Chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở huyện Đông Anh, thành phố Hà Nội.

Tên đề tài: Chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở huyện
Đông Anh, thành phố Hà Nội.


MỤC LỤC


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Từ viết tắt đầy đủ

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

HĐND

Hội đồng nhân dân

KCB

Khám chữa bệnh

UBND

Ủy ban nhân dân

TBXH

Thương binh xã hội

DANH MỤC BẢNG
3


Bảng 2.1. Tổng hợp tình hình cấp phát thẻ khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi
tính đến hết năm 2017 của huyện Đông Anh
Bảng 2.2. Bảng điều tra khảo sát 30 nhân viên ở 3 cơ sở khám chữa bệnh chính của
huyện Đông Anh

DANH MỤC HÌNH
4


Hình 2.1. Sơ đồ cơ cấu tổ chức của UBND huyện Đông Anh

5


MỞ ĐẦU
1.

Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Công cuộc đổi mới đất nước thực chất là quá trình nhận thức đúng đắn hơn

con đường đi lên chủ nghĩa xã hội phù hợp với thực tiễn Việt Nam. Hồ Chí Minh

đã đưa ra quan điểm về bản chất chế độ xã hội chủ nghĩa là thực hiện mong muốn:
“Đồng bào ta ai cũng có cơm ăn áo mặc, ai cũng được học hành” (Trích Di chúc
của Chủ tịch Hồ Chí Minh, 1946). Thực hiện lời di huấn của người, chính sách xã
hội giữ vai trò quan trọng không thể thiếu trong hệ thống chính sách của Đảng và
Nhà nước ta. Chính sách xã hội là một trong những chính sách cơ bản của nhà
nước, do nhà nước, mà nguyên tắc cao nhất của nó là một hệ thống chính sách
mang tầm quốc sách hàng đầu của mỗi quốc gia, nó thề hiện trình độ văn minh của
một chế độ xã hội. Chính sách xã hội lấy cá nhân, con người, nhóm người, cộng
đồng người làm đối tượng tác động.
Theo Luật Trẻ em số 102/2016/QH13 quy định về quyền, bổn phận của trẻ
em; nguyên tắc, biện pháp bảo đảm thực hiện quyền trẻ em: “Trẻ em là người dưới
16 tuổi”. Các em có quyền được sống, trưởng thành, phát triển mạnh khỏe và hạnh
phúc trong tình yêu thương của cha mẹ, gia đình và cộng đồng. Bác Hồ đã từng
nói: “Trẻ em như búp trên cành. Biết ăn, biết ngủ, biết học hành là ngoan”. Trẻ em
là tương lai của đất nước. Mỗi người trong chúng ta cần biết yêu thương, quan tâm
chú trọng đến trẻ em – nền móng tương lai của đất nước. Đặc biệt là trẻ em dưới 6
tuổi, đó là độ tuổi phát triển nhất của trẻ em và chúng ta được chứng kiến trẻ lớn
lên từng ngày.
Huyện Đông Anh là một huyện ngoại thành, ở vị trí cửa ngõ phía Bắc của
thủ đô Hà Nội, nằm trong vùng quy hoạch phát triển công nghiệp, đô thị, dịch vụ
và du lịch đã được Chính Phủ và thành phố phê duyệt, là đầu mối giao thông quan
6


trọng nối Thủ đô Hà Nội với các tỉnh phía Bắc. Trong tương lai, huyện Đông Anh
sẽ còn phát triển hơn nữa. Chính sự phát triển đó cùng với nhiều vấn đề khác tồn tại
trong xã hội đã mang lại nhiều khó khăn trong công tác quản lý Nhà nước về các
chính sách xã hội nói chung và các chính sách xã hội dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở
huyện Đông Anh nói riêng. Đặc biệt trẻ em là đối tượng được quan tâm hàng đầu
của huyện Đông Anh, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) dành cho đối tượng này

ngày càng được nhà nước và người dân quan tâm. Các vấn đề hằng ngày tồn tại gây
nhiều vấn đề bức xúc ở huyện Đông Anh như: Không có thẻ bảo hiểm y tế, trẻ em
dưới 6 tuổi có được khám chữa bệnh miễn phí không, đi khám trái tuyến thì hình
thức như thế nào đối với trẻ em dưới 6 tuổi, mức đóng bảo hiểm y tế dành cho trẻ
em dưới 6 tuổi, ... Vì vậy mà chính sách bảo hiểm y tế đang được các nhà quản lý
nhà nước quan tâm rất nhiều để bảo vệ trẻ em - bảo vệ tương lai của đất nước.
Xuất phát từ những vấn đề trên, tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Chính sách
bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở huyện Đông Anh thành phố Hà
Nội”.
2.

Mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu về các chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở

huyện Đông Anh thành phố Hà Nội. Trên cơ sở đó đưa ra các giải pháp cơ bản để
nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở
huyện Đông Anh.
3.
−
−

Nhiệm vụ nghiên cứu
Làm rõ cơ sở lí luận về chính sách xã hội dành cho trẻ em dưới 6 tuổi.
Khảo sát phân tích đánh giá thực trạng cũng như tìm ra các yếu tố ảnh hưởng
đến việc thực hiện chính sách xã hội dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở huyện

−

Đông Anh thành phố Hà Nội.
Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo

hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở huyện Đông Anh thành phố Hà Nội.
7


4. Đối tượng nghiên cứu và
4.1.
Đối tượng nghiên cứu

khách thể nghiên cứu

Chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi
Khách thể nghiên cứu
− Trẻ em dưới 6 tuổi
− Cán bộ, chính quyền trên địa bàn huyện Đông Anh
5. Phạm vi nghiên cứu
5.1.
Phạm vi về nội dung
− Đề tài tập trung nghiên cứu thực trạng, các yếu tố ảnh hưởng từ đó đề xuất
4.2.

các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
−

dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở huyện Đông Anh thành phố Hà Nội.
Đề tài tập trung nghiên cứu sâu chính sách bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6

tuổi
5.2.
Phạm vi về thời gian
− Thời gian thực hiện đề tài: 11/12/2017 – 04/02/2018

− Vấn đề được nghiên cứu trong thời gian: 2015 – 2017
5.3.
Phạm vi về không gian
Địa bàn huyện Đông Anh, thành phố Hà Nội
6. Phương pháp nghiên cứu
6.1.
Phương pháp phân tích

và tổng hợp lý thuyết

Tiến hành nghiên cứu tổng hợp các nhóm tài liệu liên quan (hệ thống pháp
luật và chính sách xã hội cho trẻ em dưới 6 tuổi ở địa phương, báo cáo thực hiện
chính sách xã hội cho trẻ em dưới 6 tuổi ở địa phương, ...).
Liên kết các thông tin đã thu thập để xây dựng hệ thống các khái niệm, dữ
liệu thông tin để phục vụ cho quá trình nghiên cứu: thực trạng, nguyên nhân, kết
quả,...
6.2.

Phương pháp điều tra
Tiến hành sử dụng bảng hỏi để khảo sát đối tượng khách thể: trẻ em dưới 6

tuổi. Ở đây chúng ta sẽ khảo sát các đối tượng chăm sóc trẻ em dưới 6 tuổi.
8


Xây dựng hai bảng hỏi phù hợp với hai đối tượng khách thể là đối tượng
chăm sóc trẻ em dưới 6 tuổi.
6.3.

Phương pháp phỏng vấn sâu

Tiến hành phỏng vấn sâu với các đối tượng: cán bộ chính quyền trên địa bàn

chịu trách nhiệm quản lý trẻ em dưới 6 tuổi trên địa bàn huyện Đông Anh.
Chuẩn bị các câu hỏi phù hợp với từng đối tượng phỏng vấn sâu nhằm thu
thập, bổ sung, kiểm tra và làm rõ hơn những thông tin đã thu được từ khảo sát thực
tiễn. Sắp xếp lịch hẹn phỏng vấn với các đối tượng đã chọn để tạo điều kiện tốt
nhất cho cuộc phỏng vấn được diễn ra.
7.

Kết cấu

Chương 1: Cơ sở lí luận về chính sách xã hội dành cho trẻ em dưới 6 tuổi.
Chương 2: Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6
tuổi.
Chương 3: Một số giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao việc thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi.

