CÁC BIỂU HIỆN lâm SÀNG và xét NGHIỆM TRONG ĐÔNG máu nội MẠCH LAN TOẢ DIC

1

LỜI MỞ ĐẦU
Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) là tình trạng bện lý với đặc điểm hình
thành nhiều cục máu đông ở lòng vi quản ngoại biên rải rác nhiều bộ phận cơ
thể gây thiếu máu cục bộ làm tổn thương nhiều bộ phận. Do hình thành nhiều
cục máu đông làm tiêu thụ mất nhiều yếu tố đông máu nhất là Fibrinogen và
prothrombin, các yếu tố V, VIII và tiểu cầu gây xuất huyết. Vì vậy đông máu
trong nội quản lan tỏa còn được gọi là đông máu tiêu thụ
Đông máu nội mạch lan tỏa do rất nhiều nguyên nhân gây ra như : nhiễm
khuẩn, chấn thương tổ chức, bệnh ác tính, nọc độc và độc tố, thiếu máu huyết
tán – bệnh lý mạch máu, các bệnh lý tiêu hóa, một số bệnh tắc mạch di truyền
do đó lâm sàng của DIC rất đa dạng. Hình thái lâm sàng thay đổi từ chỉ có
biểu hiện trên xét nghiệm cho đến xuất huyết trầm trọng.
Trong DIC toàn bộ hệ thống đông cầm máu thay đổi tuy nhiên không có
một xét nghiệm đặc hiệu nào loại trừ DIC. Dựa trên 5 thông báo của các nhóm
bệnh nhân DIC (Al-Mondhiry, 1975 ; Siegal và CS, 1978 ; Mant và King,
1979; Spero và CS, 1980 ; Wilde và CS 1989), Hội đông máu và tắc mạch thế
giới ( ISTH) thấy tần suất xuất hiện các rối loạn xét nghiệm đông cầm máu ở
900 bệnh nhân DIC giảm dần theo trình tự sau: Tiểu cầu giảm, tăng sản phẩm
gaings hóa fibrin, PT và APTT kéo dài và nồng độ fibrinogen thấp. Từ đó đưa
ra bộ test để cho điểm chẩn đoán với độ nhạy và đặc hiệu khá cao.
Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời DIC là rất quan trọng, phòng
tránh được những biến chứng nặng nề cho bệnh nhân. Vì vậy em làm chuyên
đề này với mục tiêu:
1. Nắm được sinh lý học đông cầm máu
2. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của DIC
3. Nguyên tắc điều trị DIC


2

I. SINH LÝ HỌC CẦM MÁU
Cầm máu là ngăn cản sự chảy máu. Khi mạch máu bị tổn thương, quá
trình cầm máu
phải đáp ứng nhanh chóng, khu trú tại vùng tổn thương và được kiểm
soát hết sức chặt chẽ.
Quá trình cầm máu được thực hiện qua các giai đoạn: co mạch, hình
thành nút tiểu cầu, đông máu, tan cục máu đông và hình thành mô xơ để cầm
máu vĩnh viễn.
1. Co mạch
Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, thành mạch sẽ co lại làm hạn chế
chảy máu ra khỏi thành mạch. Mạch máu bị tổn thương càng nhiều thì mức độ
co mạch càng mạnh. Sự co mạch tai chỗ có thể kéo dài nhiều phút hoặc thậm
chí đến vài giờ. Trong thời gian này sẽ diễn ra sự hình thành nút tiểu cầu và
đông máu.
Sự co mạch do các cơ chế sau:
-Phản xạ thần kinh do đau.
-Sự co cơ thành mạch tại chỗ được khởi phát trực tiếp bởi thương tổn
thành mạch.
-Do các yếu tố thể dịch từ tổ chức thương tổn và tiểu cầu tiết ra
(thromboxan A2, serotonin, endothelin, angiotensin II ...).
Điều kiện để mạch co tốt là thành mạch phải vững chắc và có tính đàn hồi tốt.
2. Sự hình thành nút tiểu cầu
2.1. Sinh lý tiểu cầu
Tiểu cầu là những tế bào máu được sinh ra trong tuỷ xương, thực chất nó
chỉ là một mảnh tế bào vỡ ra từ tế bào nhân khổng lồ (hình 1). Sau khi được
phóng thích từ tuỷ xương vào máu ngoại vi, chỉ có khoảng 60 - 75% tiểu cầu
lưu thông trong máu, phần còn lại được dự trữ ở lách. Số lượng bình thường


3

của tiểu cầu trong máu khoảng 150.000 - 350.000/mm3. Đời sống thay đổi từ
vài ngày đến 2 tuần. Mỗi ngày có khoảng 10% tiểu cầu chết và được tuỷ xương
bổ sung liên tục.
Tiểu cầu có kích thước khoảng 2 - 4µm, thể tích 5 - 7µm3, không có
nhân nhưng bào tương có nhiều hạt.
Có 2 loại hạt là:
- Hạtα chứa yếu tố PDGF (platelet derived growth factor) có tác dụng
giúp chóng liền vết thương thành mạch. Nó còn chứa các yếu tố vonWillebrand, fibrinogen, fibronectin.. có vai trò quan trọng trong quá trình kết
dính và kết tụ tiểu cầu.

