Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp tại khoa khám bệnh bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính có đặc trưng bởi tình
trạng tăng glucose máu do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối, dẫn đến các
rối loạn về chuyển hóa glucid, protid, lipid và các chất khoáng. Bệnh có tốc
độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển
trong đó có Việt Nam. ĐTĐ đã và đang trở thành gánh nặng đối với sự phát
triển kinh tế, xã hội bởi sự phổ biến và hậu quả nặng nề của các biến chứng
do ĐTĐ gây nên [1]. Theo tổ chức y tế thế giới đến năm 2030 sẽ có 366 triệu
người mắc ĐTĐtrên toàn thế giới [2]. Một trong các thể bệnh ĐTĐ, ĐTĐ typ
2 là thể bệnh phổ biến nhất, bênh diễn biến lâu dài, dẫn nhiều biến chứng mạn
tính nghiêm trọng như biến chứng tim mạch, thận, mắt, thần kinh… Biến
chứng tim mạch là một trong những biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu trong bệnh ĐTĐ
Theo thống kê của liên đoàn ĐTĐ quốc tế thì trên thế giới mỗi năm có
khoảng 3,2 triệu người chết vì ĐTĐ trong đó khoảng 80% biến chứng tim
mạch đặc biệt ở ĐTĐ type 2vì bệnh thường phát hiện muộn [3]. Biến chứng
mạch máu lớn là một trong những tổn thương phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ
type2, trong đó rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLCHLP) và tăng huyết áp
(THA) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và cũng là nguyên nhân
sâu xa gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. Theo một số kết quả nghiên cứu thì
nếu kiểm soát đồng thời glucose máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp thì các
biến chứng tim mạch sẽ giảm 50% ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 [4].
Nhiều nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy mối tương
quan chặt chẽ giữa tỷ lệ bệnh mạch vành và tình trạng rối loạn lipid máu[5],
[6]. Theo UKPDS, nếu chỉ tăng 1 mmol/l lipoprotein trọng lượng phân tử thấp


2

(LDL-C) thì nguy cơ mạch vành tăng lên 1,57 lần [6].Chính vì vậy để giảm tỷ
lệ tử vong do biến chứng tim mạch đặc biệt là biến chứng mạch máu lớn thì
ngoài việc kiểm soát tốt đường máu chúng ta phải kiểm soát đồng thời cả rối
loạn lipid máu và THA. Để tăng cường hạn chế cũng như phát hiện sớm các
biến chứng của ĐTĐ và tăng cường hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp tại khoa khám bệnh bệnh viện
Bạch Mai”, với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có
tăng huyết áp.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ tim mạch (Microalbumin niệu
và ABI) ở nhóm đối tượng nghiên cứu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về bệnh ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa, do nhiều nguyên nhân đặc
trưng bởi tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa
carbohydrate, lipid và protein, do khiếm khuyết về tiết insulin hoặc hoạt động
của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ đi kèm với
các tổn thương lâu dài, rối loạn chức năng và suy của các tạng cơ quan khác
nhau, đặc biệt là mắt thận, dây thần kinh, tim, mạch máu [7].
1.1.2. Chẩn đoán
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabets Asociation) năm
2012[78], chẩn đoán ĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
(1) Glucose máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) kết hợp với các triệu

chứngcủa tăng Glucose máu. Hoặc:
(2) Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm ít nhất 8h)≥
126mg/dl(7.0 mmol/l). Hoặc:
(3) Glucose máu sau 2h uống 75g glucose ≥ 200mg/dl (11.1mmol/l). Hoặc:
(4) HbA1C ≥ 6,5% bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp.
1.1.3.Phân loại bệnh đái tháo đường dựa vào nguyên nhân sinh bệnh
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, bênh ĐTĐ được phân loại như sau:
1.1.3.1. Đái tháo đường typ 1
* Đặc trưng bởi tế bào tụy bị phá hủy. Có 2 nhóm: qua trung gian miễn
dịch (còn gọi ĐTĐ typ 1a) và không qua trung gian miễn dịch (ĐTĐ typ 1b).


4
* Thường gặp độ tuổi < 35, khởi phát cấp tính với các triệu trứng lâm
sàng rầm rộ: đái nhiều, uống nhiều, hội chứng dị hóa (sút cân trong khi thèm
ăn, ăn nhiều, mệt mỏi, suy nhược, thể trạng gầy).
* Điều trị không đáp ứng với nhóm thuốc uống hạ đường huyết, chỉ
dùng được insulin.
1.1.3.2.Đái tháo đường typ 2
* Đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin và khiếm khuyết bài tiết
insulin.
* Thường gặp ở người trên 35 tuổi, tiến triển âm thầm triệu chứng lâm
sàng không rõ ràng, không rầm rộ. Glucose mau thường tăng cao nhiều năm
trước khi được chẩn đoán. Thường kèm theo các biến chứng vi mạch, tim
mạch, mạch máu lớn, biến chứng thần kinh ngoại biên, bàn chân ĐTĐ.
* Có thể kiểm soát glucose mau bằng chế độ ăn, sinh hoạt, luyện tập
nhưng cũng có thể cần điều trị bằng thuốc uống hạ glucose mau và/hoặc
insulin, bệnh ổn định lâu dài.
1.1.3.3. Đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ

mức độ nào với khởi phát ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ có thai. Không
loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose có thể có từ trước khi mang thai
nhưng đã không được biết đến. Để ổn định đường huyết trong thời kỳ có thai
cần điều trị bằng chế độ ăn và/hoặc insulin.
1.1.3.4. Đái tháo đường do các nguyên nhân khác
Do giảm chức năng tế bào do khiếm khuyết gen, giảm hoạt tính insulin
do khiếm khuyết gen, bệnh lý tụy, bệnh nội tiết khác, thuốc hóa chất, nhiễm
khuẩn…