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÍ LUẬN VỀ CÁC CHÍNH SÁCH XÃ HỘI
1.1.

Quan điểm của Đảng, chính sách của pháp luật và Nhà nước với các
chính sách xã hội
Trong bước chuyển đổi mạnh mẽ của nền kinh tế mở cửa, đa dạng hóa các

loại hình kinh tế, đất nước ta đang đứng trước thời cơ và thách thức, để khắc phục
9


nguy cơ tụt hậu khỏi tình trạng nghèo nàn, chậm phát triển với những hậu quả nặng
nề của hai cuộc chiến tranh lâu dài trước đây, đồng thời tạo ra những nguồn xung

lực mới cho sự phát triển, cải thiện từng bước trong cuộc sống của nhân dân, sớm
đưa nước ta trở thành một quốc gia phát triển ở khu vực và thế giới. Chính sách xã
hội cần đưa ra những định hướng toàn diện và đúng đắn. Cương lĩnh xây dựng đất
nước trong thời kỳ quá độ lên chủ nghĩa xã hội đã chỉ rõ: Phương hướng lớn của
chính sách xã hội phát huy nhân tố con người trên cơ sở đảm bảo công bằng, bình
đẳng về quyền lợi và nghĩa vụ cho mọi công dân, kết hợp hài hòa giữa tăng trưởng
kinh tế với tiến bộ xã hội, giữa đời sống vật chất với đời sống tinh thần, giữa đáp
ứng nhu cầu trước mắt với chăm lo lợi ích lâu dài giữa cá nhân với tập thể và cộng
đồng xã hội.
Từ phương hướng chung trên, Đảng ta đã đề ra một số quan điểm cơ bản
trong quá trình thực hiện triển khai chính sách xã hội như:
Một là, có chính sách xã hội là hệ thống công cụ tác động một cách toàn
diện, bao trùm lên tất cả các mặt của đời sống xã hội. Trong thực tại xã hội, không
một lĩnh vựa nào mà chính sách xã hội lại không bao quát tới. Từ quan điểm này
đòi hỏi việc đề ra chính sách xã hội cũng như thực hiện chính sách xã hội phải gắn
bó, thống nhất với các hệ thống chính sách khác như chính sách kinh tế, chính sách
văn hóa, chính sách ngoại giao, chính sách dân tộc, tôn giáo, dân số, ...
Kinh tế và văn hóa là hai lĩnh vực khác nhau, song không tách rời nhau mà
gắn bó mật thiết với nhau, đan xen vào nhau, làm điều kiện tồn tại cho nhau, tác
động lẫn nhau. Trong mối quan hệ này, những mục tiêu xã hội trở thành mục tiêu
động lực của các hoạt động kinh tế. Ngược lại, sự phát triển kinh tế là tiền đề và
điều kiện vật chất cho việc thực hiện các mục tiêu xã hội. Văn kiện Đại hội Đảng
toàn quốc lần thứ VI đã khẳng định: “Tăng trưởng kinh tế phải gắn liền với tiến bộ
và công bằng xã hội ngay trong từng bước và trong suốt quá trình phát triển”. Trên
10


một tinh thần như thế, chính sách xã hội cần phải được đặt vào vị trí trung tâm mọi
hoạt động chỉ đạo của Đảng và Nhà nước ta. Điều đáng chú ý là chính sách xã hội
khắc phục xu hướng phát triển kinh tế đơn thuần, chỉ thuần túy vì mục tiêu lợi

