NGHIÊN cứu THÁI độ xử TRÍ TRONG CHUYỂN dạ ở sản PHỤ có sẹo mổ lấy THAI một lần tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 3 năm 2012 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai nghén và sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý của người phụ nữ. Tuy
nhiên trong quá trình mang thai và sinh đẻ cũng có nhiều vấn đề bất thường
xảy ra đe dọa tính mạng của mẹ và con.
Những thập kỉ trước đây, nền y học nói chung và ngành sản phụ khoa nói
riêng chưa phát triển, tỷ lệ tử vong mẹ cao. Ngày nay, sự phát triển không
ngừng của khoa học kỹ thuật, sự tiến bộ của y học nói chung và ngành sản
phụ khoa nói riêng. Đã góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ, theo ước tính của
Tổ chức Y tế thế giới năm 2008 trên thế giới có khoảng 358.000 phụ nữ chết
vì những tai biến của sự mang thai và sinh đẻ, đã giảm 34% so với năm 1990
[1]. Ở Việt Nam năm 1992 tỷ số tử vong mẹ là 130/100000 ca sinh sống [2],
đến năm 2008 theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới tỷ số tử vong mẹ là
56/100000 ca sinh sống [1].
Sự phát triển của kinh tế xã hội: xã hội ngày một văn minh, chất lượng
cuộc sống ngày càng được nâng cao, mỗi gia đình thường chỉ sinh một đến
hai con nên thai nghén và sinh đẻ được quan tâm hơn, lại có quan niệm cho
rằng “mổ lấy thai (MLT) thì con thông minh hơn”, sợ đẻ bị đau, một số
trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn giờ và sản phụ cho rằng
“Mình có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”. Mặt khác, thai nghén ở
sản phụ có tiền sử MLT là một nguy cơ sản khoa, nó có thể gây tai biến nứt
sẹo hoặc vỡ tử cung. Vì vậy khi đứng trước một trường hợp có tiền sử MLT,
người thầy thuốc sản khoa có thể dễ dàng đi đến quyết định MLT.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng, đặc biệt là tỷ lệ MLT ở sản
phụ có tiền sử MLT, theo các nghiên cứu tại BVPSTƯ qua các năm, tỷ lệ
MLT chung năm 1998 là 34,6% [3], năm 2002 là 35,1% [4], năm 2005 là
39,1% [5], tỷ lệ MLT ở sản phụ có tiền sử MLT năm 1998 là 93,93% [3], năm
2002 là 93,56% [4], năm 2005 là 94,35% [5].

2

Một số nghiên cứu ở nước ngoài: Ở Hoa Kỳ, nghiên cứu Hyattsvill MD
và cộng sự tỷ lệ MLT ở sản phụ có tiền sử MLT là 90% [6]. Ở Pháp, nghiên
cứu của Bretelle F năm 1998 [7], tỷ lệ đẻ đường ÂĐ ở sản phụ có tiền sử
MLT là 65%. Ở Canada, nghiên cứu của P.J.Thistle và J.A.Chamberlain năm
2001 [8], tỷ lệ đẻ đường ÂĐ ở sản phụ có tiền sử MLT là 66,1%.
Từ trước đến nay, trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có nhiều các
nghiên cứu về MLT nhưng hiện nay quan điểm về MLT đã có nhiều sự thay
đổi, nhất là đối với MLT trên sản phụ có tiền sử MLT một lần. Để có cái nhìn
tổng quát về tình hình MLT ở các sản phụ có tiền sử MLT một lần chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu thái độ xử trí trong chuyển dạ ở sản
phụ có sẹo mổ lấy thai một lần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 3
năm 2012 - 2014".
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định tỷ lệ mổ lấy thai và đẻ đường âm đạo ở sản phụ có sẹo
mổ lấy thai một lần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 3
năm 2012 - 2014.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến việc chỉ định mổ lấy thai và đẻ
đường âm đạo ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai một lần.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai [9].
MLT là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàng trăm năm trước
Công Nguyên. Khoảng những năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế La
Mã Numa Popilius đã ban hành một đạo luật: Tất cả các bà mẹ đang mang