5
1.1.4. Dịch tễ học ĐTĐ
Bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt là ĐTĐ typ
2,chiếm trên 90% [8]. Theo số liệu của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF).Năm
2010, là 284,6 triệu, chiếm 6,4% dân số toàn thế giới, riêng vùng Đông -Nam
Á là 58,7 triệu người, tương đương 7,6% dân số trong vùng. Năm 2011 tăng
lên 366 triệu người, ước tính số người mắc trên toàn thế giới vào năm 2030 sẽ
tăng lên đến 552 triệu người [2].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng một cách đáng lo
ngại. Theo tác giả Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu, năm 1991, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở
các đối tượng từ 15 tuổi trở lên tại Hà Nội là 1,1% [9], nhưng đến năm 2002
theo Nguyễn Huy Cường và cộng sự tỷ lệ này đã tăng lên 2,42% [1]. Nghiên
cứu điều tra toàn quốc năm 2000, tỷ lệ bệnh lứa tuổi 30-64 của việt Nam là
2,7%, riêng khu vực thành thị và khu công nghiệp tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4,4%
[10]. Theo ước tính của Shaw và cộng sự, năm 2010, số người ĐTĐ ở Việt
Nam xấp xỉ 1,65 triệu người, chiếm 2,9% dân số và năm 2030 là 3,4 triệu
người, chiếm 4,4% dân số [10].
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
ĐTĐ typ2 gặp ở 90-95% BN ĐTĐ. Sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 khá
phức tạp và cho đến nay còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Có nhiều yếu tố

đóng góp vào cơ chế bệnh sinh như yếu tố gen môi trường béo phì, lối sống ít
vận động …Các yếu tố này dẫn tới quá trình làm suy giảm chức năng tế bào
beta tụy gây thiếu hụt insulin hoặc gây hiện tượng kháng insulin hoặc cả hai.
Vì vậy đặc trưng của ĐTĐ typ 2 là rối loạn bài tiết insulin và bất thường về
tác dụng của insulin tại các cơ quan đích như gan cơ và tổ chức lipid, dẫn tới
các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protein [7].


6
Nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 sẽ tăng theo tuổi, mức độ béo phì, ít hoạt động
thể lực nên thường gặp ở người béo, nhất là béo bụng và lớn tuổi, những
người có hội chứng chuyển hóa, tuy nhiên cũng có thể gặp ở người trẻ, trẻ
em, béo phì, ít vận động.ĐTĐ typ 2 cũng gặp nhiều hơn ở phụ nữ có tiền sử
ĐTĐ thai kỳ những người THA hoặc rối loạn chuyển hóa lipid máu, hay hội
chứng buồng chứng đa nang là những đối tượng có tình trạng đề kháng
insulin cao. ĐTĐ typ 2 cũng thường phối hợp với các yếu tố di truyền tuy
nhiên các rối loạn di truyền trong ĐTĐ typ 2 là rất phức tạp còn chưa xác
định rõ ràng. ĐTĐ typ 2 được coi là bệnh đa khiếm khuyết, ngoài các yếu tố
kể trên còn có vai trò của incretin, yếu tố thần kinh, sự tăng hấp thu glucose ở
thận…[9],[11],[12].
Tình trạng kháng insulin với biểu hiện giảm đáp ứng của các cơ quan
đích với insulin dẫn tới sự giảm sử dụng glucose ở tổ chức như cơ
xương…,giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan…các triệu chứng này
thường xuất hiện sớm ở bênh nhân ĐTĐtyp 2 [7],[12],[13]. Tuy nhiên giai
đoạn này chức năng tế bào beta còn đáp ứng đủ bù trừ cho tình trạng kháng
insulin, nồng độ insulin máu vẫn còn bình hoặc cao[9], chính sự bù trừ này
làm cho glucose trong máu vẫn giữ được mức độ bình thường hoặc tăng nhẹ
vì vậy bệnh thường không được chẩn đoán trong nhiều năm đầu do tăng
glucose máu phát triển từ từ. Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể đã có những
biến chứng ngay tại thời điểm chẩn đoán.

Những năm gần đây, vai trò của strees oxy hóa và các gốc tự do là
những cơ chế bệnh sinh ở mức tế bào, mức phân tử ngày càng được các nhà
khoa học quan tâm nhiều. Trong bệnh ĐTĐ stress oxy hóa và các gốc tự do
vẫn đang được nhiều nghiên cứu xem liệu có phải là yếu tố bệnh sinh quan
trọng gây nên các biến chứng của ĐTĐ hay không? [14],[9],[15].


7
1.1.6.Biến chứng mạn tính của đái tháo đường
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2 có thể xuất hiện ngay khi mới
chẩn đoán, ngày càng tăng theo thời gian bị bệnh và được chia làm 2 nhóm
chính là:
+) Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh lý mạch máu ngoại biên,
bệnh lý động mạch vành, bệnh lý mạch máu não. Nguy cơ bệnh lý tim mạch ở
bệnh nhân ĐTĐ tăng từ 2 đến 4 lần so với người không bị ĐTĐ [16]. Có
nhiều yếu tố nguy cơ phát triển bệnh lý tim mạch ở người ĐTĐ, do là tình
trạng tăng glucose máu, THA, béo phì, rối loạn lipid máu, béo phì, kháng
insulin…[6],[9],[11].
+) Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm: Biến chứng võng mạc ĐTĐ là
nguyên nhân thường gây mù lòa gồm 2 giai đoạn: Bệnh võng mạc không tăng
sinh và bệnh võng mạc có tăng sinh.
+) Biến chứng thận là một trọng những biến chứng mạn tính quan
trọng, có vai trò lớn trong các biến chứng khác cũng như tiên lượng lâu dài
của bệnh[9]. Bệnh thận ĐTĐ là bệnh lý vi mạch đặc trưng bởi sự dày lên ở
màng đáy cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc và là nguyên
nhân hàng đầu gây suy thân giai đoạn cuối.
Bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một trong những biến chứng rất thường gặp
của ĐTĐ, tỷ lệ gia tăng theo thời gian. bệnh lý thần kinh biểu hiện lâm sàng
đa dạng, gồm tổn thương thần kinh vận động cảm giác và thần kinh tự chủ ở
nhiều hệ cơ quan như hệ tim mạch, sinh dục tiết niệu, tiêu hóa…[9],[17].

