NGHIÊN cứu rối LOẠN LIPID máu TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁPCÓ đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 tại BỆNH VIỆN nội TIẾT THANH hóa

bộ y tế
Trờng đại học y dợc hải phòng

Nguyễn ngọc Hân

Nghiên cứu rối loạn lipid máu
trên bệnh nhân tăng huyết áp có
đái tháo đờng týp 2 tại bệnh viện
nội tiết thanh hóa
Chuyên ngành : Nội tim mạch
Mã số
: CK 62722025
luận văn bác sĩ chuyên khoa II

Ngời hớng dẫn khoa học:
1. TS. Trần Văn Đồng
2. PGS.TS Phạm Văn
Nhiên

Hải Phòng - 2016
LờI CAM ĐOAN


Tên tôi là : Nguyễn Ngọc Hân
Sinh ngày 08 tháng 09 năm 1973
Quê quán: Lộc tân, Hậu lộc, Thanh hóa
Hiện công tác tại: Bệnh viện đa khoa Triệu Sơn
Là học viên lớp chuyên khoa 2 Tim mạch, Trờng Đại
học Y Dợc Hải Phòng.
Tôi xin cam đoan: Luận văn Nghiên cứu rối loạn
lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái

tháo đờng týp 2 tại Bệnh viện nội tiết Thanh
Hoá, là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu có tính độc lập riêng, không sao chép
bất kỳ tài liệu nào và cha công bố nội dung này ở bất
kỳ đâu. Các số liệu trong luận văn đợc sử dụng trung
thực, nguồn trích dẫn có chú thích rõ ràng, minh bạch,
có tính kế thừa, phát triển từ các tài liệu, tạp chí, các
công trình nghiên cứu đã đợc công bố.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan
danh dự của tôi.
Hải Phòng, ngày 10 tháng 12 năm
2016
Tác giả

Nguyễn Ngọc Hân

2


Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng
Đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội Trờng Đại học Y Dợc
Hải Phòng. Ban Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Thanh
Hóa đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học
tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và kính trọng
tới PGS.TS Phạm Văn Nhiên, PGS.TS Nguyễn Thị Dung và
TS. Trần Văn Đồng, những ngời Thầy đáng kính đã tận
tình hớng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn

thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc sở y tế,
Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa, Ban
giám đốc Bệnh viện đa khoa Triệu Sơn đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thiện luậnvăn.
Tôi xin ghi nhận công ơn những ngời thân trong
gia đình và bạn bè tôi, chỗ dựa vững chắc cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này.
Hải Phòng, ngày 10 tháng 12
năm 2016
Tác giả
Nguyễn Ngọc Hân
3


Danh mục từ viết tắt

BMV:

Bệnh mạch vành.

BN:

Bệnh nhân

BT:

Bình thờng

BTTMCB:

Bệnh tim thiếu máu cục bộ.

CT:

Cholesterol toàn phần.

ĐM:

Động mạch.

ĐTĐ:

Đái tháo đờng

HA:

Huyết áp.

HATT:

Huyết áp tâm thu.

HATTr:

4

Huyết áp tâm trơng.

NMCT:

Nhồi máu cơ tim.

RLLM:

Rối loạn lipid máu

STM:

Suy thận mạn.

TBMMN:

Tai biến mạch máu não

THA:

Tăng huyết áp

VB:

Vòng bụng.

VM:

Vòng mông.


MỤC LỤC

danh môc b¶ng
h×nh

5


6


7

Đặt vấn đề

Đái tháo đờng là một bệnh mạn tính có đặc trng bởi
tình trạng tăng đờng huyết do thiếu insulin tuyệt đối hoặc
tơng đối dẫn đến các rối loạn về chuyển hoá glucid, protid,
lipid và các chất khoáng. Tình trạng tăng đờng huyết kéo dài
sẽ dẫn đến những tổn thơng đặc biệt là mắt, tim, thận,
thần kinh, mạch máu lớn và các mạch máu nhỏ có thể đa đến
tàn phế hoặc tử vong cho ngời bệnh [18], [20], [30].
Nm 2010 theo c tớnh, trờn th gii cú khong 285 triu ngi trng
thnh tui t 20-79 b T, con s ú tip tc gia tng 154% t nm 2010
n nm 2030 trong ú ch yu l do s gia tng mnh m cỏc nc ang
phỏt trin, c bit l n v khu vc ụng Nam [42], [44]. Vit Nam
l mt quc gia ang phỏt trin nhanh chúng v kinh t xó hi, cựng vi s
thay i li sng, ó gúp phn lm gia tng t l mc bnh T týp 2 chung
ca c th gii [6],[34]. Theo iu tra quc gia v t l T nm 2008, t l
bnh T cỏc i tng 30-64 tui ti cỏc thnh ph ln ca Vit Nam l
7-10% [34].

