ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG VÀ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM MÀNG NÃO mủ TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (460.82 KB, 88 trang )
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN ĐỨC MINH
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO
MỦ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
2
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
NGUYỄN ĐỨC MINH
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO
MỦ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số
: 60720153
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Nguyễn Xuân Hùng
3
HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Bằng sự dạy dỗ, chỉ dẫn tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ của bạn
học và sự động viên của gia đình, em đã hoàn thành luận văn này. Với sự kính
trọng và lòng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ những lời cảm ơn chân thành tới:
TS. Nguyễn Xuân Hùng, giảng viên bộ môn Truyền nhiễm, trường Đại học
Y Hà Nội, người đã quan tâm, sát sao chỉ bảo, hướng dẫn em những bước đầu
tiên trên con đường làm nghiên cứu. Những kiến thức và kinh nghiệm bổ ích,
thú vị của thầy là kim chỉ nam giúp em vượt qua khó khăn trong công việc.
GS.TS. Nguyễn Văn Kính, Trưởng Bộ môn Truyền nhiễm, PGS.TS. Bùi
Vũ Huy, nguyên Phó trưởng bộ môn Truyền nhiễm, TS. Nguyễn Kim Thư, TS.
Tạ Thị Diệu Ngân, Phó trưởng bộ môn Truyền nhiễm cùng các thầy cô bộ môn
Truyền nhiễm, Đại học Y Hà Nội, không chỉ là những giảng viên nhiệt huyết vì
sự nghiệp trồng người, mà còn là người truyền lửa đam mê nghiên cứu khoa học
và là tấm gương về đạo đức sáng ngời cho học chúng em noi theo.
Em xin chân thành cảm ơn các bạn học, các anh chị đồng nghiệp tại các
khoa phòng của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã luôn ủng hộ, giúp
đỡ em hết sức trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Em cũng xin cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại
học, trường Đại học Y Hà Nội đã hướng dẫn chi tiết và tạo điều kiện thuận lợi
cho em trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng kính yêu tới gia đình, bạn bè, những
người luôn sát cánh, động viên, hỗ trợ em hết mình cả tinh thần và sức mạnh
trong cả học tập, công việc và cuộc sống.
Nguyễn Đức Minh
4
LỜI CAM ĐOAN
Em là Nguyễn Đức Minh, học viên bác sĩ nội trú khóa 42 chuyên ngành
Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
-
Đây là công trình nghiên cứu do trực tiếp em thực hiện dưới sự hướng dẫn
-
của TS. Nguyễn Xuân Hùng.
Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công
-
bố tại Việt Nam.
Các số liệu, kết quả, thông tin trong luận văn này là khách quan và trung thực.
Tác giả
Nguyễn Đức Minh
5
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
(+)
: Dương tính
(-)
: Âm tính
ADA
: American Diabetes Association, (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)
BN
: Bệnh nhân
CRP
: C-reactive protein, protein phản ứng C
CT
: Computed tomography, chụp cắt lớp vi tính
COPD
: Chronic obstructive pulmonary disease,
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
DNT
: Dịch não tuỷ
ĐTĐ
: Đái tháo đường
ELISA
: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay,
Kỹ thuật miễn dịch enzyme
ESBL
: Extended-spectrum beta-lactamases, beta-lactamase phổ rộng
HbA1c
: Hemoglobin A1c
IL
: Interleukin
MRI
: Magnetic resonance imaging, chụp cộng hưởng từ
MRSA
: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,
Tụ cầu vàng kháng methicillin
MSSA
: Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus,
Tụ cầu vàng nhạy methicillin
PCT
: Procalcitonin
6
PCR
: Polymerase Chain Reaction, phản ứng khuếch đại chuỗi gen
SIADH
: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,
Hội chứng tiết hormone ADH không thích hợp
SOFA
: Sequential organ failure assessment,
Đánh giá suy tạng liên quan đến nhiễm khuẩn
TNF
: Tumor necrosis factor, yếu tố hoại tử u
VMN
: Viêm màng não
VMNM
: Viêm màng não mủ
VNTMC
: viêm nội tâm mạc cấp
WHO
: World Health Organization, tổ chức y tế thế giới
7
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến thời điểm hiện tại, dù hệ thống chăm sóc sức khoẻ của nhiều
nước trên thế giới đã có những tiến bộ vượt bậc, song song đó là sự phát minh
và phổ biến của những loại kháng sinh và vaccine phòng bệnh mới, tuy nhiên
viêm màng não mủ (VMNM) vẫn là một bệnh lý truyền nhiễm nguy hiểm
nhất, với tỷ lệ tử vong và di chứng trên hệ thần kinh trung ương cao, để lại
gánh nặng về kinh tế, con người cho gia đình và xã hội ở cả các quốc gia phát
triển và đang phát triển [1],[2].