Hình 1: Quá trình biệt hoá của tiểu cầu và các tế bào máu khác trong tủy xương


4
- Hạt đậm đặc chứa ADP, ATP, Ca2+, serotonin...
Ngoài ra, bên trong tiểu cầu còn chứa các enzym để tổng hợp
thromboxan A2, yếu tố ổn định fibrin, lysosom và các kho dự trữ Ca 2+. Đặc
biệt, trong tiểu cầu còn có các phân tử actin, myosin, thrombosthenin giúp nó
co rút.
Trên màng tiểu cầu có lớp glycoprotein tích điện âm rất mạnh giúp tiểu
cầu không dính vào nội mạc bình thường. Màng tiểu cầu cũng rất giàu
phospholipid tham gia vào quá trình đông máu. Ngoài ra, trên màng tiểu cầu
còn có các loại glycoprotein Ib, IIb và IIIa có vai trò quan trọng trong sự kết
dính và kết tụ của tiểu cầu.
2.2. Hình thành nút tiểu cầu
Diễn ra theo các giai đoạn như sau:
2.2.1. Kết dính tiểu cầu
Bình thường, tiểu cầu lưu thông trong lòng mạch và không bám dính vào
tế bào nội
mạc. Nhưng khi thành mạch bị tổn thương, lớp collagen nằm bên dưới tế

bào nội mạc mạch máu được lộ ra. Tiểu cầu sẽ đến kết dính vào lớp collagen
này. Yếu tố von-Willebrand và glycoprotein Ib đóng vai trò quan trọng trong
sự kết dính này.
2.2.2. Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động
Sau khi kết dính với collagen, tiểu cầu sẽ được hoạt hoá. Nó phình to ra,
thò các chân giả và giải phóng một lượng lớn ADP, thromboxan A2 ,
serotonin... (hình 2).


5

Hình 2: Hiện tượng giải phóng của tiểu cầu
2.2.3. Kết tụ tiểu cầu
ADP và thromboxan A2 vừa được giải phóng ra sẽ hoạt hoá các tiểu cầu
ở gần và làm chúng dính vào lớp tiểu cầu ban đầu gọi là kết tụ tiểu cầu. Rồi lớp
tiểu cầu đến sau này lại giải phóng các chất hoạt động làm hoạt hoá và dính
thêm lớp tiểu cầu khác. Cứ như vậy, các lớp tiểu cầu kế tiếp nhau dính vào tổn
thương càng lúc càng nhiều tạo nên nút tiểu cầu (hình 3).
Tuy nhiên, nút tiểu cầu là một nút cầm máu lỏng lẻo, nó chỉ hiệu quả đối
với các thương tổn nhỏ của thành mạch. Nếu tổn thương mạch máu lớn hơn,
cần phải có cục máu đông phối hợp để cầm máu.

Hình 3: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu


6
Quá trình kết tụ tiểu cầu có vai trò quan trọng của các glycoprotein IIb,
IIIa và các yếu tố fibrinogen, fibronectin...
3. Quá trình đông máu
Bình thường, máu trong lòng mạch luôn ở dạng lỏng. Tuy nhiên, khi

mạch máu bị tổn thương hoặc máu chảy ra khỏi cơ thể, máu sẽ chuyển sang
dạng đặc. Quá trình máu chuyển từ dạng lỏng sang dạng đặc được gọi là quá
trình đông máu. Quá trình này cần có sự tham gia của các yếu tố đông máu.
Các yếu tố đông máu kinh điển được ký hiệu theo thứ tự bằng chữ số La
Mã như sau:
Yếu tố I

: Fibrinogen

Yếu tố II

: Prothrombin

Yếu tố III

: Thromboplastin tổ chức

Yếu tố IV

: Ca2+

Yếu tố V

: Proaccelerin

Yếu tố VII

: Proconvertin

Yếu tố VIII

: Yếu tố chống chảy máu A

Yếu tố IX

: Yếu tố chống chảy máu B (yếu tố Christmas)

Yếu tố X

: Yếu tố Stuart

Yếu tố XI

: Tiền thromboplastin huyết tương (yếu tố chống chảy máu C)

Yếu tố XII

: Yếu tố Hageman

Yếu tố XIII

: Yếu tố ổn định fibrin

Ngoài ra, còn có một số yếu tố khác như prekallikrein, kininogen cao phân
tử và một số
yếu tố được giải phóng từ tiểu cầu.
3.1. Các giai đoạn của quá trình đông máu
Quá trình đông máu là một chuỗi các phản ứng xảy ra liên tiếp theo kiểu
bậc thang mà sản phẩm của phản ứng trước là chất xúc tác cho phản ứng sau.

7
Đông máu được chia thành 3 giai đoạn như sau:
3.1.1. Giai đoạn thành lập phức hợp prothrombinase
Prothrombinase được hình thành theo 2 con đường: ngoại sinh và nội sinh.
3.1.1.1. Con đường ngoại sinh
Con đường này được khởi phát bởi yếu tố III (là thromboplastin tổ chức,
thành phần gồm có phospholipid và lipoprotein) được giải phóng từ bề mặt
các tế bào tổ chức tổn thương ngoài thành mạch. Yếu tố III sẽ hoạt hoá yếu tố
VII. Rồi yếu tố VII hoạt hóa (VIIa: activate) cùng với thromboplastin tổ chức
và Ca2+ hoạt hoá tiếp yếu tố X. Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ
chức hoặc tiểu cầu) và yếu tố Va cùng với sự có mặt Ca 2+ tạo nên phức hợp
prothrombinase (sơ đồ 1).
Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường ngoại sinh
xảy ra rất nhanh, khoảng 15 giây

Sơ đồ 1: Thành lập phức hợp prothrombinase theo con đường ngoại sinh
3.1.1.2. Con đường nội sinh
Con đường này được khởi phát khi bản thân máu bị tổn thương hoặc


