thấy nhiễm
toan, tăng CO2, giảm oxy máu.
1.1.6.2. Chụp X- quang phổi
Đây là xét nghiệm hàng đầu trong chẩn đoán bệnh LSPQP.
Có 4 giai đoạn thay đổi ban đầu trong LSPQP đã được Northway và
cộng sự mô tả như sau [2].
- Giai đoạn 1 (< 3 ngày): hình ảnh đặc trưng như trong bệnh màng trong,
có thể thấy biến chứng của bệnh này (như tràn khí màng phổi, khí phế hũng…).
- Giai đoạn 2 (từ ngày 4- 10): tổn thương phổi kẽ dạng mờ, tăng đậm
độ. Trong giai đoạn này tổn thương lan tỏa, không khu trú ở một thùy phổi
nào. Trong trường hợp nặng, những thay đổi này lan rộng, thô.
- Giai đoạn 3 (ngày 10-20): đặc trưng bởi sự xuất hiện các bóng khí,
các khu vực dày đặc không đều, vùng mờ đậm.
- Giai đoạn 4 (> 30 ngày): hình ảnh phổi giãn, các bóng khí to hơn, ứ
khí chủ yếu ở thùy đáy hơn là thùy đỉnh. Hình ảnh phổi quá giãn được thấy
trong các trường hợp nặng.
Đến ngày thứ 3, thay đổi trên X-quang có thể xem như phù phổi. Đến 1
tuần, có thể thấy hình ảnh phù kẽ, dải vách, mất đường viền rõ nét của mạch
phổi. Những đám mờ đục có thể do ứ bạch huyết hoặc xẹp phổi. Bóng tim to
có thể thấy do còn ống động mạch hoặc quá tải dịch. Từ tuần thứ 3, xơ hóa


8
và/hoặc xẹp phổi có thể thấy ở thùy trên.
Trong thể bệnh mới, hình ảnh X quang có thể thấy phổi mờ sương,
phản ánh tình trạng giảm thể tích phổi hoặc tăng ứ dịch ở phổi. Đôi khi có xẹp
thùy hoặc phân thùy phổi hoặc viêm phổi nhưng không có hiện tượng phồng
căng phổi quá nhiều.

LSPQP cũ

LSPQP mới

Hình 1.1. Hình ảnh X- quang của LSPQP
1.1.6.3. CT và MRI ngực
Chụp CT và MRI ngực có thể cung cấp những hình ảnh chi tiết hơn
chụp X quang phổi, phát hiện được những bất thường mà không xác định
được qua chụp X quang thông thường.
1.1.6.4. Các xét nghiệm tìm các căn nguyên vi sinh vật
Thông thường bệnh nhân thường vào viện vì các đợt bội nhiễm viêm
phổi. Căn nguyên viêm phổi có thể gặp đa dạng, các vi khuẩn gram dương
như tụ cầu, phế cầu; các vi khuẩn gram âm như K.pneumonia, P.aeruginosa,
A.baumani và các trực khuẩn khác. Bệnh nhân có thể mắc viêm phổi từ cộng
đồng nhưng rất dễ bội nhiễm thêm các vi khuẩn của bệnh viện do thời gian
nằm viện lâu, các can thiệp thở máy xâm nhập, đặt catherter... Việc cấy tìm vi
khuẩn từ các bệnh phẩm dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, máu là bắt buộc.


9
Hoặc làm PCR chẩn đoán với một số căn nguyên như adenovirus, rithnovirus,
mycoplasma...
1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Hô hấp hỗ trợ
 Thở máy
Ở những trẻ LSPQP đòi hỏi phải thở máy, một chế độ thở với thể tích
khí lưu thông nhỏ là thích hợp để tránh những chấn thương phổi. Bên cạnh
đó, duy trì một áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) từ 5-7 cmH2O có thể
tránh xẹp phổi, chống lại sự phát triển của phù phổi.
 Thở oxy