Bệnh nhân đái tháo đường là người có hệ miễn dịch suy yếu, nên nguy
cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn cao hơn người khoẻ mạnh, có xu hướng tái
phát, tần suất cũng như mức độ bệnh cũng ngày càng gia tăng. Những nghiên
cứu của Zhao GD (2015) hay Abu-Ashour W (2017) đã chứng minh bệnh
nhân đái tháo đường có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao, nhiều biến chứng, thời
gian nằm viện lâu hơn khi mắc các bệnh lý nhiễm trùng [3],[4]. Các bệnh
nhiễm trùng hay gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường là nhiễm trùng đường
hô hấp, tiết niệu và nhiễm khuẩn da mô mềm [5],[6]. Điều đáng lo ngại là sự
tuân thủ điều trị bệnh nền kém, tình trạng sử dụng kháng sinh bừa bãi đã dẫn
đến xuất hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc và gây bệnh trong cộng
đồng và trên cơ địa đái tháo đường. Dẫn đến điều trị nhiễm trùng trên bệnh
nhân đái tháo đường càng khó khăn.
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương trên bệnh nhân đái tháo đường
được đề cập đến trong báo cáo của Huang CR (2002) và Veen K (2016) chiếm
5-12% trong tổng số ca bệnh [7],[8]. Bệnh viêm màng não mủ ở nhóm đối
tượng suy giảm miễn dịch này có nhiều điểm đặc biệt như có thể gặp căn
nguyên vi khuẩn hiếm và khác biệt so với người không có bệnh nền, việc điều
10
trị khó khăn và lâu dài hơn do phối hợp với biến chứng của bệnh lý nền và
tiên lượng bệnh cũng nặng nề, với tỷ lệ tử vong và di chứng cao [8],[9],[10].
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là tuyến cuối cùng về điều trị
bệnh truyền nhiễm tại miền Bắc Việt Nam. Chúng tôi được tiếp nhận nhiều
bệnh nhân không chỉ viêm màng não mủ đơn thuần mà phối hợp với nhiều
bệnh lý nền như đái tháo đường. Những ca bệnh này luôn là thách thức cho
nhân viên y tế trong việc chẩn đoán, chăm sóc và điều trị. Những nghiên cứu
của Hoàng Hữu Việt (2018) và Vũ Anh Nhị (2011) có chỉ ra mối liên quan
giữa bệnh viêm màng não mủ với đái tháo đường nhưng chưa thực sự đi sâu
và làm sáng tỏ sự khác biệt của nhóm đối tượng đặc biệt này [11],[12].
Và để làm rõ về những điểm khác biệt, khó khăn trên thực tế những bệnh
nhân điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, về đặc điểm của bệnh
và tìm ra phương án điều trị hiệu quả, chúng tôi xin tiến hành đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng não mủ trên
bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương”.
Với nghiên cứu này, chúng tôi đặt ra mục tiêu nghiên cứu gồm:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm màng não
mủ trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
2.
Trung ương.
Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm màng não mủ trên bệnh nhân
đái tháo đường.
11
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử, căn nguyên và dịch tễ của bệnh viêm màng não mủ
1.1.1. Lịch sử [13]
Bằng chứng về bệnh viêm màng não mủ đã được ghi nhận từ thủa bình
minh trong lịch sử nhân loại, với những mô tả sơ khai về những triệu chứng
như đau đầu, thay đổi ý thức trong ghi chép của Hippocrates.
Năm 1661, Thomas Willis đã mô tả liên quan giữa tình trạng nhiễm
khuẩn của màng não với biểu hiện sốt cao liên tục. Đến thế kỷ XVIII, với phát
hiện về mối quan hệ giữa phù não và viêm màng não do lao, Robert Whytt đã
mô tả rõ ràng triệu chứng và các giai đoạn của bệnh. Heinrich Quincke là
người công bố phương pháp chọc dò dịch não tuỷ trong chẩn đoán bệnh và
Nesseria meningitis là căn nguyên vi khuẩn đầu tiên được phân lập vào năm
1887 bởi Weichselbaur.
Đến thế kỷ XX, các nghiên cứu về viêm màng não mủ tập trung vào
những báo cáo mô tả đặc điểm lâm sàng trên rất nhiều ca bệnh và phân lập
được những căn nguyên thường gặp. Trước thời kỳ kháng sinh được phát
hiện, việc điều trị viêm màng não vô cùng khó khăn nên tỷ lệ tử vong rất cao
tới 90-95%. Phương pháp điều trị khả thi nhất được thực hiện trong thời kỳ
tiền kháng sinh là liệu pháp huyết thanh (serum therapy), sử dụng huyết thanh
động vật dùng cho bệnh nhân, nhưng cũng chỉ làm tỷ lệ tử vong giảm nhẹ và
vẫn còn ở mức 85%. Gerhard Domagk là người đầu tiên thành công sử dụng
kháng sinh nhóm sulfonamide để điều trị viêm màng não mủ và nhận giải
Nobel năm 1939.
12
1.1.2. Căn nguyên gây bệnh
Xét trên mọi lứa tuổi, khu vực, ba căn nguyên vi khuẩn phổ biến nhất
gây viêm màng não mủ mắc phải tại cộng đồng là Streptoccous pneumoniae
(S. pneumoniae), Nesseria meningitis (N. meningitis) và Haemophilus
influenza (H. influenza), chiếm tới hơn 80% số ca bệnh [1],[2],[10],[14]. Tuy
nhiên khả năng mắc loại vi khuẩn nào phụ thuộc vào nhiều yếu tố như dịch tễ
địa phương, lứa tuổi, các yếu tố nguy cơ và đặc điểm hệ miễn dịch của cá thể.