8
máu tiếp xúc với lớp collagen (được lộ ra do tế bào nội mạc tổn thương). Điều
này dẫn đến sự hoạt hoá yếu tố XII và tiểu cầu hoạt hóa giải phóng
phospholipid tiểu cầu. Yếu tố XIIa sẽ hoạt hoá yếu tố XI, phản ứng này cần có
kininogen và kallikrein. Yếu tố XIa lại hoạt hoá yếu tố IX. Yếu tố VIIa trong
con đường ngoại sinh cũng tham gia hoạt hoá yếu tố IX. Yếu tố IXa cùng với
yếu tố VIIIa (được hoạt hoá bởi thrombin) và phospholipid tiểu cầu sẽ hoạt
hoá yếu tố X. Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức hoặc tiểu cầu)
và yếu tố Va cùng sự có mặt Ca2+ tạo nên phức hợp prothrombinase (sơ đồ

2).
Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinh xảy
ra chậm hơn, khoảng 1 - 6 phút.
3.1.2. Giai đoạn thành lập thrombin
Sau khi hình thành, prothrombinase sẽ cùng với một lượng lớn Ca 2+
chuyển prothrombin thành thrombin chỉ sau vài giây. Tiểu cầu cũng đóng vai
trò quan trọng trong việc chuyển prothrombin thành thrombin.
Trong phức hợp prothrombinase, yếu tố Xa là một enzym phân giải
protein thực sự, nó chuyển prothrombin thành thrombin. Một khi thrombin
được hình thành, nó sẽ hoạt hoá yếu tố V và yếu tố VIII. Hai yếu tố này càng
thúc đẩy tác dụng của yếu tố Xa tạo nên sự điều hoà ngược dương tính.
Thrombin cũng là một enzym phân giải protein, nó cũng có thể tác động
lên chính prothrombin để tăng tạo thrombin. Ngoài ra, nó còn thúc đẩy quá
trình hoạt hoá các yếu tố IX, X, XI, XII và sự kết tụ tiểu cầu.
Như vậy, một khi thrombin đã hình thành, nó sẽ khởi phát quá trình điều
hoà ngược dương tính làm nhiều thrombin được tạo ra hơn nữa và quá trình
đông máu tiếp tục phát triển rất mạnh cho đến khi có một cơ chế ngăn chặn lại.


9

Sơ đồ 2: Thành lập phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinh
3.1.3. Giai đoạn thành lập fibrin và cục máu đông
Thrombin vừa hình thành sẽ cùng với Ca 2+ nhanh chóng chuyển
fibrinogen thành các phân tử fibrin đơn phân. Các fibrin đơn phân này nối với
nhau tạo thành các sợi fibrin để từ đó hình thành mạng lưới của cục máu đông.
Lúc đầu, các cầu nối giữa các fibrin là cầu nối hydro lỏng lẻo nên cục máu
đông yếu, dễ tan rã. Sau vài phút, nhờ sự có mặt của yếu tố ổn định fibrin, các
cầu nối đồng hoá trị thay thế cầu nối hydro, đồng thời có thêm các dây nối
chéo giữa các sợi fibrin kế cận tạo nên mạng lưới fibrin bền vững. Mạng

lưới này giam giữ
các hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tạo nên cục máu đông.


10
Sau khi hình thành được khoảng 20 - 60 phút, cục máu đông sẽ co lại và
tiết ra một chất dịch gọi là huyết thanh.
Tiểu cầu bị giam giữ trong cục máu đông đóng vai trò quan trọng trong
việc co cục máu này nhờ vào các protein co rút như thrombosthenin, actin và
myosin. Các tiểu cầu này còn tiếp tục tiết yếu tố ổn định fibrin làm tăng cường
các cầu nối giữa các sợi fibrin kế cận. Ngoài ra, sự co cục máu này còn được
thúc đẩy bởi thrombin và Ca2+ được tiết ra từ các kho dự trữ trong tiểu cầu.
Cuối cùng, cục máu đông trở thành một khối nhỏ và đặc hơn.
4. Giai đoạn tan cục máu đông - Hình thành mô xơ
Sau khi cục máu đông hình thành, quá trình sau đó sẽ diễn tiến theo 2
cách sau:
4.1. Tổ chức sẹo hình thành ngay trong cục máu đông
Các cục máu đông hình thành tại vết thương nhỏ của thành mạch sẽ bị
xâm lấn bởi các nguyên bào xơ, hình thành nên tổ chức liên kết giúp liền sẹo vết
thương để cầm máu vĩnh viễn.
4.2. Tan cục máu đông
Các cục máu đông lớn hơn sẽ bị tan ra dưới tác dụng của hệ thống tan
máu, sau đó tổ chức sẹo mới hình thành. Quá trình tan máu liên quan đến yếu
tố plasminogen.
Plasminogen là một yếu tố tan máu chưa hoạt động có mặt trong huyết
tương, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử khoảng 92.000.
Hiện tượng tan cục máu đông diễn ra như sau: khi cục máu đông hình
thành, plasminogen cũng bị giam giữ bên trong nó. Dưới tác dụng của yếu
tố hoạt hoá plasminogen tổ chức (t-PA), plasminogen sẽ chuyển thành plasmin
có tác dụng tiêu protein. Plasmin sẽ tiêu huỷ các sợi fibrin cũng như một số

yếu tố đông máu khác (I, II, V, VIII, XII) và làm cục máu đông tan ra. Yếu tố
t-PA được tổ chức tổn thương hoặc tế bào nội mạc tiết ra khoảng 1 ngày


