PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN đa KHOATHÀNH PHỐ VINH

1

BỘ Y TẾ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ VÂN

PHÂN TÍC H TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA
HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN
ĐA KHOATHÀNH PHỐ VINH

ĐỀ CƯƠNG THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2018

1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ VÂN

PHÂN TÍC H TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA
HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN
ĐA KHOATHÀNH PHỐ VINH
ĐỀ CƯƠNG THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ
: 8720205

Nơi thực hiện đề tài : Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
Thời gian thực hiện : 01/2017 – 01/2019

HÀ NỘI - 2018
2


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
AKI

Tổn thương thận cấp

AKIN

Mạng lưới tổn thương thận cấp

APACHE II

Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính và sinh lí cấp tính

ARC

Tăng thanh thải thận

ATS

Hội lồng ngực Hoa Kì

AUC

Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian

AUC0-24h

Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian từ thời điểm 0 đến 24h

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì

CLSI

Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

DHKQ

Dịch hút khí quản

GERD

Trào ngược dạ dày thực quản

ICU - HSTC

Đơn vị hồi sức tích cực

IDSA

Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì

INICC

Hiệp hội Quốc tế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

KPC

Klebsiella pneumoniae carbapenemase

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu

MIC90

Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính trên quần thể

MLCT

Mức lọc cầu thận

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicllin

MSSA

Tụ cầu vàng nhạy methicillin

NHSN

Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia

NNIS

Chương trình giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia

PBP

Penicillin binding protein

PĐBĐ

Phác đồ ban đầu

PK/PD

Dược động học/Dược lực học

SIRS

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

VPBV-HAP

Viêm phổi bệnh viện

VPTM-VAP

Viêm phổi thở máy


DANH MỤC CÁC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) vẫn còn là gánh nặng cho ngành y tế các nước
trên thế giới, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong phòng ngừa và điều trị nhưng tỉ lệ tư
vong do VPBV còn cao (trên 30%). VPBV đặc biệt là viêm phổi có liên quan đến

thở máy (VPTM) là biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân tại khoa săn sóc tích
cực, làm kéo dài thời gian nằm viện cũng như làm tăng nguy cơ tư vong trên các
bệnh nhân nặng, gia tăng dòng vi khuẩn đề kháng kháng sinh [33]. Với tốc độ và
mức độ đề kháng kháng sinh hiện nay, kháng sinh lựa chọn đầu tay trong điều trị
VPBV như carbapenem cũng đang mất dần hiệu lực [58], [76]. Khoảng 8 - 10%
bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) mắc VPBV và tỷ lệ này ở
bệnh nhân thở máy khoảng 27% và tỷ lệ VPBV ở khoa HSTC cao gấp 10 – 20 lần
các khoa khác [2]. Chẩn đoán VPBV không kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng
sinh ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tư vong. [11]
Các căn nguyên vi khuẩn gây VPBV rất đa dạng ở các quốc
gia, các bệnh viện. Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, đã xuất hiện nhiều
chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây VPBV như Staphylococcus
aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumannii…Điều này gây nhiều khó
khăn trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị. Nhiều nghiên
cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh quá mức cũng là yếu tố
quan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vi
khuẩn [33]. Chính vì vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn và đặc
biệt là việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại các khoa Hồi sức tích cực
là vấn đề cấp thiết.


7
Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh là nơi tiếp nhận và điều trị
cho bệnh nhân trong cũng như ngoài tỉnh, trong đó không ít bệnh
nhân cần điều trị tại khoa HSTC. Như hầu hết các cơ sở khám, chữa
bệnh khác Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh cũng đang phải đối
mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng
sinh. Đặc biệt trên các bệnh nhân VPBV đang điều trị tại khoa
HSTC thì gánh nặng do tình trạng kháng thuốc, ngày điều trị kéo

dài, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và chi phí điều trị của người bệnh.
Vì vậy, đề góp phần nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn nói
chung và điều trị VPBV bằng kháng sinh nói riêng tại khoa cũng
như có một cái nhìn mới nhất về căn nguyên của vi khuẩn gây
bệnh, tình trạng kháng kháng sinh, sử dụng kháng sinh trên bệnh
nhân VPBV tại khoa HSTC bệnh viện đa khoa thành phố Vinh,
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa
khoa Thành phố Vinh”, với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình vi khuẩn gây bệnh và sử dụng kháng sinh

điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa HSTC bệnh viện đa
khoa thành phố Vinh.
2. Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh

nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.1.1. Khái niệm về viêm phổi bệnh viện


8

Viêm phổi bệnh viện đã và đang làm tăng chi phí điều trị và tăng gánh nặng
cho hệ thống y tế và cho người bệnh. Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng
tăng cao, trong khi đó với các kháng sinh được cho là có tác dụng choVPBV, nồng
độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi khuẩn cũng có xu hướng tăng. Chẩn đoán