thai khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được phẫu thuật lấy ra khỏi
bụng mẹ. Điều này chứng tỏ MLT lúc đầu chỉ áp dụng cho người mới chết
hoặc đang chết.
Suốt một thời gian dài MLT cũng không có những tiến bộ. Đến tận đầu
thế kỷ thứ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (người Ý) mổ lấy thai lần đầu
tiên mới được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được 25
ngày sau phẫu thuật. Người ta thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung
mà không khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do
chảy máu và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh. Như ở Anh năm
1865 tử vong mẹ là 85%,ở Áo là 100%, ở Pháp là 95%. Suốt 2 thế kỷ từ năm
1500 -1769 chỉ có 76 trường hợp cứu sống được mẹ bằng phương pháp này
được nghi trong y văn Châu Âu.
Năm 1766 Edueardo Porro thực hiện thành công MLT tiếp theo đó là
cắt tử cung bán phần và khâu mỏm cắt tử cung vào thành bụng, đó được coi
là cách chống nhiễm trùng và chảy máu hữu hiệu. Trong vòng 4 năm từ khi
Porro công bố kỹ thuật mới này, đã có 50 trường hợp thành công, và phẫu
thuật Porro được gọi là “Phẫu thuật Cesar tận gốc”.


4

Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là
rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung, đem
lại kết quả khả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ
điển, thỉnh thoảng vẫn phải làm ở một vài nơi có khó khăn về tay nghề và
các yếu tố khách quan khác.
Năm 1805 Ossiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn
dưới tử cung để lấy thai. Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương
pháp Ossiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và
Delee và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân

tử cung với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai. Đến năm 1926 Keer đề
xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn
dưới tử cung để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao
đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay.
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được
áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là MLT theo phương pháp
cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử
cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp
dụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc [10],[11].
1.2. Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai.
1.2.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai [12].
1.2.1.1. Hình thể ngoài
- Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử cung hình thang
đáy lớn ở trên có hai sừng ở hai bên. Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử
cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng.


5

Thân tử cung dài 4cm, rộng 4,5cm. Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm. Cổ tử
cung dài 2,5cm, rộng 2,5 cm.
- Hướng: Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc 120
độ và với âm đạo một góc 90 độ.
- Liên quan của tử cung: có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằm
trong âm đạo.
+ Phần trên âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung và một phần cổ
tử cung.
Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quang xuống
lật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung, phúc
mạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạo thành

túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt trước và
mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng.
Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lá phúc mạc
lách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ
tử cung có một phần nằm ngoài phúc mạc.
Ở phía trước, đoạn này liên quan với bàng quang dài 1,5cm trên nơi CTC
bám vào ÂĐ vì vậy có thể bóc tách được bàng quang để MLT ở đoạn này.
+ Phần nằm trong âm đạo: có một phần của cổ tử cung gọi là mõm mè
xung quanh có các túi cùng âm đạo [12].


6

Hình 1.1. Liên quan giải phẫu tử cung [13].
1. Buồng trứng

2. Niêm mạc buồng tử cung

3. Cơ tử cung

4. Bàng quang

5. Trực tràng

6. ÂĐ

1.2.1.2. Hình thể trong
- Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi
là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Lớp cơ ở thân tử cung và cổ
tử cung khác nhau. Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp,lớp ngoài thớ dọc, lớp

trong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dày nhất
và phát triển mạnh nhất. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo
thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại. Eo tử cung chỉ có
hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong.


7

1.2.1.3. Hệ thống mạch máu thần kinh
- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cm
lúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tử
cung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và có
những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng.
- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn:
Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cung được
hai lá thành phúc mạc phủ phía trong.
Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nền
dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch
tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung 1,5cm.
- Động mạch tử cung có các nhánh bên như sau:
+ Nhánh niệu quản.
+ Nhánh bàng quang - âm đạo.
+ Nhánh cổ tử cung - âm đạo.
+ Nhánh thân tử cung.
- Động mạch tử cung có 4 nhánh cùng:
+ Nhánh lên đáy.
+ Nhánh vòi trong nối với nhánh vòi ngoài của động mạch buồng trứng.
+ Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của
động mạch buồng trứng.
+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạch

buồng trứng [12].


8

Hình 1.2. Các mạch máu của tử cung [13].
1.2.1.4. Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ
Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn
gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm giữ chắc tai chỗ.
Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử
cung - cùng và dây chằng ngang cổ tử cung.