11
(hoặc muộn hơn) sau khi cục máu đông hình thành. Ngoài ra, thrombin và
yếu tố XIIa cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hoạt hoá plasminogen
thành plasmin.
5. Điều hòa quá trình đông máu
5.1. Điều hòa khi bình thường
Bình thường, sự đông máu trong lòng mạch không xảy ra là nhờ:
- Máu luôn luôn lưu thông trong hệ thống tuần hoàn
- Sự trơn láng của nội mạc
- Lớp glycocalyx, một chất mucopolysaccharide có ở mặt trong nội mạc,
có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu bám vào nội mạc
- Không có các yếu tố khởi phát đông máu
Quá trình đông máu sẽ xảy ra trong các trường hợp bệnh lý sau đây:
- Nội mạc bị tổn thương, mất sự trơn láng
- Sự lưu thông của máu trong hệ thống tuần hoàn bị trở ngại
- Xuất hiện các yếu tố khởi phát đông máu...
5.2. Điều hòa khi đông máu xảy ra
Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể. Tuy nhiên, một khi đã
phát động thì đông máu có nguy cơ lan rộng và sẽ trở nên nguy hiểm. Vì vậy,
bên cạnh cơ chế đông máu, trong cơ thể còn có cơ chế chống đông để hạn chế
quá trình đông máu lan rộng. Cơ chế điều hòa này thông qua việc khống chế
các chất đông máu đã được hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong tuần
hoàn rồi bất hoạt chúng bằng những chất ức chế trong huyết tương hay trong
tế bào. Các chất ức chế này là các protein và đa số do gan sản xuất.
5.2.1. Fibrin
Sau khi hình thành, fibrin sẽ hấp thụ một phần thrombin.

5.2.2. Antithrombin III
Antithrombin III bất hoạt được nhiều yếu tố đông máu: thrombin, IXa,


12
Xa, XIa, XIIa do tạo với các chất này một phúc hợp làm mất tác dụng của
chúng. Tác dụng của antithrombin III tăng lên vài ngàn lần khi có mặt của
heparin.
5.2.3. Heparin
Bản thân heparin không có tác dụng chống đông hoặc chỉ có rất ít, nhưng
khi kết hợp với antithrombin III nó sẽ làm tăng tác dụng chống thrombin của
antithrombin III lên vài ngàn lần.
5.2.4. Protein C
Bình thường lưu hành trong máu dưới dạng tiền chất không hoạt động.
Nhưng khi thrombin xuất hiện trong máu, protein C sẽ được hoạt hóa và bất
hoạt các yếu tố Va và VIIIa.
5.2.5. Protein S
Phối hợp với protein C để bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa.
5.2.6. Thrombomodulin
Do tế bào nội mô sản xuất, có tác dụng hoạt hoá protein C với sự hỗ trợ
của thrombin, gián tiếp bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa.
5.2.7. macroglobulin
Macroglobulin ức chế tác dụng của thrombin và kallikrein.
6. Một số xét nghiệm thăm dò chức năng cầm máu - đông máu
6.1. Thăm dò chức năng thành mạch và tiểu cầu
6.1.1. Đo sức bền mao mạch
Sức bền mao mạch được biểu thị bằng số nốt xuất huyết xuất hiện ở một số
vùng da nhất định sau một thời gian làm giảm áp bên ngoài mao mạch hoặc
làm tăng áp bên trong mao mạch. Có 2 phương pháp đo sức bền mao mạch:
6.1.1.1. Phương pháp tăng áp bên trong mao mạch

Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân như khi đo huyết áp. Đo
huyết áp bệnh nhân, duy trì áp lực bằng trung bình cộng giữa huyết áp tâm


13
thu và huyết áp tâm trương trong vòng 5 phút. Sau đó, tháo hơi nhanh và đếm
số nốt xuất huyết ở vùng da nếp gấp khuỷu tay cho đến 5 phút sau khi tháo.
Nếu có trên 7 nốt xuất huyết là sức bền mao mạch giảm, xét nghiệm (+), mức
độ có thể chia từ (+) cho đến (++++). Phương pháp này thường được sử dụng
trong lâm sàng vì dễ thực hiện.
6.1.1.2. Phương pháp giảm áp bên ngoài mao mạch
Dùng máy đo Lavollay gây giảm áp (- 30 cm H 2O) ở da vùng dưới
xương đòn hoặc mặt trước cẳng tay trong vòng 1 phút. Bình thường, không
bao giờ xuất hiện quá 5 nốt xuất huyết bên trong diện tích bầu giác. Nếu có
quá nhiều nốt xuất huyết, phải làm lại xét nghiệm ở chỗ khác bên cạnh chỗ cũ
và mỗi lần như vậy, mức độ giảm áp được bớt đi 5 cm
H2O. Tiếp tục như vậy cho đến khi chỉ làm xuất hiện nhiều nhất 5 nốt xuất
huyết, nếu trị số giảm áp tương ứng lúc này - 15 cm H2O là giảm sức bền
mao mạch.
6.1.2. Định thời gian máu chảy
Thời gian máu chảy là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch cho
đến khi máu ngừng chảy. Có nhiều phương pháp định thời gian máu chảy.
6.1.2.1. Phương pháp Duke
Dùng kim chọc thẳng góc với mặt phẳng dái tai một vết thương dài
khoảng 2 mm và sâu 2 mm. Khởi động đồng hồ tính thời gian ngay sau khi
chọc kim.
Sau đó, cứ 30 giây một lần, dùng giấy thấm để thấm máu chảy ra từ vết
thương, mỗi lần thấm một vị trí khác nhau trên giấy thấm. Khi hết chảy máu, đếm
số giọt máu trên giấy thấm và chia 2 ta được thời gian máu chảy tính bằng phút.
Bình thường 2 - 4 phút, trên 6 phút là thời gian máu chảy kéo dài.