VPBVkhông kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp
cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tư vong. Khuyến cáo của Hội các bệnh nhiễm khuẩn
Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) mới được công bố năm 2016
về chẩn đoán và điều trị VPBV đã nhấn mạnh vai trò của chẩn đoán sớm, điều trị
sớm dựa theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợp đồng thời có các
hướng dẫn về điều trị các tác nhân gây bệnh cụ thể nhằm giảm tỉ lệ tư vong [11].
Trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện,
viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan thở máy. Gần đây,
theo Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì (IDSA/ATS) 2016,
VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và viêm phổi liên quan
chăm sóc y tế không được xem là VPBV [61]. Tuy nhiên, nhận định trên của
IDSA/ATS vẫn còn rất mới mẻ nên trong phạm vi đề tài này, VPTM vẫn được coi là
dạng phổ biến của VPBV.
VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi
người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng
hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [2]. VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trình
bày bên trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy (qua ống nội
khí quản hoặc canuyn mở khí khí quản), không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm
bắt đầu thở máy [2], [61].
1.1.2. Tình hình dịch tễ
Theo dữ liệu từ Chương trình Giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia (NNIS), tại
Mỹ và Canada, 27% các nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC là viêm phổi, trong
đó, 86% là có liên quan đến thông khí cơ học [77]. Báo cáo của Hiệp hội Quốc tế


9

Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (INICC) ghi nhận trung bình có khoảng 15,8
trường hợp.
VPTM trong 1000 ngày nằm viện và con số này cao nhất ở các khoa HSTC

chấn thương [91]. Tư suất do VPTM dao động từ 24 - 50% và tăng lên 76% khi các
căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh [33]. Phân tích gộp của
Muscedere (2010) cho thấy tỷ lệ tư vong ở nhóm bệnh nhân có VPTM là 33,5% so
với nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi chỉ là 16,0% [79].
Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh nhân điều trị ở
15 khoa HSTC, có 57,5% các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện trong thời gian
điều trị tại khoa HSTC, 63,5% số đó liên quan đến các thủ thuật xâm lấn [83].
Trong thời gian 2011 - 2015, tỷ lệ VPTM/1000 ngày thở máy tại khoa HSTC, Bệnh
viện Bạch Mai được ghi nhận qua hai nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và Hà
Sơn Bình lần lượt là 46/1000 và 24,8/1000 ngày thở máy [9], [18]. Tại khoa HSTC,
Bệnh viện Thống Nhất, có 198/366 bệnh nhân xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn hô
hấp sau 48 giờ thở máy xâm lấn [13].
Trong báo cáo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cs, trong nghiên cứu đa
trung tâm năm 2010 tại các bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí minh như Chợ Rẫy,
Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175 và Đại Học Y Dược TP Hồ Chí
Minh, với tổng số 785 chủng, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm
đa số với 87,4% và trong đó cao nhất là Klebsiella spp (32,99%) Acinetobacter spp
(25,99%), Pseudomonas spp (12,48%), E. coli (8,79%). Vi khuẩn gram dương
chiếm 12,61% chủ yếu là S. aureus (4,97%) và S. coagulase âm (4,33%). Tuy
nhiên, tại từng trung tâm tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ cũng khác nhau giữa các
bệnh viện. Klebsiella spp chiếm vị trí hàng đầu gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh
viện Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất nhưng đứng hàng thứ hai sau Acinetobacter
spp tại bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện 175 [20].
Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng sinh gây VPBV: [11]
+ Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước.


10

+ Nằm viện quá 5 ngày.

+ Điều trị hay mắc bệnh ức chế miễn dịch.
+ Tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong bệnh viện
+ Hiện diện những yếu tố nguy cơ viêm phổi chăm sóc y tế:
o Nằm viện >2 ngày trong 90 ngày trước
o Sống trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc mở rộng
o Truyền dịch tại nhà bao gồm kháng sinh
o Chạy thận trong vòng 30 ngày
o Chăm sóc vết thương tại nhà
o Thành viên gia đình mang vi khuẩn đa kháng
1.1.3. Tác nhân gây bệnh
1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ thống
lông - dịch nhày của đường dẫn khí, cơ hô hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy vật lạ ra
ngoài, các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính...
Tuy nhiên, khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn như nội khí quản, canuyn mở
khí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vô hình chung tạo điều kiện xuất hiện
nhiễm khuẩn cơ hội. Bên cạnh đó, các bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm gây suy
giảm miễn dịch cũng góp phần gây ra nhiễm khuẩn cơ hội.
Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo ba con đường phổ
biến: (1) hít phải từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua các hạt khí dung và (3) theo
dòng máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi di cư đến. Phần lớn các trường hợp VPTM
là do bệnh nhân hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô hấp trên
hoặc từ đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào
đường dẫn khí và phế nang. Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp
thở, tình trạng này càng dễ dàng xảy ra hơn. Bệnh nhân thường hít các chất tiết vào
đường hô hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóng chèn (cuff)