Tại các nước phương Tây như Mỹ, Hà Lan, vi khuẩn gây VMNM cơ bản
là ba loại vi khuẩn kể trên, với sự áp đảo của S. pneumoniae, chiếm 51-72%
số ca bệnh [2],[15]. Ở châu Á, như Đài Loan, Hong Kong, ngoài S.
pneumoiae, các vi khuẩn gram âm như Klebsiella pneumoniae (K.
pneumoniae) nổi lên như là những căn nguyên chính tại khu vực này [16],
[17]. Tuy nhiên mô hình vi khuẩn có sự dịch chuyển khi tỷ lệ S. pneumoniae
có xu hướng giảm xuống, tương tự với H. influenza và N. meningitis, thậm chí
gần như biến mất khỏi một số quốc gia bởi sự xuất hiện của vaccine phòng
bệnh của những vi khuẩn trên. Cũng vì vậy, do chưa có vaccine đặc hiệu, tỷ lệ
bắt gặp VMNM do Listeria monocytogenes (L. monocytogenes), vi khuẩn
gram âm như Escheriachia coli (E. coli), K. pneumoniae ngày càng tăng dần
kể cả các nước phương Tây [2],[18].
Trên cơ địa suy giảm miễn dịch (cao tuổi, đái tháo đường, dùng thuốc ức
chế miễn dịch), bên cạnh những vi khuẩn phổ biến trên, L. monocytogenes có
sự gia tăng đáng kể so với những người trẻ khoẻ mạnh, khiến khuyến cáo
kháng sinh cho đối tượng này phải luôn kèm loại diệt L. monocytogenes.
Những người này bị bệnh bởi vi khuẩn ít gặp như E. coli, Staphylococcus
aureus (S. aureus) nhiều hơn và gặp cả những vi khuẩn hiếm khi gây VMNM
như Pseudomonas aeruginosa, Norcadia spp. [8],[19],[20].
13
Ở người Việt Nam trưởng thành, căn nguyên thường gặp nhất là
Streptococcus suis (S. suis), một loại vi khuẩn có tính dịch tễ ở Việt Nam và
khu vực Đông Nam Á, Đông Á như Thái Lan, Hong Kong, vởi tỷ lệ dao động
từ 44-72% trong các nghiên cứu [11],[21],[22]. Sau đó vẫn là các vi khuẩn
phố biến như S. pneumoniae, N. meningitis.
1.1.3. Dịch tễ bệnh viêm màng não mủ
-
Lứa tuổi: bệnh gặp ở mọi độ tuổi, từ trẻ sơ sinh đến người già. Mỗi lứa
tuổi có các loại vi khuẩn chính gây bệnh khác nhau. Trẻ nhỏ từ 3-24
tháng tuổi là lứa tuổi có tỷ lệ VMNM cao nhất do hệ miễn dịch chưa
hoàn thiện, cũng như suy giảm dần kháng thể từ người mẹ truyền qua
-
-
con khi mang thai [23],[24].
Mùa: một số vi khuẩn có tính chất mùa như N. meningitis, H. influenza
thường gây bệnh vào mùa đông xuân.
Một số yếu tố nguy cơ
+ Môi sinh: nơi tập trung đông người (doanh trại, nhà trẻ) tạo điều kiện
cho vi khuẩn lây lan theo đường hô hấp hoặc tiếp xúc trực tiếp. Các
nước đang phát triển, môi trường kém vệ sinh là nguy cơ vi khuẩn sinh
sôi, phát triển thành dịch bệnh. Thực tế, châu Phi là nơi có tỷ lệ mắc
bệnh cao nhất, gấp 4-6 lần so với châu Âu là khu vực ít nhất [25].
+ Thói quen sinh hoạt: ăn tiết canh, thịt lợn chưa nấu chín, chăn nuôi,
giết mổ lợn ốm là yếu tố nguy cơ lây nhiễm S. suis do tiếp xúc trực tiếp
với máu, dịch tiết của lợn. Đây là căn nguyên có tính dịch tễ vùng, gặp
ở khu Đông Nam Á, Đông Á như Việt Nam, Thái Lan, Singapore, Đài
Loan, Trung Quốc [23],[26].
+ Suy giảm miễn dịch: bệnh nhân trên 60 tuổi, mắc ung thư, đái tháo
đường, nghiện rượu, bệnh gan thận mạn, bệnh rối loạn chuyển hoá bẩm
sinh, cắt lách, HIV, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, ghép tạng
đều là những yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được chứng minh. Vi khuẩn
14
cần chú ý trên đối tượng này là S. pneumoniae, gram âm đường ruột và
L. monocytogenes [1],[24],[27].
+ Vỡ nền sọ, rò dịch não tuỷ với xoang mũi họng là điều kiện cho vi
khuẩn đặc biệt là S. pneumoniae lan đến màng não gây bệnh. Chấn
thương sọ não hở, phẫu thuật sọ não, dẫn lưu não thất là đường vào cho
những vi khuẩn ngoài da như S. aureus [1].
1.2. Sinh bệnh học và giải phẫu bệnh của bệnh viêm màng não mủ
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh.
Hơn 40 năm trở lại đây, đã có nhiều nghiên cứu về sinh bệnh học của
VMNM với một số giả thuyết được đưa ra [23],[28].