Những nghiên cứu trên thế giới và trong nớc đã chỉ ra
rằng đi kèm bệnh lý đái tháo đờng týp 2 thờng có kèm theo
các bệnh lý khác [31], [35], thờng gặp là tăng huyết áp và rối
loạn lipid máu, sự liên quan mật thiết này làm cho bệnh lý ở
ngời bệnh nặng hơn, các biến chứng xuất hiện sớm hơn và
nặng hơn do đó đòi hỏi ngời thầy thuốc cần phải có hiểu
biết toàn diện hơn trong việc khám và điều trị bệnh nhân
đái tháo đờng týp 2.
7


8

Ri lon Lipid mỏu bnh nhõn ỏi thỏo ng cú th gp c týp hn
hp hoc n thun, cú mi liờn quan vi cỏc ch s v nhõn trc. Ngoi ra
nghiờn cu cng ch ra mi liờn quan ca cỏc thnh phn lipid mỏu vi mt s
bin chng bnh nhõn tng huyt ỏp cú kốm ỏi thỏo ng nh t qu
nóo, bnh tim thiu mỏu cc b, bin chng thn, bin chng mt...
Vic chn oỏn sm ri lon Lipid mỏu bnh nhõn tng huyt ỏp cú ỏi
thỏo ng s giỳp cho ngi thy thuc cú chin lc ỳng n trong iu
tr bnh nhõn, khụng nhng iu tr kim soỏt ng huyt, kim soỏt huyt
ỏp m cũn phi kim soỏt tt m mỏu v cú k hoch kim tra phỏt hin cỏc
bin chng giai on sm, t ú mi em li hiu qu tt nht trong iu tr
bnh nhõn, gim c t l mc bin chng, gim t l tn ph v t vong
Thanh Hóa là một tỉnh thuộc Bắc trung bộ với dân số
khoảng 3,5 triệu ngời. Theo số liệu nghiên cứu hiện nay tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đờng týp 2 khoảng 6,6 -7%, ớc tính tại
Thanh hóa có gần 200 nghìn ngời mắc bệnh đái tháo đờng,
đòi hỏi ngành y tế Thanh hóa cần phải nỗ lực trong việc phát
hiện, quản lý,chăm sóc và điều trị số bệnh nhân đái tháo

đờng này nhằm đem lại kết quả tối u. Để làm tốt công tác
này cần có những nghiên cứu về bệnh lý đái tháo đờng tại
Thanh Hóa.
Đề tài "Nghiên cứu rối loạn lipid máu trên bệnh nhân
tăng huyết áp có đái tháo đờng týp 2 tại Bệnh viện Nội
tiết Thanh Hoá" nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng
huyết áp có đái tháo đờng týp 2 điều trị tại Bệnh viện
Nội tiết Thanh Hoá năm 2015.
8


9
2. Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm rối loạn lipid
máu với một số yếu tố nguy cơ và biến chứng của tăng
huyết áp có đái tháo đờng týp 2 ở những bệnh nhân
nghiên cứu trên.

9


10

CHƯƠNG 1

Tổng quan tài liệu
1.1.Lipid máu và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái
tháo đờng týp 2
1.1.1. Đại cơng về lipid và các thành phần lipid trong
máu

Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể,
là nguồn năng lợng dự trữ cung cấp cho tế bào, là tiền chất của
các hormon steroid và acid mật. Về cấu trúc hóa học, lipid là
sản phẩm của sự kết hợp giữa acid béo và alcol nhờ liên kết
este, sự kết hợp này tạo ra các lipid đơn giản hoặc mỡ trung
tính, còn nếu kết hợp thêm với acid phosphoric, các base nitơ
hoặc các loại monosaccarid thì cho các lipid phức tạp [5], [7].
Lipid đơn giản thờng gặp trong cơ thể là các glycerid (có thể
ở

dạng

monoglycerid,

cholesterid

mà

alcol

diglycerid
là

hoặc

cholesterol.

triglyceride)

Lipid

phức

tạp

và
là

phospholipid và glucolipid.
Các lipid quan trọng nhất tuần hoàn trong máu (lipid toàn
phần) là cholesterol (tự do và este hóa), các triglyceride (TG),
phospholipid và các acid béo tự do (FFA-free fatty acids) đều
không tan trong nớc, vì vậy để tuần hoàn đợc chúng phải kết
hợp với các protein (gọi là apoprotein-Apo) dới dạng phức hợp
phân tử gọi là lipoprotein [8], [11]. Các lipoprotein là các hạt
hình cầu đều có cấu trúc một nhân trung tâm tạo nên bởi
những lipid không có cực (TG, cholesterol este hóa) và một lớp
10


11
bọc ngoài bao gồm những lipid có cực (phospholipid,
cholessterol tự do) cùng với apoprotein. Lớp vở ngoài giúp cho
lipoprotein tan đợc trong huyết tơng, tạo điều kiện vận
chuyển những lipid không tan ở phần trung tâm. Bằng điện
di và siêu ly tâm, ngời ta đã phân biệt đợc các thành phần
khác nhau trong lipoprotein. Lipoprotein đợc chia làm 5 loại
chính tùy theo kích thớc và tỉ trọng, tùy theo tỷ lệ tơng đối
giữa TG và cholesterol este trong nhân và theo bản chất của
apoprotein trên bề mặt [38].