nhuận, bất chấp những nhu cầu đòi hỏi và những mục tiêu xã hội khác.
Văn hóa, khoa học, giáo dục đào tạo là những lĩnh vực cần có chính sách cụ
thể riêng, nhưng có mối quan hệ gắn bó mật thiết với lĩnh vực kinh tế. Trong thời
đại khoa học công nghệ và giao lưu văn hóa – xã hội rộng rãi như hiện nay, muốn
có nhịp điệu phát triển kinh tế cao cần phải có sự phát triển tương xứng về trình độ
văn hóa, giáo dục, đào tạo, khoa học, công nghệ. Phát triển khoa học giáo dục và
đào tạo chính là phát triển nguồn lực của mọi nguồn lực. Đầu tư vào lĩnh vực này
chính là đầu tư cho sự phát triển kinh tế. Đó là đầu tư cơ bản tất yếu “có lãi” một
cách lâu bền nhất. Tất nhiên trong khi cần thiết phải phổ cập tiểu học, trung học cơ
sở, trẻ mầm non 5 tuổi cho toàn xã hội, tạo ra mặt bằng dân trí tương đối đồng đều
giữa các vùng miền trong nhân dân.
Chính trị xã hội về văn hóa – khoa học – giáo dục đào tạo gắn bó chặt chẽ
với tất cả các lĩnh vực kinh tế - xã hội. Tuy nhiên trong khi đưa ra hệ thống chính
sách xã hội nhằm tranh thủ thời cơ, đi tắt đón đầu sự phát triển khoa học và công
nghệ hiện đại của thế giới, thì điều quan trọng cũng phải tính đến những đặc trưng,
đặc điểm của dân tộc. Cần tranh thủ vận dụng chớp mọi cơ may, mở rộng hợp tác,
mạnh dạn trong hội nhập, hòa nhập thích nghi một cách nhạy cảm với thời cuộc
song phải quan tâm đến việc giữ gìn bản sắc dân tộc. Trong việc giải quyết các vấn
đề giai cấp dân tộc, tôn giáo, ... đều có những nội dung kinh tế, văn hóa – xã hội,
nên mỗi vấn đề trên cần có chính sách cụ thể riêng. Tuy nhiên, chính sách xã hội sẽ
tác động chung vào những lĩnh vực này nhằm góp phần tạo ra sự công bằng, bình
đẳng về quyền lợi và nghĩa vụ cho mọi công dân, tạo ra sự thống nhất, đoàn kết
giữa các giai cấp, tầng lớp, dân tộc, tôn giáo ở các vùng miền, xây dựng và hoàn
11


thiện cơ cấu xã hội mới, tạo ra sự ổn định xã hội cũng như phát huy tính tích cực và
năng động xã hội cho mọi thành viên trong xã hội.
Hai là, coi việc xây dựng chính sách xã hội và thực hiện chính sách xã hội là
nhiệm vụ của Đảng, Nhà nước, các tổ chức đoàn thể và của toàn dân. Văn kiện Đại

hội X đã khẳng định: “Xây dựng hệ thống chính sách bảo đảm cung ứng dịch vụ
công cộng thiết yếu, tạo điều kiện cho mọi người dân, kể cả người nghèo được đáp
ứng nhu cầu về giáo dục và đào tạo, chăm sóc sức khỏe, văn hóa – thông tin, thể
dục thể thao, tạo việc làm... Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng: phát triển
mạnh mẽ hệ thống bảo hiểm y tế, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân. Đổi mới và hoàn
thiện hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển tạo cơ hội cho
mọi người dân được bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe...”. Chính sách xã hội
bao quát toàn bộ những hoạt động rộng lớn, phong phú, đa dạng của con người
nhằm phục vụ cho con người. Vì vậy, trong quá trình xây dựng, hoàn thiện cũng
như thực hiện chính sách cần thiết phải thu hút sự đóng góp, tham gia thực hiện của
tất cả các thành viên trong xã hội. Nhà nước cần đề ra chính sách cụ thể phù hợp
với từng thời kì, từng lĩnh vực, từng nhóm xã hội cụ thể. Chính quyền các cấp và
các tổ chức xã hội cần tổ chức thực hiện nghiêm chỉnh chính sách xã hội. Mọi cá
nhân tích cực tham gia thực thi, chấp hành chính sách, đồng thời đóng góp, đề xuất,
kiến nghị lên cơ quan cấp trên nhằm bổ sung, điều chỉnh, hoàn thiện chính sách.
Ba là, cần tiến hành một cách đồng bộ chính sách xã hội, song không dàn
trải mà phải tập trung ưu tiên vào một số vấn đề xã hội có tính chiến lược cũng như
những vấn đề xã hội cấp bách nổi trội lên mỗi giai đoạn.
Việc nghiên cứu, khảo sát, xác định và lựa chọn cho các chính sách xã hội
cấp bách hàng đầu thích ứng với từng thời kì, từng lĩnh vực, từng nhóm xã hội
trong sự thống nhất biện chứng với các chính sách cơ bản khác là vấn đề có ý nghĩa
12