11

hoặc đặt lại nội khí quản, khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía dưới đường
dẫn khí. Bên cạnh đó, thuốc dùng đồng thời trong quá trình hồi sức cũng góp phần
thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn. Bình thường môi trường ở dạ dày rất acid, với
pH từ 1-3 nên vi khuẩn không phát triển được. Việc sư dụng các thuốc như thuốc ức
chế bơm proton (PPI), kháng histamin H2… nhằm dự phòng loét tiêu hóa do stress ở
bệnh nhân hồi sức đã tạo thuận lợi cho sự phát triển các vi khuẩn đường ruột nói
riêng (K. pneumoniae) và các vi khuẩn gram âm gây bệnh cơ hội nói chung [10].
1.1.3.2. Căn nguyên gây bệnh
Viêm phổi bệnh viện, bao gồm cả VPTM, do nhiều căn nguyên gây bệnh
khác nhau và có thể đồng mắc nhiều vi khuẩn. Những vi khuẩn thương gặp như vi
khuẩn Gram âm (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) và Gram dương (Staphylococcus
aureus, bao gồm cả MRSA, Streptococcus spp) [45]. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các
căn nguyên này lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Theo dữ liệu từ Mạng lưới
an toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập được từ các
mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân VPTM là: S. aureus (24%), P. aeruginosa (16%) và
A. baumannii (8%) [60]. Trong một nghiên cứu khác tại Đại học Washington, các vi
khuẩn gây VPTM thường gặp, bao gồm: P. aeruginosa (24%), S. aureus (12%) và
K. pneumoniae (2%) [81]. Trong một báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng
ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), trên 8474 ca viêm phổi thở máy từ năm 2009 đến
năm 2010, sự phân bố các tác nhân gây bệnh là S. aureus (24,1%), P. aeruginosa
(16.6%), các loài Klebsiella (10,1%), loài Enterobacter (8.6%), Acinetobacter
baumanii (6.6%), và E. Coli (5.9%) [70].
Thời gian khởi phát tình trạng viêm nhiễm có giá trị dự đoán căn nguyên
gây ra VPTM. Với VPTM khởi phát sớm (< 5 ngày), căn nguyên có khả năng là tụ
cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA), phế cầu S. pneumoniae, H. influenzae.
Trong khi đó, VPTM khởi phát muộn (> 5 ngày), tác nhân gây bệnh có thể là tụ cầu
kháng methicillin (MRSA), A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae [11], [33].

12

Bệnh nhân dùng kháng sinh trước đó cũng là một yếu tố tiên lượng căn nguyên gây
bệnh. Các đối tượng này có nguy cơ cao mắc MRSA, P. aerugionsa, A. baumannii
và các vi khuẩn gram âm đa kháng khác. Ngoài ra, gần đây nấm cũng là tác nhân
gây VPBV rất đáng chú ý, đặc biệt trên những bệnh nhân có cơ địa bị suy giảm
miễn dịch hoặc sư dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày [2].
Tại Việt Nam, vi khuẩn gram âm chiếm 84,2% trong tổng số vi khuẩn phân
lập được từ bệnh phẩm của Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm
2011. Trong số đó, A. baumannii chiếm 31,7%; P. aeruginosa chiếm 18,7%; K.
pneumoniae chiếm 14,2% và E. coli chiếm 6,1% [12]. Nghiên cứu đa trung tâm của
Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn
2009 - 2010 cho thấy hai chủng A. baumannii và P. aeruginosa chiếm 56% trong
tổng số các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [16]. Tại khoa
HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy, Vũ Quỳnh Nga ghi nhận A. baumannii là tác nhân chủ
yếu gây VPTM, với tỷ lệ 55,7% [29]. Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, theo
nghiên cứu của Trần Minh Giang, A. baumannii vẫn là tác nhân gây VPTM thường
gặp nhất (69%), tiếp sau đó là Klebsiella spp. (11,5%), Enterococus spp. (11,5%)
và Pseudomonas spp. (6%) [27]. Tương tự, nghiên cứu của Hà Sơn Bình trên bệnh
nhân VPTM tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận các căn nguyên
gây bệnh lần lượt: A. baumannii (66,2%), K. pneumoniae (11,7%) và P. aeruginosa
(8,8%) [9].
1.1.4. Chẩn đoán
- Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán khi viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập
viện và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: [11]
+ Sốt (>38oC) loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân
khác. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Thay đổi tính chất của đàm hay tăng tiết đàm hay tăng nhu cầu hút đờm

13

+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có rale bệnh lý
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy
+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trên
phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi
tính phổi. Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
- Viêm phổi thở máy: thời điểm xuất hiện viêm phổi sau khi đặt nội khí quản
hoặc mở khí quản và/hoặc thở máy sau 48 giờ, có 1 trong các dấu hiệu sau: [11]
+ Sốt (>38 C) đã loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân
khác. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng tiết đờm hay tăng nhu
cầu hút đờm
+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có rale
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy
+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trên
phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi
tính phổi. Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ
Hiện nay, việc điều trị VPBV nói chung và VPTM nói riêng đang trở nên khó
khăn do sự gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, trong khi kháng sinh mới được
phát minh rất ít. Do đó, tối ưu hóa điều trị kháng sinh trong VPTM là hết sức quan
trọng. Điều trị kháng sinh ban đầu (KSBĐ) không thích hợp sẽ làm gia tăng tỉ lệ tư
vong cho bệnh nhân; mặt khác, sư dụng kháng sinh quá mức sẽ dẫn đến những biến

chứng không cần thiết liên quan đến điều trị, chi phí gia tăng, đồng thời làm tăng
nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc [17]. Nhằm đối phó với tình
trạng trên, nên áp dụng các nguyên tắc dược động học/dược lực học (PK/PD) để tối


