NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG NGÃ và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG ĐÌNH HẠ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NGÃ VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG ĐÌNH HẠ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NGÃ VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62722010
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng

HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Hoa Kỳ)

ADL

Activities of Daily Living (Hoạt động chức năng hàng ngày)

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

ĐTĐ

Đái tháo đường

EULAR

European League Against Rheumatism
(Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu)

HA

Huyết áp

IADL

Instrumental Activities of Daily Living
(Hoạt động chức năng hàng ngày có sử dụng phương tiện)

TBMN

Tai biến mạch não

THA

Tăng huyết áp

TUG test

Timed Up and Go test (test thời gian đứng lên và đi)

VKDT

Viêm khớp dạng thấp

XN

Xét nghiệm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Tổng quan về viêm khớp dạng thấp.......................................................3
1.1.1. Đại cương........................................................................................3
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, có biểu hiện viêm
mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được
biết rõ. Những đặc điểm chính của bệnh là tổn thương các khớp
nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít khi tổn thương các khớp lớn, có tính
chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng. Sự hủy hoại màng hoạt
dịch khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế [7].....................3
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo hội thấp khớp học Mỹ ARC 1987,
gồm 7 tiêu chuẩn hiện nay được ứng dụng rộng rãi [8]. Điều hạn
chế nhất của tiêu chuẩn này là không thể áp dụng đối với thể một
khớp.................................................................................................3
- Dịch tễ bệnh: VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1%
dân số [9]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc
gia Mỹ, tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn
10% ở người lớn trên 65 tuổi. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% và
chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện
[10]. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật ở khoa Cơ
Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT
chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ
giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 3665 (72,6%) [11]. Có thể nói VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung
niên vì 70-80% là nữ và 60-70% có tuổi lớn hơn 30. Bệnh có tính
chất gia đình trong một số trường hợp [12]....................................3
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng...........................................3

- Lâm sàng.................................................................................................3
+ Các biểu hiện tại khớp:..........................................................................3
Vị trí khớp: thương gặp ở các khớp nhỏ nhỡ trong đó có khớp cổ tay, bàn
ngón tay và ngón gần, có tính chất đối sứng. Tính chất: sưng đau
và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ. Đau kiểu viêm, đau
tăng nhiều về đêm (gần sáng). Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng
(90%), khi thời gian cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ đạt tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh. Tùy theo mức độ viêm thời gian cứng khớp có
thể kéo dài một đến vài giờ. Diễn biến: các khớp viêm tiến triển
nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Sau nhiều đợt viêm tiến
triển, các khớp dần bị dính và biến dạng........................................3
+ Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp....................................................4
Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh..................................4
Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu. Tổn thương cơ, gân, dây
chằng, bao khớp. Tổn thương nội tạng ít gặp và thường xuất hiện
trong các đợt tiến triển của bệnh (tràn dịch màng phổi, màng tim).
4
- Triệu chứng xét nghiệm..........................................................................4
+ Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng,
protein C phản Các xét nghiệm miễn dịch: ứng (CRP- C reaction
protein) tăng, điện di protein: γ globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược.
4
+ Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) bằng phản ứng
Waaler- Rose hoặc latex. Gần đây có thể định lượng được nồng độ
RF....................................................................................................4
Anti CCP được xác định bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết
enzym..............................................................................................4
Các xét nghiệm khác ít sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể
giảm, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân................................4

+ Các xét nghiệm dịch khớp:....................................................................4


Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng
bạch cầu trong dịch khớp tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
trung tính.........................................................................................4
Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [7]. Yếu tố
dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn
trong huyết thanh............................................................................4
- Sinh thiết màng hoạt dịch: Thâm nhiễm tế bào viêm lan tỏa, tăng sinh
mạch máu tân tạo, hoại tử dạng tơ huyết, tăng sinh hình lông màng
hoạt dịch, quá sản lớp tế bào phủ hình lông, thâm nhiễm tế bào
viêm thành nang, tăng sinh xơ........................................................4
+ Hình ảnh X quang..................................................................................5
Mất chất khoáng đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần mềm
quanh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm.......................................5
Hình bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất
hiện tại bờ rìa khớp, đầu xương dưới sụn, hoặc tổn thương dạng
giả nang (hình hốc trong xương).....................................................5
Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại.
Đây là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp.
Hẹp khe khớp trong VKDT có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp
đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúp
phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn. Dính và biến dạng khớp.
Tổn thương X quang được chia làm 4 giai đoạn theo Steinbrocker
[13]..................................................................................................5
* Phân loại giai đoạn VKDT theo Steinbrocker dựa trên mức độ tổn
thương X-quang, gồm 4 giai đoạn như sau:....................................5
- Gai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất

khoáng đầu xương...........................................................................5
- Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ
khe khớp..........................................................................................5
- Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần.............5


- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch
trục khớp.........................................................................................5
1.1.3. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT....................................................5
Hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn ACR 1987 được áp dụng chủ yếu
trong chẩn đoán bệnh VKDT trên lâm sàng....................................5
Chẩn đoán sớm theo ACR/EULAR 2010 trước khi có tổn thương xương
trên X quang....................................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh...................................................6
- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes
activity score). Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công
thức DAS cổ điển gồm 3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau,
tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm VAS, chỉ số Richie). Trong đó đếm
số khớp sưng, đau trên tổng số 44 khớp chi trên và chi dưới. Nhờ
nghiên cứu của Prevo và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử
dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44
khớp trước kia. Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt
động bệnh là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy.
6
1.1.5. Điều trị............................................................................................6
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.........................6
- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các
triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường...........6
- Tránh các biến chứng của bệnh và các thuốc điều trị............................6
1.1.5.2. Các phương pháp điều trị.............................................................6

- Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh
dưỡng, vận động liệu pháp, vật lý trị liệu. Y học cổ truyền và nước
suối khoáng.....................................................................................6
- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm steroid hoặc không steroid,
các thuốc giảm đau (chỉ định theo bậc thang giảm đau của Tổ chức
Y tế thế giới)...................................................................................6


- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi cơ địa
(DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), đơn độc
hoặc phối hợp: methotrexat, cloroquin, Salazopyrin......................6
- Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế
phẩm sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các
cytokin (ức chế IL-6, ức chế yếu tố hoại tử u TNFα )....................6
- Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch
khớp, thay khớp nhân tạo................................................................6
1.2. Tổng quan về ngã...................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................7
Theo WHO: “Ngã là trạng thái người bệnh vô tình bị rơi xuống mặt đất,
nền nhà hoặc các mặt phẳng khác” [16]..........................................7
1.2.2. Phân loại ngã...................................................................................7
Trong ICD 10 ngã được mã hoá với mã từ W00 đến W19 chia làm nhiều
loại khác nhau [17] :........................................................................7
1.2.3. Tỷ lệ ngã..........................................................................................8
Theo WHO (2007), khoảng 28 - 35% người cao tuổi ≥ 65 tuổi có ngã
mỗi năm, tỷ lệ này tăng lên đến 32 - 42% đối với những người trên
70 tuổi. Tần số ngã tăng theo tuổi và thể trạng yếu [18]. Người cao
tuổi sống trong viện dưỡng lão thường xuyên xảy ra ngã hơn
những người đang sống trong cộng đồng. Khoảng 30- 50% số
người sống ở các tổ chức chăm sóc dài hạn bị ngã mỗi năm, và 40

% số đó có tiền sử ngã nhiều lần [16].............................................8
Tuy nhiên, theo các nghiên cứu khác nhau thì tỷ lệ ngã cũng rất khác
nhau, tuỳ thuộc vào loại nghiên cứu, cách thu thập số liệu, thời
điểm thu thập số liệu... Theo một nghiên cứu tại Nhật Bản, so sánh
tỷ lệ ngã theo từng cách lấy số liệu khác nhau, theo hàng tháng,
hàng quý và hàng năm, kết quả cho thấy có sự khác biệt rất rõ rệt
với tỷ lệ ngã tương ứng với hàng tháng - quý - năm lần lượt là 20,5
%, 15,9% và 6,4% [19]...................................................................8