Bảng 1.1. Tỷ trọng và thành phần của các lipoprotein
trong máu [2]
Lipid
máu
Chylomicr

Tỷ trọng

Đờng

Tỷ lệ

Loại Apo

(g/ml)

kính

TG/cholest

chính

(nm)

erol

500 - 80

10:1

<0,96

on
VLDL

B-48, E, A1,
C

0,96-

80 - 30

5:1

B-100, E, C

35- 25

1:1

B-100, E, C

15- 18

1:4,5

B-100

12 -5

1: 4

A1, A2, E, C

1,006
IDL

1,007 1,019

LDL

1,020 1,063

HDL

1,064 1,21

- Chylomicron: Chức năng chính của chylomicron là vận
chuyển TG ngoại sinh (từ thức ăn) đến gan.
11


12
- VLDL (very low density lipoprotein): là lipoprotein có tỉ trọng
rất thấp, có chức năng chính là vận chuyển TG nội sinh (do
gan tổng hợp) vào hệ tuần hoàn.
- IDL (intermediate density lipoprotein): là lipoprotein có tỷ
trọng trung gian, có hàm lợng rất thấp trong huyết tơng, là
tiền chất của LDL.
- LDL (low density lipoprotein): là lipoprotein có tỷ trọng thấp, có

nhiệm vụ vận chuyển cholesterol đến các tổ chức (là chất
nguyên chở 70% cholesterol trong huyết tơng). Khi LDL bị
thay đổi thành phần hóa học và cấu trúc tạo thành LDL dạng
nhỏ thì các đại thực bào là nơi thu nạp LDL không giới hạn tạo
thành những tế bào bọt, tham gia vào quá trình gây XVĐM.
- HDL (high density lipoprotein): là lipoprotein có tỷ trọng cao,
có nhiệm vụ vận chuyển cholesterol d thừa từ các tổ chức về
gan hoặc tới những tế bào cần cholesterol.
- Các Apoprotein: các apo có chứng năng nhận biết các receptor
đặc hiệu trên màng tế bào, hoạt hóa hoặc ức chế hoạt
động của một số enzym.
1.1.2. Chuyển hóa lipoprotein huyết tơng
Chuyển hóa lipoprotein xảy ra theo hai đờng chủ yếu
[22], [23], đó là:
- Con đờng ngoại sinh (lipid vào tuần hoàn từ ruột):
Triglycerid, cholesterol và các vitamin tan trong mỡ đợc hấp
thu từ thức ăn qua niêm mạc ruột tạo thành các chylomicron
đợc đa theo các bạch mạch để vào tuần hoàn. Khi tới các mao
mạch của mô mỡ và cơ chúng sẽ đợc thủy phân bởi enzyme
lipoprotein lipase (LPL) gắn trên bề mặt của các tế bào biểu
12


13
mô. LPL thủy phân TG, giải phóng các acid béo tự do, các
acid béo này đợc dự trữ hoặc đợc cơ sử dụng làm nguồn
cung cấp năng lợng. Sau khi phần lớn các TG đã bị lấy đi theo
cách này, các chylomicron tách khỏi nội mô mao mạch và đi
vào lại tuần hoàn. Lúc này lợng TG giảm đi nhng cholesterol
este vẫn giữ nguyên và đợc gọi là chylomicron remnant

(mảnh chylomicron, đờng kính 30-50nm) đợc chuyển về
gan. Tới gan chúng đợc nhập vào tế bào gan bằng quá trình
nhập bào qua receptor nhận dạng 2 apo và B, các mảnh bị
tiêu hóa trong lysosom và cholesterol este chuyển thành
cholesterol tự do. Các cholesterol tự do sẽ có thể dùng để
tổng hợp màng tế bào, dự trữ ở gan, thải trừ qua mật hoặc
tạo VLDL nội sinh bài tiết vào máu.
- Con đờng nội sinh: Gan bài xuất TG và cholesterol vào
tuần hoàn dới dạng VLDL. TG trong VLDL cũng đợc các tế bài
đích tách ra nhờ LPL nh đã dùng để thủy phân chylomicron.
Sản phẩm thủy phân VLDL là các mảnh IDL và sẽ đợc chuyển
hóa theo 2 con đờng:
+ Một số IDL đợc dọn sạch bởi gan bằng sự nhập bào qua
receptor.
+ Khoảng 1/2 lợng IDL ở lại tuần hoàn và phần lớn TG trong
IDL bị lấy đi làm cho tỷ trọng các hạt này tăng lên trở thành
LDL. LDL giữ vai trò chính trong sự vận chuyển cholesterol
cho các tế bào ngoại vi. Tại đây, chúng đợc gắn vào tế bào
nhờ các receptor đặc biệt nhận biết apo B-100 và apo E.
Sau khi lên kết với các receptor, LDL đợc đa vào trong tế bào
nhờ hiện tợng nội thực bào và sau đó bị thủy phân trong
13