14
6.1.2.2. Phương pháp Ivy
Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân và bơm hơi để tạo một áp
suất cố định 40 mm Hg. Dùng kim chích thẳng góc với da mặt phía trước
cẳng tay 2 - 3 vết sâu đến hạ bì, mỗi vết chích cách nhau 2 cm, đồng thời khởi
động đồng hồ tính thời gian. Dùng giấy thấm để thấm máu như phương pháp
Duke. Kết quả là trung bình cộng thời gian máu chảy của từng vết thương.
Bình thường 4 - 8 phút, trên 8 phút là thời gian máu chảy kéo dài.
Trong lâm sàng, phương pháp Duke thường được sử dụng vì tiện lợi và
đơn giản.
6.1.3. Đếm số lượng tiểu cầu
Có nhiều phương pháp đếm số lượng tiểu cầu:
- Đếm thủ công: đếm bằng mắt trên kính hiển vi quang học
- Đếm bằng máy đếm tế bào tự động: sử dụng kỹ thuật đếm tế bào theo
dòng (flow cytometry) bằng cách cho tế bào máu đã được pha loãng chảy
theo một dòng dịch qua một chùm tia. Chùm tia là một tia Laser hoặc dòng
điện hướng tới dòng tế bào và đo bằng một bộ phận phát hiện. Phương pháp
này có độ chính xác cao hơn phương pháp thủ công (hình 4).
6.1.4. Đánh giá hình thái và độ tập trung của tiểu cầu
Làm tiêu bản kính phết và nhuộm Giemsa, quan sát trên kính hiển vi vật
kính 100 để đánh giá hình thái và độ tập trung của tiểu cầu.
Bình thường, tiểu cầu bắt màu tím nhạt, không có nhân, kích thước 24m, tế bào chất trong suốt có các hạt đỏ lấm chấm gần như dính liền nhau.
Nếu máu chưa qua chống đông thì các tiểu cầu thường đứng thành từng cụm
3 tiểu cầu.
6.1.4.1. Thay đổi về hình thái tiểu cầu:
- Tiểu cầu khổng lồ: kích thước gấp 2 - 3 lần bình thường, đôi khi bằng
hoặc to hơn bạch cầu lympho
- Tiểu cầu kích thước nhỏ

15
6.1.4.2. Thay đổi về độ tập trung:
- Độ tập trung tăng trong: tăng tiểu cầu tiên phát, đa hồng cầu tiên phát,
bạch cầu kinh dòng hạt...
- Độ tập trung giảm trong: suy tủy xương, bạch cầu cấp, bệnh liệt tiểu cầu
Glanzmann, sốt xuất huyết...
6.1.5. Đo độ dính của tiểu cầu
6.1.6. Đánh giá co cục máu
Có nhiều phương pháp nhưng trong lâm sàng thường sử dụng phương
pháp của Budtz-Olzen.
Lấy máu toàn phần không chống đông cho vào 2 ống nghiệm thủy tinh
(mỗi ống 3 ml) rồi đặt vào nồi chưng cách thủy 37 oC cho đến khi máu đông
lại. Đánh giá sự co cục máu bằng cách quan sát cục máu đông sau 4 giờ. Có 3
mức độ đánh giá:
- Cục máu co hoàn toàn
- Cục máu co không hoàn toàn
- Cục máu không co
Sự co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen, yếu tố
XIII và hematocrit.
6.2. Thăm dò chức năng đông máu
6.2.1. Định thời gian máu đông
Thời gian máu đông là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch cho
đến khi máu đông lại. Đây là một xét nghiệm thăm dò tổng quát toàn bộ quá
trình đông máu. Có 2 kỹ thuật xét nghiệm thời gian máu đông:
- Kỹ thuật trên lam kính (phương pháp Milian): phương pháp này đơn
giản, dễ làm nhưng ít chính xác, dễ sai lầm.
- Kỹ thuật trong ống nghiệm (phương pháp Lee-White): tốn nhiều máu
và cần có nồi chưng cách thủy 37oC nhưng chính xác hơn.

Giá trị bình thường: 5 - 12 phút. Trên 15 phút là bệnh lý.


16
Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu bởi vì thiếu bất kỳ yếu tố
đông máu nào cũng có thể làm thời gian máu đông kéo dài. Hơn nữa, khi thời
gian máu đông bình thường không có nghĩa là cơ chế đông máu vẫn bình
thường. Vì vậy, cần phải tiến hành với các xét nghiệm khác để có một nhận
định chính xác hơn.
Khi thời gian máu đông < 5 phút, không có ý nghĩa chẩn đoán bệnh lý
tăng đông.
6.2.2. Định lượng fibrinogen
Được định lượng theo phương pháp Clauss.
Nguyên lý: Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin phụ thuộc vào chức
năng và nồng độ fibrinogen và vào lượng thrombin thêm vào hệ thống. Với sự
có mặt của thrombin, thời gian đông của mẫu huyết tương pha loãng sẽ
tương quan trực tiếp với lượng fibrinogen. Căn cứ vào thời gian đông của
huyết tương để tính ra nồng độ fibrinogen.
Bình thường nồng độ fibrinogen trong máu là 2 - 4 g/L. - Tăng: béo phì,
tiểu đường, tình trạng viêm...
- Giảm: hội chứng tiêu sợi huyết, đông máu nội mạch rải rác...
6.2.3. Thời gian Quick (thời gian prothrombin) - Tỷ prothrombin
Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương khi cho vào huyết
tương một lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ Ca 2+ tối ưu. Luôn
được xét nghiệm cùng với một mẫu chứng bình thường.
Thời gian Quick được dùng để thăm dò các yếu tố đông máu tham gia
vào con đường đông máu ngoại sinh: II, V, VII và X.
Bình thường, thời gian Quick khoảng 10 - 14 giây, tương ứng tỷ lệ %
tiêu thụ prothrombin là 80 - 100%.
Thời gian Quick được gọi là kéo dài khi dài hơn thời gian chứng ít nhất 2

giây. Tỷ prothrombin giảm khi dưới 70%.