1.2. Chuyển hóa lipid trong cơ thể:
Lipid chính có mặt trong huyết tương là acid béo, triglycerid (TG),
cholesterol(CT) và phospholipid. Một số thành phần khác của lipid có khả


8
năng hòa tan trong huyết tương và có mặt với số lượng ít hơn nhưng giữ vai
trò sinh lý quan trọng bao gồm các hormon steroid, các vitamin tan trong
lipid. Trong huyết tương, các lipid chính không lưu hành dưới dạng tự do vì
chúng không hòa tan trong nước. Các acid béo tự do được gắn kết với
albumin, còn CT, TG và phospholipid được chuyên chở dưới hình thức các
tiểu phần lipoprotein. Lipid trong cơ thể con người gồm có 3 nhóm chính:
triglycerid, phospholipid và cholesterol.
1.2.1. Hấp thu:
Lipid thức ăn được tiêu hóa ngay từ tá tràng: lipase của tụy và ruột làm
đứt toàn bộ hay một phần số dây nối ester (tách acid béo thành dạng tự do) để
hấp thu vào cơ thể theo đường tĩnh mạch cửa (qua gan). Tuy nhiên phần quan
trọng nhất lipid được hấp thu nhờ muối mật: có tác dụng biến lipid thành dạng
nhũ tương, với đường kính hạt 0.4 micron (gọi là chylomicron) có thể hấp thu
qua đường bạch mạch ruột vào hệ tuần hoàn chung (không qua gan) [18].
1.2.2. Sử dụng:
Triglycerid được sử dụng trong cơ thể chủ yếu như là một nguồn năng
lượng, tương tự như vai trò của glucid. Phospholipid, cholesterol chủ yếu
tham gia vào cấu tạo màng tế bào và màng các bào quan ở bào tương, thực thi
một số chức năng trong tế bào. Cholesterol còn là nguyên liệu ban đầu để tạo
vitamin D, hormon sinh dục, thượng thận và muối mật…[18].
1.2.3. Vận chuyển:
Lipid liên kết với protein đặc hiệu gọi là apoprotein (apo)- tạo nên các
phân tử lipoprotein (LP) có khả năng hòa tan trong nước và là dạng vận
chuyển chủ yếu (chiếm tới 95%) của lipid trong máu tuần hoàn.

9

Các loại lipoprotein trong huyết tương người:
- Chymomicron(CM): là loại lipoprotein kích thước lớn nhất và hàm
lượng triglycerid cao. Chức năng CM là vận chuyển triglycerid ngoại sinh
(thức ăn) từ ruột tới gan.
- LP tỷ trọng rất thấp (VLDL- very low density lipoprotein): được tạo
thành ở tế bào gan, là dạng vận chuyển triglycerid nội sinh vào hệ tuần hoàn.
- LP tỷ trọng thấp (LDL- low density lipoprotein): là sản phẩm thoái
hóa của VLDL trong máu tuần hoàn, rất giàu cholesterol và cholesterol este.
Chức năng chủ yếu của LDL là vận chuyển cholesterol từ máu đến các mô.
Cholesterol trong LDL được coi là cholesterol xấu vì nó gây lắng đọng và
phát triển các mảng xơ vữa ở thành mạch.
- LP tỷ trọng trung gian (IDL- intermediate density lipoprotein): có tỷ
trọng giữa VLDL và LDL.
- LP tỷ trọng cao (HDL- high density lipoprotein): HDL giàu protein
và apo chính của HDL là apoA-I. HDL vận chuyển cholesterol ở các mô
ngoại vi về gan và ở gan chúng được thoái hóa thành các acid mật.
Cholesterol của HDL được coi là cholesterol tốt vì chúng có tác dụng bảo vệ
thành mạch, không gây xơ vữa động mạch.
Triglycerid đóng vai trò quan trọng trong vận chuyển năng lượng từ
thức ăn vào trong tế bào và được vận chuyển chủ yếu trong các tiêu thể
chylomicron và VLDL. Chylomicron được cấu tạo ở ruột từ acid béo được
hấp thụ qua qua tĩnh mạch cửa vào gan và qua ống bạch mạch ngực vào đại
tuần hoàn để chuyển năng lượng từ thức ăn và mô mỡ. VLDL được tổng hợp
ở gan, từ kho dự trữ mỡ và cacbohydrate của gan. VLDL cũng làm nhiệm vụ

10
chuyển năng lượng vào tế bào. Sau khi trao phần lớn triglycerid cho mô mỡ
thì tỷ trọng VLDL cũng tăng lên và biến thành IDL rồi LDL, gồm đa số là
cholesterol và phospholipid. LDL cung cấp cholesterol cho tế bào. Phần LDL
thừa sẽ tập trung về gan và lượng cholesteol trong LDL này sẽ được giải
phóng và đào thải qua mật. HDL cũng được tổng hợp ở gan và ruột non, làm
nhiệm vụ vận chuyển ngược cholesteron từ mô về gan [18].
1.2.4. Điều hòa chuyển hóa lipid:
Điều hòa chuyển hóa lipid ở mức toàn cơ thể theo hai cơ chế là cơ chế
thần kinh và cơ chế thể dịch.
* Cơ chế thần kinh: Nhiều thực nghiệm đã chứng minh vùng dưới đồi
có liên quan đến điều hòa chuyển hóa các chất trong đó có lipid. Các stress
nóng lạnh, cảm xúc đều ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thống nội tiết và do
đó ảnh hưởng tới chuyển hóa lipid.
* Cơ chế thể dịch: được thực hiện thông qua hoạt động của các hormon
+ Hormon làm tăng thoái hóa lipid:
- Làm tăng và sử dụng lipid mạnh mẽ nhất là adrenalin, rồi đến
noadrenalin vì tác dụng trực tiếp lên các “lipase phụ thuộc hormon” của mô mỡ.
- Corticotropin (ACTH) và glucocorticoid (chủ yếu là cortisol): cả hai
đều hoạt hóa enzym lipase phụ thuộc hormon để giải phóng acid béo tự do
khỏi mô mỡ.
- GH cũng huy động nhanh nhưng gián tiếp qua sự tăng chuyển hóa ở
mọi tế bào cơ thể để huy động acid béo tự do ở mức trung bình.
- Hormon giáp trạng cũng tác động gián tiếp qua sự sản xuất nhiệt ở các
tế bào của cơ thể.