14
lysosom để giải phóng cholesterol cho tế bào. Khi gan và các
mô khác cần nhiều cholesterol để tổng hợp màng tế bào
mới, hormon steroid và acid mật thì chúng sẽ tăng số lợng
receptor LDL trên bề mặt tế bào để gắn bắt nhiều hơn
LDL trong huyết tơng. Các tế bào sau khi chết thì màng tế

bào đợc sử dụng lại nên cholesterol tự do thờng xuyên đợc giải
phóng vào huyết tơng và ngay lập tức đợc hấp phụ vào HDL
rồi đợc este hóa với một acid béo bởi enzym lecithin
cholesterol acyl transferase (LCAT). Cholesterol este hóa vừa
đợc hình thành sẽ đợc chuyển rất nhanh từ HDL cho VLDL
hoặc IDL do protein vận chuyển cholesterol este của huyết tơng. Các hạt IDL sau cùng sẽ đợc thu về gan, thải qua mật
hoặc chuyển thành LDL. Quá trình HDL lấy cholesterol từ tế
bào ngoại biên đa trở về gan đợc gọi là vận chuyển ngợc
cholesterol.
ở ngời bình thờng, quá trình tổng hợp và thoái hóa lipid
diễn ra cân bằng nhau và phụ thuộc và nh cầu cơ thể, vì
thế duy trì đợc sự ổn định về hàm lợng của lipid và
lipoprotein trong máu. Khi có sự bất thờng trong quá trình
tổng hợp và thoái biến này sẽ gây ra các kiểu rối loạn chuyển
hóa lipid.
1.1.3. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là lợng bất thờng của các lipoprotein
trong tuần hoàn (bao gồm tăng cholesterol và giảm HDL-C) và
của các apoprotein của chúng trong máu [23],[24]. Rối loạn
lipid máu đợc chia làm 2 loại là hội chứng rối loạn lipid máu
14


15
nguyên phát và hội chứng rối loạn lipid máu thứ phát. Rối loạn
lipid máu nguyên phát thờng gặp hơn thứ phát.
* Hội chứng rối loạn lipid máu nguyên phát: năm 1965,
Fredickson dựa vào các thành phần lipoprotein xếp hội chứng
rối loạn lipid máu thành 5 týp. Cách phân loạn này đã nhanh
chóng đợc chấp nhận và tiếp sau đó týp II đợc tách ra làm

hai tuýp là IIa và IIb. Từ năm 1970, cách phân loại này đã trở
thành phân loại quốc tế [13],[28].
Bảng 1.2.Các týp rối loạn lipid máu theo Fredickson [47]
Týp
Cholester
ol
Triglyceri
d

I

IIa

IIb

III

IV

V









BT/

BT









LDL

LDL
& VLDL

Lipoprotei chylom
n

icron

BT: bình thờng

VLDL
IDL VLDL &chylomicr
on

: tăng

- Týp I (hội chứng tăng triglycerid máu ngoại sinh): là bệnh
bẩm sinh di truyền rất hiếm gặp. Tuýp này chịu ảnh hởng
của lipid trong chế dộ ăn. Về cơ chế gây bệnh, ngày này
ngời ta đa ra 3 giả thuyết: do thiếu bẩm sinh enzym LPL, do
thiếu apoprotein C-II là yếu tố hoạt hóa enzym LPL, hoặc do
có chất ức chế LPL trong huyết tơng. Biểu hiện là
chylomicron tăng rất cao, TG tăng gấp 20-30 lần bình thờng.
Trên lâm sàng bệnh nhân không béo, có thể có nhồi máu
15


16
lách, cờng lách hoặc viêm tụy cấp, hay gây u vàng ở những
điểm tì đè (mặt sau đùi, mông). Bệnh không gây xơ vữa
động mạch (XVĐM).
- Týp IIa (tăng cholesterol máu nguyên phát): các nghiên cứu
sâu về cơ chế bệnh sinh chó thấy bệnh thờng xảy ra do bất
thờng về cấu trúc của màng tế bào, receptor cho LDL bị thay
đổi, dẫn tới giảm hoặc mất ái lực với LDL.
- Týp IIb (tăng lipid máu hỗn hợp): nguyên nhân thờng là
do tăng tổ hợp apo B-100.
Cả hai týp IIa và IIb đều gây XVĐM, u vàng ở gân, lắng
đọng cholesterol ở vành ngoài giác mạc, nhng cơ chế bệnh
sinh cha rõ.
- Týp III (rối loạnlipoprotein máu): bệnh hiếm gặp, cũng
có tính chất di truyền, do tăng tích lũy các mảnh
chylomicron và IDL trong huyết tơng do thiếu hụt sự thu hồi