-
Cơ chế xâm nhập và xâm lấn: vi khuẩn xâm nhập vào niêm mạc hầu
họng của vật chủ, sử dụng sợi fimbriae (pili) và protein bề mặt (ví dụ
PavA - Pneumococcal adherence and virulence factor A, yếu tố độc lực
và bám dính A của phế cầu) để gắn kết với fibronectin và protein trên
màng tế bào vật chủ.
-
Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết: vi khuẩn phải vượt qua được các cơ chế
bảo vệ không đặc hiệu và đặc hiệu mới có thể xâm nhập vào màng não.
Lớp vỏ polysaccharide và protease do chúng tiết ra có vai trò thúc đẩy
sự xâm nhập và chống lại tác động của IgA, bổ thể hay sự thực bào.
-
Giai đoạn xâm nhập vào màng não: vi khuẩn qua tế bào nội mô của
hàng rào máu não và đi vào não thất hoặc đám rối mạch mạc. Thụ thể
Laminin trên các tế bào nội mô này là trung gian gắn kết của S.
pneumoniae, N. meningitis và H. influenza. Neuraminidase NanA của
S. pneumoniae là yếu tố gắn kết với Laminin để xâm nhập nội bào,
trong khi đó E. coli và H. influenza lại qua cơ chế nhập bào
(transcytosis).
15
-
Cơ chế gây viêm: khi qua được hàng rào máu não, vi khuẩn sẽ tiết ra
các lipopolysaccharide (LPS) hoặc lipotechoic acid (LTA) kích thích sự
xâm nhập của bạch cầu vào DNT, hình thành các cytokine viêm như
IL-1, TNF α… và gây ra tình trạng viêm ở khoang dưới nhện. Bản thân
quá trình thực bào vi khuẩn hay các thành phần của vi khuẩn bị phân
huỷ cũng là những yếu tố kích thích phản ứng viêm. Pneumolysin là
một enxym có trong hầu hết các chủng S. pneumoniae, làm thủng màng
tế bào nội mô mạch máu và tế bào thần kinh đệm gây chết tế bào.
-
Cơ chế chống lại vi khuẩn trong DNT:
+ Vi khuẩn sẽ được nhận diện bởi thụ thể toll-like (Toll-like receptos –
TLRs) trong DNT. Chúng nhận biết các yếu tố của vi khuẩn, kích
hoạt các tế bào gây viêm và sản xuất cytokine. TLR2 tương tác với
axit lipoteichoic, TLR4 nhận biết LPS và pneumolysin, còn TLR9
được kích hoạt bởi DNA vi khuẩn.
+ Các tế bào thần kinh đệm (microglial cell) là những tế bào đầu tiên
tham gia chống lại vi khuẩn gây VMN, chúng giải phóng những
cytokine đầu tiên và kích hoạt phản ứng viêm, hoá ứng động bạch
cầu vào DNT.
+ Tiếp đến là hình thành các gốc tự do (ví dụ NO – nitric oxide) được
hình thành bởi tế bào thần kinh đệm, tế bào nội mô mạch máu hay
bản thân vi khuẩn, đây là chất có thể phá huỷ cấu trúc vi khuẩn
nhưng ngược lại cũng gây co thắt mạch và tổn thương các tế bào
thần kinh.
+ Bạch cầu máu xâm nhập là yếu tố bảo vệ rất quan trọng với DNT.
Nhiều thí nghiệm trên chuột đã chứng minh cơ địa suy giảm miễn
dịch, giảm bạch cầu hạt gây giảm số bạch cầu vào DNT và làm
chuột chết sớm hơn. Bạch cầu được hoạt hoá và thu hút bởi các yếu
tố trình diện kháng nguyên, các gốc tự do, các yếu tố viêm do tế bào
thần kinh đệm tiết ra.
16
-
Tăng áp lực nội sọ: nguyên nhân chính là do phù não, là hậu quả của sự
tăng tính thấm hàng rào máu não, do độc tố của vi khuẩn hay cytokine
của bạch cầu kích thích phản ứng viêm phù nề hoặc có nguồn gốc từ
mô kẽ (sự tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ).
-
Một số hiểu biết mới về cơ chế gây tổn thương của vi khuẩn trong viêm
màng não mủ [29]
+ DNT thường chỉ có ít các tế bào trình diện kháng nguyên (như đại
thực bào chứa TLRs), bản thân DNT cũng chứa những yếu tố kháng
viêm và ức chế miễn dịch một phần. Tất cả khiến DNT trở thành
môi trường ức chế và vô cảm phần nào với phản ứng miễn dịch,
khiến chức năng hệ thần kinh ổn định hơn. Nhưng khi vi khuẩn mới
xâm nhập, sẽ có sự chậm trễ đáp ứng miễn dịch tại chỗ, khiến vi
khuẩn nào đi vào được dịch não tuỷ cũng sẽ gây bệnh mạnh mẽ.
+ Một số thụ thể nhận diện S. pneumoniae trong DNT như TLR2, TLR4
dường như có liên quan đến thành phần của vi khuẩn. Khi có khiếm
khuyết gen tổng hợp những thụ thể trên, khả năng chống lại vi khuẩn
và gây phản ứng viêm của màng não bị suy giảm nghiêm trọng.