11
* Homon kích thích tổng hợp triglycerid:
- Insulin: giúp glucid nhanh chóng vào tế bào và sử dụng, đẩy mạnh

chu trình pentose cung cấp NADPH2 làm tăng cao các mẩu acetyl-CoA và
hydro, là những nguyên liệu chính tổng hợp acid béo. Insulin còn ức chế hoạt
động adenyl- cyclase, ức chế hoạt động AMP vòng làm giảm hoạt động
tryglycerid lipase, giảm thoái hóa lipid.
- Prostaglandin E: PGE1 có tác dụng chống thoái hóa, tăng tổng hợp
lipid giống như insulin nhưng yếu hơn nhiều [18].
1.3. Rối loạn lipid máu:
1.3.1. Nguyên nhân rối loạn lipid máu:
* Tăng lipid máu:
- Tăng lipid máu nguyên phát:
Do một số bệnh lý di truyền hay có tính chất gia đình. Ví dụ như: tăng
cholesterol gia đình, tăng triglycerid gia đình, tăng lipid máu hỗn hợp gia
đình, rối loạn beta lipoprotein máu, tăng anpha lipoprotein máu…
* Tăng lipid máu thứ phát:
Là nguyên nhân chủ yếu gây rối loạn lipid máu ở người lớn. Các
nguyên nhân có thể kể đến như:
- Lối sống ít vận động với chế độ ăn quá nhiều chất béo, lạm dụng rượu.
- Các bệnh lý nội tiết và nội khoa: đái tháo đường, suy thận mạn tính,
suy giáp, bệnh gan ứ mật…
- Do sử dụng thuốc: corticoid, thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế beta…
* Giảm lipid máu:
+) Giảm lipid máu nguyên phát:
- Không có beta lipoprotein máu (Hội chứng Bassen - Kornzweig).


12
- Không có anpha lipoprotein máu (Bệnh Tangier).
+) Giảm lipid máu thứ phát:
- Rối loạn tiêu hóa và hấp thu lipid thức ăn gặp trong các bệnh về tụy,
viêm ruột, tiêu chảy phân mỡ.

- Cường năng tuyến giáp: giảm cholesterol máu do tăng thoái hóa LDL.
- Suy gan: giảm tổng hợp cholesterol đặc biệt là cholesterol ester do
rối loạn tổng hợp enzym Lecithin- cholesterol Acyl Tranferase (LCAT).
- Nhiễm trùng, ung thư, nhiều vết thương hoặc sau phẫu thuật lớn, mất
máu nhiều hoặc máu bị hòa loãng do truyền dịch [18].
1.3.2. Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu:
Theo khuyến cáo của ATP III [19].
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo ATP III.
Thành phần lipid
Cholesterol

LDL- C

HDL- C

Triglicerid

Đơn vị
mg/dl
< 200
200- 239
≥ 240
<100
100- 129
130- 159
160- 189
≥190
<40
≥ 60
<150

150-199
200-499
≥ 500

Đơn vị
mmol/l
< 5.2
5.2- 6.24
≥ 6.24
< 2.57
2.57- 3.34
3.34- 4.11
4.11- 4.88
≥ 4.88
< 1.03
≥ 1.54
< 1.73
1.73- 2.29
2.29- 5.75
≥ 5.75

Đánh giá
Bình thường
Cao giới hạn
Cao
Tối ưu
Gần tối ưu
Cao giới hạn
Cao
Rất cao

Thấp
Cao
Bình thường
Cao giới hạn
Cao
Rất cao


13
1.3.3.Các phân loại về rối loạn lipid máu:
* Phân loại của Fredrickson (1965):
Phân loại này có tính chất mô tả tình trạng rối loạn lipid máu.
Fredrickson dựa vào sự thay đổi nồng độ lipid (cholesterol, triglycerid) và kỹ
thuật điện di Les & Hatch để phân chia rối loạn lipid máu thành 5 type. Năm
1970 phân loại này đượcWHO bổ sung, chia type II thành type IIa và IIb
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu của Fredrickson.
Type

Thành phần lipoprotein tăng

Thành phần lipid tăng

I

Chylomicron

TG

IIa

LDL

CT

IIb

VLDL,LDL

TG +CT

III

IDL

TG+ CT

IV

VLDL

TG

V

Chylomicron,VLDL

CT

Cách phân loại này đã xác nhận cơ chế rối loạn chyển hóa của từng
type và hiện nay vẫn được coi là kinh điển. Tuy nhiên phân loại này thiếu một

thành phần quan trọng của rối loạn lipid máu là HDL-Chlesterol và tương đối
khó áp dụng trong thực hành lâm sàng.
* Phân loại của De Gennes:
De Gennes xuất phát từ khái niệm rối loạn gồm hai trạng thái ổn định
hoặc thay đổi, kết hợp hay không kết hợp với những rối loạn khác, nên ông
chỉ dựa vào 2 chỉ tiêu triglycerid và cholestrol để phân type. Phân loại này
cũng được hiệp hội tim mạch Châu Âu áp dụng.
Bảng 1.3. Phân loại rối loạn lipid máu của De Gennes.
Loại

Thành phần lipoprotein tăng

Thành phần lipid


14
tăng
Tăng cholesterol

LDL

CT

Tăng triglycerid

VLDL

TG

Thể tăng kết hợp

LDL,VLDL

CT và TG

Cách phân loại này đơn giản dễ áp dụng trên lâm sàng hơn với phân
loại của Fredrickson, phù hợp với xu thế chung của thế giới.
* Hiện nay trong thực hành lâm sàng cũng như trong khuyến cáo của
các nước khác, rối loạn lipid máu được xem xét từng phần và tập trung vào
LDL- C, HDL-C, triglycerid [20].
1.3.4. Hậu quả của rối loạn lipid máu:
Rối loạn lipid máu kéo dài dẫn đến hậu quả chính là xơ vữa động mạch,
từ đó phát triển thành các bệnh lý tim mạch nguy hiểm như bệnh lý mạch
vành, tai biến mạch não…
Rối loạn lipid máu sẽ làm rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu,
dẫn đến xơ vữa động mạch. Khi có tăng LDL -C, nhất là các LDL dạng có
kích thước nhỏ và đậm đặc, thì LDL có cơ hội chui vào lớp dưới nội mạch của
thành mạch. Tại đây LDL bị oxy hóa, các dạng LDL đã bị oxy hóa dễ bị các
tế bào bạch cầu đơn nhân thực bào một cách không có giới hạn. Việc thực bào
không có giới hạn này tạo ra các tế bào bọt, khởi đầu cho việc hình thành tổn
thương xơ vữa mạch. Sự lắng đọng cholesterol tăng dần làm vách mạch dày
lên, thu hẹp lòng mạch. Tiếp đó là sự canxi đưa đến thoái hóa, loét, sùi do
thiếu nuôi dưỡng và làm mô xơ phát triển tại chỗ. Sự loét và sùi khiến nội
mạc mất sự trơn nhẵn, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào và khởi động quá
trinh đông máu, gây tắc mạch [18].
1.4. Rối loạn lipid máu trong bệnh đái tháo đường:


15
Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân thường gặp dẫn đến

rối loạn lipid máu thứ phát. Tình trạng rối loạn lipid máu rất phổ biến ở những
bệnh nhân đái tháo đường type 2, tỷ lệ này vào khoảng trên 60% [21].
* Đặc trưng cơ bản của rối loạn lipid máu trong bệnh ĐTĐ.
- Tăng nồng độ triglycerid.
- Giảm nồng độ HDL- C.
- Tăng tỷ lệ LDL dạng có kích thước nhỏ và đậm đặc.
- Tăng lipid máu sau ăn.
* Cơ chế rối loạn lipid máu trong bệnh đái tháo đường:
- Những rối loạn này có mối liên quan chặt chẽ với kháng insulin và
rối loạn chức năng enzym lipoprotein lipase (LPL). Kháng insulin ở tế bào
mỡ(adipocyte) làm tăng quá trình phân hủy mỡ do bị kích thích bởi hormon
nhạy với lipase, dẫn đến quá nhiều acid béo tự do (FFA) được giải phóng vào
máu. FFA được vận chuyển quá mức tới gan (kết hợp với kháng insulin ở gan)
gây tăng lượng apoprotein B bằng cách ngăn sự giáng cấp của nó. Do đó gan
sản xuất và giải phóng một lượng lớn VLDL giàu triglycerid và apoB.
Thông thường VLDL sẽ tương tác với LPL ở màng tế bào mỡ và tế bào
cơ, LPL sẽ chuyển TG vào kho dự trữ của tế bào mỡ và biến VLDL thành
LDL. LPL hoạt động và kết qủa là HDL cũng được tăng lên. Trong bệnh
ĐTĐ, LPL hoạt động kém hiệu quả, điều này góp phần làm tăng VLDL- TG
và giảm HDL.
- Yếu tố thứ hai góp phần vào cơ chế này là sự lưu hành của enzym
cholesterol ester transfer protein (CETP). Khi VLDL- TG tăng, CETP có tác
dụng chuyển TG sang cho HDL và LDL, và ngược lại làm cho cholesterol
ester chuyển từ HDL và LDL sang VLDL-TG. Do đó bệnh nhân có VLDL


16
huyết tương cao kèm theo mức HDL thấp là vì cholesterol ester đã bị chuyển
ra khỏi các phần HDL. Tương tự, kích thước hạt LDL giảm xuống vì LDL trở
nên giàu TG, và LDL này sẽ bị biến đổi thành các hạt LDL nhỏ và dày đặc

bởi lipase của gan.
- Đặc trưng thứ tư là tăng lipid máu sau ăn được lý giải như sau: Chất
béo được hấp thu dưới dạng TG gắn kết trong chylomicron được đổ vào tuần
hoàn máu. Sau đó TG ở lõi của chylomicron được thủy phân bởi LPL màng,
giải phóng FFA và glycerol. Ở bệnh nhân ĐTĐ sự khiếm khuyết của LPL dẫn
đến nồng độ cao và kéo dài của chylomicron-TG trong máu sau ăn. Hơn nữa
có một lỗi thứ 2 trong trong việc xử lý các hạt chylomicron dư. Chylomicron
dư được phân hủy bằng con đường đặc biệt trong gan, gắn với proteoglycan
sulfat đặc hiệu của gan. Cơ chế bẫy proteoglycan bị thiếu trong bệnh ĐTĐ, vì
vậy người bi tiểu đường có thể bị ứ đọng lại các chylomicron dư trong máu
[21],[22],[23].
* Hậu quả của rối loạn lipid trong bệnh ĐTĐ:
Những biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ gắn liền với những rối loạn
của chuyển hóa lipid, nhất là biến chứng tim mạch. Tăng triglycerid, giảm
HDL-C cùng với tăng thành phần LDL kích thước nhỏ và dày đặc đã đẩy
nhanh sự phát triển xơ vữa động mạch trên bệnh nhân ĐTĐ [24].
1.4.1.Rối loạn chuyển hóa lipid và các yếu tố liên quan
* Tuổi và giới:
Ở người trưởng thành CT, LDL-C và TG có xu hướng tăng dần đến tuổi
50-54 ở nam và 60-64 ở nữ. Từ sau độ tuổi này ở cả hai giới các thành phần
lipid tương đối ổn định. Trong khi đó các thành phần lipid tương đối ổn định
trong suốt tuổi trưởng thành. Những hiện tượng này đã được quan sát thấy từ
nhiều các nghiên cứu ở phương tây cũng như ở các nước châu Á [25].


17
Nam giới có CT và LDL-C máu cao hơn nữ giới cùng tuổi bắt đầu từ
tuổi trưởng thành đến 50-60 tuổi, sau độ tuổi này nữ giới lại có hai chỉ số này
cao hơn nam giới. HDL-C ở nữ giới luôn cao hơn nam giới ở tất cả các độ
tuổi [25],[26].

*Thừa cân béo phì:
Thừa cân béo phì là tình trạng dư thừa lipid trong cơ thể. Chỉ số thường
được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân béo phì là chỉ số khối cơ
thể(BMI). Còn chỉ số vòng eo, hay tỷ số eo/hông đánh giá tình trạng béo
trung tâm hay béo tạng, béo vùng bụng, béo dạng nam với đặc trưng tích lũy
lipid chủ yếu ở các tạng vùng bụng. Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy thừa cân
béo phì có liên quan đến tăng TG, CT, LDL-C, CT/HDL và giảm HDL-C ở
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [27].
Về mặt cơ chế, rối loạn lipid máu trong béo trung tâm liên quan đến
tăng nồng độ các acid béo tự do trong máu làm kích thích gan tăng sản xuất
và bài tiết VLDL, dẫn đến tăng TG máu. Tăng VDLD trong máu làm tăng
chuyển TG từ VLDL cho LDL, HDL và ngược lại, làm tăng chuyển
cholesteryl ester từ LDL và HDL cho VLDL, dẫn đến LDL và HDL trở nên
giàu TG và chứa ít cholestryl ester. Tăng acid béo tự do và VLDL trong máu
lại làm tăng làm tăng hoạt tính của enzym lipase của gan, enzym này thủy
phân TG của LDL và HDL. Kết quả hình thành LDL hạt nhỏ và đặc tính gây
xơ vữa động mạch cao và HDL3 hạt nhỏ có khả năng chống xơ vữa động
mạch kém [28],[29],[30].
Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hóa là một yếu tố
nguy cơ tim mạch, người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao hơn những người có
chỉ số BMI thấp, đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọng khác như bệnh
mạch vành, nhồi máu cơ timvà ĐTĐ typ 2 cũng cao hơn. Bệnh nhân vừa
ĐTĐ vừa béo phì nguy cơ tử vong tim mạch cao gấp 7 lần so với người khỏe