9

Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc giữ
tử cung tại chỗ [12].
1.2.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai [14],[15].
1.2.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và trong
khi chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở
thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để
chứa thai nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành
ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích
thước, vị trí và tính chất.
Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai
vào tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử
cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của
estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích

thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải
tăng lên theo, khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 - 4 ml khi có
thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trong các trường
hợp đa thai hay đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn
nữa. Buồng tử cung khi chưa có thai đo được khoảng 7cm, nặng khoảng
50- 60g, khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm, sau khi thai sổ ra ngoài
thì tử cung nặng khoảng 900 - 1200g.
Trong 3 tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính
ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to hơn có thể nắn thấy qua
túi cùng âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử
cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới.


10

Trong 3 tháng cuối hình thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai
nhi nằm trong buồng tử cung. Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong
tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng.
Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn.
Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ, từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng
tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm.
1.2.2.2. Thay đổi ở CTC và eo tử cung
Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc
mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có
thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung vì giữa phúc mạc và lớp cơ
có tổ chức liên kết dầy, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc
mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung.
Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để có thể phủ phúc
mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung.
Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5 - 1cm, khi có thai eo tử

cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn dưới tử
cung không có lớp cơ đan ở giữa nên rất dễ vỡ, dễ chảy máu khi bị rau tiền đạo.
1.3. Tình hình mổ lấy thai.
Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn,
chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất
hạn chế. Chỉ từ khi có kháng sinhra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng
rãi và từ đó tới nay. Do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và
tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu,gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy
cơ của mổ lấy thai nên các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi.
1.3.1.Tình hình mổ lấy thai trên thế giới
Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở
Hoa Kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến


11

20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có tiền sử mổ lấy thai là 90%
điều này góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai chung, từ 20,7% năm 1996 lên
29,1% năm 2004 [6].
Tại Hylap: Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy thai
tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn:
1977- 1983 và 1994-2000. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai con so tăng nhanh
từ 6,1% (ở giai đoạn 1977 - 1983) lên 19% (ở giai đoạn 1994 - 2000) [16].
Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy
thai trên 55114 sản phụ đẻ tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ lấy
thai con so là 21%. Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường (34,7%) bất
tương xứng thai - khung chậu (13,6%) chuyển dạ kéo dài (23,0%) suy thai
(10,1%) còn lại là do nguyên nhân khác [17].
Bảng 1.1. Tình hình mổ lấy thai ở một số nước
Năm

Tác giả

1989-1990 Francis [18]

Nước

Tỷ lệ (%)

Scotland

14,20

Mehico

26,85

Thổ Nhĩ Kỳ

26,10

1994

Olvares, Santiagoi [19]

1998

Koc [20]

1999

Mark Hill [21]

Anh

21,50

2004

Hyattsville [6]

Hoa Kỳ

29,10

1.3.2. Tình hình mổ lấy thai tại Việt Nam
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng có xu hướng tăng dần lên mặc dù đã có
nhiều cố gắng nhằm khống chế nhưng vẫn chưa đem lại kết quả.


12

Lê Thanh Bình 1993 đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ
lấy thai ở 246 sản phụ con so tại Viện BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến
tháng 04 năm 1993. Kết quả thu được tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so là
24,83%. Các chỉ định chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%),
con so lớn tuổi ối vỡ sớm (11,74%), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi
mông (8,7%),còn lại là các nguyên nhân khác [22].
Vũ Công Khanh 1997 đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố
liên quan đến chỉ định mổ lấy thai tại viện BVBMTSS năm 1997 kết quả cho

thấy tỷ lệ mổ lấy thai chung là 34,6% cao hơn các năm trước. Các chỉ định
mổ lấy thai đều giống các nghiên cứu trước đây nhưng được mở rộng hơn và
có thêm chỉ định về vấn đề xã hội, chỉ định mổ lấy thai vì tiền sử mổ lấy thai
chiếm tỷ lệ cao nhất là 21,65% tổng số mổ lấy thai, sau đó là CTC không
tiến triển và suy thai,chỉ định ngôi mông đứng hàng thứ 4, các bà mẹ mang
thai trai có tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn các bà mẹ mang thai gái [3].
Vương Tiến Hòa (2002), nghiên cứu 1936 trường hợp mổ lấy thai trên
người đẻ con so tại BVPSTƯ tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ đẻ con so là
33,44% [23].
Theo Đỗ Quang Mai (2007) nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ
con so trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ, lần lượt là 28,71% và
37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 5 nhóm: nhóm do đường sinh
dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm do phần phụ của thai,
nhóm do nguyên nhân xã hội [24].