-
Bên cạnh phương thức qua niêm mạc hầu họng rồi vào màng não, một
số con đường khác cho vi khuẩn xâm nhập gồm:
+ Vi khuẩn vào máu từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh
mạch. Hoặc cũng có thể xâm nhập trực tiếp vào màng não từ các ổ
nhiễm trùng kế cận như viêm xoang, viêm tai giữa. Những bệnh
nhân chấn thương vùng đầu mặt có tổn thương xương mũi hoặc
xương sàng dễ bị viêm màng não tái lại nhiều lần do vi khuẩn có thể
liên tục đi qua theo đường xoang mũi hoặc túi phình màng não.
+ Các can thiệp ngoại khoa như phẫu thuật sọ não, dẫn lưu não thất
hoặc do viêm cốt tuỷ xương ở xương sọ và cột sống.
17
1.2.2. Giải phẫu bệnh [23]
Hình 1.1: Giải phẫu cấu trúc màng não [30]
(Meninges: các lớp màng não; Skull: hộp sọ; Dura mater: màng não
cứng; Arachnoid mater: màng nhện; Subarchnoid space: khoang dưới
nhện; Pia mater: màng nuôi; Brain: nhu mô não)
Màng não gồm 3 phần: màng cứng ngoài cùng, màng nhện ở giữa và
màng nuôi trong cùng. Giữa màng nhện và màng nuôi có một khoang chứa
dịch là khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ, và đây là nơi xảy ra quá trình
xâm nhập và viêm nhiễm của vi khuẩn trong bệnh viêm màng não mủ.
Màng não viêm phản ứng dày lên, đặc biệt ở phần dọc theo các xoang
tĩnh mạch, đoạn khuyết sâu theo các rãnh não, quanh tiểu não. Rối loạn lưu
lượng tuần hoàn não do hiện tượng viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, gây hẹp lòng
mạch, thuyên tắc và dẫn tới thiếu máu vùng vỏ não và dưới vỏ. Vi khuẩn
không xâm nhập được vào nhu mô não nhưng phản ứng viêm lan toả được tới
đây, làm nhu mô não kế cận màng não bị xung huyết và phù nề. Điều này giải
thích một số trường hợp dịch não tuỷ không tăng quá cao nhưng phù não lại
rất trầm trọng. Áp lực nội sọ tăng quá cao cũng dẫn tới rối loạn huyết động
trong não và càng thúc đẩy cơ chế phù não, và kết quả cuối cùng là chèn ép
các tổ chức đại não, hành não qua các lỗ thoát vị gây tụt kẹt.
18
Mủ tập trung trong khoang dưới nhện, cả ở não và tuỷ sống, có thể cả
trong não thất, hiếm khi có tràn mủ ra dưới màng cứng. Thành phần của mủ
phần lớn là bạch cầu đa nhân trung tính và dịch tiết, về sau có thể có thêm cả
bạch cầu lympho, đại thực bào.
Tổn thương dây thần kinh sọ III và IV có thể xảy ra do chúng có đoạn đi
trong khoang dưới nhện và khi tích tụ quá nhiều dịch rỉ viêm làm áp lực nội
sọ tăng cao. Não úng thuỷ gặp khi có tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ ở
trong hoặc ngoài não thất.
1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng [1],[23],[24]
1.3.1. Triệu chứng của bệnh viêm màng não mủ
Triệu chứng của bệnh rất đa dạng, có thể rất điển hình hoặc không điển
hình với các giai đoạn trên lâm sàng sau:
-
Giai đoạn ủ bệnh: ngắn trong vòng 1 tuần từ khi tiếp xúc với vi khuẩn,
thông thường khó xác định giai đoạn này bởi bệnh nhân chưa có biểu
hiện lâm sàng đặc biệt. Tìm được yếu tố nguồn lây trong giai đoạn này
giúp định hướng vi khuẩn gây bệnh để sử dụng kháng sinh hợp lý.
-
Giai đoạn khởi phát: bệnh có thể bắt đầu không rõ ràng bằng những
triệu chứng đường hô hấp trên, viêm phổi; có thể rất từ từ hay cấp tính
với các triệu chứng nặng của nhiễm khuẩn huyết và diễn biến thành
viêm màng não mủ sau vài giờ. Bệnh nhân có sốt nhẹ hoặc vừa, mệt
mỏi, đau nhức đầu, ho và rối loạn tiêu hoá. Những thay đổi nhỏ về tinh
thần, sự tỉnh táo có thể là dấu hiệu gợi ý sớm của bệnh.
-
Giai đoạn toàn phát: biểu hiện bằng 2 hội chứng chính:
Hội chứng nhiễm trùng toàn thân cấp tính: Bệnh nhân sốt cao đột ngột
39 - 400C, có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc như mệt
mỏi, li bì, môi khô, da xanh tái, lưỡi bẩn…và nặng hơn nếu có biểu
hiện của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
Hội chứng màng não:
19
+ Triệu chứng cơ năng: tam chứng màng não điển hình gồm
•
Đau đầu: đau cả 2 bên, liên tục, đau cả đầu nhưng rõ nhất ở vùng
thái dương chẩm, đau tăng lên khi kích thích ánh sáng, đổi tư thế
khiến bệnh nhân nằm co lại theo tư thế cò súng, quay vào góc tối.