14

ưu hóa việc sư dụng các kháng sinh vốn đã cũ và đang mất dần tác dụng này.
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh
1.2.1.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh được định nghĩa là hiện tượng vi khuẩn vẫn phát triển
được trong môi trường kháng sinh ở một nồng độ đã từng nhạy cảm. Đề kháng
kháng sinh bao gồm đề kháng giả và đề kháng thật. Đề kháng giả là hiện tượng đề
kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền. Đề
kháng thật lại gồm hai nhóm nhỏ: đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được. Trong
đó, với đề kháng tự nhiên, một số vi khuẩn không chịu tác động của một số kháng
sinh nhất định do cấu trúc tự nhiên đã có những thành phần hạn chế tác động của
kháng sinh. Với đề kháng thu được, vi khuẩn đang từ không có trở nên có gen đề
kháng do đột biến gen hoặc nhận được gen đề kháng [14].
Các mức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: Đa kháng thuốc
(MDR - Multidrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặc
nhiều nhóm kháng sinh được thư; Siêu kháng thuốc (XDR - Extensive drug
resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả trừ 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh
còn tác dụng; Toàn kháng thuốc (PDR - Pandrug resistance) là những chủng vi
khuẩn kháng với tất cả các nhóm kháng sinh hiện có [7]. Phân loại trên tùy thuộc
vào độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thư nên sẽ thay đổi tùy theo
ngưỡng nhạy cảm được áp dụng tại từng bệnh viện. Hiện nay, có hai bộ tiêu chuẩn
về ngưỡng đề kháng kháng sinh được sư dụng phổ biến nhất là: CLSI (Hoa Kì) hay
EUCAST (Châu Âu)
1.2.1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

* Acinetobacter baumannii
Nghiên cứu của MYSTIC (2007) cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh phổ
rộng của A. baumannii ngày càng gia tăng nhanh chóng, điển hình là tỷ lệ kháng
imipenem từ 17% tăng lên 34% trong thời gian năm 2003 - 2006 và meropenem từ


15

15% tăng lên 30% trong giai đoạn 2003 - 2007 [57]. Theo tổng kết từ Trường môn
Y khoa Ireland, trong 114 chủng Acinetobacter spp. phân lập được từ các mẫu bệnh
phẩm thu thập trong hơn 30 tháng từ năm 2005 đến năm 2007, có 11% chủng đã
kháng carbapenem. Tất cả chủng này đều mang gen OXA-23, một gen mã hóa việc
tiết enzym carbapenemase phá hủy kháng sinh [90].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh nhân điều trị tại
Khoa HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A. baumannii lên đến 89% [83].
Cao Xuân Minh và cộng sự nghiên cứu trên 143 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV
do A. baumannii, cho kết quả mức độ kháng đa thuốc của vi khuẩn này chiếm tỷ lệ
cao (83%). Với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức độ
kháng thuốc cao (> 50%) và gia tăng qua các năm [6]. Phạm Hùng Vân và nhóm
MIDAS nghiên cứu tại 16 bệnh viện Việt Nam đã chỉ ra rằng 47,3% chủng A.
baumannii phân lập được kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem, trong số đó
chỉ 7,5% số chủng còn nhạy cảm hoặc nhạy vừa với meropenem [25].
* Pseudomonas aeruginosa
Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) (2012), ước tính
trong hơn 2 triệu người mắc bệnh mỗi năm do nhiễm khuẩn vi khuẩn đề kháng
kháng sinh, có khoảng 51.000 ca liên quan đến P. aeruginosa và 6000 ca (13%) ghi
nhận nhiễm P. aeruginosa đa kháng [42]. Nghiên cứu SENTRY (2014) ở Châu Âu
và Hoa Kỳ cho thấy các chủng P. aeruginosa được phân lập ở khoa HSTC có mức
độ nhạy cảm khá thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất colistin và amikacin duy
trì được tính nhạy cảm cao trên 90% [92]. Nghiên cứu của Yayan J. và cộng sự cho

thấy, trong các chủng P. aeruginosa gây VPTM, tỷ lệ đề kháng tất cả kháng sinh
dao động từ 20% - 30%, ngoại trừ colistin còn nhạy cảm 100% [109].


Tại Việt Nam, hai nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo (2010) và Nguyễn Phú
Hương Lan (2010) ghi nhận mức độ đề kháng của trực khuẩn mủ xanh tại một số bệnh
viện ở Thành phố Hồ Chí Minh nhìn chung thấp, mức độ nhạy cảm với tất cả các
kháng sinh đều trên 50% [19], [20]. Tuy nhiên, theo khảo sát tại Bệnh viện Đại học Y
dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ đề kháng của P. aeruginosa lẫn A. baumannii
lại rất cao, thậm chí colistin đã bị đề kháng lên đến 50% [5].
* Klebsiella pneumoniae
Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy, Klebsiella spp. là các chủng vi khuẩn
gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa Kỳ và đứng hàng
thứ hai tại Châu Âu. Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (> 90%) với một số
kháng sinh như nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin [92]. Trong khi
đó, tại Việt Nam, trên 10158 chủng vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy
trong 2 năm 2009 và 2010, mức độ đề kháng của K. pneumoniae khá cao, với tỷ lệ
đề kháng ceftazidim là 50,2% và với ciprofloxacin là 58,9%. Vi khuẩn chỉ còn nhạy
cao với carbapenem và các kháng sinh phối hợp β lactam/chất ức chế β lactamase
như cefoperazon/sulbatam và piperacillin/tazobactam [28].