17
6.2.4. Thời gian Howell (thời gian phục hồi Calci)
Thời gian Howell là thời gian đông của huyết tương đã chống đông bằng
citrat natri sau đó cho Ca2+ vào. Đây là xét nghiệm thăm dò hoạt tính đông
máu đường nội sinh, thường được sử dụng để theo dõi điều trị bằng heparin.
Xét nghiệm này cũng được tiến hành cùng với một mẫu chứng bình thường.
Giá trị bình thường: 1 phút 30 giây đến 2 phút 30 giây.
Thời gian Howell gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 1 phút.
6.2.5. Thời gian cephalin (Thời gian thromboplastin từng phần - PTT: Partial
thromboplastin time))
Cephalin là một loại phospholipid có tác dụng như yếu tố III tiểu cầu.
Thời gian cephalin là thời gian phục hồi Calci (thời gian Howell) của
một huyết tương nghèo tiểu cầu nhưng có sẵn cephalin ở một nồng độ tối ưu.
Qua đó, có thể đánh giá một số yếu tố đông máu đường nội sinh như: VIII, IX,
XI và XII.
Xét nghiệm này cũng được tiến hành cùng với một mẫu chứng bình thường.
Giá trị bình thường: 80 - 110 giây.
Thời gian cephalin gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 25 giây, gặp trong
giảm một hay nhiều yếu tố đông máu đường nội sinh (VIII, IX, XI, XII).
6.2.6. Thời gian cephalin-kaolin (Thời gian thromboplastin từng phần hoạt
hoá - APTT:
Activated partial thromboplastin time))
Thời gian cephalin-kaolin là thời gian phục hồi Calci (thời gian Howell)
của một huyết tương nghèo tiểu cầu nhưng có sẵn cephalin và kaolin.
Trong đó, cephalin có tác dụng như yếu tố 3 tiểu cầu còn kaolin có tác
dụng thống nhất hoạt độ của sự tiếp xúc máu với các bề mặt, nhờ đó mà hoạt
hóa được huyết tương. Đây cũng là một xét nghiệm để thăm dò các yếu tố

đông máu đường nội sinh.


18
Xét nghiệm này cũng được tiến hành cùng với một mẫu chứng bình
thường. Giá trị bình thường: 30 - 40 giây.
Thời gian cephalin-kaolin gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 8 - 10 giây
nhưng phải dài hơn 20 giây mới được xem là bệnh lý.
6.3. Thăm dò tình trạng tiêu fibrin
6.3.1. Nghiệm pháp Von-Kaulla (nghiệm pháp tiêu euglobulin)
Đây là xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán tình trạng tiêu fibrin và để
theo dõi trị tiêu huyết khối.
6.3.1.1. Nguyên lý
Huyết tương được pha loãng rồi toan hóa nhằm tách euglobulin (là thành
phần có chứa các chất hoạt hóa plasminogen mà chủ yếu là t-PA, plasminogen
và fibrinogen), đồng thời loại bỏ tất cả thành phần ức chế quá trình tiêu cục
đông. Sau đó, cho euglobulin đông trở lại (tương tự như xét nghiệm thời gian
Howell), nhờ đó mà có thể theo dõi thời gian tiêu của euglobulin được dễ dàng
hơn.
6.3.1.2. Đánh giá kết quả
- Bình thường: thời gian tiêu euglobulin (từ khi đông đến khi tan) là > 3 giờ
- Biểu hiện tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra ngay trong giờ đầu:
Tiêu fibrin nhẹ:

45 - 60 phút

Tiêu fibrin vừa:

30 - < 45 phút

Tiêu fibrin bán cấp:

10 - < 30 phút

Tiêu fibrin cấp:

< 10 phút

Tiêu fibrin tối cấp: vừa đông đã tan ngay
- Thời gian tiêu euglobulin kéo dài không có ý nghĩa bệnh lý, trừ trường
hợp không có plasminogen, cục đông sẽ không tan.
6.3.2. Nghiệm pháp Ethanol (nghiệm pháp rượu)
Đây là xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác.