•
Nôn: nôn vọt dễ dàng, tự nhiên mà không cần kích thích, nôn cách
xa và không liên quan đến ăn uống.
•
Táo bón hay gặp ở người lớn, còn trẻ em thì thường tiêu chảy.
+ Triệu chứng thực thể: gáy cứng là triệu chứng thường gặp nhất, một
số dấu hiệu màng não khác như Kernig, Brudzinski, vạch màng não.
Các triệu chứng thần kinh: tăng cảm giác đau, liệt khu trú (liệt nửa
người, liệt mặt, liệt cơ vận nhãn), co giật thường có tính chất toàn thân,
ít khi cục bộ, rối loạn tri giác các mức độ.
Các triệu chứng toàn thân khác: liên quan đến đặc điểm gây bệnh của vi
khuẩn: tử ban hình sao quanh khớp của N. meningitis; viêm đa xoang,
viêm tai giữa, viêm phổi với S. pneumoniae; ban xuất huyết hoại tử đa
dạng thành đám vùng đầu mặt trong nhiễm S. suis. Các biểu hiện toàn
thân nặng như suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy chức năng đa cơ quan do
ức chế thần kinh trung ương, rối loạn thần kinh thực vật hay hậu quả
của sốc nhiễm khuẩn.
1.3.2. Cận lâm sàng của bệnh viêm màng não mủ
* Dịch não tuỷ
Xét nghiệm dịch não tuỷ là phương pháp cơ bản trong chẩn đoán viêm
màng não mủ, cần được chỉ định ngay nếu nghi ngờ. Qua chọc dò dịch não
tuỷ ta có thể đánh giá được:
-
Màu sắc: thường đục với các mức độ: nước dừa non, nước vo gạo, ám
khói, đục như mủ. Dịch có thể ánh vàng như sau xuất huyết dưới nhện,
protein trong dịch não tuỷ quá cao hay tăng bilirubin máu. Còn dịch
20
trong gặp ở những giờ đầu của bệnh, hoặc khi bệnh nhân đã dùng
kháng sinh nhưng không thích hợp hay chưa đủ.
-
Áp lực: thường tăng, có trường hợp dịch não tuỷ chảy ra thành dòng. Nếu
được đo bằng áp kế Claude, áp lực bình thường là 20-50 cmH2O, nếu tăng
trên 60 cmH2O báo hiệu tình trạng phù não và tăng áp lực nội sọ.
-
Xét nghiệm tế bào học dịch não tuỷ: tế bào tăng cao tới hàng nghìn, chủ
yếu bạch cầu đa nhân trung tính, có thể có cả tế bào mủ là những bạch cầu
đa nhân trung tính thoái hoá. Số lượng bạch cầu thường tăng cao trên
1000 tế bào/mm3. Nhưng vẫn có 10% bệnh nhân có DNT dưới 1000 tế
bào, thậm chí dưới 20 tế bào/mm3, thường xảy ra ở những cơ địa suy giảm
bạch cầu hạt, ức chế miễn dịch hoặc là trẻ sơ sinh. Những bệnh nhân này
tiên lượng còn xấu hơn do thiếu bạch cầu bảo vệ màng não.
-
Xét nghiệm sinh hoá dịch não tuỷ
+ Protein tăng cao thường > 1g/L (bình thường 0-0,5g/L).
+ Glucose giảm dưới 2,2 mmol/L, có khi còn vết (bình thường 2,8-4,7
mmol/L, bằng 60-70% glucose huyết thanh).
+ Muối chloride: bình thường hoặc giảm nhẹ.
+ Phản ứng Pandy: dương tính.
+ Acid lactic và CRP tăng trong DNT.
* Xét nghiệm máu ngoại vi
-
Công thức máu: bạch cầu máu tăng cao với chủ yếu là bạch cầu đa
nhân trung tính.
-
Marker nhiễm trùng tăng cao: máu lắng, CRP, procalcitonin (PCT).
-
Điện giải đồ có thể rối loạn do hội chứng tiết ADH không hợp lý trong
tổn thương thần kinh trung ương (SIADH).
21
-
Rối loạn các chỉ số sinh hoá khác nếu tình trạng nhiễm trùng nặng nề
gây suy chức năng các cơ quan: suy thận (ure, creatinine tăng), rối loạn
đường máu, huỷ hoại gan (AST, ALT tăng)…
* Vi sinh
-
Các xét nghiệm vi sinh cơ bản với dịch não tuỷ là nhuộm soi vi khuẩn
và nuôi cấy. Nhuộm soi cho kết quả nhanh về đặc điểm căn nguyên gây
bệnh là gram âm hay dương, cầu hay trực khuẩn giúp bác sĩ lâm sàng
lựa chọn kháng sinh thích hợp. Kết quả nuôi cấy sẽ làm được kháng
sinh đồ để chọn thuốc đặc hiệu.
-
Các bệnh phẩm khác có thể nuôi cấy giúp định danh căn nguyên như
máu, dịch hầu họng, dịch tử ban, dịch nốt phỏng…
-
Ngoài nuôi cấy, các kỹ thuật tìm kháng nguyên vi khuẩn trong các bệnh
phẩm như miễn dịch huỳnh quang, ngưng kết latex, ELISA, PCR cũng
rất có ích trong cả chẩn đoán và nghiên cứu dịch tễ.