* S. Aureus
MRSA hiện nay chiếm từ 70- 80% trong nhiễm trùng S. aureus trong bệnh
viện, gây kháng cao với betalactam bao gồm cephalosporin các thế hệ và
carbapenem. Mặc dù nhậy cảm của MRSA với vancomycin còn rất cao trên khảo
sát qua test nhậy cảm nhưng MIC của S. aureus đối với vancomycin gia tăng làm
cho điều trị vancomycin trên lâm làng đạt kết quả không cao và cần thay thế
vancomycin bằng kháng sinh khác hiệu quả hơn. Tại Việt nam, nghiên cứu trên 100
chủng S. aureus năm 2008, Trần Thị Thanh Nga nhận thấy 100% các chủng S.
aureus có MIC ≥1,5 mg/l và 51% có MIC ≥ 2mg/l. Nghiên cứu nầy chưa đánh giá

tương quan giữa MIC cao và kết quả điều trị vancomycin trên lâm sàng. [28]


1.2.2. Nguyên tắc điều trị
Trong điều trị VPBV và VPTM, kháng sinh cần được chỉ định sớm nhất có
thể (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn). Việc lựa chọn kháng
sinh thích hợp cần xem xét toàn diện các yếu tố sau: cơ địa bệnh nhân, các yếu tố
nguy cơ và bệnh lý mắc kèm, các kháng sinh đã sư dụng trước đó, mức độ tổn
thương phổi và tình hình dịch tễ học, mức độ nhạy cảm/đề kháng của các chủng vi
khuẩn tại từng khoa phòng, từng bệnh viện.
Tuy nhiên, nguyên nhân gây VPBV rất nhiều và tình hình đề kháng cũng rất
thay đổi tùy bệnh viện, các khoa và đơn vị ICU, nên một hướng dẫn điều trị cụ thể
là rất khó áp dụng chính xác mà cần có những nghiên cứu các dữ kiện vi sinh tại
chỗ thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng tình hình kháng thuốc kháng sinh để
điều trị thích hợp và đầy đủ
• Điều trị thích hợp: là điều trị kháng sinh mà vi khuẩn còn nhậy cảm
• Điều trị đầy đủ: là điều trị thích hợp + liều tối ưu, đường dùng đúng, kháng
sinh thâm nhập vào mô nhiễm trùng và phổi hợp kháng sinh nếu cần.
Khi nghĩ đến VPBV hoặc VPTM, để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu,
khuyến cáo hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là căn cứ
theo thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâm
sàng [39], [61].
Tóm lược các bước cần lưu ý trước khi dùng kháng sinh trong VPBV:
-

Tác nhân gây bệnh:
+ Vi khuẩn chủ yếu tại bệnh viện, khoa phòng và tính kháng thuốc của những
tác nhân này
+ Tỷ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL
+ Tỷ lệ MRSA

+ Những tác nhân khác (nấm, Legionella, kỵ khí…). Cần thực hiện cấy định
lượng trước khi bắt đầu sư dụng kháng sinh
- Bệnh nhân:


+ Tình trạng dinh dưỡng
+ Nguy cơ do vi khuẩn nội hay ngoại lại (dụng cụ điều trị, nội khí quản,
catheter, dây máy thở…)
+ Kháng sinh đã dùng trước đây
+ Tác dụng phụ của kháng sinh
+ Bệnh đi kèm
Qua xem xét những yếu tố trên sẽ giúp chọn kháng sinh phù hợp nhất nhằm
giảm tỉ lệ tư vong, giảm chi phí điều trị và nằm viện. Những tác nhân thường gây
kháng thuốc ngày càng gia tăng trong môi trường bệnh viện làm cho việc điều trị
kháng sinh trở nên không hiệu quả như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacteriacea sinh ESBL, MRSA [1, 24]. Cần phối hợp điều trị khi
nghi ngờ nhiễm trùng do những tác nhân nầy hay VPBV nặng nhằm hạn chế điều trị
không thích hợp. Chọn lựa kháng sinh phụ thuộc vào tình hình đề kháng tại địa
phương hay bệnh viện.
Lý Ngọc Kính và cs nhận thấy tại các khoa ICU trong cả nước tỉ lệ dùng
kháng sinh không thích hợp là 74% và tăng lên 86% nếu do tác nhân là
Acinetobacter spp [l].
Qua phân tích đa biến trong nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tư vong trên bệnh
nhân viêm phổi nặng, Đỗ Đình Tuấn và cs nhận thấy tuổi > 75, suy hô hấp cần thở
má, sốc nhiễm trùng và xuất hiện biến chứng trong thời gian nằm viện là những yếu
tố nguy cơ tư vong hàng đầu với diện tích dưới đường cong ROC là 0,9446. [m]
- Chọn kháng sinh thích hợp:
+ Kháng sinh còn nhậy cảm:
Qua nhiều nghiên cứu tại các trung tâm tại thành phố Hồ Chí Minh và Hà
Nội, những kháng sinh sau đây được sư dụng trong điều trị VPBV:

o Acinetobacter

baumannii:

Piperacilline/tazobactam,

cefoperazone/sulbactam

và

carbapenem (imipenem, meropenem) phối hợp ciprofloxacin hay levofloxacin
o Enterobacteriacae sinh ESBL: kháng sinh chọn lựa là carbapenem (ertapenem, imipenem,
meropenem), cefoperazone/sulbactam hay piperacillin/tazobactam


o MRSA: vacomycine, linezolide và teicoplanin là những thuốc chọn lựa.
+ Chọn kháng sinh theo dược dộng học và cơ chế tác dụng:
o Cần chọn kháng sinh theo tính chất dược động lực học và cơ chế tác dụng nhằm tối
ưu hóa hiệu quả kháng sinh tại nơi nhiễm trùng. Một số kháng sinh thâm nhập vào
mô phổi tốt như quinolone hay linezolide có nồng độ trong chất tiết phế quản bằng
hoặc cao hơn trong huyết tương trong khi beta lactam chỉ đạt < 50% trong phổi so
với nồng độ trong huyết tương.
o Lưu ý đến cơ chế tác dụng của kháng sinh cũng như cơ chế đề kháng của vi khuẩn
nhằm tìm kháng sinh hay phổi hợp kháng sinh đạt hiệu quả cao nhất:
aminoglycosides và quinolones diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (C max) còn
betalactam và vancomycin thì diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (T > MIC). Một số
kháng sinh còn có tác dụng sau kháng sinh (post antibiotic effect – PAE) tức là tác
dụng ức chế vi khuẩn phát triển kể cả sau khi nồng độ thuốc xuống dưới MIC của vi
khuẩn (aminoglycosides, quinolones và carbapenem đối với vi khuẩn gram âm)
1.2.2.1. Phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm

* Vai trò của điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Khuyến cáo hiện hành về quản lý VPBV, VPTM của các hiệp hội trên thế
giới đều nhấn mạnh tầm quan trọng của liệu pháp KSBĐ thích hợp nhằm đạt được
kết cục lâm sàng tốt trong điều trị VPBV. Rất nhiều dữ liệu nghiên cứu cho thấy trì
hoãn điều trị kháng sinh, hoặc điều trị KSBĐ không thích hợp (các kháng sinh sư
dụng không có/có rất ít tác dụng in vitro với vi khuẩn gây bệnh phân lập được) sẽ
làm gia tăng tỉ lệ tư vong, kéo dài thời gian thở máy và thời gian nằm viện của bệnh
nhân [22], [26], [33], [78].
Trong một phân tích hồi quy logistic đa biến trên bệnh nhân thở máy xuất
hiện viêm phổi, các tác giả nhận thấy điều trị KSBĐ không thích hợp có mối liên
quan mạnh mẽ tới tư vong của bệnh nhân, với tỉ suất chênh OR là 5,8 [79]. Dữ liệu
từ nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị KSBĐ thích
hợp có tỉ lệ tư vong thô thấp hơn (Bảng 1.2). Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của
John và cs, điều trị KSBĐ không thích hợp sẽ làm kéo dài thời gian thở máy (15,8


ngày so với 6,8 ngày, p = 0,0005) cũng như thời gian nằm viện của bệnh nhân (42,2
ngày so với 27,9 ngày, p = 0,04) [50].
Bảng 1.1. Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu
Tác giả

TLTK

Tỉ lệ tử vong thô của bệnh nhân VPTM
KSBĐ không thích hợp

KSBĐ thích hợp

P

Luna

[54]

92,2% (n = 34)

37,5% (n =15)

<0,001

Kollef

[53]

60,8% (n = 51)

26,6% (n = 79)

0,001

Rello

[63]

63,0% (n = 27)

41,5% (n = 58)

0,06

Dupont

[37]

60,7% (n = 56)

47,3% (n = 55)

NS*

John
[50]
48,7 % (n = 37)
* NS: không có ý nghĩa thống kê

19,5% (n = 313)

<0,001

Mặt khác, việc thay đổi từ phác đồ KSBĐ không thích hợp sang phác đồ phù
hợp theo kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh cũng không làm giảm nguy cơ tư
vong trên bệnh nhân VPBV [22]. Trong nghiên cứu của Alvarez-Lerma trên 490
bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại khoa ICU, có 214 bệnh nhân cần thay đổi phác
đồ KSBĐ do vi khuẩn nuôi cấy không nhạy cảm (62,1%), hoặc ít có đáp ứng lâm
sàng với điều trị (36,0%). Tỉ lệ tư vong do VPBV ở nhóm bệnh nhân này cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị kháng sinh thích hợp ngay từ đầu (24,7%
so với 16,2%, p = 0,034) [21].
Điều trị KSBĐ thích hợp cũng nên được bắt đầu càng sớm càng tốt (trong
vòng 24 giờ hoặc sớm hơn) từ khi chẩn đoán nghi ngờ VPBV [33]. Nghiên cứu của

Iregui và cs chỉ ra rằng khởi động sớm phác đồ KSBĐ trên bệnh nhân VPBV sẽ
giúp cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân điều trị kháng sinh
sớm có tỉ lệ tư vong là 28,4% (n =74) so với 69,7% (n = 33) của nhóm trì hoãn điều
trị, p < 0,001 [48]. Tuy nhiên, cần xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ trước khi bắt
đầu điều trị kháng sinh [8], [78].
* Cơ sở lựa chọn kháng sinh ban đầu:
Các yếu tố quan trọng cần cân nhắc để lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu


thích hợp điều trị bệnh nhân VPBV bao gồm:
- Thời gian khởi phát và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [22].
- Cơ địa bệnh nhân, tình trạng bệnh và bệnh lý kèm theo: các dấu hiệu lâm sàng
nghiêm trọng như tụt huyết áp, rối loạn chức năng cơ quan, mất cân bằng điện giải
(nhất là hạ phosphat máu) gợi ý tình trạng VPBV nặng thường do P. aeruginosa, do
đó thường cần sư dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng. Bệnh lý nền của bệnh nhân
cũng góp phần định hướng các tác nhân gây bệnh. Bệnh nhân COPD có nguy cơ
cao nhiễm khuẩn do H. influenzae, M. catarrhalis hoặc S. pneumoniae; trong khi
những bệnh nhân chấn thương và có bệnh lý về thần kinh là đối tượng dễ nhiễm S.
aureu [28], [33].
- Các kháng sinh đã dùng trước đó: trong trường hợp bệnh nhân mắc VPBV một thời
gian ngắn (trong vòng 2 tuần) sau khi sư dụng kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn
khác, phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm nên tránh bao gồm nhóm kháng sinh
vừa sư dụng, nếu có thể. Phơi nhiễm với một nhóm kháng sinh có thể gây nên tình
trạng kháng thuốc với các kháng sinh cùng nhóm đó, và thậm chí với cả các thuốc
khác nhóm [22], [33].
- Dịch tễ học, mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa, bệnh viện
[22].
- Giá thành, tính sẵn có của các loại kháng sinh [22].
Hơn nữa, để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu, ngoài việc lựa chọn đúng loại
kháng sinh, còn cần thiết sư dụng kháng sinh đúng liều, đúng đường dùng, đảm bảo