về gan, bệnh thờng có kèm rối loạn chuyển hóa glucid nhẹ và
có gây tổn thơng XVĐM.
- Týp IV (tăng TG máu nội sinh): bệnh có thể có tính chất
di truyền do tăng sản xuất VLDL ở gan hoặc giảm thoái hóa
lipoprotein giàu TG.
- Týp V (tăng TG máu hỗn hợp): cơ chế bệnh sinh do VLDL
và chylomicron tranh chấp với nhau trong quá trình phân
giải TG. Týp này hiếm gặp [49],[55].
Theo Turpin G (1989), 99% các hội chứng rối loạn
lipoprotein máu trên lâm sàng gặp chủ yếu ở 3 týp IIa, IIb và
IV, các tuýp I, III và V rất ít gặp.
* Hội chứng rối loạn lipid máu thứ phát: thờng gặp trong
nhiều bệnh và khi sử dụng một số loại thuốc.

16


17
+ Bệnh đái tháo đờng: do giảm hoạt tính enzyme LPL
làm tăng TG dẫn đến tăng quá trình phân giải TG làm giải
phóng nhiều acid béo tự do.
+ Bệnh goute: ngời ta nhận thấy trong sự tiến triển của
bệnh có tăng cholesterol và TG máu nhất là tăng TG nội sinh.
+ Bệnh suy tuyến giáp nguyên phát: thiếu hormone
tuyến giáp sẽ dẫn tới giảm thoái giáng cholesterol gây nên hội
chứng tăng cholesterol máu tuýp IIa, đôi khi còn làm giảm
thoái giáng TG do giảm hoạt tính của enzym LPL.
+ Hội chứng tắc mật: dù tắc trong hay ngoài gan đều có
rối loạn chuyển hóa lipid, tăng cholesterol, đặc hiệu xuất
hiện loại lipoprotein X bất thờng khi tắc hoàn toàn đờng dẫn

mật.
+ Hội chứng thận h suy thận mãn: tăng cholesterol toàn
phần nhất là tăng TG, trong suy thận mạn tính không có thận
h mà vẫn có rối loạn lipid có lẽ do tăng tổng hợp VLDL ở gan
thứ phát sau cờng insulin.
+ Do thuốc: glucocorticoid làm tăng quá trình tiêu lipid
nên kích thích tế bào gan tổng hợp TG. Ostrogen làm giảm
hoạt tính LPL làm tăng TG. Thuốc lợi tiểu làm tăng cholesterol.
1.1.4. Hậu quả của rối loạn lipid máu
- Vữa xơ động mạch
Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố khởi đầu
cho quá trình hình thành và phát triển của vữa xơ động
mạch (VXĐM) của bệnh mạch vành [36], [37]. RLLP máu sẽ làm
rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu, dẫn đến XVĐM,
bệnh động mạch vành, thiếu máu cơ tim. Khi có LDL-C nhất
là các LDL dạng có kích thớc nhỏ và đậm đặc, thì LDL có
17


18
cơ hội chui vào lớp dới nội mạc của thành mạch. Tại đây LDL
bị oxy hóa. Các dạng LDL đã bị oxy hóa dễ bị các tế bào
bạch cầu đơn nhân thực bào một cách không có giới hạn.
Việc thực bào không có giới hạn này tạo ra các tế bào bọt khởi
đầu cho việc hình thành mảng thơng xơ vữa ở thành
động mạch. Mảng xơ vữa ngày càng lớn lên, chiếm thể tích
ngày càng nhiều trong lòng động mạch vành, làm hẹp lòng
động mạch vành. Hậu quả của tính trạng hẹp lòng động
mạch vành là thiếu máu cục bộ cơ tim [52],[56]. Ngoài ra LDL
oxy hóa còn ức chế tế bào nội mạc tổng hợp NO (là chất giãn

mạch) làm giả các chức năng của tế bào nội mạc: điều hòa trơng lực thành mạch, chống kết tập tiểu cầu, cân bằng đông
và chống đông máu. Ngời ta cũng nhận thấy rằng tình trạng
tăng LDL-c làm cho mảng xơ vữa dễ gây biến chứng hơn
(nứt, loét, vỡ, tạo tắc nghẽn lòng mạch do máu đông). Hậu
quả này đã đợc thể hiện rất rõ trong các nghiên cứu lâm
sàng, chứng minh mối liên quan mức độ LDL-c và các biên cố
tim mạch.
- Biến chứng tắc mạch
Tắc mạch hay xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 do tổn thơng thành mạch và rối loạn đông máu, thờng gặp là các biến
chứng tắc mạch não, tắc động mạch vành và các động mạch
ngoại vi [4],[15]. Sự thay đổi của một số yếu tố đông máu ở
trên bệnh nhân rối loạn lipid máu từ lâu đã đợc nhiều tác giả
nghiên cứu trong và ngoài nớc đề cập tới [13].
1.2. Tổng quan bệnh đái tháo đờng týp 2
1.2.1. Định nghĩa đái tháo đờng
18