18
mạnh, do vậy ĐTĐ và béo phì có mối liên hệ mật thiết về mặt dịch tễ, là thách
thức với hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu [31].
Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò của béo trung tâm hay là béo
tạng, thể hiện chu vi vòng bụng (nơi tích trữ nhiều mô mỡ có hại do tiết nhiều

hormon, cytokin gây tăng đề kháng insulin, THA, tăng glucose máu). Người
ta cho rằng chu vi vòng bụng là một yếu tố dự báo bệnh tim mạch ngay cả khi
có cân nặng bình thường. Trong nghiên cứu của Ingril đánh giá giữa chu vi
vòng bụng và chỉ số BMI trong mối liên hệ với các chỉ số rối loạn mỡ máu,
glucose, leptin, insulin để xem yếu tố nào ưu việt hơn trong đánh nguy cơ tim
mạch ở những phụ nữ tiền mạn kinh thì thấy chu vi vòng bụng là yếu tố trội
hơn hẳn [32]. NCEP-ATP III coi chu vi vòng bụng là yếu tố nguy cơ bệnh
mạch vành quan trọng, bổ xung cho các yếu tố nguy cơ khác [33].
Bảng 1.4. Phân loại béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho
người trưởng thành châu Á [34].
Yếu tố phối hợp
(Số đo vòng eo)
Phân loại

2

BMI(kg/m )

Nam< 90 cm

Nam ≥ 90cm

Nữ <80 cm

Nữ ≥ 80cm

Thấp (nhưng
Gầy

Bình thường

nguy cơ
Béo

Béo độ 1
Béo độ 2

<18,5

cơ bệnh lý

Trung bình

khác)
trung bình
Tăng cân

Có tăng cân
Tăng vừa phải

25,0- 29,9

Béo vừa phải

Béo nhiều

≥ 30

Béo nhiều

Béo quá

18,5-22,9
23,0- 24,9
≥ 23

là yếu tố nguy

-Phân loại béo phì dựa theo vòng eo và tỷ lệ eo/hông (E/H).


19
+) Béo phì dạng nam khi vòng eo (VE) ≥ 90cm đối với nam, ≥ 80 cm
đối với nữ.
+) Hoặc E/H (WHR) ≥ 0,9 đối với nam; ≥ 0,8 đối vơí nữ.
* Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp: là một bệnh mạn tính trong đó áp lực máu đo được ở
động mạch tăng cao. Huyết áp thường được đo bằng 2 chỉ số là huyết áp tâm
thu và huyết áp tâm trương dựa trên 2 giai đoạn co bóp và giãn nghỉ của cơ
tim, tương ứng với áp lực cao nhất và áp lực thấp nhất của dòng máu trong
động mạch. So với bệnh nhân không ĐTĐ, THA ở bệnh nhân ĐTĐ các những
đặc điểm bao gồm tăng nhạy cảm muối, mất đi khoảng trũng huyết áp và nhịp
tim sinh lý về đêm, gia tăng thải protein niệu, hạ huyết áp tư thế và tăng huyết
áp tâm thu đơn độc.
+ Mất khoảng trũng huyết áp về đêm
Người không tăng huyết áp và phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp có
một sự thay đổi huyết áp và tần số tim trong 24 giờ qua khảo sát monitoring.
Điển hình trị số huyết áp tăng cao nhất khi thức dậy và thấp nhất khi ngủ.
Khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp giảm 10-15%. Bệnh nhân
được gọi là mất khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp ban đêm khi ngủ
giảm dưới 10% so với trị số huyết áp ban ngày. Bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân

có hội chứng chuyển hoá tim (cardiometabolic syndrome) có sự mất khoảng
trũng huyết áp khi theo dõi monitoring trong 24 giờ. Điều này hết sức quan
trọng bệnh nhân này do gia tăng nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Khoảng
30% bệnh nhân nhồi máu cơ tim và 50% bệnh nhân đột quỵ xảy ra trong
khoảng thời gian 6 giờ sáng đến 12 giờ trưa. Đây là một điều quan trong trong
chiến lược chọn thuốc. Đặc biệt càng quan trọng cho bệnh nhân ĐTĐ tăng
huyết áp buổi tối.
+ Tăng thể tích máu và nhạy với chất muối


20
Rối loạn cân bằng muối và thể tích dịch ngoại bào là những hậu quả
không đồng nhất của tăng HA ở người không và có tăng huyết áp. Tăng muối
ăn không gây tăng huyết áp ở tất cả bệnh nhân THA và sự nhạy cảm đối với
muối ăn cao nhất ở người già, đái tháo đường, béo phì, suy thận, giảm nồng
độ renin và chủng tộc người Mỹ gốc Phi Châu. Thêm vào đó nhạy cảm muối
ở người không tăng huyết áp thường phối hợp với tăng HA liên quan đến tuổi
lớn hơn. Đây cũng là điều quan trọng khi theo dõi bệnh nhân ĐTĐ có THA,
đặc biệt người lớn tuổi, bởi vì tần suất về ĐTĐ và nhạy cảm muối cũng tăng
theo tuổi. Vì thế giảm luợng muối đưa vào thường đi kèm với giảm chế độ tiết
thực khác như giảm chất béo, tăng lượng kali rất quan trọng trên đối tượng này.
+ Microalbumin
Trong ĐTĐ type 2 tình trạng xuất hiện micrialbumin niệu thường phối
hợp với kháng insulin, nhạy cảm muối, mất khoảng trũng huyết áp về đêm và
với các cấu thành của hội chứng chuyển hoá.Tăng huyết áp tâm thu là yếu tố
quan trọng trong tiến triển microalbumin niệu. Thêm vào đó có sự gia tăng
minh chứng microalbumin niệu là thành phần của HCCH phối hợp với THA.
Điều này quan trọng trong xem xét tác nhân dược lý trong điều trị THA ở
bệnh nhân ĐTĐ chọn các thuốc làm giảm cả protein niệu lẫn hạ huyết áp như
là nhóm ức chế enzyme chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, liên quan đến