13

1.3.3. Tình hình mổ lấy thai ở sản phụ có tiền sử mổ lấy thai tại Việt Nam
Bảng 1.2. Tỷ lệ MLT ở sản phụ có tiền sử MLT theo nghiên cứu của các
tác giả Việt Nam
Bệnh viện

Tỷ lệ
(%)

1965-1969 Huỳnh Quế Phương [25]

Viện BVBMTSS

54,5

1967-1970 Trần Nhật Hiển [26]

BV tỉnh Hà Tây

60,0

1974-1992 Nguyễn Thìn [27]

Viện BVBMTSS

74,21

1983- 1992 Nguyễn Tân Quang [28]

BVPhụ sản Hải Phòng

65,98

Năm

Tác giả

1992

Tạ Xuân Lan [29]

Viện BVBMTSS

84,9

1993

Nguyễn Thị Thu Viên [30]

BVPhụ sản Hà Nội

58,0

BV tỉnh Hải Dương

63,6

1990-1994 Trần Kim Văn [31]

1993- 1994 Nguyễn Thị Ngọc Khanh [32] Viện BVBMTSS

84,5

1994-1997 Nguyễn Đức Vy [33]

BV tỉnh Hải Dương

86,9

Viện BVBMTSS

91,9

BV Phụ sản Thái Bình

86,0

1997

Vũ Công Khanh [3]

1996-1998 Bùi Minh Tiến [34]
1998

Bùi Quang Tỉnh [4]

Viện BVBMTSS

93,93

2003

Nguyễn Thị Thắm [35]

BVPSTƯ

90,24

2005

Phạm Thu Xanh [5]

BVPSTƯ

94,35

Qua bảng trên chúng ta thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có tiền sử mổ lấy
thai tăng rất nhanh, giai đoạn 1965 – 1966 có khoảng 54,5% sản phụ mổ lấy
thai ở những sản phụ có tiền sử mổ lấy thai đến năm 2005 thì tỷ lệ này đã lên
tới 94,35%.
Bảng 1.3. Các nguyên nhân MLT ở sản phụ có sẹo MLT
Nguyên nhân

Tạ Xuân
Lan [29]
1991-1992

Nguyễn Thị
Ngọc Khanh
[32]

Vũ Công Bùi Quang Phạm Thu
Khanh [3] Tỉnh [4] Xanh [5]
1997

1999-2000

2005


14

Tỷ lệ %

OVS
OVS-CTC không
tiến triển
Thai to
Đau vết mổ
Đầu không lọt
Cơn co cường tính
MLT> 2 lần
MLT < 2 năm
Cạn ối, thai già tháng
Khung chậu hẹp, lệch
Rau tiền đạo
Sa dây rau
Tiền sản giật, sản giật
Ngôi ngược
Ngôi ngang, ngôi mặt
Thai suy
Hiếm con, TS sản
khoa nặng nề
Sản phụ xin mổ
Nguyên nhân không
rõ ràng

27,50

1993-1994
Tỷ lệ%
26,0

22,70

20,30

11,7
5,0
3,70
0,90
0,4

14,9
4,3
6,30
1,5
0,3

1,8
0,7
4,10
2,10

2,4
1,9
3,7
3,8

Tỷ lệ %

Tỷ lệ %

Tỷ lệ %

24,7
9,8

21,12

19,92

15,7
7,5
5,9
5,10

11,03
8,98
3,46
4,57
4,72
9,06
3,62
3,07
1,65
0,23
2,52
4,33
3,54
0,71
2,13

16,22

9,21
1,81
9,84
7,17
7,28

4,88
3,37

9,45

3,60
3,8
3,10
1,0
0,2
0,7
0,7
1,8
0,7

4,57
4,04

Qua bảng 1.3 chúng ta thấy nguyên nhân OVS và OVS – CTC không
tiến triển chiếm tỷ lệ cao nhất.
Theo Vũ Công Khanh chỉ định mổ lấy thai do OVS đơn thuần chiếm tỷ
lệ 24,7%, OVS – CTC không tiến triển là 9,8% [3].
Kết quả nghiên cứu của Tạ Xuân Lan là 27,5% [29], Bùi Quang Tỉnh là
21,12% [4] và Phạm Thu Xanh là 19,92% [5].

Qua bảng 1.3 chúng ta thấy gần đây xuất hiện một lý do là sản phụ xin
mổ, theo Bùi Quang Tỉnh lý do này chiếm 4,88% [4] và Phạm Thu Xanh là
9,45% [5], tỷ lệ xin mổ ngày càng tăng.