chiến lược cho cả một thời kỳ lâu dài, là một nhiệm vụ hết sức khó khăn, phức tạp,
đòi hỏi Đảng, Nhà nước ta phải đầu tư và tập trung xây dựng một cách đúng đắn.
Bốn là, thực hiện nhiều hình thức phân phối, lấy phân phối theo kết quả lao
động và hiệu quả kinh tế là chủ yếu, đồng thời phân phối dựa trên mức đóng góp
các nguồn lực khác vào kết quả sản xuất kinh doanh và phân phối thông qua phúc
lợi xã hội, đi đôi với chính sách điều tiết hợp lí, bảo hộ quyền lợi của người lao

động. Khuyến khích và tạo điều kiện thuận lợi cho việc làm giàu hợp pháp, đồng
thời quan tâm một cách thích đáng tới người nghèo, rủi ro, người gặp khó khăn.
Làm tốt công tác đền ơn đáp nghĩa tới người có công với cách mạng cũng như phát
huy truyền thống uống nước nhớ nguồn, thủy chung, nhân nghĩa của dân tộc. Văn
kiện Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X khẳng định: “Kết hợp các mục tiêu kinh tế
với mục tiêu xã hội trong phạm vi cả nước, ở từng lĩnh vực địa phương: thực hiện
tiến bộ công bằng xã hội ngay trong từng bước và từng chính sách phát triển, thực
hiện tốt các chính sách xã hội trên cơ sở phát triển kinh tế, gắn quyền lợi và nghĩa
vụ , cống hiến và hưởng thụ, tạo động lực mạnh mẽ và bền vững hơn cho phát triển
kinh tế - xã hội,; tập trung giải quyết những vấn đề xã hội bức xúc,...”.
1.2.


Một số khái niệm cơ bản
Chính sách xã hội
Chính sách là chương trình hành động do các nhà lãnh đạo hay các

nhà quản lý đề ra để giải quyết một vấn đề nào đó thuộc phạm vi thẩm quyền
của mình (TS. Lê Chi Mai).
Chính sách xã hội là công cụ quan trọng của Đảng và Nhà nước để thực hiện
và điều chỉnh những vấn đề xã hội đang được đặt ra đối với con người (con người
ở đây được xét theo góc độ con người xã hội,chứ không phải là con người kinh tế,
hay con người kĩ thuật…) để thỏa mãn hoặc phần nào đáp ứng các nhu cầu cuộc
sống chính đáng của con người,phù hợp với các đối tượng khác nhau, trong những
13


trình độ kinh tế,văn hóa,xã hội của các thời kỳ nhất định,nhằm bảo đảm sự ổn định
và phát triển của xã hội…( Theo Phạm Tất Dong, Chính sách xã hội).
Nội dung của chính sách xã hội bao gồm:

−

Các dịch vụ xã hội như giáo dục, y tế, bảo hiểm xã hội (an sinh xã hội), bảo

−

hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, nhà ở xã hội, …
Giải quyết các vấn đề xã hội như thất nghiệp, khuyết tật, tàn tật, người già,

−

tội phạm, …
Khắc phục tình trạng bất bình đẳng về mặt xã hội như nghèo đói, giới, sắc



tộc, …
Trẻ em
Theo công ước quốc tế: “Trẻ em được xác định là người dưới 18 tuổi, trừ khi

pháp luật quốc gia quy định tuổi thành niên sớm hơn”.
Luật Bảo vệ, chăm sóc, giáo dục trẻ em năm 2004 ở Việt Nam: “Trẻ em là
công dân Việt Nam dưới 16 tuổi”.
Theo định nghĩa sinh học: “Trẻ em là con người ở giai đoạn phát triển từ khi
còn trong trứng nước cho tới tuổi trưởng thành”.
Nhìn theo góc độ xã hội học: “Trẻ em là giai đoạn con người đang học cách
tiếp cận những chuẩn mực của xã hội và đóng vai trò xã hội của mình. Đây là giai
đoạn xã hội hóa mạnh nhất và là giai đoạn đóng vai trò quyết định của việc hình
thành nhân cách của mỗi con người.
Trẻ em dưới 6 tuổi, đây là độ tuổi mà trẻ em còn rất bé, đang dần lớn lên, cần