Trong một nghiên cứu tiến cứu ở phụ nữ cao tuổi, những người bị viêm
xương khớp có tỷ lệ bị ngã cao hơn những người không mắc bệnh
[20]. Nguy cơ té ngã cũng được ghi nhận ở những người bị đau
hông [20]. Trong một nghiên cứu tiền cứu ở bệnh nhân thấp khớp
có bằng chứng về giới hạn chức năng, nguy cơ té ngã tăng lên gấp
đôi so với nhóm đối chứng mà không giới hạn chức năng [21].....8
Theo một nghiên cứu khác của Armstrong về tỷ lệ ngã ở bệnh nhân
VKDT, 84 đối tượng (33%) báo cáo ngã trong 12 tháng trước.
Trong số này, 44 (52%) ngã nhiều hơn một lần. Ngã là phổ biến ở
phụ nữ hơn nam giới (36% v 26%), mặc dù sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê [3]. Còn theo nghiên cứu của Wanessa và CS tỷ
lệ ngã ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong một năm là 30,2%
[2]....................................................................................................9
1.2.4. Một số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ chính gây nên ngã [3],[18],
[19],[22]..........................................................................................9
- Yếu tố cá thể: tuổi, giới, chủng tộc, BMI, bệnh mạn tính: Parkinson, sa
sút trí tuệ, viêm khớp dạng thấp, phẫu thuật khớp gối, khớp háng,
bất thường bàn chân, hạ HA tư thế, suy giảm chức năng nhận thức,
thuốc, sử dụng nhiều thuốc.............................................................9
- Yếu tố thói quen: uống rượu, đi giày dép không quai, không vừa chân,

với tay, trèo cao...............................................................................9
- Yếu tố môi trường: ghế quá cao hoặc quá thấp, không đủ ánh sáng
trong nhà, nhà tắm trơn trượt, nền nhà ẩm ướt, bồn cầu không
thích hợp, hạ tầng kém, vỉa hè ghồ ghề...........................................9
- Yếu tố xã hội: sống một mình, thiếu nguồn lực, thiếu sự hỗ trợ của xã
hội, trình độ dân trí thấp, dịch vụ chăm sóc kém............................9
- Đối với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ngã do nhiều lý do, bao gồm
sự hiện diện của tổn thương khớp chi dưới dẫn đến suy giảm khả
năng vận động, cân bằng và ổn định tư thế. Ngoài ra, ngã ở bệnh
nhân VKDT còn liên tình trạng bệnh, mức độ hoạt động bệnh, giai
đoạn bệnh và các biến chứng bệnh như: teo cơ, dính khớp, cứng


khớp hay tiền sử phẫu thuật khớp chi dưới... Tuy nhiên, người ta
biết rất ít về sự xuất hiện của té ngã trong viêm khớp dạng thấp....9
1.2.5. Hậu quả do ngã..............................................................................10
Theo CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật) năm 2013,
hơn 2000000 chấn thương không tử vong liên quan tới ngã được
điều trị tại khoa cấp cứu, và hơn 700000 trong đó buộc phải nhập
viện [23]........................................................................................10
Hậu quả của ngã có thể gây chấn thương sọ não, gãy xương.. dẫn đến
những tàn tật tạm thời hoặc vĩnh viễn, thậm chí gây tử vong. Ngã
cũng gây ảnh hưởng tâm lý cảm giác sợ ngã về sau [18].............10
1.2.6. Dự phòng ngã................................................................................10
Ngã gây nên những hậu quả nặng nề nên việc phòng tránh ngã là vô
cùng quan trọng [18]. Các biện pháp dự phòng ngã bao gồm việc
sàng lọc các yếu tố nguy cơ, đánh giá nguy cơ ngã trên từng bệnh
nhân, điều chỉnh các yếu tố môi trường và xã hội [18].................10
- Sàng lọc yếu tố nguy cơ:.......................................................................10
+ Bệnh nhân: tình trạng viêm khớp, loãng xương, khả năng di chuyển,