15

1.3.4. Tình hình mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai trên thế giới
* Olivares Morales A.S ở khoa sản bệnh viện quân sự trung tâm Mexico
và cộng sự đã nghiên cứu về chỉ định và các biến chứng của mổ lấy thai trong
2 năm (1982 -1983). Kết quả cho thấy,tỷ lệ mổ lấy thai chung là 22,84%, mổ
lấy thai ở sản phụ có tiền sử mổ lấy thai là 22,86% trong tổng số mổ lấy thai
chung [36].
* Theo nghiên cứu của Phelan và cộng sự năm 1989, tỷ lệ mổ lấy thai ở
sản phụ có tiền sử mổ lấy thai là 44% [37].
1.4. Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến cách đẻ ở sản phụ có
sẹo mổ lấy thai.
* Qua kết qua nghiên cứu của Andrea .L (1997) cho thấy: tỷ lệ mổ lấy
thai tăng 2 lần trong 20 năm ở Anh (1976- 1996). Cụ thể từ 6,8% năm 1976
đến 14,2% năm 1996. Một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ này ở khoa sản
phụ BV John Radeliffe là do yêu cầu mổ lấy thai của các bà mẹ. Nếu năm
1976 tỷ lệ mổ lấy thai do yêu cầu của các bà mẹ là 0.5% tổng số mổ, năm
1986 là 1% thì đến năm 1996 tỷ lệ này lên đến 18% (tăng gấp 36 lần sau 20
năm) [33].
* Robert .K và CS (Hoa Kỳ) đã phân tích 1030 trường hợp mổ lấy thai
trong 7335 trường hợp vào đẻ tại 11 cơ sở thực hành sản khoa ở Green Bay từ
năm 1986 - 1988. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai chung là 14%, nhóm thấp
nhất là 5,6%, cao nhất là 17,7%. Như vậy tỷ lệ mổ lấy thai chênh lệch ở 11
nhóm trên không thể quy cho yếu tố nguy cơ của sản phụ, tình trạng kinh tế
xã hội. Nghiên cứu tình trạng sơ sinh tác giả cũng không thấy khác nhau về

điểm số Apgar ở trẻ mổ lấy thai và đẻ đường âm đạo [39].
Tác giả kết luận: Sự quyết định của thầy thuốc ở mỗi cơ sở sản khoa
đóng 1 vai trò quan trọng trong việc làm thay đổi tỷ lệ mổ lấy thai và nhóm có
tỷ lệ mổ lấy thai cao cũng không cải thiện được tình trang trẻ sơ sinh được


16

sinh ra. Có thể giảm tỷ lệ mổ lấy thai hiện hành mà không ảnh hưởng đến sự
an toàn của trẻ sơ sinh cũng như không làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.
* Lehmann M. và CS nghiên cứu các yếu tố tiên lượng cách đẻ ở
những phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai, tỷ lệ chết mẹ và sơ sinh trong đẻ
đường âm đạo và mổ lấy thai. Nghiên cứu được thực hiện ở khoa phụ sản
bệnh viên trung tâm Haguenau qua 579 sản phụ có tiền sử mổ lấy thai phải
mổ lấy thai lại và đẻ đường âm đạo trong khoảng thời gian từ tháng 1/1995
- tháng 6/1997. Kết quả tỷ lệ thành công của đẻ đường âm đạo là 54,5%, tỷ
lệ chết mẹ và trẻ sơ sinh không tăng ở nhóm đẻ đường âm đạo [40].
* Cunningham nghiên cứu yếu tố xã hội cũng là nguyên nhân làm tăng
đáng kể tỷ lệ mổ lấy thai chung và tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có tiền sử mổ
lấy thai nói riêng. Ông đã giải thích nguyên nhân như sau:
+Số con của mỗi bà mẹ giảm xuống,càng ngày tuổi sinh đẻ của các bà
mẹ ngày càng cao mà tỷ lệ mổ lấy thai lại tăng theo tuổi.
+ Tỷ lệ mổ lấy thai ngôi mông tăng đã góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.
+ Các thủ thuật đường dưới ngày càng ít được áp dụng hơn.
+ Có một nhận thức chưa đúng đắn lan truyền trong dân chúng rằng mổ
lấy thai mang lại kết quả tốt hơn cho thai so với đẻ đường âm đạo.
+ Tâm lý sợ kiện tụng của thầy thuốc cũng làm các bác sỹ ngại theo dõi
đẻ đường âm đạo.
+ Yếu tố kinh tế xã hội: nhóm người thu nhập cao có tỷ lệ mổ lấy thai
cao hơn nhóm người có thu nhập trung bình và thấp [41].

