09 SIEU AM TRONG BENH LY MNT khotailieu y hoc

SIÊU ÂM DOPPLER TRONG
BỆNH LÝ MÀNG NGOÀI TIM
TS. Tạ Mạnh Cường
Viện Tim Mạch Việt Nam


M U
Siêu âm tim là một phơng pháp lựa
chọn để đánh giá hầu hết các bệnh
màng ngoài tim.
K thut cho phép chẩn đoán chính
xác tất cả các trờng hợp tràn dịch
màng ngoài tim
Siêu âm cung cấp những thông tin
quan trọng về khối lợng dịch, tác
động của dịch đối với huyết động
của hệ thống tuần hoàn.


Khuyến cáo siêu âm:
Nghi ngờ bệnh nhân mắc bệnh
màng ngoài tim (TDMNT, VMNT dày
dính và co thắt).
Nghi ngờ bị chảy máu MNT (chấn th
ơng, vỡ tim).
TDMNT tái phát
NMCT + cọ MNT + đau ngực dai
dẳng, HA tụt, buồn nôn...


Màng ngoài tim bình th

ờng

MNT gồm lá thành và lá tạng.
Hai lá mỏng dính sát vào lớp ngoài cùng của cơ
tim (lớp ngoại mạc cơ tim).
Giữa hai lá có một lớp dịch mỏng đủ để hai lá
trợt lên nhau một cách dễ dàng.
Lá thành là thành phần phản xạ siêu âm mạnh
nhất của tim.
Nếu GAIN của máy siêu âm hạ thấp tối đa thì
có thể chỉ còn tín hiệu cản âm của MNT.


Siªu ©m tim mét chiÒu
(TM)
• B×nh thêng l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng mµng
ngoµi tim n»m song song vµ Ðp s¸t
vµo nhau.
• Gi÷a hai l¸ cã kho¶ng 20 ml thanh
dÞch vµ cã thÓ nhËn ra líp dÞch nµy
trong thêi kú t©m thu trªn h×nh ¶nh
siªu ©m TM (kho¶ng trèng siªu ©m echo-free space): kho¶ng trèng siªu
©m sinh lý cña MNT.


Trµn dÞch
mµng ngoµi
tim

Siêu âm tim hai chiều
(2D)
MNT là nơi sáng nhất trên hình ảnh SÂ (do
tỷ trọng và hình dạng giống nh gơng
parabol).
Cần chú ý sự chuyển động của tim bên trong
bao MNT:
Bình thờng, tim và lá tạng trợt nhẹ nhàng trên lá
thành của MNT.
Trên mặt cắt trục ngắn ta quan sát đợc chuyển
động do quả tim quay trong thì tâm thu
Mặt cắt 4 buồng: chuyển động phối hợp giữa sự
quay và co ngắn chiều dài cơ tim (mất đi khi
viêm dính MNT).


Siờu õm tim chn oỏn viờm mng
ngoi tim cú dch

Hình ảnh siêu âm tim TM. Dịch màng ngoài tim (PE). Ao: động mạch chủ; LA:
nhĩ trái; LV: thất trái; MV: van hai lá; PE: dịch màng ngoài tim; RV: thất phải; ECG:
điện tim đồ.


Viªm mµng ngoµi tim cÊp
• NÕu viªm MNT cÊp nhng kh«ng cã
dÞch th× siªu ©m cã thÓ kh«ng thÊy
nh÷ng dÊu hiÖu bÊt thêng.
• V× thÕ khi kh«ng thÊy TDMNT hoÆc
kh«ng thÊy bÊt thêng trªn siªu ©m

còng cha lo¹i trõ ®îc chÈn ®o¸n nÕu
LS vÉn nghi ngê viªm MNT cÊp.


Tràn dịch màng ngoài
tim
Chẩn đoán TDMNT là một trong những
điểm mạnh nhất của siêu âm tim
Thay thế chụp Xquang tim phổi, tiêm TM
carbon dioxit + soi huỳnh quang buồng tim
phải (righ heart fluoroscopy), chọc dò MNT
mù (blind pericardiocentesis) trong chẩn
đoán TDMNT.
Siêu âm tim còn đợc sử dụng để đánh giá
những rối loạn huyết động do dịch MNT
gây ra.


