Đánh giá chất lượng cuộc sống của những cặp vợ chồng hiếm muộn tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia, bệnh viện phụ sản trung ương năm 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh đẻ là một hiện tượng tự nhiên, là sự duy trì nòi giống cho thế hệ sau.
Thế nên,vô sinh là một vấn đề lớn của xã hội, gia đình và cá nhân người
bệnh.Vô sinh có ảnh hưởng tâm lý tiêu cực đến toàn bộ cơ thể, đó là một quá
trình khủng hoảng đối với hầu hết các cặp vợ chồng với các biểu hiện như: rối
loạn cảm xúc, trầm cảm, lo lắng, tự ti, gia tăng cảm giác tự đổ lỗi và tội lỗi [42].
Theo WHO, có khoảng 13.8% đến 18.4% (khoảng 80 triệu cặp vợ
chồng) được chẩn đoán vô sinh, tỷ lệ vô sinh bình quân trên thế giới ước
khoảng 9% [34]. Tại Việt Nam theo thống kê của Bộ Y tế có khoảng 13% các
cặp vợ chồng hiếm muộn trong đó vô sinh nam chiếm 23%, vô sinh nữ chiếm
40%, nguyên nhân phối hợp chiếm 17%, không rõ nguyên nhân chiếm 10%.
Với sự phát triển của nền y học, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ra đời đã
đem lại niềm hạnh phúc to lớn cho các cặp vợ chồng. Tuy nhiên chi phí và
hiệu quả của mỗi phương pháp này cũng khác nhau. Chi phí thấp, hiệu quả tối
đa 15% đến16% đối với phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Với
phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm thì hiệu quả tối đa có thể gấp 2 đến 3
lần nhưng chi phí có thể tăng hơn sấp xỉ 10 lần. Và “thụ tinh trong ống nghiệm
cũng là cơ hội cuối cùng để có con của các vợ chồng hiếm muộn”, tuy nhiên tỷ
lệ thành công của IVF cũng chỉ đạt trung bình khoảng 40%, điều này có thể gây
ra căng thẳng qúa mức cho người bệnh trong thời gian điều trị [50].
Vô sinh tác động tiêu cực đối với các cặp vợ chồng, ảnh hưởng đến các
khía cạnh của cuộc sống của họ như là mối quan hệ hôn nhân [38],[65],[69]
thỏa mãn tình dục [46],[60],[71], và tâm lý xã hội phúc lợi [33],[39],[66],[78],
[83].... Bên cạnh những căng thẳng về mặt tâm lý và sinh lý, họ cũng bị thiệt
hại về kinh tế do chi phí điều trị quá cao, sự tuân thủ điều trị nghiêm ngặt đôi


2

khi người bệnh phải trì hoãn hay nghỉ việc trong thời gian điều trị,…[63],[64],
làm giảm sút nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của họ.
Tuy nhiên, ở Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu nào đề cập một
cách toàn diện về tình trạng chất lượng cuộc sống của người bệnh hiếm
muộn.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá Chất lượng cuộc
sống của những cặp vợ chồng hiếm muộn tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản
Quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng chất lượng cuộc sống của người bệnh hiếm
muộn đến điều trị tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan và mức độ ảnh hưởng của các
yếu tố này đến chất lượng cuộc sống của người bệnh hiếm muộn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HIẾM MUỘN - VÔ SINH
1.1.1. Định nghĩa về Hiếm muộn - Vô sinh
Theo WHO, Hiếm muộn hay Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng
không thể có thai hoặc không có con sau ít nhất một năm giao hợp bình
thường, không sử dụng các biện pháp tránh thai nào. Đối với phụ nữ trên 35
tuổi thì quy định thời gian là 06 tháng, [49],[55],[80],[81],[82],[86].
1.1.2. Phân loại Hiếm muộn - Vô sinh [6],[15],[17],[25]
Hiếm muộn - Vô sinh được phân chia làm nhiều loại
+ Theo tình trạng đã có thai hay chưa
+ Theo nguyên nhân gây vô sinh
+ Theo tiên lượng dự phòng và điều trị
1.1.2.1. Hiếm muộn - Vô sinh nguyên phát và Vô sinh thứ phát
Hiếm muộn - Vô sinh nguyên phát là một thuật ngữ được sử dụng để

chỉ một cặp vợ chồng chưa có thai lần nào mặc dù đã sống với nhau trên một
năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.
Hiếm muộn - Vô sinh thứ phát là hai vợ chồng đã có con hoặc đã có
thai nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một
năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.
1.1.2.2. Phân loại Hiếm muộn - Vô sinh theo nguyên nhân
Hiếm muộn - Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ
Hiếm muộn - Vô sinh nam là nguyên nhân hoàn toàn do người chồng.
Hiếm muộn - Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và
làm các xét nghiệm thăm dò mà không phát hiện được nguyên nhân nào có
thể giải thích đươc lý do vô sinh.