* Kline J và Arias F (1993) phân tích những yếu tố quyết định việc lựa
chọn mổ lấy thai hoặc đẻ đường âm đạo qua nghiên cứu 241 bệnh nhân có
tiền sử mổ lấy thai, trong đó 120 bệnh nhân mổ lấy thai và 121 bệnh nhân đẻ


17

đường âm đạo.
Kết quả cho thấy:
- Những yếu tố quyết định việc đẻ đường ÂĐ:
+ Bệnh nhân mong muốn

: 81%

+ Bệnh nhân mong muốn và thầy thuốc khuyên

:12,4%

+ Thầy thuốc khuyên

: 6,6%

- Những yếu tố quyết định việc mổ lấy thai:
+ Chỉ định về y tế hoặc chỉ định sản khoa

: 45,8%

+ Bệnh nhân mong muốn

: 31,6%

+ Bệnh nhân mong muốn và thầy thuốc khuyên

: 9,1%

+ Thầy thuốc khuyên

: 13,3%

Như vậy, tỷ lệ mổ lấy thai do sản phụ yêu cầu chiếm tới 31,6%.
Do đó tác giả kết luận: khó có thể làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai nếu như
không giải thích để các sản phụ hợp tác với thầy thuốc trong việc quyết định
mổ lấy thai hay đẻ đường âm đạo [42].

* Theo nghiên cứu của Demianczuk NN và CS về các yếu tố tiên lượng
kết quả của đẻ đường âm đạo sau mổ lấy thai. Tỷ lệ thành công của thử thách
chuyển dạ ở những trường hợp CTC mở >3cm là 69%, trong khi đó tỷ lệ
thành công ở những trường hợp CTC mở ≤3cm là 27% [43].
* Theo Adjahoto EO và CS, yếu tố có ý nghĩa tiên lượng sự thất bại của
đẻ đường âm đạo là trọng lượng thai >3000g, chưa đẻ đường âm đạo lần nào,
tuổi mẹ > 28. Tỷ lệ đẻ đường ÂĐ trong nghiên cứu này là 71,6% [44].
* Theo Lovell R cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu Adjahoto EO:


18

yếu tố tiên lượng sự thành công của đẻ đường ÂĐ là tiền sử có đẻ đường ÂĐ
và thai có trọng lượng nhỏ [45].
* Theo Daniel Weinstein [41] thành công của đẻ đường ÂĐ là 78,1%,
Peter Jakobi [42] là 82,3%, không có nứt hoặc vỡ sẹo tử cung theo 2 nghiên

cứu này.
- Tiêu chuẩn loại trừ theo dõi đẻ đường ÂĐ trong nghiên cứu của
Daniel Weinstein [41] là: Sẹo cổ điển (sẹo mổ dọc thân tử cung) hoặc chưa
biết dạng sẹo.
Tiền sử vỡ tử cung hoặc mổ thân tử cung
Bất tương xứng thai khung chậu
Rau tiền đạo
Ngôi bất thường: ngôi ngược, ngôi vai
Đa thai
Theo Peter Jakobi [42] ngoài những yếu tố trên còn loại trừ các trường
hợp thai > 42 tuần.
Kết quả nghiên cứu của Daniel Weinstein [41] cho thấy, các yếu tố để
tiên lượng đối với đẻ đường ÂĐ sau MLT là: chỉ định mổ lần trước, đẻ đường
ÂĐ trước khi MLT, trọng lượng thai của lần mổ trước và lần này, chỉ số
Bishop, độ mở CTC, việc sử dụng oxytocin. Bishop >4 điểm thì tiên lượng
tốt, nhóm MLT Bishop trung bình 3,3 ± 2,6, nhóm đẻ đường ÂĐ Bishop trung
bình 6,5 ± 3,0. Đã đẻ đường ÂĐ trước lần mổ đầu: tỷ lệ thành công 80%, cao
hơn những người chưa đẻ. Lần đầu mổ vì ngôi ngược, lần này có khả năng đẻ
đường ÂĐ 90% cao hơn so với lần mổ trước vì lý do khác. Độ mở CTC >4cm
thì tiên lượng tốt.
*Perveen F và CS [43] ở Pakistan nghiên cứu 167 sản phụ có sẹo MLT
một lần, tỷ lệ đẻ đường ÂĐ là 41,3%.
* Huang P. và Liu GB. [44] khoa phụ sản ở bệnh viện Dongguan Trung


19

Quốc nghiên cứu 87 trường hợp có sẹo MLT, tỷ lệ đẻ đường ÂĐ là 91,95%
(80/87), có 1 trường hợp kiểm soát TC phát hiện vỡ sẹo TC và đã được phẫu
thuật kịp thời.