thuốc có thể thâm nhập được vào vị trí nhiễm khuẩn [22]:
- Liều kháng sinh được sư dụng trong điều trị VPBV là liều được chứng minh có hiệu
quả trong các thư nghiệm lâm sàng, và được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều
trị VPBV. Ngoài ra, đặc tính dược lực học của một số loại kháng sinh cũng cần
được cân nhắc để đưa ra liều sư dụng và nhịp đưa thuốc thích hợp. Các kháng sinh
β-lactam có tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và tác dụng hậu kháng sinh
ngắn, do đó cần chế độ liều thường xuyên, hoặc thậm chí phải tiêm truyền liên tục.
Các nhóm kháng sinh khác như quinolon và aminoglycosid có chế độ liều thưa hơn


bởi chúng có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài. Thêm nữa, các kháng sinh này có cơ
chế diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, nên để gia tăng hiệu quả điều trị có thể cần sư
dụng chế độ liều giúp tối đa nồng độ ban đầu của thuốc trong huyết tương. Nhịp
đưa thuốc thường được sư dụng cho nhóm kháng sinh này là kết hợp toàn bộ liều
điều trị trong ngày vào một liều đơn duy nhất mỗi 24 giờ nhằm lợi dụng đặc tính
dược lực học trên của thuốc [22].
- Tất cả bệnh nhân VPBV cần được điều trị ban đầu bằng đường tĩnh mạch, sau đó có
thể chuyển sang đường uống ở một số bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt và đường
tiêu hóa hoạt động bình thường. Các quinolon và linezolid do có sinh khả dụng
đường uống cao, tương đương đường tĩnh mạch là những thuốc có thể dễ dàng
chuyển sang đường uống trong trường hợp này [22]. Một đường dùng thuốc khác có
thể cân nhắc đó là dùng thuốc tại chỗ, hoặc đường khí dung, với mục đích làm tăng
lượng kháng sinh thâm nhập được vào đường hô hấp dưới. Tuy nhiên, dữ liệu trên
bệnh nhân VPBV vẫn còn rất hạn chế. Do đó, các hướng dẫn hiện hành chỉ khuyến
cáo sư dụng kháng sinh tại chỗ hoặc đường khí dung như là điều trị bổ sung cho
những trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram (-) đa kháng không đáp ứng điều trị đường
toàn thân [22], [33].
Dựa vào các yếu tố trên, các tổ chức đã tổng hợp và đưa ra một số hướng dẫn
về lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPBV, như “Hướng dẫn sư dụng
kháng sinh” (Bộ Y tế - 2015) [5] và “Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theo

kinh nghiệm trong điều trị VPBV, VPTM và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế”
(ATS/IDSA - 2016) [22]. Nội dung chính của các hướng dẫn này được trình bày ở
phụ lục 4.
1.2.3. Tối ưu hóa điều trị kháng sinh
Một vấn đề của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trên bệnh nhân VPBV
là nguy cơ lạm dụng kháng sinh dẫn đến gia tăng tình trạng kháng thuốc, các tác
dụng không mong muốn và độc tính [25]. Bởi vậy, tiếp sau phác đồ KSBĐ thích
hợp, cần thiết tối ưu hóa điều trị kháng sinh theo hai hướng: điều chỉnh phác đồ
kháng sinh dựa trên đáp ứng điều trị và rút ngắn thời gian điều trị nếu có thể.


1.2.3.1.Điều chỉnh phác đồ kháng sinh ban đầu
Phác đồ KSBĐ có thể cần thay đổi khi có kết quả cấy máu hoặc chất tiết
đường hô hấp. Phác đồ kháng sinh nên được tập trung, thu hẹp lại dựa trên cơ sở
xác định được vi khuẩn gây bệnh và mức độ nhạy cảm của chúng với từng loại
kháng sinh [22], [78], hoặc có thể ngừng kháng sinh khi kết quả cấy âm tính, trừ khi
bệnh nhân có nguy cơ VPBV cao [33], [78]. Các kháng sinh phổ rất rộng như
carbapenem, piperacillin/tazobactam, và cefepim cũng nên giới hạn sư dụng trên
các tác nhân gây bệnh chỉ còn nhạy cảm với những kháng sinh trên [78]. Bên cạnh
đó, có thể sư dụng kết quả nuôi cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới theo
thời gian để đánh giá đáp ứng điều trị vi sinh. Kết quả vi sinh bao gồm sạch khuẩn,
bội nhiễm, tái nhiễm, còn khuẩn. Montravers đã thực hiện một nghiên cứu so sánh
đáp ứng điều trị vi sinh (dựa trên kết quả theo dõi các mẫu bệnh phẩm PSB thu
được sau 72 giờ điều trị) với kết cục điều trị lâm sàng. Kết quả cho thấy, nếu mẫu
PSB cấy âm tính hoặc định lượng <103 CFU/ml thì tỉ lệ điều trị lâm sàng thất bại
chỉ chiếm 7%, trong khi đó có 55,8% bệnh nhân thất bại điều trị khi kết quả nuôi
cấy định lượng >103 CFU/ml [22].
Đáp ứng điều trị của bệnh nhân VPBV cũng được đánh giá dựa trên các
thông số lâm sàng và cận lâm sàng. Cải thiện lâm sàng thường có được sau 48-72
giờ điều trị, vì vậy không nên thay đổi phác đồ kháng sinh sớm hơn thời điểm này,