Siêu âm TM trong
tràn dịch màng ngoài tim
Hiện nay TM chỉ đóng vai trò phụ trợ
trong chẩn đoán TDMNT.
Siêu âm TM với độ phân giải cao theo
thời gian (high time resolution) vẫn có
thể đem lại những thông tin quan trọng
về:
Di động của MNT và động học của TP và NP
Trong trờng hợp tràn dịch tự do, lá thành
giảm hoặc không di động, ngợc lại lá tạng và
tim di động rất mạnh trong khoang MNT.

Thông thờng khi TDMNT ít, KTSÂ phía sau
thất trái.
KTSÂ này giảm dần và cuối cùng mất đi khi
chùm tia siêu âm đi qua vùng giãnh nhĩ thất
trái
Nguyên nhân:
Từ nhĩ trái trở lên đến các tĩnh mạch phổi lá
thành và lá tạng ép rất sát vào nhau nên khoang
màng tim rất hẹp
Phần này tơng đối cao nên dịch rất khó tràn lên
nếu không thật nhiều.


Khi lợng dịch tăng lên, dịch sẽ tràn ra
phía trớc tim tạo nên khoảng trống
siêu âm phía trớc thất phải.
Màng ngoài tim tiếp tục căng ra và
dịch có thể thẩm tách, tích tụ vào
phía sau nhĩ trái.


Siêu âm 2D trong
tràn dịch màng ngoài tim
Là kỹ thuật chính
Trên siêu âm tim 2D:

Chẩn đoán xác định TDMNT
Phân bố dịch
Mức độ di động của màng ngoài tim
Thay đổi huyết động ở từng mặt cắt siêu
âm.
Khoảng trống siêu âm là dấu hiệu quan
trọng nhất


Không phải mọi khoảng trống siêu âm
đều có nghĩa là tràn dịch màng tim:
Lớp mỡ MNT cũng tạo ra một khoảng trống
siêu âm phía trớc tim quan sát thấy ở mặt
cắt trục dài và mặt cắt dới mũi ức.
Không có khoảng trống siêu âm phía sau
thất trái (ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái) và
phía trên nhĩ phải (ở mặt cắt 4 buồng)
đồng thời di động của MNT bình thờng.


Khoảng trống siêu âm phía trên nhĩ
phải ở mặt cắt 4 buồng tim là dấu hiệu
nhạy và đặc hiệu nhất trong chẩn đoán
TDMNT
Dịch ít: khoảng trống siêu âm phía sau
thất trái ở mặt cắt trục ngắn (xác định
khoảng trống siêu âm sinh lý của MNT)
Khi lợng dịch MNT tăng lên mức vừa

hoặc nhiều thì có thể quan sát thấy
dịch ở tất cả các mặt cắt siêu âm.


Xác định mức độ
dịch màng ngoài tim
Tràn dịch màng ngoài tim lợng dịch ít:

KTSÂ < 1 cm và chỉ thấy phía sau thất trái ở
mặt cắt trục dài cạnh ức trái.
Di động của lá thành và vận động co bóp của
tim bình thờng. Lợng dịch màng ngoài tim ớc
tính dới 300 ml.
Nếu KTSÂ chỉ dày một vài mm thì rất có thể
chỉ là dịch sinh lý MNT.
Đặc điểm: KTSÂ chỉ thấy trong thời kỳ tâm
thu còn trong viêm MNT có dịch, KTSÂ tồn tại
suốt chu chuyển tim.
KTSÂ phía trớc thất phải (không thấy ở phía
sau thất trái) thờng là lớp mỡ MNT.


Tràn dịch màng ngoài tim với lợng
dịch vừa:
Dịch ở phía sau thất trái, dọc theo trục
dài của tim
KTSÂ trên 1 cm và chỗ lớn nhất cũng
không quá 2 cm.
Dịch MNT từ 300 - 500 ml.
Lá thành phía sau thất trái không di

động. Các thành tim co bóp bình thờng.