các thuốc đang dùng (an thần, chống trầm cảm, hạ HA.),............10
+ Môi trường: sàn nhà, ánh sáng, cầu thang, nhà tắm, bồn cầu..............10
- Các phương pháp phòng ngã:...............................................................10
+ Bệnh nhân: giáo dục bệnh nhân, giảm thuốc hướng thần, hướng dẫn
cách di chuyển và đi bộ an toàn....................................................10
+ Môi trường: đảm bảo môi trường an toàn, phù hợp: ánh áng đủ, giường
thấp, đặt nệm trên sàn cạnh giường, tay vịn trong nhà vệ sinh,
dụng cụ hỗ trợ đi lại......................................................................10
- Điều trị: Điều trị bệnh tốt để tránh các tổn thương nặng ở khớp, tập
phục hồi chức năng, điều trị thăng bằng, điều chỉnh dáng đi, tập
các kĩ thuật tăng cơ lực chi dưới, giữ thăng bằng.........................10
1.2.7. Các phương pháp đánh giá nguy cơ ngã, yếu tố liên quan đến ngã
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp................................................11


- Bộ câu hỏi nguy cơ ngã 21 chỉ số “21-item Fall Risk Index” (Toba,
2005) [24]:.....................................................................................11
Thang điểm Fall Risk Index của Toba Kikuchi, gồm 21 câu hỏi, đánh giá
trả lời có hoặc không. Mỗi câu trả lời có được tính 1 điểm. Tổng
điểm tối đa là 21 điểm, nếu bệnh nhân có ≥ 10 điểm được đánh giá
là có nguy cơ ngã cao. Trong nghiên cứu sử dụng thang điểm này.
11
Ưu điểm của thang điểm này: dễ áp dụng, thời gian hỏi ngắn, áp dụng
được ở cộng đồng, bệnh nhân ngoại trú........................................11
- Functional Reach Test (Test chức năng với) [25]................................11
Kiểm tra chức năng, hướng dẫn bệnh nhân rướn người về phía trước với
tư thế 2 tay ko đổi, đo khoảng cách thay đổi tối đa mà bệnh nhân
vẫn giữ được thăng bằng. Khoảng cách: < 20 cm được đánh giá có
nguy cơ ngã. Khoảng cách càng ngắn nguy cơ ngã càng cao.......11
Thời gian đứng lên và đi (The Timed Up and Go -TUG test) [26].........11

Bấm giờ kiểm tra thời gian bệnh nhân đứng dậy và đi về phía vật mốc
trên một đường thẳng dài 3 mét, sau đó quay lại ghế và ngồi lại.
Nếu thời gian hoàn thành của bệnh nhân ≥ 12 giây được đánh giá
có nguy cơ ngã. Thời gian TUG càng dài nguy cơ ngã càng cao..11
Đánh giá khả năng độc lập bằng bảng đánh giá hoạt động chức năng
hàng ngày (Activities of Daily Living - ADL) . Thang điểm gồm
các hoạt động: tắm, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân, di chuyển, đại
tiểu tiện, ăn uống. Tổng điểm của thang điểm này là 6 điểm, điểm
càng thấp thì mức độ phụ thuộc càng cao [27],[28]......................11
Hoạt động hàng ngày có sử dụng phương tiện (Instrumental Activities of
Daily Living - IADLs), tổng điểm tối đa là 8 điểm, điểm càng thấp
thì mức độ phụ thuộc càng cao [28], [29].....................................11
1.3. Tình hình nghiên cứu về tình trạng ngã ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp..................................................................................................................12
1.3.1. Trên thế giới..................................................................................12
1.3.2. Tại Việt Nam.................................................................................13


CHƯƠNG 2....................................................................................................14
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................14
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................14
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................14
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................14
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................14
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................14
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu................................................................14
2.3.4. Các chỉ số và biến số nghiên cứu..................................................15
2.3.5. Thu thập số liệu.............................................................................16

2.3.6. Quy trình nghiên cứu.....................................................................17
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................17
2.5. Phân tích và xử lí số liệu......................................................................22
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................22
CHƯƠNG 3....................................................................................................23
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................23
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................23
3.1.1. Đặc điểm chung về nhân trắc, xã hội............................................23
Nhận xét:.................................................................................................23
3.1.2. Đặc điểm về bệnh viêm khớp dạng thấp.......................................24
Nhận xét:.....................................................................................................24
3.2. Tỷ lệ ngã và nguy cơ ngã của đối tượng nghiên cứu...........................24
3.2.1. Tỷ lệ ngã của đối tượng nghiên cứu..............................................24
25
3.2.2. Nguy cơ ngã của đối tượng nghiên cứu........................................25
3.2.3. Vị trí, hoàn cảnh, mức độ nặng do ngã của đối tượng nghiên cứu26
Vị trí ngã.................................................................................................26
n
26