được bao bọc, che chở, chăm lo từng li từng tí một của gia đình, cộng đồng và xã
hội. Theo điều 9 Luật Bảo vệ, chăm sóc, giáo dục trẻ em năm 2004 chỉ rõ: “Trẻ em
được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe ban đầu, được khám bệnh, chữa bệnh không phải
trả tiền tại các cở y tế của Nhà nước theo quy định của Hội đồng bộ trưởng”. Công
tác chăm sóc sức khỏe trẻ em được Đảng và Nhà nước rất quan tâm, bên cạnh Luật
14


về khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi, nhà nước còn ban hành nhiều
Nghị định, thông tư chỉ đạo thực hiện”.


Chính sách bảo hiểm y tế
Đây là một trong những nội dung của chính sách xã hội. Đây là trụ cột chính,

bền vững của hệ thống an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo
hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần
hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa
bệnh. Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không
có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế. Bảo hiểm
y tế là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng
được Đảng, Nhà nước hết sức coi trọng.
Theo quy định tại điểm e khoản 3 Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật Bảo hiểm y tế, trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
thuộc nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Vì vậy, dù chưa được cấp thẻ bảo hiểm y
tế thì trẻ dưới 6 tuổi vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh theo quy
định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế.
Quy trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6

1.3.

tuổi.
Các thủ tục hành chính trong lĩnh vực thực hiện bảo hiểm y tế như sau:


Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Trình tự thực hiện như sau:

−

Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Chuẩn bị hồ sơ và nộp cho cơ quan BHXH theo quy định về thành phần, số

lượng hồ sơ dưới đây.
15


−


Bước 2: Cơ quan BHXH
Tiếp nhận hồ sơ, thẩm định xác định điều kiện để tổ chức thực hiện chế độ



khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Nếu đủ điều kiện thì tổ chức ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
(theo mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Phụ lục số 03 ban
hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC ngày 24 tháng
11 năm 2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính); trường hợp cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh không đủ điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT



thì cơ quan BHXH có văn bản trả lời nêu rõ lý do.
Khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Trình tự thực hiện

−


Bước 1: Đối với người đi khám bệnh, chữa bệnh:
Người có thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình ngay thẻ
BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thẻ
BHYT cùng với một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ do
cơ quan có thẩm quyền cấp; Ngoài ra, tuỳ từng trường hợp phải xuất trình



thêm một số giấy tờ khác (quy định trong thành phần hồ sơ).
Trong trường hợp cấp cứu: trước khi ra viện người bệnh phải xuất trình thẻ
BHYT cùng với một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ để được hưởng đầy đủ quyền

−

lợi BHYT ngay tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Bước 2: Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Tiếp nhận và kiểm tra tính hợp lệ của các giấy tờ người bệnh xuất trình,

trường hợp đủ điều kiện thì giải quyết cho người bệnh hưởng chế độ BHYT ngay

tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.


Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trình tự thực hiện như sau:
16


−

Bước 1: Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT gửi

hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của tháng trước cho cơ quan
BHXH theo Mẫu số C79a-HD, C80a-HD, 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT (đồng thời
gửi kèm theo dữ liệu điện tử qua mạng Internet);
−


Bước 2: Đối với cơ quan BHXH
Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ báo cáo quyết toán của cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH thông báo kết quả giám định và số
quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh,
chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở



khám bệnh, chữa bệnh;
Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết toán chi phí khám bệnh, chữa

bệnh BHYT theo mẫu số C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-



BTC và hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Trình tự thực hiện như sau:

−

Bước 1: Đối với người có yêu cầu thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
(người bệnh trực tiếp đề nghị hoặc nhờ người thân): Nộp hồ sõ chứng từ đi