19
6.3.2.1. Nguyên lý
Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen sẽ chuyển thành fibrin. Tuy
nhiên, trước khi chuyển thành fibrin, fibrinogen chuyển sang một dạng trung
gian là monomer. Dưới tác dụng của thrombin, các monomer này sẽ trùng hợp
tạo nên fibrin. Khi lượng thrombin thấp, các monomer không đủ để trùng hợp
tạo nên cục fibrin. Các fibrin monomer, fibrinogen và các sản phẩm thoái
giáng tạo thành phức hợp hòa tan, những phức hợp này sẽ được phát hiện do
bị gel hóa dưới tác dụng của rượu ethanol trong điều kiện lạnh (4oC).
6.3.2.2. Phương pháp tiến hành
Cho rượu ethanol 96o vào mẫu huyết tương cần xét nghiệm để ở nhiệt độ
4oC, sau đó lắc đều và để yên trong 10 phút. Nếu có chất keo xuất hiện, chứng
tỏ có phức hợp hòa tan, bằng chứng của một tình trạng đông máu nội mạch
rải rác. Tuy nhiên, kết quả âm tính không cho phép loại trừ chẩn đoán này.
CÁC GỢI Ý NGUYÊN NHÂN TỪ CÁC XÉT NGHIỆM:

TS Tiểu cầu đếm TQ TCK
Nguyên nhân
dài
Giảm
Bt
Bt - Giảm tiểu cầu
- DIC


dài
Giảm
- truyền máu khối lương lớn
- Thành mạch
- Von Willebrand
dài
Bt
Bt
Bt
- Bệnh chất lương tiểu cầu
- Hb<7g/l

 - Không có Fibrinogen
dài
Bt

Bt
Bt
bt - Thiếu yếu tố VII
- Hemophilie


Bt
Bt
Bt
- Thiếu yếu tố Fletcher, Fitzgerald
- Thiếu yếu tố X, V, II
- Thiếu vitamin K (Yếu tố phụ thuộc vit

 K: II, VII, IX, X, protein C)
Bt
Bt
- Suy gan
- Có kháng đông lưu hành (antithrombin)


20
II. HỘI CHỨNG ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA
1. Định nghĩa
Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) là tình trạng bện lý với đặc điểm hình
thành nhiều cục máu đông ở lòng vi quản ngoại biên rải rác nhiều bộ phận cơ
thể gây thiếu máu cục bộ làm tổn thương nhiều bộ phận. Do hình thành nhiều
cục máu đông làm tiêu thụ mất nhiều yếu tố đông máu nhất là Fibrinogen và
prothrombin, các yếu tố V, VIII và tiểu cầu gây xuất huyết. Vì vậy đông máu
trong nội quản lan tỏa còn được gọi là đông máu tiêu thụ
2. Sinh bệnh học
2.1. Thrombin (là chất chính)
Bình thường không hiện diện trong hệ tuần hoàn.

Trong DIC do các tình trạng bệnh lý có tổn thương bệnh học làm gia
tăng quá mức tạo thành Thrombin, kết quả là có sự thành lập của nhiều cục
Fibrin I trong lòng mạch.

Những tổn thương làm tăng sự tạo thành Thrombin gồm có:
(1) Tổn thương tế bào nội mô của thành mạch.
(2) Tổn thương tổ chức
(3) Tổn thương tiểu cầu: phóng thích Phospholipid tiểu cầu (tham gia
vào dòng thác đông máu)
(4) Tổng thương màng hồng cầu: phóng thích các chất tiền đông máu
vào hệ tuần hoàn → khởi phát dòng thác đông máu → tăng tạo thành
Thrombin.


21
2.2. Plasmin
Sau khi Fibrin I được thành lập, dưới sự kích hoạt của hệ thống võng nội
mô nhằm tiêu hủy các Fibrin để giữ cho lòng mạch thông suốt trong cơ thể, sẽ
biến đổi Plasminogen có sẵn trong huyết tương thành Plasmin.
Các FDP có ảnh hưởng quan trọng trong sự đông máu bằng những hoạt
động như những chất kháng đông. Hoặc làm chậm sự trùng hợp của các đơn
thể Fibrin hoặc xen giữa các đơn thể đang trùng hợp khiến Fibrin tạo nên
không bền vững hoặc có tác dụng tương tự Heparin trong việc ngăn trở sự kết
dính của tiểu cầu.
Bình thường các FDP được hệ thống võng nội mô lọc sạch một cách
nhanh chóng. Nếu hệ thống này bị suy yếu, FDP không được lọc sạch, tình
trạng xuất huyết ở nhiều nơi trong cơ thể sẽ xảy ra.
(a) Nếu hệ thống võng nội mô hoạt động tốt: chỉ có hiện tượng tắc mạch.
(b) Nếu hệ thống võng nội mô suy yếu: hiện tượng tắc mạch + hiện
tượng xuất huyết.
Xuất huyết trong DIC còn là hiệu quả sự tăng tiêu thụ các yếu tố đông
máu, tiểu cầu trong quá trình đông máu tạo thành Thrombin và cục Fibrin.
Cần phân biệt DIC có tiêu sợi huyết thứ phát với tình trạng bệnh lý gọi là
tiêu sợi huyết tiên phát hoàn toàn khác nhau về sinh bệnh học và điều trị.

* Trong DIC có tiêu sợi huyết thứ phát: đầu tiên tổn thương bệnh lý làm
khởi động dòng thác đông máu → tăng tạo thành Thrombin → tăng tạo Fibrin I
→ tăng tạo Plasmin để tiêu hủy Fibrin I → tăng vật phẩm thoái giáng của Fibrin
(FDP) mà hệ thống võng nội mô suy yếu không lọc sạch được → xuất huyết.
* Trái lại trong tiêu sợi huyết tiên phát: tổn thương bệnh lý lại làm gia
tăng quá độ hoạt động biến đổi Plasminogen → Plasmin của chất hoạt hóa
Plasminogen. Plasmin được tạo ra, do không có sự thành lập Fibrin I, tấn
công Fibrinogen là yếu tố đông máu có sẵn trong huyết tương.