Tỷ lệ (%).................................................................................................26
Nhà tắm26
Cầu thang................................................................................................26
Nhà vệ sinh..............................................................................................26
Phòng ngủ................................................................................................26
Ngoài nhà................................................................................................26
Vị trí khác................................................................................................26
Nhận xét:.................................................................................................26
Hoàn cảnh ngã.........................................................................................26

n
26
Tỷ lệ (%).................................................................................................26
Trượt ngã.................................................................................................26
Khi đứng dậy...........................................................................................26
Quần áo quá dài.......................................................................................26
Mất thăng bằng........................................................................................26
Ánh sáng không đủ..................................................................................26
Đi xe đạp/máy.........................................................................................26
Bị tác động vào........................................................................................26
Khác 26
Nhận xét:.................................................................................................26
Mức độ nặng do ngã................................................................................26
n
26
Tỷ lệ (%).................................................................................................26
Nhẹ 26
Trung bình...............................................................................................26
Nặng 26
Nhận xét:.................................................................................................26
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở bệnh nhân VKDT.........26
3.3.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với ngã.....................26
3.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh với ngã.................28


3.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng ngã nhiều lần ở bệnh nhân
VKDT..............................................................................................................29
3.4.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với ngã nhiều lần.....29
3.4.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh với ngã nhiều lần. 30
3.5. Phân tích hồi quy đơn biến, đa biến đánh giá nguy cơ ngã ở bệnh nhân

VKDT..............................................................................................................31
3.5.1. Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới ngã...............31
Nhận xét:.................................................................................................32
3.5.2. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới ngã.................33
Nhận xét:.................................................................................................33
CHƯƠNG 4....................................................................................................34
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
PHỤ LỤC 1......................................................................................................2

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình Dương...........................19
Bảng 3.1. Đặc điểm chung về nhân trắc, xã hội..................................................23
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh viêm khớp dạng thấp.............................................24
Bảng 3.3 Vị trí ngã của đối tượng nghiên cứu....................................................26
Bảng 3.4 Hoàn cảnh ngã của đối tượng nghiên cứu..........................................26
Bảng 3.5 Mức độ nặng do ngã của đối tượng nghiên cứu.................................26
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với ngã.................................26
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa hoạt động sinh hoạt hằng ngày với ngã..............27
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa nguy cơ ngã với ngã.............................................27
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh với ngã.....................28
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với ngã nhiều lần........29


Bảng 3.11. Mối liên quan giữa hoạt động sinh hoạt hằng ngày với ngã nhiều
lần........................................................................................................................30
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nguy cơ ngã với ngã nhiều lần..........................30

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh với ngã nhiều lần. .30
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới ngã.................31
Bảng 3.15 . Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới ngã..................33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ngã của đối tượng nghiên cứu....................................................25
..................................................................................................................................25
Biểu đồ 3.2 Nguy cơ ngã của đối tượng nghiên cứu..............................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh khớp mạn tính phổ biến ở Việt
Nam cũng như tại các nước khác. Đặc điểm lâm sàng điển hình của bệnh là
viêm nhiều khớp. Diễn biến bệnh phức tạp gấy ra những hậu quả nặng nề:
dính khớp, biến dạng khớp, tổn thương phần mềm cạnh khớp, teo cơ... làm
giảm khả năng vận động của người bệnh và có tỉ lệ tàn phế cao [1].
Ngã là một hiện tượng khá phổ biến ở những bệnh nhân có bệnh lý tổn
thương khớp đặc biệt là tổn thương nhiều khớp như trong bệnh viêm khớp
dạng thấp. Theo nghiên cứu của Wanessa và CS tỷ lệ ngã ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp trong một năm là 30,2% [2]. Theo Armstrong có tới 33%
bệnh nhân ngã trong 12 tháng trước. Trong số này, 52% ngã nhiều hơn một
lần [3]... Khoảng 5% người bị ngã có thể dẫn đến gãy xương và 5-11% dẫn
đến các thương tích nghiêm trọng khác [4]. Các chấn thương do ngã không
chỉ gây tăng chi phí điều trị mà còn gây những hậu quả về sau cho bệnh nhân,
đặc biệt là những bệnh nhân cao tuổi như: teo cơ, cứng khớp, loét do tì đè,
viêm phổi bệnh viện... thậm chí có thể gây tử vong [5].

Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được coi là có nguy cơ té ngã vì nhiều
lý do, bao gồm sự hiện diện của tổn thương khớp dưới chi dẫn đến suy giảm
khả năng vận động, cân bằng và ổn định tư thế. Tuy nhiên, người ta biết rất ít
về sự xuất hiện của té ngã trong viêm khớp dạng thấp. Theo một số nghiên
cứu thì ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có các yếu tố làm tăng nguy cơ ngã
như: tiền sử phẫu thuật khớp gối, khớp háng, tình trạng tổn thương nhiều
khớp, dính khớp, tiền sử ngã, mức độ hoạt động bệnh mạnh và sử dụng một
số thuốc như: thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần... [3],[6]


2
Như vậy ngã là một tình trạng khá thường gặp ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp và có nhiều nguyên nhân, yếu tố liên quan tới ngã. Tuy nhiên ở Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tình trạng ngã và các yếu tố liên
quan đến ngã ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng ngã và một số yếu tố liên quan
trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm ngã của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị
nội trú tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Đại cương
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, có biểu hiện viêm

mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Những
đặc điểm chính của bệnh là tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít
khi tổn thương các khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng.
Sự hủy hoại màng hoạt dịch khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế [7].
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo hội thấp khớp học Mỹ ARC 1987, gồm 7
tiêu chuẩn hiện nay được ứng dụng rộng rãi [8]. Điều hạn chế nhất của tiêu
chuẩn này là không thể áp dụng đối với thể một khớp.
- Dịch tễ bệnh: VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1%
dân số [9]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ, tỷ lệ
mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên 65
tuổi. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% và chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh
khớp điều trị tại bệnh viện [10]. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật ở
khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT chiếm
tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi
trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65 (72,6%) [11]. Có thể nói
VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70-80% là nữ và 60-70% có tuổi
lớn hơn 30. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [12].
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Lâm sàng.
+ Các biểu hiện tại khớp:
Vị trí khớp: thương gặp ở các khớp nhỏ nhỡ trong đó có khớp cổ tay,
bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối sứng. Tính chất: sưng đau và hạn


4
chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ. Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm
(gần sáng). Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp
buổi sáng trên 1 giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Tùy theo mức độ viêm
thời gian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ. Diễn biến: các khớp viêm
tiến triển nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Sau nhiều đợt viêm tiến

triển, các khớp dần bị dính và biến dạng.
+ Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp.
Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh.
Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu. Tổn thương cơ, gân, dây
chằng, bao khớp. Tổn thương nội tạng ít gặp và thường xuất hiện trong các
đợt tiến triển của bệnh (tràn dịch màng phổi, màng tim).
- Triệu chứng xét nghiệm.
+ Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng,
protein C phản Các xét nghiệm miễn dịch: ứng (CRP- C reaction protein)
tăng, điện di protein: γ globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược.
+ Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) bằng phản ứng
Waaler- Rose hoặc latex. Gần đây có thể định lượng được nồng độ RF.
Anti CCP được xác định bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết enzym.
Các xét nghiệm khác ít sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể
giảm, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân.
+ Các xét nghiệm dịch khớp:
Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu
trong dịch khớp tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [7]. Yếu tố
dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.
- Sinh thiết màng hoạt dịch: Thâm nhiễm tế bào viêm lan tỏa, tăng sinh
mạch máu tân tạo, hoại tử dạng tơ huyết, tăng sinh hình lông màng hoạt dịch,