giảm sự tiến triển bệnh thận ĐTĐ trên các bệnh nhân này. Các thuốc trên
dường như cũng có cải thiện kháng insulin. Ngoài ra để hạ huyết áp nhằm
kiểm soát bệnh thận ĐTĐ cần phối hợp nhiều thuốc. Ngoài ra các yếu tố nguy
cơ khác cần kiểm soát như lipid máu, đường máu và thuốc lá.
+ Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
Với sự tiến triển của XVĐM ở bệnh nhân ĐTĐ, tại các động mạch lớn
mất dần tính đàn hồi và trở nên cứng và huyết áp tâm thu gia tăng một cách
tương ứng do hệ thống thành động mạch không còn khả năng giãn ra khi lưu
lượng máu gia tăng từ thất trái đưa đến tăng huyết áp tâm thu đơn độc, hiện


21
tuợng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và xảy ra ngay cả bệnh nhân ĐTĐ còn
trẻ. Thêm vào đó có sự liên quan giữa THA tâm thu với bệnh lý vi mạch và
mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ.
+ Hạ huyết áp tư thế
Lượng máu dự trữ phụ thuộc vào hệ thống tĩnh mạch trong khi đứng
dậy sau thời gian nằm nghỉ bình thường làm giảm thể tích tống máu và huyết
áp tâm thu đi kèm với phản xạ giao cảm gây gia tăng đề kháng hệ thống mạch
máu, huyết áp tâm trương, tần số tim. Ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh
tự động, gia tăng lượng máu dự trữ tĩnh mạch và rối loạn sự nhạy cảm phản
xạ áp lực có thể gây hạ huyết áp tư thế một cách tức thời hoặc trì hoãn vì thế
gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng qua, mệt, loạng choạng
và ngất.
Điều này rất quan trọng nhằm nhận biết bệnh nhân ĐTĐ có THA vì liên
quan đến nhiều chẩn đoán và kế hoạch điều trị. Ví dụ ngưng thuốc lợi tiểu và
thuốc giãn mạch ngoại biên và bồi phụ thể tích trong hạ huyết áp tư thế mạn
tính.
Tương tự ở bệnh nhân hạ huyết áp tư thế cường giao cảm biểu hiện với
toát mồ hôi, hồi hộp khi sử dụng liều thấp clonidine có thể cần thiết để làm

giảm đáp ứng giao cảm quá mức. Ngoài ra gia tăng xu hướng hạ huyết áp tư
thế ở bệnh nhân ĐTĐ làm cho ức chế thụ thể alpha adrenegic ngoại biên giảm
đáng kể và các tác nhân thứ hai cho các bệnh nhân này. Thêm vào đó liều
thuốc hạ huyết áp phải cân nhắc liều luợng thận trọng ở bệnh nhân ĐTĐ có hạ
huyết áp tư thế trong khi lại tăng HA khi nằm.
Sinh lý bệnh THA ở bệnh nhân ĐTĐ rất phức tạp.Sự liên quan giữa
THA, béo phì, và ĐTĐ rất phức tạp. THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn
là người không ĐTĐ. Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt


22
động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ type 2 tăng 2.5
lần so với người không ĐTĐ. Các lý do có thể làm gia tăng ưu thế để phát
triển thành ĐTĐ ở người THA nguyên phát cũng đã được nghiên cứu. Chúng
bao gồm rối loạn thành phần tổ chức cơ vân (nhiều mỡ và giảm các sợi cơ co
nhạy cảm chậm với insulin), giảm lưu lượng máu đến tổ chức cơ là kết quả
của sự phì đại mạch máu, thưa thớt mạch máu, co mạch và rối loạn đáp ứng
điều hoà hậu thụ thể đối với Insulin.
Trong ĐTĐ type 1, tỷ lệ THA ít gặp trong những trường hợp không có
bệnh thận ĐTĐ, HA thường bắt đầu tăng sau 3 năm xuất hiện microalbumin
niệu. Trong nghiên cứu tăng HA ở bệnh nhân ĐTĐ với tham dự của 3068
bệnh nhân (UKPDS). Tỷ lệ tăng huyết áp phát hiện ở nhóm ĐTĐ mới phát
hiện là 39%. Trong những bệnh nhân này THA thường phối hợp với các thành
tố của hội chứng chuyển hoá như là béo phì, tăng TG, tăng Insulin. Tỷ lệ
microalbumin niệu ở nhóm THA này là 24%. Các dấu chứng này là sự khác
biệt về sinh lý bệnh THA giữa ĐTĐ type 1và type 2, trong đó THA của ĐTĐ
type 2 liên quan chặt chẽ với các thành tố của hội chứng chuyển hoá tim
(cardiometabolic syndrome).
Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là nguy cơ của THA và ĐTĐ.
Béo phì dạng nam, THA và rối loạn lipid máu ĐTĐ là các thành phần của hội

chứng chuyển hoá tim (cardiometabolic syndrome). Ngoài ra còn có các bất
thường khác như là microalbumin niệu, tăng đông máu, rối loạn tiêu sợi huyết
và tăng tình trạng viêm trong hội chứng này. Nhiều định nghỉa về hội chứng
chuyển hoá gần đây của WHO và của NCEP-ATP III tại Mỹ. Hội chứng
chuyển hoá tim là rối loạn thường gặp, tần suất tại Mỹ khi sử dụng tiêu chí
NCEP là 22%. Tần suất của hội chứng này và của ĐTĐ type 2 gia tăng theo
tuổi, béo phì và lối sống tĩnh tại.