* Chẩn đoán hình ảnh
-
X-quang ngực thẳng – nghiêng: phát hiện viêm phổi
-
CT/MRI sọ: thường không phát hiện gì đặc biệt, có thể có phản ứng
dày màng não, phù não. Nếu có biến chứng sẽ phát hiện rõ: tụ dịch
dưới màng cứng, dày dính màng não, áp-xe não, não úng thuỷ. Hoặc
phát hiện tổn thương vùng sọ, hàm mặt gợi ý đường vào như nứt xương
sàng, viêm đa xoang mủ, viêm tai xương chũm…
-
Một số thăm dò khác để tìm căn nguyên hoặc ổ di bệnh: siêu âm tim,
siêu âm ổ bụng.
* Chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ
Dựa vào đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
-
Dịch tễ: có người mắc não mô cầu tại vùng cư trú, ăn tiết canh…
-
Lâm sàng có hội chứng màng não và hội chứng nhiễm trùng cấp tính.
22
-
Cận lâm sàng:
+ Dịch não tuỷ: đục, tế bào dịch cao chủ yếu bạch cầu đa nhân trung
tính, protein tăng cao > 1g/l và đường giảm.
+ Bạch cầu máu tăng chủ yếu bạch cầu đa nhân, marker viêm tăng.
+ Nuôi cấy, PCR dịch não tuỷ định danh được vi khuẩn gây bệnh.
-
Trong những trường hợp bệnh nhân có bệnh cảnh của nhiễm khuẩn
huyết với kết quả cấy máu dương tính, kèm theo có những triệu chứng
lâm sàng của VMNM, biến loạn DNT thì có thể hướng đến chẩn đoán
xác định VMNM do căn nguyên từ vi khuẩn trong máu gây ra.
* Biến chứng, di chứng của viêm màng não mủ
+ Dày dính màng não: các sản phẩm tiết từ phản ứng viêm trong màng
não lắng đọng lại cùng với bạch cầu, vi khuẩn trong khoang dưới
nhện, kết quả dẫn đến tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ. Trên lâm sàng
bệnh nhân vẫn tồn tại dai dẳng những triệu chứng sốt, đau đầu, gáy
cứng, trái ngược với kết quả DNT lại có xu hướng cải thiện, giảm số
lượng bạch cầu. Tuy nhiên đến giai đoạn muộn có thể dẫn đến tăng áp
lực nội sọ nhiều, não úng thuỷ, phân ly đạm - tế bào trên DNT.
+ Phù não và tăng áp lực nội sọ: phù não là hậu quả phản ứng viêm
trong VMN và gây tăng áp lực nội sọ. Nó dẫn tới rối loạn tuần hoàn
mạch não, thiếu oxy tổ chức não, đóng bơm vận chuyển Na+ trên
màng tế bào thần kinh, càng làm phù não nặng nề hơn. Hậu quả cuối
cùng của tăng áp lực nội sọ là đè đẩy nhu mô não và gây tụt kẹt não.
+ Áp-xe não, tràn mủ dưới màng cứng: do điều trị không dứt điểm,
khiến vi khuẩn gây nhiễm trùng lan toả vào tổ chức não, tạo ổ viêm
trong nhu mô. Lâm sàng sẽ có sốt kéo dài, tăng áp lực nội sọ nhiều
và hình ảnh tổn thương dạng nang tỷ trọng hỗ hợp có vỏ dày trên
phim CT sọ não.
+ Tràn dịch dưới màng cứng: thường gặp ở trẻ nhỏ, dịch tràn vô khuẩn.
23
+ Liệt khu trú: gồm liệt dây vận nhẫn III, VI, liệt nửa người, liệt một
chi, giảm thính lực. Nguyên nhân là do tăng áp lực nội sọ hoặc
những tổn thương mạch máu não trong VMN.
+ Biến chứng mạch máu trong VMN gồm nhồi máu não, xuất huyết
dưới nhện, xuất huyết não và huyết khối tĩnh mạch não. Cơ chế do
nhiều tình trạng phối hợp: viêm mạch, rối loạn vi tuần hoàn trong
viêm, hình thành huyết khối tại chỗ, rối loạn đông máu, co thắt
mạch, rối loạn lưu lượng máu não do tăng áp lực nội sọ [31].
+ Rối loạn ý thức, tâm thần, trí tuệ: hậu quả của tổn thương tế bào thần
kinh kéo dài, có thể tồn tại vĩnh viễn sau khi khỏi bệnh, đặc biệt ảnh
hưởng đến trẻ em và người già.
+ Động kinh cục bộ hoặc toàn thể: chẩn đoán bằng điện não đồ.
+ Những biến chứng suy hô hấp, tuần hoàn, suy chức năng tim, gan,
thận… toàn thân trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng, viêm phổi, áp-xe
gan, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc cùng với VMNM do từng loại vi
khuẩn đặc hiệu gây ra.
* Điều trị viêm màng não mủ [21],[32]
-
Kháng sinh cần được dùng theo kinh nghiệm sớm ngay sau khi lấy
bệnh phẩm DNT và điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ.