- Việc thở oxy ở những trẻ LSPQP là một khó khăn và thách thức vì cần
cân nhắc cả hai tình trạng thiếu oxy và dư thừa oxy.
- Bổ sung oxy là cần thiết để đảm bảo cung cấp đủ oxy mô và tránh tình
trạng thiếu oxy phế nang mà hậu quả làm tăng sức kháng trở mạch phổi [15].
- Thiếu oxy máu cũng có thể làm tăng sức cản đường hô hấp ở trẻ sơ
sinh LSPQP.
- Tuy nhiên, sự gia tăng nồng độ oxy hít vào, thậm chí thay đổi nhỏ, có
thể có tác động tiêu cực đến quá trình bệnh, chẳng hạn như tăng nguy cơ bệnh
võng mạc ở trẻ đẻ non hoặc trầm trọng thêm rối loạn chức năng phổi.
- Xác định phạm vi tối ưu cho độ bão hòa oxy là một vấn đề đang được
nghiên cứu. Hai nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi cho thấy nếu thở oxy để duy
trì SpO2 ở mức cao trên 95% sẽ làm tăng tỷ lệ trẻ phải thở oxy ở 36 tuần thai
hiệu chỉnh, tăng sử dụng corticoid và thuốc lợi tiểu cho trẻ đẻ non khi so sánh
với nhóm trẻ thở oxy duy trì SpO2 ở mức thấp hơn từ 89-94% [15].
1.1.7.2. Dinh dưỡng
- Dinh dưỡng được cung cấp để đáp ứng nhu cầu năng lượng tăng của
trẻ sơ sinh LSPQP và đảm bảo tăng trưởng thích hợp.


10
- Tổng nhu cầu năng lượng có thể đến 150 kcal/kg/ngày và lượng
protein từ 3,5- 4 g/ngày.
- Tuy nhiên, tổng lượng dịch đưa vào cần hạn chế. Hầu hết các trẻ sơ
sinh cần được hạn chế lượng dịch đưa vào 140- 150 ml/kg/ngày để tránh phù
phổi và cải thiện chức năng phổi. Do đó, đậm độ năng lượng cần được tăng
lên trong lượng thức ăn đưa vào.
- Ở những trẻ nặng, lượng dịch có thể bị giới hạn 110 đến 120
ml/kg/ngày. Trong những trường hợp này, cần thiết phải bổ sung sắt và
vitamin, trong đó đặc biệt lưu ý đến các loại vitamin sau [16].
 Vitamin A giúp làm lành tổn thương phổi.

 Vitamin C giúp cho quá trình chống lại các chất oxy hóa.
 Vitamin E giúp cho ổn định màng tế bào và chống lại hiện tượng oxy hóa.
1.1.7.3. Sử dụng thuốc
 Lợi tiểu
- Mặc dù thuốc lợi tiểu đã được chứng minh làm cải thiện hoạt động
của phổi, có rất ít bằng chứng cho thấy việc sử dụng lâu dài thuốc lợi tiểu cải
thiện kết quả lâu dài của trẻ LSPQP [17].
- Furosemid là thuốc lợi tiểu có tác dụng ức chế tái hấp thu natri và clo
ở quai Henle, ngoài ra còn có tác dụng trực tiếp tái hấp thu dịch ở phổi, do đó
cải thiện chức năng phổi. Sử dụng thuốc kéo dài có thể gây mất natri, kali,
calci và nguy cơ độc cho tai, đặc biệt là khi dùng cùng với aminoglycosid.
Thuốc có thể được chỉ định trong trường hợp nếu lâm sàng và X quang có
biểu hiện phù phổi, với liều 0,5-1mg/kg/ngày trong 1-2 ngày. Sau đó nếu thấy
có tác dụng thì có thể sử dụng tiếp, còn nếu không thấy có tác dụng thì nên
ngừng thuốc.
 Thuốc giãn phế quản
- Thuốc giãn phế quản beta-2 tác dụng ngắn dạng hít hoặc tiêm dưới da