Tràn dịch màng ngoài tim với lợng dịch nhiều:
Dịch bao quanh tim.
KTSÂ chỗ lớn nhất đo đợc > 2 cm.
Lợng dịch ớc tính trên 500 ml.
Tim tăng động nh đang bơi, nh nhảy múa (swinging
heart) trong khoang màng tim chứa đầy dịch.
Vách liên thất và thành sau thất trái chuyển động
cùng chiều.
Van hai lá di động dạng giả SAM hay giả sa van hai lá.
Có thể thấy hiện tợng cách hồi điện học trên hình
ảnh điện tâm đồ gắn kèm trong quá trình làm siêu
âm.


Hình ảnh siêu âm tim TM của một bệnh nhân tràn dịch màng
ngoài tim lợng dịch nhiều. Phía trái: chùm tia siêu âm đi qua gốc
động mạch chủ (Ao) và nhĩ trái (LA), khoảng trống siêu âm rộng
và tràn dịch màng ngoài tim (PE) phía sau nhĩ trái. Nhĩ trái di
động mạnh (mũi tên đen). Bên phải: khoảng trống siêu âm rộng,
dịch màng ngoài tim nhiều tập trung phía sau thất trái, quan sát
thấy cả ở thì tâm thu và tâm trơng. RV: thất phải, MV: van hai

lá; IVS: vách liên thất.


Siêu âm tim cung cấp một số thông tin liên
quan đến bản chất dịch MNT:
Dịch thấm: hình ảnh siêu âm rõ nét, trong
(anechoic)
Dịch tiết hoặc dịch máu: âm cuộn trong
khoang MNT giống âm cuộn trong nhĩ trái ở
bệnh nhân HHL khít + nhĩ trái giãn to
Nếu lá thành và lá tạng gồ ghề hoặc trong
khoang MNT có nhiều vách ngăn: viêm MNT mạn
tính (thờng do lao hoặc do vi khuẩn sinh mủ).
Khối cản âm gợi ý khối u trong khoang MNT hoặc
huyết khối hình thành do tràn máu MNT.


Mặt cắt bốn buồng tim ở mỏm của một bệnh nhân tràn dịch
màng ngoài tim với lợng dịch ít với khoảng trống siêu âm (PE) ở
phía sau trên nhĩ trái (LA). Đây là vị trí tốt nhất để phát hiện l
ợng dịch màng ngoài tim ít. LV: thất trái; RV: thất phải.


Trµn dÞch mµng ngoµi tim lîng dÞch Ýt. MÆt c¾t trôc dµi (A), trôc
ng¾n (B) cña siªu ©m tim hai chiÒu cho thÊy dÞch mµng ngoµi tim Ýt (mòi
tªn). Siªu ©m tim mét chiÒu (C) cho thÊy thÊy thµnh sau thÊt tr¸i c¸ch mµng
ngoµi tim b»ng mét kho¶ng trèng nhá. LV: thÊt tr¸i; IVS: v¸ch liªn thÊt.


Tràn dịch màng ngoài

tim lợng dịch nhiều.
Mặt cắt trục dài cho
thấy khoảng trống
siêu âm phía thành
trớc thất phải (APE) và
phía thành sau thất
trái (PPE). LA: nhĩ
trái; dAo: động mạch
chủ xuống.

Mặt cắt 4 buồng tim ở mỏm cho thấy
mức độ tràn dịch màng ngoài tim vừa
và nhiều (PE) nhng đờng cong nhĩ trái
vẫn duy trì (A). Hình ảnh tâm trơng
của tim vào cuối kỳ thở ra, nhĩ phải bị
ép xẹp một phần (B). Dấu hiệu nhĩ
trái (LA) bị ép xẹp có độ nhạy cao nh
ng tơng đối không đặc hiệu trong
chẩn đoán ép tim nặng. LV: thất trái;
RV: thất phải; Ao: động mạch chủ.


Doppler tim ở
tràn dịch màng
ngoài tim lợng
dịch nhiu,
hình ảnh
Doppler cho
thấy dòng chảy
qua van hai lá

thay đổi trong
chu kỳ hô hấp.