19
Đái tháo đờng là một bệnh mạn tính do rối loạn chuyển
hóa carbonhydrat, hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt
đối hoặc tơng đối. Điểm nổi bật chung của bệnh là tình
trạng tăng đờng huyết thờng xuyên mạn tính, đi cùng với các
rối loạn sâu sắc về chuyển hóa đờng, đạm, mỡ. Các rối loạn
này là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng cấp và mạn
tính của bệnh, gây ảnh hởng lớn tới sức khỏe, cuộc sống và
tính mạng ngời bệnh [29], [38].
1.2.2. Dịch tễ học đái tháo đờng
Đái tháo đờng là một bệnh nội tiết - chuyển hóa rất thờng gặp, đặc biệt ở các nớc phát triển có đời sống kinh tế
xã hội cao, bệnh cũng thờng gặp ở các nớc đang phát triển.

Năm 1981 Tổ chức YTTG đã công bố tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các nớc
công nghiệp phát triển là 1,5-4% dân số [61],[65]. Cũng theo
công bố TCYTTG 1985 toàn thế giới có 30 triệu ngời bị ĐTĐ,
năm 1994 có 98,9 triệu và hiện đang có chừng 175 triệu,
đến năm 2010 ớc tính sẽ có 240 triệu ngời mắc bệnh ĐTĐ. ở
châu á hiện có chừng 50 triệu ngời mắc bệnh ĐTĐ, sau 20
năm nữa ớc tính sẽ có 100 triệu ngời mắc [66],[70]. Các nớc
Đông nam á tỷ lệ này là 3,58% (Thái Lan), 4,2% (Philippin), 3%
(Hồng Kông) [65],[71]. Tại Việt Nam theo điều tra từng vùng
trong những năm 90 của thế kỷ 20 tỷ lệ mắc ĐTĐ là 2,52%
(Hồ Chí Minh), 1,1% (Hà Nội) và 0,96% (Huế)[10]. Tại Hải
Phòng năm 2003 nghiên cứu Đỗ Thị Tính và Lu Thị Dơng
Trang thống kê ở 1277 bệnh nhân ĐTĐ nằm điều trị nội trú
tại khoa Nội tiết Bệnh viện Việp Tiệp Hải Phòng cho thấy tỷ
19


20
lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chiếm 92%, ĐTĐ có THA là 40,5%,
ngay khi phát hiện ĐTĐ đã có 28,9% có THA, sau 10 năm tỷ lệ
này 59,0% [3].
1.2.3. Đái tháo đờng týp 2
Đặc điểm của ĐTĐ týp 2
Là đái tháo đờng hay gặp ở ngời lớn tuổi, tuổi càng cao
càng dễ bị đái tháo đờng, 80% ngời mắc bệnh đái tháo đờng týp 2 ở lứa tuổi trên 40. Bệnh chiếm 85-90% tổng số
bệnh nhân đái tháo đờng. Bệnh sinh có liên quan tới yếu tố
di truyền, có tới 60% đến 100% các cặp sinh đôi cùng trứng
mắc bệnh đái tháo đờng týp 2. Cả bố và mẹ cùng mắc đái
tháo đờng thì con có khả năng mắc bệnh tới 70%, nếu mẹ
mắc bệnh đái tháo đờng trong tiền sử thì con có khả năng

mắc bệnh cao hơn so với bố bị [16]. Các yếu tố khác có vai
trò rất lớn trong sinh bệnh học của đái tháo đờng là tình
trạng béo phì hoặc thừa cân, lối sống tĩnh tại ít vận động
thể lực, có tiền sử đặc biệt (trẻ sinh thiếu cân <2500g, phụ
nữ có tiền sử đái tháo đờng thai kỳ hoặc sinh con nặng trên
4000g, tiền sử đợc chẩn đoán có rối loạn dung nạp glucose)
[9]. Đặc điểm nổi bật về sinh lý bệnh đái tháo đờng týp 2
là những rối loạn không đồng nhất biểu hiện bằng giảm nhạy
cảm với insulin (kháng insulin) ở gan, cơ vân, mô mỡ và sự
suy chức năng của tế bào bêta (giảm bài tiết insulin), biểu
hiện bằng những rối loạn tiết insulin [33]. Sự tích tụ các mô
mỡ dới da và quanh các tạng làm tăng sự đề kháng insulin ở
cơ gây tăng tiết insulin. Các bệnh này thờng có lợng insulin
20