−

khám bệnh, chữa bệnh cho cõ quan BHXH.
Bước 2: Cơ quan BHXH

a) Bộ phận một cửa: Tiếp nhận hồ sơ chứng từ, phô tô các loại giấy tờ (thẻ
BHYT, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, đơn thuốc...), ký xác nhận trên bản phô tô và
trả lại bản gốc cho người đi thanh toán; Ra phiếu hẹn; sau đó chuyển hồ sơ đề nghị
thanh toán trực tiếp cho phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định của
BHXH huyện).
b) Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định của BHXH huyện):
17




Trong vòng 02 ngày làm việc, lập Phiếu yêu cầu giám định đối với trường hợp

khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài địa bàn huyện
(trường hợp BHXH huyện nhận hồ sơ) hoặc ngoài địa bàn tỉnh (trường hợp



BHXH tỉnh nhận hồ sơ);
Trong thời hạn 25 ngày, BHXH nơi nhận Phiếu yêu cầu giám định phải hoàn
thành việc giám định; trả lời kết quả giám định cho cơ quan BHXH nơi yêu



cầu giám định, kèm theo Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
Trong thời hạn 03 ngày kể từ ngày có kết quả giám định, phòng Giám định
BHYT (hoặc bộ phận giám định của BHXH huyện) phải hoàn thành việc lập
Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh chuyển phòng Tài
chính (hoặc bộ phận Kế hoạch - Tài chính của BHXH huyện).
Trường hợp không được thanh toán, phòng/bộ phận giám định BHYT trình

lãnh đạo cơ quan BHXH ký văn bản thông báo nêu rõ lý do không được thanh toán
chuyển bộ phận một cửa gửi trả người yêu cầu thanh toán.
c) Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận Kế hoạch - Tài chính của
BHXH huyện): Trong thời hạn 02 ngày kể từ ngày nhận Bảng thanh toán trực tiếp
chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ và
hoàn thiện hồ sơ thanh toán trực tiếp, thông báo cho Bộ phận một cửa kết quả giải
quyết và thực hiện chi trả khi người đề nghị đến nhận tiền
Một số yếu tố ảnh hưởng đến chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em

1.4.
a)

dưới 6 tuổi
Gia đình/ người nuôi dưỡng trẻ em dưới 6 tuổi
Gia đình hay người nuôi dưỡng trẻ em dưới 6 tuổi là một trong những nhân

tố quan trọng trong quá trình phát triển của trẻ em, đặc biết là trẻ em dưới 6 tuổi.
Bên cạnh đó, người dân trình độ dân trí còn kém, chưa có sự hiểu biết hết về các
chính sách xã hội, đặc biệt là chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi.
18


Hơn nữa, chính quyền địa phương chưa sát sao trong việc phổ biến kiến thức liên
quan đến chính sách xã hội – chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi,
người dân không có cách tiếp cập đến các chính sách, chưa hiểu rõ hết ý nghĩa của
các chính sách. Vì vậy mà việc tham gia các chính sách còn hạn chế.
Gia đình hay người nuôi dưỡng trẻ em dưới 6 tuổi chưa quan tâm hết đến
tình trạng sức khỏe của đối tượng này. Các loại bệnh nhẹ có thể chữa trị nhanh mà
không cần đến các trung tâm khám chữa bệnh uy tín. Sự thờ ơ về khám chữa bệnh
đã gây nên rất nhiều hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến trẻ em dưới 6 tuổi.
Trong tình hình phát triển kinh tế xã hội hiện nay, việc làm vẫn còn rất ít,
nhiều nơi còn thiếu việc làm. Bên cạnh đó, mức đời sống cao, thu nhập người dân
còn thấp. Vì vậy việc tham gia bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi còn ngần
ngại và hạn chế.
b)