5
quá sản lớp tế bào phủ hình lông, thâm nhiễm tế bào viêm thành nang, tăng
sinh xơ.
+ Hình ảnh X quang.
Mất chất khoáng đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần

mềm quanh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm.
Hình bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất
hiện tại bờ rìa khớp, đầu xương dưới sụn, hoặc tổn thương dạng giả nang
(hình hốc trong xương).
Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại.
Đây là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp. Hẹp khe khớp
trong VKDT có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương
dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm
khuẩn. Dính và biến dạng khớp. Tổn thương X quang được chia làm 4 giai
đoạn theo Steinbrocker [13].
* Phân loại giai đoạn VKDT theo Steinbrocker dựa trên mức độ tổn
thương X-quang, gồm 4 giai đoạn như sau:
- Gai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất
khoáng đầu xương.
- Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ
khe khớp.
- Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch
trục khớp.
1.1.3. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT.
Hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn ACR 1987 được áp dụng chủ yếu
trong chẩn đoán bệnh VKDT trên lâm sàng.
Chẩn đoán sớm theo ACR/EULAR 2010 trước khi có tổn thương
xương trên X quang


6
1.1.4. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh.
- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes
activity score). Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ

điển gồm 3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu,
điểm VAS, chỉ số Richie). Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44
khớp chi trên và chi dưới. Nhờ nghiên cứu của Prevo và cộng sự, từ năm 1995
người ta đã sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44
khớp trước kia. Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh là
phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy.
1.1.5. Điều trị.
1.1.5.1. Mục đích điều trị:
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các
triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.
- Tránh các biến chứng của bệnh và các thuốc điều trị.
1.1.5.2. Các phương pháp điều trị
- Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh
dưỡng, vận động liệu pháp, vật lý trị liệu. Y học cổ truyền và nước suối khoáng.
- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm steroid hoặc không
steroid, các thuốc giảm đau (chỉ định theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y
tế thế giới).
- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi cơ địa
(DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), đơn độc hoặc phối
hợp: methotrexat, cloroquin, Salazopyrin....
- Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế
phẩm sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các cytokin (ức chế
IL-6, ức chế yếu tố hoại tử u TNFα ).
- Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch
khớp, thay khớp nhân tạo...


7
1.2. Tổng quan về ngã

1.2.1. Định nghĩa
Tinetti và cộng sự (1988) cho rằng ngã là một sự kiện mà cơ thể vô ý
ngã xuống mặt đất hoặc vị trí thấp hơn, không phải là kết quả của biến đổi lớn
trong cơ thể (ví dụ như đột quị, động kinh) hoặc do va chạm bởi những mối
nguy hiểm [14].
Theo Feder G và cộng sự (2000): ngã được định nghĩa là sự thay đổi
đột ngột, không có chủ ý, làm cho cơ thể ngã xuống vị trí thấp hơn như mặt
đất hoặc sàn nhà hoặc trên các đồ vật, do hậu quả của tai nạn, tình trạng liệt
hoặc động kinh [15].
Theo WHO: “Ngã là trạng thái người bệnh vô tình bị rơi xuống mặt
đất, nền nhà hoặc các mặt phẳng khác” [16].
1.2.2. Phân loại ngã
Trong ICD 10 ngã được mã hoá với mã từ W00 đến W19 chia làm
nhiều loại khác nhau [17] :
W00. Ngã cùng độ cao liên quan đến băng và tuyết
W01. Ngã cùng độ cao do trượt, khuỵu và vấp
W02. Ngã liên quan đến lưỡi trượt băng, ván trựơt tuyết, patin và bàn
trượt băng
W03. Ngã cùng độ cao do va chạm hoặc bị người khác đẩy
W04. Ngã trong khi được người khác cõng hoặc đỡ
W05. Ngã từ xe lăn
W06. Ngã từ giường
W07. Ngã từ ghế
W08. Ngã do đồ đạc khác
W09. Ngã do thiết bị của sân chơi
W10. Ngã từ cầu thang và bậc thềm