21
trong máu bình thờng hoặc hơi cao (do vậy trớc đây còn
gọi là đái tháo đờng không phụ thuộc insulin) [24]. Đái tháo đờng týp 2 hiện đang là vấn đề lớn cho sức khỏe cộng đồng
vì gây sự gia tăng và tính phức tạp của các biến chứng do
bệnh gây ra.
Các biến chứng của ĐTĐ týp 2
* Các biến chứng do rối loạn chuyển hóa cấp tính
Hôn mê do đái tháo đờng xảy ra trên ngời đái tháo đờng
týp 2 nh [24]:
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: thờng gặp ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 hoặc những ngời lớn tuổi không biết bị ĐTĐ
đợc điều trị bằng lợi tiểu hoặc truyền dịch u trơng nhiều.
Biểu hiện: bệnh nhân đái tháo nhiều, mất nớc nội bào
nhiều, rối loạn tri giác, hôn mê đôi khi co giật, trụy mạch, xét

nghiệm đờng máu rất cao. Đờng niệu nhiều, natri máu tăng,
áp lực thẩm thấu cao trên 340mosmol/l.
- Hôn mê do tích acid lactic: là loại hôn mê ít gặp nhng
tiên lợng rất nặng, thờng xảy ở ĐTĐ lớn tuổi có suy gan, suy
thận, đợc điều trị bằng Biguanid (nhất là Metformin). Biểu
hiện có trụy mạch, rối loạn nhịp thở kiểu nhiễm toan, không
mùi aceton, không có biểu hiện mất nớc, PH máu <7mmol/l,
đờng máu không cao lắm, đo lactate máu thấy tăng cao
>8mEq/l (bình thờng là 2mEq/l).
- Hôn mê do hạ đờng máu: có thể gặp ở tất cả bệnh
nhân ĐTĐ, do sai lầm trong điều trị nh ăn uống quá kiêng
khem hoặc bỏ bữa, do vận động thể lực quá mức, do tự tử.
21


22
Biểu hiện là khó chịu, mệt lã, bủn rủn chân tay, vã mồ hôi,
run tay chân, mạch nhanh, da xanh tái.
*Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ týp 2
- Biến chứng mạch máu nhỏ (biến chứng vi mạch)
Đây là biến chứng đặc hiệu hơn cho bệnh lý ĐTĐ, tổn
thơng cơ bản là sự dày lên của màng đáy các mao quản gây
ra bởi sự lắng đọng hoặc gia tăng các chất glyco-protein.
Bao gồm các tổn thơng sau:
+ Bệnh thận do đái tháo đờng:
Các nghiên cứu về giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ thờng đợc
thực hiện trên ĐTĐ typ 1 do thời điểm xuất hiện bệnh rõ.
Mogensen đã chia thành 5 giai đoạn [41], [53]:
- Giai đoạn 1: Tăng mức lọc và thận lớn. Xảy ra ngay khi
xuất hiện bệnh ĐTĐ, mức lọc cầu thận tăng, thận lớn nhng cấu

trúc vẫn bình thờng. Điều trị insulin dù tích cực cũng không
làm cho kích thớc thận trở lại bình thờng.
- Giai đoạn 2: Thơng tổn cầu thận sớm hoặc giai đoạn
im lặng với tiết albumin bình thờng: Có thể kéo dài nhiều
năm thậm chí suốt đời, chiếm 60% ĐTĐ typ 1, màng đáy cầu
thận dày lên, chất nền gian mạch lan rộng, có thể có albumin
niệu vi thể trong các đợt kiểm soát glucose kém.
- Giai đoạn 3: Bệnh thận ĐTĐ khởi đầu hoặc giai đoạn
albumin niệu vi thể: Đặc trng là có albumin niệu vi thể. Giai
doạn này chỉ xảy ra trên khoảng 25-40% bệnh nhân ĐTĐ typ
1. THA thờng xuất hiện ở giai đoạn này. Cần chú ý albumin
22


23
niệu có thể tăng theo HA, vận động mạnh, sốt, kiểm soát
glucose kém, và suy tim sung huyết. Do đó cần thực hiện
nhiều mẫu nớc tiểu qua nhiều tháng để có kết luận chắc
chắn.
- Giai đoạn 4: Bệnh thận ĐTĐ xác định với protein niệu
mà mức lọc cầu thận giảm; Protein niệu thờng xuyên >
500mg/24 giờ. THA hằng định, kèm biến chứng võng mạc,
bệnh thần kinh ĐTĐ, điều trị THA thật tốt phần nào làm
chậm tiến triển. Tổn tơng đặc trng với xơ hóa cầu thận lan
tỏa với dày màng đáy nhanh chóng, tăng chất nền gian mạch.
- Giai đoạn 5: Bệnh thận giai đoạn cuối: Sau 20-30 năm
cua ĐTĐ typ 1, khoảng 30-40% bệnh nhân bị bệnh thận giai
đoạn cuối.
+ Biến chứng võng mạc mắt gây xuất huyết, phù nề,
bong võng mạc, thiếu máu võng mạc ảnh hởng rất nhiều đến