trừ khi bệnh tiến triển xấu hoặc kết quả vi sinh cho thấy vi khuẩn không nhạy cảm
với phác đồ hiện tại. Các thông số dùng để đánh giá sự hồi phục của bệnh nhân
gồm: số lượng bạch cầu, tình trạng oxy máu và nhiệt độ cơ thể. Với những bệnh
nhân được điều trị KSBĐ thích hợp, các thông số này sẽ cải thiện đáng kể chủ yếu
trong tuần đầu tiên. X-quang ngực cũng là một tiêu chí giúp xác định cải thiện trên
lâm sàng, tuy nhiên có giá trị khá hạn chế do thường tiến triển chậm trong trường
hợp viêm phổi nặng, đặc biệt trên bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh mắc kèm (như
COPD). Ngoài ra, các marker viêm như CRP và PCT cũng có thể có ích trong theo
dõi đáp ứng lâm sàng và quyết định ngừng kháng sinh khi cần thiết [78].


Trường hợp diễn tiến bệnh xấu đi nhanh chóng, hoặc không đáp ứng với điều
trị ban đầu, cần sư dụng kháng sinh phổ rộng hơn, đồng thời đánh giá lại chẩn đoán
ban đầu. Nên xem xét khả năng viêm phổi không do nhiễm trùng, viêm phổi do vi
khuẩn hiếm hay kháng thuốc, nhiễm trùng ngoài phổi, hay biến chứng của viêm
phổi (áp xe, tràn mủ màng phổi). Thực hiện các test chẩn đoán hướng tới những
nguyên nhân trên qua nội soi lấy mẫu bệnh phẩm PSB và/hoặc BAL để nuôi cấy lại,
siêu âm phổi, CT scan ngực hay cơ quan nghi nghiễm trùng ngoài phổi, thậm chí
sinh thiết nhu mô phổi [22], [78].
1.2.3.2. Thời gian điều trị
Thông thường, phần lớn bệnh nhân VPBV được điều trị kháng sinh trong
vòng 10-14 ngày, trong khi các bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn không lên men
lactose như P. aeruginosa có liệu trình điều trị dài hơn, từ 14 đến 21 ngày [33]. Việc
kéo dài điều trị kháng sinh như vậy có ba hạn chế chính: (1) có thể dẫn đến bội
nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc, nhất là với P. aeruginosa và Enterobacteriaceae
trong tuần điều trị thứ hai, gây nên VPTM tái phát; (2) tăng nguy cơ độc tính của
kháng sinh, và (3) gia tăng chi phí điều trị [22], [28], [78]. Chastre và cs đã tiến
hành một thư nghiệm lâm sàng có đối chứng nhằm so sánh liệu trình điều trị 8 và 15
ngày trên bệnh nhân VPTM. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt
giữa 2 nhóm về tỉ lệ tư vong (18,8% và 17,2%), thời gian lưu tại khoa ICU, tỉ lệ

nhiễm khuẩn tái phát (28,9% và 26,0%) cũng như mức độ cải thiện các tiêu chí lâm
sàng (sốt, số lượng bạch cầu, mức oxy hóa máu động mạch). Nhóm bệnh nhân có
liệu trình điều trị 8 ngày có tỉ lệ xuất hiện vi khuẩn đa kháng thấp hơn (42,1% so
với 62,0%, p=0,04). Tuy nhiên, với những bệnh nhân VPTM gây bởi P. aeruginosa
và Acinetobacter spp., tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi tái phát xuất hiện nhiều hơn ở nhóm
điều trị kháng sinh ngắn ngày (40,6% so với 25,4%) [29].
Dựa trên những dữ liệu trên, hầu hết các hướng dẫn quản lý VPBV, VPTM
hiện tại đều khuyến cáo nên rút ngắn thời gian điều trị còn 7 - 8 ngày đối với những
bệnh nhân được điều trị kháng sinh ban đầu hợp lý, có đáp ứng điều trị tốt [22],
[26], [33], [78]. Thời gian điều trị kéo dài (từ 14 - 21 ngày) dành cho các trường


hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn do P. aeruginosa, Acinetobacter spp., tổn thương nhiều
thùy, cơ địa suy dinh dưỡng, có tổn thương dạng ổ, dạng khoang, viêm phổi có hoại
tư do vi khuẩn Gram (-) [5].
Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra Hướng dẫn mới trong điều trị VPBV/VPTM
dựa trên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ thống và các phân
tích gộp được thực hiện gần đây. Cũng theo Hướng dẫn này, VPBV và VPTM được
xem là hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh nghiệm
riêng biệt [61].
Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt
Nam xây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán và xư trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi
liên quan thở máy”, giúp các bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và hợp lý
trong chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM ở bệnh nhân
người lớn [11]. Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc
tương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS (2016).