* Thistile P.J và Chamberlain J.A [45] nghiên cứu tình hình đẻ đường
ÂĐ ở sản phụ có sẹo MLT tại bệnh viện Howard Canada trong 2 năm 19961997 cho thấy: có 1725 sản phụ chuyển dạ đẻ năm 1996 và 1812 sản phụ
chuyển dạ đẻ năm 1997, trong đó có 177 sản phụ có sẹo MLT, tỷ lệ đẻ đường
ÂĐ là 66,1% (117/177).
Qua hàng loạt nghiên cứu của các tác giả nước ngoài ở trên cho thấy các
tác giả cũng thành công trong việc theo dõi đẻ đường ÂĐ và sử dung oxytocin
đối với các sản phụ có sẹo MLT, điều đó đã giúp hạ thấp tỷ lệ MLT lại một
cách đáng kể.
* Wai Hou Li và CS [46] nghiên cứu khả năng đẻ đường ÂĐ ở sản phụ
có tiền sử mổ lấy thai một lần tại Bệnh viện đa khoa Đài Bắc, là một trung
tâm y tế đại học và trung tâm giảng dạy tại Đài Loan trong 10 năm 20012011. Trong tổng số 15.166 sản phụ đã đăng ký tại có 254 người có tiền sử
mổ lấy thai một lần tình nguyện tham gia nghiên cứu chiếm 1,67% tổng số
các sản phụ (254 / 15.166). Khi phân tích 254 trường hợp này, tác giả thấy tỷ
lệ đẻ đường âm đạo thành công là 80.70% (205/254), trong đó có 146 (57,5%)
đẻ thường, 45(17,7%) hỗ trợ bằng hút chân không và 14 (5,5%) đẻ Forcep. Tỷ
lệ chuyển mổ lấy thai là 19,3%. Không có trường hợp vỡ tử cung trong
nghiên cứu, chỉ có hai trường hợp nghi ngờ nhưng khi kiểm tra không có vỡ
thực tế. Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của việc đẻ đường
âm đạo, tác giả thấy rằng một em bé thành công sinh đường ÂĐ có trọng
lượng nhỏ hơn so với trường hợp mổ lấy thai (2989 g so với 3379 g). Trong


20

số các bệnh nhân được chuyển sang mổ lấy thai, lý do phổ biến nhất là rối
loạn chuyển dạ (79,6%), tiếp theo là suy thai (14,3%).
Tác giả kết luận:dưới chăm sóc đặc biệt và theo dõi chặt chẽ, đẻ đường
ÂĐ trên những sản phụ mổ lấy thai một lần vẫn có thể thực hiên được. Tuy
nhiên, trọng lượng thai nhi đã được chứng minh là một yếu tố có thể ảnh
hưởng đến tỷ lệ thành công.

* Mặt khác Hook B. [46] còn chứng minh rằng đẻ đường ÂĐ hô hấp của
trẻ tốt hơn so với MLT. Như vậy theo dõi thành công đẻ đường ÂĐ là niềm
hạnh phúc lớn lao của sản phụ và gia đình họ cũng như của người thầy thuốc
sản khoa.
* Theo nghiên cứu của Nguyễn Địch Kỳ [47] về những trường hợp có
sẹo MLT năm 1973 và 6 tháng đầu năm 1974 tại Viện BVBMTSS, tỷ lệ MLT
là 58,9% và tỷ lệ đẻ đường ÂĐ là 41,1%. Trọng lượng sơ sinh trong nhóm
forceps chủ yếu ≤ 3000g chiếm tỷ lệ 56,47%. Như vậy forceps chủ yếu với
thai nhỏ và trung bình.
* Theo nghiên cứu của Bùi Quang Tỉnh [2], trong nhóm forceps ở sản
phụ có sẹo MLT trọng lượng sơ sinh ≤ 3000g chiếm 56,47%, đặc biệt có
2,35% sơ sinh có trọng lượng từ 3600 – 4000g, không có tai biến nào cho
mẹ và con.

* Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thắm [30] về những trường hợp có
sẹo MLT năm 2000 - 2002 BVPSTƯ, tỷ lệ MLT là 90,24% và tỷ lệ đẻ đường
ÂĐ là 9,76%. Tỷ lệ đẻ forceps là 93,94%, tỷ lệ đẻ tự nhiên là 6,06%. Như vậy
các trường hợp đường ÂĐ ở sản phụ có sẹo MLT chủ yếu là forceps, những
đã có một số trường hợp đẻ tự nhiên.


21


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những sản phụ có tiền sử MLT 1 lần
đến đẻ tại BVPSTƯ trong 3 năm từ 01/01/2012- 31/12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tiền sử MLT 1 lần.
- Thời gian giữa 2 lần đẻ > 24 tháng.
- Tuổi thai 28 đến hết 41 tuần.
- Ngôi chỏm.
- Khung chậu bình thường.
- Đơn thai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thai bất thường.
- Khối u tiền đạo.
- Một số bệnh lý khác:
+ Dọa vỡ TC hoặc vỡ TC.
+ Rau tiền đạo, rau bong non.
+ Bệnh lý của mẹ …
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả.


23

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Số lượng đối tượng được tính theo công thức:
Trong đó:
n: số đối tượng nghiên cứu.
=1,96 (với độ tin cậy 95%).
ε=0.1: dự kiến kết quả sai lệch với thực tế.
P=0.4: tỷ lệ sản phụ có sẹo MLT 1 lần / Tổng số sản phụ MLT dựa vào

nghiên cứu trước [48].
Như vậy:

Chúng tôi lấy cỡ mẫu: n=600.
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại BVPSTƯ trong 3 năm từ 2012 đến 2014.
2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin
Các hồ sơ bệnh án được chọn sẽ ghi lại số liệu vào phiếu thu thập thông
tin. Phiếu thu thập thông tin được thiết kế theo mẫu (phụ lục).
Để đảm bảo tính ngẫu nhiên trong nghiên cứu chúng tôi chọn mẫu theo
phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống.
2.3. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của các biến số
- Tuổi của sản phụ: phân độ tuổi theo các mốc:
+ < 20
+ 20-24
+ 25-29


24

+ 30-34
+ > 35
- Nghề nghiệp của sản phụ:
+ Cán bộ công chức.
+ Nông dân.
+ Công nhân.
+ Nghề tự do.
- Tiền sử đẻ đường âm đạo.
- Chỉ định mổ lần đầu:
+ Ngôi bất thường

+ Thai suy
+ Rau tiền đạo
+ CTC không tiến triển
+ Thai quá ngày sinh
+ Hết ối
+ Nguyên nhân xã hội: xin mổ.
- Tuổi thai tính bằng tuần:

+ 28- 37 tuần.
+ 37- hết 41 tuần.

- Trọng lượng thai: < 2500gr, 2500- 2900gr, 3000- 3400gr, ≥ 3500gr.
- Các yếu tố của cuộc chuyển dạ liên quan đến cách đẻ:
+ Thời gian chuyển dạ
+ Ối còn hay đã vỡ
+ Độ xóa mở cổ tử cung
+ Cơn co tử cung
+ Tim thai


25

+ Tiến triển của ngôi thai
+ Yếu tố xã hội
- Các phương pháp đẻ đường âm đạo:
+ Đẻ Forceps
+ Đẻ tự nhiên
- Các tai biếnkhi đẻ đường âm đạo
- Các tai biến trong mổ lấy thai.
- Đánh giá chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ 1 và phút thứ 5 sau đẻ:

+ 0- 7đ
+ ≥ 7đ
2.3.1. Phân tích số liệu
- Nhập và xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0.
- Kiểm định bằng các thuật toán thống kê: Student Test và Fisher test để
so sánh các giá trị trung bình và các tỷ lệ. Test χ2 được sử dụng để kiểm định
khi so sánh giữa các yếu tố nghiên cứu với giá trị p.
2.3.2. Đạo đức nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ
bệnh án. Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không
ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.
Các chỉ định mổ đều đã được thông qua hội chẩn và ký duyệt đầy đủ.
Mọi thông tin nghiên cứu đều được mã hóa và giữ bí mật.