thị lực của ngời bệnh.
- Biến chứng mạch máu lớn
+ Tai biến mạch máu não:
Cơn thiếu máu não thoáng qua, nói lắp, bại hoặc yếu
chân hoặc tay, dị cảm, có thể thấy tiếng thổi ở động mạch
cảnh, nặng hơn là liệt nửa ngời, liệt nửa mặt, hôn mê và tử
vong.
+ Bệnh mạch vành bao gồm: Cơn đau thắt ngực, thiếu
máu cơ tim, đột tử hay suy tim. Đa số những ngời ĐTĐ có
thiếu máu cơ tim nhng không có triệu chứng đau ngực, đặc
biệt ở những ngời có bệnh lý thần kinh thực vật ở tim, do vậy
23


24
cần tiến hành các biện pháp thăm dò khác nh đo điện tâm
đồ, nghiệm pháp gắng sức để điều trị kịp thời.
+ Bệnh mạch máu ngoại vi chủ yếu là tắc nghẽn động
mạch chi gây ra cơn đau cách hồi, đau ở mông, đùi, bắp
chân khi luyện tập. Để chẩn đoán phải thăm dò bằng siêu
âm Doppler mạch máu.
+ Tăng huyết áp tỷ lệ ngời bị ĐTĐ có tăng HA cao gấp đôi
sơ với ngời bình thờng. THA ở ngời ĐTĐ có đặc tính tăng thể
tích máu, giữ muối, tăng sức cản mạch máu ngoại vi, tăng hoạt
tính hệ Renin máu và những bất thờng khác của hệ thống
Renin-Angiotesin, kháng insulin và tăng insulin máu.
-Biến chứng nhiễm trùng
Rất nhiều biểu hiện khác nhau
+ Ngoài da: mụn nhọt, ngứa.
+ Hoại tử do ĐTĐ: thờng gặp ở chi dới gây ra do tắc mạch

từ từ nhiễm trùng cơ hội gây hoại tử, cần phải cắt cụt.
+ Cơ: viêm đa cơ, hậu bối (hiện ít gặp).
+ Viêm lợi: gây rụng răng.
+ Phổi: áp xe phổi, lao phổi (triệu trứng khá kín đáo).
+ Bàn chân đái tháo đờng: là phối hợp tổn thơng thần
kinh-mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng, gây ra những cục
chai, đám loét nhiễm trùng kéo dài đặc hiệu.
1.3. Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đờng
1.3.1. Đại cơng
Đái tháo đờng (ĐTĐ) và Tăng huyết áp (THA) là 2 bệnh lý
bên ngoài có vẻ khác biệt nhng thực tế thờng xảy ra trên cùng
bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [6],[15]. Trên
24


25
lâm sàng khó phân biệt bệnh nguyên THA ở bệnh nhân
ĐTĐ. Thật vậy, THA trong ĐTĐ týp 2 thờng là một trong những
biểu hiện của hội chứng chuyển hóa liên quan kháng insulin
và THA trong ĐTĐ type 1 liên quan đến bệnh thận ĐTĐ. Phối
hợp THA và ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ biến chứng và tử vong
tim mạch ở quần thể bệnh nhân ĐTĐ.
Theo nghiên cứu Whitehall ở Anh theo dõi trong 10 năm,
nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA
tăng gấp đôi bệnh nhân ĐTĐ không THA. THA ở bệnh nhân
ĐTĐ tơng đối đa dạng vì thế xác định thể THA cũng nh
chọn lựa thuốc cần theo dõi trớc mắt cũng nh về lâu dài.
THA ở bệnh nhân ĐTĐ thờng gặp với bệnh nguyên đa
dạng, nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp. Tỷ lệ biến chứng và tử
vong chủ yếu liên quan tim mạch. Song song với kiểm soát tốt

đờng huyết và hạn chế các yếu tố nguy cơ. Việc tiến hành
điều trị cần tuân thủ nguyên tắc khi sử dụng phơng pháp
điều trị không dùng thuốc, chọn lựa thuốc hay phối hợp nhiều
loại thuốc nhằm kiểm soát huyết áp dới 130/80 mmHg.
1.3.2. Xác định tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo
đờng
Hiện vẫn cha thống nhất về tiêu chí chẩn đoán THA ở
bệnh nhân ĐTĐ.
Tiêu chí THA của WHO/ISH (2004) của ngời không ĐTĐ là
140/90 mmHg và khuyến cáo duy trì huyết áp bệnh nhân
ĐTĐ dới 130/90 mmHg [17].
Theo Hiệp hội đái tháo đờng Hoa Kỳ (ADA) năm 2009 xác
định THA bệnh nhân ĐTĐ là 130/80 mmHg[19].

25