11
có tác dụng làm giảm sức cản đường hô hấp.
- Tuy vậy, trong một nghiên cứu có đối chứng lâm sàng, thuốc giãn phế
quản dạng hít không ảnh hưởng đến quá trình LSPQP. Trong nghiên cứu này,
173 trẻ đẻ non < 31 tuần và phụ thuộc máy thở 10 ngày tuổi, được điều trị ngẫu
nhiên trong 28 ngày với 1 trong 4 nhóm: giả dược và giả dược, salbutamol và
giả dược, beclomethason và giả dược, salbutamol và beclomethason [18]. Kết
quả cho thấy không có sự khác biệt nào đáng kể giữa các nhóm trong việc
hình thành, phát triển và mức độ nghiêm trọng của LSPQP. Bên cạnh đó,
chúng lại có tác dụng phụ như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp…Do vậy, không
khuyến cáo dùng thường xuyên hoặc kéo dài các thuốc này ở trẻ sơ sinh

LSPQP vì thiếu bằng chứng về tính hiệu quả và các phản ứng bất lợi của
chúng khi dùng dài hạn.
- Tuy nhiên, trong những trường hợp LSPQP nặng, đặc biệt là những
trẻ còn phụ thuộc máy thở, những cơn co thắt cấp tính có thể xảy ra. Trong
trường hợp này, hít thuốc giãn phế quản beta- 2 tác dụng ngắn có thể có hiệu
quả trong thời gian ngắn.
 Corticosteroid
- Corticosteroid có thể làm giảm viêm và cải thiện chức năng phổi ở trẻ
sơ sinh đang phát triển hoặc đã hình thành LSPQP [19].
- Mặc dù các corticosteroid đường toàn thân cải thiện chức năng phổi
và làm giảm nhu cầu thông khí hỗ trợ cho trẻ LSPQP, mối lo ngại về di chứng
thần kinh lâu dài dẫn đến các khuyến nghị sử dụng hạn chế liệu pháp
glucocorticoid toàn thân bởi Viện Hàn Lâm Nhi khoa Mỹ và Hội nhi khoa
Canada (AAP/ CPS).
- Trong thực hành lâm sàng, chỉ nên sử dụng corticosteroid cho những
trẻ LSPQP nặng, không thể cai máy thở, với hỗ trợ oxy và thở máy tối đa.
- Khi sử dụng cần cân nhắc giữa hiệu quả và tác dụng phụ, do vậy liều
lượng được khuyến cáo dựa theo nghiên cứu DART của dexamethason là:


12
• 0,15 mg/kg/ngày x 3 ngày đầu, sau đó
• 0,1 mg/kg/ngày x 3 ngày tiếp theo, sau đó
• 0,05 mg/kg/ngày x 2 ngày tiếp theo, sau đó
• 0,02 mg/kg/ngày x 2 ngày sau cùng.
Liều lượng và thời gian dùng thuốc có thể thay đổi một chút tùy theo
từng trường hợp cụ thể. Nhưng nói chung thì cần sử dụng thuốc sao cho với
liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất có tác dụng tốt nhất.
1.2. Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP)
1.2.1. Định nghĩa

Là 1 hội chứng do sự tiến triển tăng dần kháng trở mạch phổi dẫn tới
suy tim phải và thậm chí có thể tử vong.Tăng áp động mạch phổi khi áp lực
động mạch phổi trung bình (PAPm) ≥ 25 mmHg trong lúc nghỉ ngơi và > 30
mmHg khi gắng sức [20].
Định nghĩa này không bao gồm TAĐMP ở nhóm trẻ sơ sinh. Đến nay
với nhóm bệnh nhân là sơ sinh vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất nào. Ở
giai đoạn sơ sinh, áp lực phổi 40/25 mmHg với huyết áp 70/45 mmHg vẫn
được cho là bình thường [21].
Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ: Tăng huyết áp động mạch phổi của
trẻ sơ sinh được định nghĩa “là sự thất bại quá trình chuyển đổi tuần hoàn
bình thường xảy ra sau khi sinh”. Đây là một hội chứng đặc trưng bởi tăng
huyết áp động mạch phổi và là nguyên nhân gây sự giảm oxi - máu do sự tồn
tại shunt huyết động phải-trái qua lỗ bầu dục và/hoặc ống động mạch.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh chung của TAĐMP
mPAP= (PBF x PVR) + PCWP
•
•
•
•

PBF: lưu lượng mạch máu phổi
mPAP: áp lực động mạch phổi trung bình
PVR: kháng lực mạch máu phổi
PCWP: áp lực mao mạch phổi bít