22
Đôi khi ngay cả Plasminogen trong một số tình huống bệnh lý như trong
các tai biến sản phụ khoa, có thể tấn công thẳng lên Fibrinogen, không qua
giai đoạn Plasmin.
3. Nguyên nhân
3.1. DIC có giảm nồng độ Fibrinogen trong máu
- Tổn thương bệnh lý khu trú:
+ Mạch máu: thuyên tắc phổi, phình động mạch chủ.
+ Tổ chức tế bào: giải phẫu ngực, gan, mật, tiết niệu, chấn thương nặng.
+ Các biến chứng sản phụ khoa: thuyên tắc nước ối, thai chết lưu, nhau
tiền đạo, phá thai nhiễm trùng.
+ Phỏng.
- Tổn thương bện lý toàn diện:
+ Nọc rắn, truyền máu bất đồng nhóm máu.
+ Shock.
+ Nhiễm trùng huyết: Gr(-), tụ cầu, não mô cầu, phế cầu,…
+ Nhiễm siêu vi nặng, lao tiến triển, sốt rét nặng, nấm.
+ Bệnh lý ác tính: K tiền liệt tuyến, phổi, BCC giai đoạn tiền tủy bào
(M3), K hạch.
+ Rối loạn sản xuất các yếu tố đông máu trong suy gan.

3.2. DIC có nồng độ Fibrinogen trong máu bình thường hoặc tăng (DIC khởi
đầu hoặc DIC mãn)
- Tổn thương bệnh lý khu trú:
Thường là tổn thương mạch máu gặp trong: viêm cầu thận cấp, H/C Ure
huyết tăng, viêm nút quang động mạch.
- Tổn thương bệnh lý toàn diện:
+ Các trường hợp tán huyết: đái huyết sắc tố kịch phát


23
+ Lups đỏ hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhiễm siêu vi, nhiễm KSTS
nặng, bệnh lý ác tính (ung thư dạ dày, phổi, vú, thận).
4. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của DIC rất đa dạng, có thể chỉ biểu hiện trên xét
nghiệm cho đến xuất huyết trầm trọng. Điển hình thấy :
Trên cơ sở các bệnh chính đã liệt kê ở trên thấy có thêm ba nhóm triệu
trứng sau :
- Hội chứng xuất huyết: XH là triệu chứng nổi bật. XH nhiều nơi, thường
gặp nhất là các ổ thiên nhiên, da niêm và các nơi tiêm truyền, xuất huyết
không cầm được với các biện pháp thông thường.
- Hội chứng nghẽn mạch: thường xảy ra ở các đầu chi, bộ phận sinh dục,
mũi, não, thận, … dẫn tới khuyết dưỡng có thể làm hư hoại mô tế bào.
- Các triệu chứng khác:
+ Tán huyết: cũng có thể xảy ra do máu lưu thông trong lòng mạch gặp
các cục Fibrin, gây vỡ tế bào máu, chủ yếu là hồng cầu.
+ Các bệnh lý ác tính có biến chứng DIC mãn, có thể chỉ có triệu chứng
nghẽn tắc mạch hoặc chỉ có bất thường về cận lâm sàng mà không có nghẽn
mạch hoặc xuất huyết trên lâm sàng.
+ Nếu tổn thương bệnh lý chủ yếu ở mạch máu, ngoài các triệu chứng
nghẽn tắc mạch do cục Fibrin và xuất huyết (DIC do tiêu sợi huyết thứ phát)

bệnh nhân còn có thể bị choáng nặng do sự tạo thành Bradykinin.
+ Shock, rối loạn huyết động, rối loạn thăng bằng toan kiềm
Tóm lại : Triệu trứng nổi bật nhất là xuất huyết, tắc mạch và shock trên
nền một bệnh cơ sở nặng.
5. Cận lâm sàng
Trong DIC toàn bộ hệ thống đông cầm máu thay đổi.


24
Các xét nghiệm sàng lọc :
- Thời gian máu chảy kéo dài
- Thời gian đông máu kéo dài
- Số lượng tiểu cầu giảm
- Thời gian Prothrombin kéo dài
- APTT kéo dài
- Thời gian thrombin kéo dài
Định lượng các yếu tố đông máu :
- Fibrinogen (yếu tố I) giảm
- Prothrombin (yếu tố II) giảm
- Yếu tố V giảm
- Yếu tố VIII giảm
Các yếu tố kháng đông:
- Protein C giảm
- Protein S giảm
- Antithrombin III giảm
Hệ thống tiêu Fibrin:
- Plasminogen giảm
- ∞2 – antiplasmin giảm
- Các sản phẩm giáng hóa fibrin tăng
Tiêu bản máu ngoại vi:

- Tiểu cầu giảm
- Hồng cầu mảnh, hồng cầu hình cầu
- Bạch cầu đa nhân trung tính có hạt độc
Lưu ý: không có một xét nghiệm nào đặc hiệu để khẳng định hay loại trừ
DIC


25
6. Chẩn đoán (+) khi có 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:
(1)  Tiểu cầu: <50.000(50%)
(2)  Fibrinogen: <1g
(3)  PT ( INR),  aPTT
(4)  FDP (95%) (Test Protamin sulfat, ethanol: phát hiện Fibrin
monomer) và/ hoặc
D - Dimer (+): phát hiện FDP (Thrombin đã td Fibrinogen tạo Fibrin S,
I. Plasmin ly giải Fibrin I tạo FDP).
Trong đó tiêu chuẩn giảm số lượng tiểu cầu là bắt buộc luôn luôn có.
Hiện nay, một hệ thống tính điểm để chẩn đoán DIC, được đề nghị bởi
ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis). Hệ thống này
gồm 5 bước để chẩn đoán DIC. Theo những đánh giá gần đây, độ nhạy và độ
đặc hiệu của hệ thống tính điểm này rất cao ( > 90%).