Cephalosporin thế hệ III như ceftriaxone hay cefotaxime là nhóm
kháng sinh chính khởi đầu trong điều trị VMNM. Vancomycin nên
được thêm vào nếu nghi ngờ tỉ lệ S. pneumoniae kháng penicillin cao.
Ampicillin có tác dụng điều trị L. monocytogenes. BN cần được chọc
lại DNT để đánh giá đáp ứng sau 48-72h điều trị, nếu không cải thiện
phải đổi kháng sinh.
Bảng 1.1: Kháng sinh điều trị VMNM ban đầu theo kinh nghiệm
Tuổi
< 1 tháng
Căn nguyên phổ biến
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes
KS theo kinh nghiệm
ampicillin + cefotaxime
24
ampicillin + aminoside*
S. agalactiae, S. pneumoniae, N.
cefotaxime/ceftriaxone +
1-23 tháng
meningitis
vancomycin
cefotaxime/ceftriaxone +
2-50 tuổi
S. pneumoniae, S. suis, N. meningitis
vancomycin
S. pneumoniae, N. meningitis, L.
cefotaxime/ceftriaxone +
> 50 tuổi
monocytogenes, gram âm hiếu khí
vancomycin + ampicillin
S. pneumoniae, N. meningitis, L.
Ceftazidime/cefepime/
Suy giảm miễn
monocytogenes, S. aureus, Salmonella, meropenem + ampicillin
dịch
gram âm hiếu khí (gồm cả P. aeruginosa)
+ vancomycin
-
*Aminoside là gentamycin hoặc amikacin.
Điều trị hỗ trợ tích cực:
+ Dexamethasone: đã được chứng minh cải thiện đáng kể tỉ lệ tử vong
và kết cục xấu ở VMNM người lớn, đặc biệt ở nhóm do
Streptococcus spp. Tác dụng chính là chống phản ứng viêm quá mức
ở màng não, giảm phù não và chống dày dính màng não. Liều được
khuyến cáo ở Việt Nam là 0,4 mg/kg/ngày trong 3-4 ngày đầu, dùng
trước kháng sinh 30 phút.
+ Chống phù não, giảm áp lực nội sọ: nằm đầu cao 30 0, dùng manitol
(1g/kg mỗi 6h trong 3 ngày đầu).
+ Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn chức năng các tạng
-
(gan, thận, đông máu…).
+ Cân bằng nước, điện giải, toan kiềm, đường máu.
+ Chống co giật.
+ Hạ sốt, giảm đau.
+ Đảm bảo dinh dưỡng, chống táo bón, loét do nằm lâu.
Thời gian điều trị: 7 ngày với N. meninigitis, 14 ngày với S.
pneumoniae, vi khuẩn gram âm, S. aureus là ít nhất 3 tuần. Trung bình
là 10 – 14 ngày, và hết sốt ít nhất 3 ngày.
1.4. Đái tháo đường và bệnh nhiễm trùng
Đái tháo đường là bệnh lý rối loạn chuyển hoá không đồng nhất, với đặc
điểm là tăng đường máu (hay glucose máu) do khiếm khuyết về tiết insulin,
do tác động động của insulin hoặc cả hai. Tăng đường máu mạn tính dẫn đến
25
những rối loạn chuyển hoá carbonhydrate, protide, lipide, tổn thương nhiều hệ
cơ quan, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt, thần kinh [33].
Đái tháo đường có 2 típ bệnh chính. Đái tháo đường típ I do cơ chế tự
miễn, tự phá huỷ các tế bào β của đảo tuỵ khiến cơ thể thiếu insulin, thể này
thường thấy ở người trẻ, có tiền sử bệnh lý tự miễn phối hợp với những biểu
hiện lâm sàng rầm rộ, điển hình của ĐTĐ (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều,
gầy nhiều). Còn đái tháo đường típ II liên quan đến sự đề kháng insulin, bệnh
thường tiến triển âm thầm hơn, thường ở người trên 30 tuổi, trên thể trạng to
béo, lối sống không lành mạnh [34].
Ngày nay, đái tháo đường dần trở thành một trong những bệnh không lây
nhiễm phổ biến nhất. Theo WHO (2016), ước tính có 422 triệu người (tương
đương 8,5% dân số toàn cầu) mắc đái tháo đường năm 2014, ước tính khoảng
11 người có 1 người mắc bệnh. Đái tháo đường và tính trạng tăng đường máu
chịu trách nhiệm cho 3,7 triệu cái chết trong năm 2012, tạo gánh nặng về kinh
tế hàng năm lên đến 827 tỷ USD [35]. Tại Việt Nam, số người mắc bệnh đang
gia tăng đáng báo động, gấp đôi trong 10 năm gần đây. Tần xuất mắc hiện tại
là 1 trong 20 người, liên quan đến cái chết của 53458 người năm 2015 ở Việt
Nam [36].
1.4.1. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của ADA – 2019 [34]
-
Đường máu khi đói ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL) khi BN không ăn (nhịn
-
đói, uống nước lọc) trong ít nhất 8 giờ.*
Đườnng máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết ≥ 11
mmol/L (200 mg/dL). Nghiệm pháp thực hiện uống 75g glucose hoà
tan theo hướng dẫn của WHO.*