23
Nguyên nhân của hội chứng chuyển hoá tim phức tạp bao gồm di
truyền và các bất thường mắc phải. Béo dạng nam là yếu tố chính trong bệnh
sinh của hội chứng này. Đó là đặc trưng bởi sự lắng đọng mỡ ở phần trên hoặc
là trung tâm của cơ thể “mỡ nội tạng”. Tế bào mỡ nội tạng thường hoạt hoá và
kháng insulin nhiều hơn tế bào mỡ ngoại biên. Chúng phóng thích nhiều
cytokine như là TNF anpha và IL-6 làm thúc đẩy phản ứng viêm, rối loạn
lipid máu, THA, microalbumin niệu, bất thường về đông máu và rối loạn tiêu
sợi huyết. Thoái biến mỡ ở mỡ bụng phóng thích Acid béo tự do là cơ chất tạo
triglyceride ở gan. Hệ thống RAS cũng tăng hoạt trong tế bào mỡ trung tâm.
Ngoài ra các peptid dẫn xuất từ tế bào mỡ có vai trò trong hỗ trợ trong
hội chứng chuyển hoá tim. Ví dụ: Nồng độ Leptin tăng cao ở người béo phì
và nồng độ leptin này có thể kích thích hệ thống thần kinh giao cảm và có thể
góp phần trong bệnh sinh tăng huyết áp phối hợp với béo phì.
THA là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập . HA tăng cao làm tăng sinh tế
bào cơ trơn làm dày trung mạc động mạch, gia tăng chất elastin, chất keo và
glucosaminoglycan. HA cao tạo áp lực trên lớp nội mạc làm mảng vữa dễ vỡ
làm gia tăng tính thấm nội mạc đối với cholesterol. HA cao làm thay đổi tính
thấm nội mô và làm tăng rõ rệt hoạt tính enzym của thể tiêu bào. Các nghiên
cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa THA và RLMM.THA
làm tăng áp lực lòng mạch, các tế bào nội mạc bị kích thích cấu trúc tế bào bị

nới lỏng gây giảm chức năng che trở của tế bào nội mạc, tăng tính thấm thành
mạch làm cho các thành phần của huyết tương như mảng LDL xuyên qua
khoảng dưới nội mạc, vì vậy làm tăng cholesterol lắng đọng dưới nội mạc.
Tổn thương dưới nội mạc làm tăng kết dính tiểu cầu, đây cũng là khởi điểm
cho mảng xơ vữa ở cấp độ tế bào [35],[36]. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ
type2 khá cao (trên 50% ở các nguyên cứu, trong nghiên cứu UKPDS, THA ở
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới chẩn đoán là 72,7%). THA làm tăng nguy cơ bệnh


24
mạch vành và bệnh tim mạch nói chung ở bệnh nhân đái tháo đường và không
đái tháo đường.
Bảng 1.5. Phân loại tăng huyết theo J.N.C VII (2003) [37]
HA tâm thu
Phân loại
Bình thường
Tiền tăng HA
Tăng HA giai đoạn I
Tăng HA giai đoạn II

HA tâm trương (mmHg)
(mmHg)
< 120
120-139
140-159
≥160

và <80
và/hoặc 80-90
và/hoặc 90-99

và/hoặc ≥ 100

Bảng 1.6. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát huyết áp theo J.N.C VII -2003[33].

Chỉ số
Huyết áp (mmHg)

Đánh giá kiểm soát huyết áp
Tối ưu

Khá

Kém

<130/80

130/80-140/90

≥ 140/90

THA ở bệnh nhân ĐTĐ thường gặp với bệnh nguyên đa dạng, nhiều
yếu tố nguy cơ phối hợp. Tỷ lệ biến chứng và tử vong chủ yếu liên quan tim
mạch. Song song với kiểm soát tốt đường huyết và hạn chế các yếu tố nguy
cơ. Việc tiến hành điều trị cần tuân thủ nguyên tắc khi sử dụng phương pháp
điều trị không dùng thuốc, chọn lựa thuốc hay phối hợp nhiều loại thuốc
nhằm kiểm soát huyết áp dưới 130/80 mmHg.

* Hút thuốc lá:
Thuốc lá làm kích hoạt tiểu cầu đưa đến sự biến đổi quá trình hình
thành prostaglandin, giảm HDL và làm tổn thương trực tiếp thành động mạch.

25
Khi hút thuốc lá có kết hợp với nồng độ cao carboxy hemoglobin làm giảm
oxy máu, kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn động mạch và giảm cung cấp oxy
đến mô. Hút thuốc lá kéo dài dẫn tới tổn thương nhiễm độc liên tiếp tới các tế
bào nội mô, làm tăng nhanh quá trình vữa xơ động mạch. Vữa xơ động mạch
do thuốc lá thường xảy ra ở những mạch máu lớn, đối xứng 2 bên như động
mạch chậu hoặc động mạch đùi. Do các cơ chế: tăng xơ vữa, giảm dòng chảy,
tăng đông máu.
Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển
thành ĐTĐ và làm tăng nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 [38], ngừng hút
thuốc lá làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [39]. Theo Negri,
BN ngừng hút thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ mạch vành gần như những
người không hút thuốc lá bao giờ [40]. Trong nghiên cứu INTERHEART, tỷ
lệ bệnh mạch vành ở những người hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày tăng 3 lần ở
BN nam và 6 lần đối với nữ [41]. một nghiên cứu khác thực hiện trên các nữ
điều dưỡng có ĐTĐ typ 2 cho thấy hút thuốc lá kết hợp chặt chẽ tăng nguy cơ
bệnh mạch vành và nguy cơ này cũng tăng cùng với số điếu hút trong ngày.
* Tình trạng kháng insulin:
Kháng insulin hay tăng nồng độ insulin máu xuất hiện phần lớn ở
những BN có HCCH. Nó kết hợp chặt chẽ với các yếu tố khác của HCCH và
có mối liên quan với nguy cơ bệnh tim mạch. Kazunari Matsumoto và cộng
sự nghiên cứu chỉ số nhạy cảm insulin giữa 2 nhóm BN ĐTĐ có và không có
bệnh mạch vành thấy rằng chỉ chỉ số nhạy cảm insulin ở nhóm không có mạch
vành cao hơn hẳn (3,23%/phút so với 2,4%/phút, p< 0,01) [42]. Người ta cho
rằng tăng insulin mạn như tiền đái tháo đường hoặc đề kháng insulin ở tế bào
làm tổn thương tế bào nội mô và thay đổi tân sinh ở lớp cơ trơn của thành
động mạch thông qua giảm tổng hợp NO là chất gây giãn mạch chính và quan
trọng nhất [51].