Người thực hiện chính sách BHYT dành cho trẻ em dưới 6 tuổi
Bảo hiểm y tế (BHYT) dành cho trẻ em dưới 6 tuổi là một chính sách xã hội

do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia
sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của đối tượng trẻ em dưới 6
tuổi khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện

công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho đối tượng
này. Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT chưa mạnh, chưa đồng bộ,
thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa người thực hiện chính sách BHYT
dành cho trẻ em dưới 6 tuổi với cơ sở khám bệnh chữa bệnh còn hạn chế, thiếu sự
hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng điều trị và
thoả mãn sự hài lòng của gia đình hay người nuôi dưỡng trẻ em dưới 6 tuổi.
Thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội và
cơ sở khám, chữa bệnh trong tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát. Công tác cải
19


cách thủ tục hành chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh chưa được chú trọng; chưa
đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT tại nơi
khám bệnh; tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế tại tuyến xã còn chưa phù hợp; chưa
đồng bộ trong chính sách viện phí.
Chất lượng khám và điều trị bệnh tại các nơi khám chữa bệnh vẫn còn tồn tại
nhiều vấn đề làm người dân còn e ngại khi tham gia bảo hiểm y tế dành cho trẻ em
dưới 6 tuổi. Chất lượng khám chưa được chú trọng, đầu tư trang thiết bị cần thiết
cho việc khám và điều trị. Các nơi khám và chữa bệnh vẫn còn thiếu nhân lực tay
nghề giỏi và cần thiết để điều trị bệnh, sự tận tâm với người bệnh có thể còn hạn
chế.
c)

Chính quyền địa phương nơi triển khai BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi
Chính quyền địa phương nơi triển khai BHYT là một trong những nhân tố

ảnh hưởng quan trọng đến việc thực hiên chính sách BHYT dành cho trẻ em dưới 6
tuổi. Việc chưa sát sao trong việc phổ biến kiến thức liên quan đến chính sách xã
hội – chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi là một vấn đề khiến
chính sách an sinh xã hội còn gặp nhiều bất cập.

Khi đến khám tại các nơi khám chữa bệnh, các thủ tục đăng ký, khám chữa
bệnh và thanh toán qua bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi vẫn còn rườm rà,
nhiều thủ tục còn thừa và nhằm kiếm lời cho nơi khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm
y tế. Một số nơi khám còn chưa làm đúng theo luật bảo hiểm y tế đã quy định và
tạo nhiều khó khăn cho người dân khi đến khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi.
Kết luận chương 1
Trẻ em là đối tượng cần được quan tâm, chăm sóc và bảo vệ, đó không chỉ là
trách nhiệm riêng của các cơ quan chức năng mà cần sự vào cuộc của toàn xã hội.
Trong đó việc cấp phát thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi được kịp thời, bảo đảm quyền
20


được chăm sóc miễn phí sức khoẻ là việc làm cần thiết. Chính vì vậy, trước hết, cần
phải xây dựng được đội ngũ cán bộ chuyên trách ở xã về trẻ em ở cơ sở có chuyên
môn, trách nhiệm, tận tụy với công việc. Từ đó, nắm bắt, rà soát đầy đủ những biến
động về dân số, có số liệu chính xác từ cơ sở xã gửi lên UBND huyện để từ đó
huyện gửi lên tỉnh, để BHXH tỉnh làm hồ sơ cấp thẻ BHYT kịp thời cho các em.
Hoặc có thể giao trách nhiệm cho trạm y tế các xã thống kê về số trẻ em được sinh
ra để có số liệu chính xác thường xuyên. Việc tuyên truyền các chủ trương, chính
sách của Đảng và Nhà nước đến với người dân nhằm nâng cao hiểu biết cần được
tăng cường, để người dân đưa con đi khám chữa bệnh đúng tuyến, tránh những
trường hợp phải chi trả phần trăm viện phí do không hiểu biết.
Và điều quan trọng là phải thay đổi nhận thức của người dân về vai trò và
quyền lợi khi sử dụng thẻ BHYT vì nhiều người vẫn cho rằng khám bệnh theo
BHYT sẽ không được chăm sóc chu đáo. Bên cạnh đó, cần lồng ghép vào các
chương trình quốc gia về bảo vệ và chăm sóc trẻ em để có những chiến dịch tuyên
truyền sâu rộng đến mọi tầng lớp nhân dân. Về phía người dân cũng cần hiểu rõ
quyền lợi của con em mình khi tham gia khám chữa bệnh BHYT. Để đảm bảo
quyền lợi cho các cháu, các phụ huynh cần liên hệ phường, xã, nơi thường trú hoặc
tạm trú dài hạn để làm thẻ BHYT cho con em mình.

21


22