8
W11. Rơi từ thang xuống

W12. Rơi từ giàn giáo xuống
W13. Rơi ra khỏi hoặc từ trên toà nhà và công trình kiên cố xuống
W14. Ngã cây
W15. Ngã từ vách đá xuống
W16. Lặn hoặc nhảy xuống nước gây thương tích nhưng không chết
đuối và chìm
W17. Ngã từ độ cao này đến độ cao khác
W18. Ngã khác ở cùng độ cao
W19. Ngã không xác định
1.2.3. Tỷ lệ ngã
Theo WHO (2007), khoảng 28 - 35% người cao tuổi ≥ 65 tuổi có ngã
mỗi năm, tỷ lệ này tăng lên đến 32 - 42% đối với những người trên 70 tuổi.
Tần số ngã tăng theo tuổi và thể trạng yếu [18]. Người cao tuổi sống trong
viện dưỡng lão thường xuyên xảy ra ngã hơn những người đang sống trong
cộng đồng. Khoảng 30- 50% số người sống ở các tổ chức chăm sóc dài hạn bị
ngã mỗi năm, và 40 % số đó có tiền sử ngã nhiều lần [16].
Tuy nhiên, theo các nghiên cứu khác nhau thì tỷ lệ ngã cũng rất khác
nhau, tuỳ thuộc vào loại nghiên cứu, cách thu thập số liệu, thời điểm thu thập
số liệu... Theo một nghiên cứu tại Nhật Bản, so sánh tỷ lệ ngã theo từng cách
lấy số liệu khác nhau, theo hàng tháng, hàng quý và hàng năm, kết quả cho
thấy có sự khác biệt rất rõ rệt với tỷ lệ ngã tương ứng với hàng tháng - quý năm lần lượt là 20,5 %, 15,9% và 6,4% [19].
Trong một nghiên cứu tiến cứu ở phụ nữ cao tuổi, những người bị viêm
xương khớp có tỷ lệ bị ngã cao hơn những người không mắc bệnh [20]. Nguy
cơ té ngã cũng được ghi nhận ở những người bị đau hông [20]. Trong một
nghiên cứu tiền cứu ở bệnh nhân thấp khớp có bằng chứng về giới hạn chức


9
năng, nguy cơ té ngã tăng lên gấp đôi so với nhóm đối chứng mà không giới
hạn chức năng [21].

Theo một nghiên cứu khác của Armstrong về tỷ lệ ngã ở bệnh nhân
VKDT, 84 đối tượng (33%) báo cáo ngã trong 12 tháng trước. Trong số này,
44 (52%) ngã nhiều hơn một lần. Ngã là phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới
(36% v 26%), mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [3]. Còn theo
nghiên cứu của Wanessa và CS tỷ lệ ngã ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
trong một năm là 30,2% [2].
1.2.4. Một số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ chính gây nên ngã [3],[18],[19],
[22]
- Yếu tố cá thể: tuổi, giới, chủng tộc, BMI, bệnh mạn tính: Parkinson,
sa sút trí tuệ, viêm khớp dạng thấp, phẫu thuật khớp gối, khớp háng, bất
thường bàn chân, hạ HA tư thế, suy giảm chức năng nhận thức, thuốc, sử
dụng nhiều thuốc...
- Yếu tố thói quen: uống rượu, đi giày dép không quai, không vừa chân,
với tay, trèo cao...
- Yếu tố môi trường: ghế quá cao hoặc quá thấp, không đủ ánh sáng
trong nhà, nhà tắm trơn trượt, nền nhà ẩm ướt, bồn cầu không thích hợp, hạ
tầng kém, vỉa hè ghồ ghề...
- Yếu tố xã hội: sống một mình, thiếu nguồn lực, thiếu sự hỗ trợ của xã
hội, trình độ dân trí thấp, dịch vụ chăm sóc kém..
- Đối với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ngã do nhiều lý do, bao gồm
sự hiện diện của tổn thương khớp chi dưới dẫn đến suy giảm khả năng vận
động, cân bằng và ổn định tư thế. Ngoài ra, ngã ở bệnh nhân VKDT còn liên
tình trạng bệnh, mức độ hoạt động bệnh, giai đoạn bệnh và các biến chứng
bệnh như: teo cơ, dính khớp, cứng khớp hay tiền sử phẫu thuật khớp chi
dưới... Tuy nhiên, người ta biết rất ít về sự xuất hiện của té ngã trong viêm
khớp dạng thấp.