13
Tăng áp động mạch phổi có thể do tăng riêng rẽ một trong ba yếu tố,
hoặc có sự kết hợp đồng thời của các yếu tố trên.
1.2.2.1. Tăng lưu lượng mạch máu phổi

Là sự quá tải thể tích và áp lực trong các bệnh lý tim mạch. Sự quá tải
gây ra bởi sự tồn tại của nối tắc (shunts) trong tim, khiến tăng đổ đầy tim phải
và tăng áp lực thượng nguồn của tĩnh mạch và động mạch phổi.
1.2.2.2. Tăng kháng lực mạch máu phổi và tăng áp lực mao mạch phổi bít
Cơ chế bệnh học phân tử của TAĐMP đáng chú ý là sự mất cân bằng
giữa những yếu tố gây co mạch và dãn mạch, gây nên bất thường về trương lực
mạch máu phổi. Như vậy, vai trò của những chất dẫn truyền tín hiệu gây co
mạch và giãn mạch là chủ chốt trong việc kiểm soát trương lực mạch máu phổi.
 Các chất gây co mạch: Endotheline 1, Serotonine,Thromboxane-A2
Endotheline 1 (ET-1)
ET-1 là một chất co mạch rất mạnh và cũng mang tác động đối với sự
phân bào. Nồng độ ET-1 trong máu có tương quan với kháng lực mạch máu phổi
và khả năng sống còn của bệnh nhân mắc bệnh TAĐMP. Sự gắn kết giữa ET-1
và thụ thể ETA, ETB kích hoạt protein G cặp với phospholipase C sẽ gây nên
sự tăng nồng độ canxi nội bào là nguyên nhân của sự co cơ trơn mạch máu.
Serotonine (5-hyroxytryptamine, 5-HT)
Hoạt tính của hệ thống 5-HT tăng cao trong bệnh TAĐMP và gắn liền
với vai trò của thể vận chuyển của serotonine (SERT) và của tryp-tophane
hydroxylase 1 (TPH1), có tham gia vào quá trình tổng hợp 5-HT.
Thromboxane-A2 (TxA2)
TxA2 là một chất kết dính tiểu cầu mạnh cũng là một yếu tố co mạch
quan trọng của con đường cyclose - oxygenase. Nồng độ TxA2 và dạng
chuyển hóa của nó tăng ở bệnh nhân bị mắc bệnh TAĐMP nguyên phát.
 Các chất gây giãn mạch: Monoxyt nitơ, Prostacyclin, Peptide vận mạch
ruột non


14
Monoxyt nitơ (NO)
NO được tổng hợp bởi enzyme NO synthase (NOS) với sự có mặt của

các yếu tố phụ khác. NO kích hoạt men guanylate cyclase hòa tan (sGC) có
tác dụng chuyển hóa Guanosine Monophosphate (GMPc) và gây sự giãn
mạch thông qua protein kinase G (PKG). NO cũng có vai trò chống tăng sinh
trên những tế bào cơ trơn và hiệu quả chống kết dính tiểu cầu.
Trong TAĐMP, mức độ biểu hiện của men NOS nội mô, sự sản xuất
NO và độ khả dụng sinh học của NO đều giảm trong mô phổi.
Prostacyclin (PGI2)
PGI2 là một chất giãn mạch nội sinh tác động trên sự tổng hợp adenosine
monophosphate vòng (cAMP). Trong bệnh TAĐMP, mức biểu hiện của PGI2 và
của men tổng hợp prostacycline bị giảm trong động mạch phổi, đặc biệt trong
TAĐMP với tổn thương mạch máu hình đám rối (plexiforme).
Peptide vận mạch ruột non (VIP)
Được biết đến như một chất dẫn truyền nội tiết thần kinh và gây giãn
mạch, VIP có vai trò phổ biến trong bệnh lý TAĐMP. Ở các bệnh nhân
TAĐMP, sự suy giảm về biểu hiện của VIP đã được ghi nhận gần đây. VIP có
thể là một mục tiêu điều trị hấp dẫn trong tương lai.
Dưới đây là kết quả giải phẫu bệnh từ một mẩu sinh thiết phổi của bệnh
nhân TAĐMP-LSPQP.