4

Hiếm muộn - Vô sinh do cả hai vợ chồng là trường hợp sau khi khãm
và làm các xét nghiệm thăm dò thì phát hiện cả 2 vợ chồng đều có yếu tố gây
vô sinh.
1.1.2.3. Phân loại vô sinh theo tiên lượng điều trị dự phòng
Để có phương pháp hữu hiệu trong điều trị và dự phòng vô sinh người
ta đã chia hiếm muộn - vô sinh thành 02 nhóm là nguyên nhân vô sinh
không thể dự phòng trước (vô sinh do nguyên nhân bẩm sinh) và nguyên
nhân vô sinh có thể dự phòng được (vô sinh mắc phải).
Vô sinh không thể dự phòng trước (khoảng 5%) như dị dạng đường
sinh dục, các yếu tố về gen hoặc hormone hay các vấn đề về miễn dịch.
Vô sinh có thể dự phòng được là các nguyên nhân có thể ngăn ngừa
như bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu, giang mai, Chlamydia) hay tai
biến sau nạo phá thai không an toàn hoặc các thủ thuật không đảm bảo vô
khuẩn ở buồng tử cung gây dính và viêm nhiễm vùng chậu dẫn đến hậu quả
là vô sinh thứ phát.

1.1.3. Tình hình Hiếm muộn - Vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam.
Hiếm muộn được xem là một tình trạng bệnh lý của một cặp vợ
chồng.Theo WHO, có khoảng 13.8-18.4% (80 triệu cặp vợ chồng) được chẩn
đoán vô sinh, tỷ lệ vô sinh bình quân trên thế giới là 9% [34]. Tuy nhiên, tỷ lệ
này rất khác nhau tùy thuộc từng vùng miền, từng nước khác nhau. Hiện nay,
khoảng 10-15% dân số Tây bị ảnh hưởng và con số này dự kiến sẽ cao hơn
nữa. Tại một số nước như Anh (2008) tỷ lệ vô sinh khoảng 10-15% [67], Mỹ là
10%, [51],[74]. Trong khi tại Trung Quốc (2005) khá thấp chỉ chiếm 3,5% [62]. Vô

sinh có thể bắt nguồn từ những người đàn ông, người phụ nữ, hoặc cả hai,
40% do phụ nữ, 40% do nam và 10% cho cả nam lẫn nữ, và 10% không rõ
nguyên nhân [55]. Đặc biệt, việc quyết định trì hoãn có con (ở các nước phát
triển) và sự xuất hiện thường xuyên các bệnh lây truyền tình dục ở những


5

nước đang phát triển là nguyên nhân phổ biến ngày càng tăng của vô sinh
[47],[49],[69].
Tại Việt Nam theo thống kê của Bộ Y tế có khoảng 13% các cặp vợ
chồng hiếm muộn. Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2000) nghiên cứu tại
bệnh viện Từ Dũ năm 1996 trên 11.481 người bệnh vô sinh có khoảng 32,5%
nguyên nhân do chồng, 55,3% do vợ, 8% do cả vợ và chồng, còn lại 8%
không rõ nguyên nhân [18]. Tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc Gia, nguyên
nhân vô sinh do nam chiếm 30,6%, do nữ chiếm 47,5%, không rõ nguyên
nhân chiếm 10,9% [23]. Nghiên cứu mới đây nhất của Nguyễn Viết Tiến và
cộng sự về tình hình vô sinh tại 8 vùng sinh thái của Việt Nam với 14.400 cặp
vợ chồng, ước tính tỷ lệ vô sinh chung là 7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát
chiếm 3,9%, vô sinh thứ phát chiếm 3,8 % [22]. Với tình hình vô sinh như
vậy, Việt Nam đã có 23 trung tâm Hỗ trợ sinh sản ra đời với tỷ lệ thành công

trung bình từ 40-45%.
1.1.4. Nguyên nhân Hiếm muộn - Vô sinh [5],[6],[12],[14], [17],[20], [21],
[23].
1.1.4.1. Nguyên nhân do vợ
* Hiếm muộn do buồng trứng không phóng noãn
Năm 1976, theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới thì vô sinh do
buồng trứng không phóng noãn gồm
Nhóm 1:

Suy dưới đồi - tuyến yên

Nhóm 2:

Rối loạn chức năng dưới đồi - tuyến yên

Nhóm 3:

Suy buồng trứng

Nhóm 4:

Tổn thương các cơ quan sinh dục bẩm sinh hoặc mắc phải

Nhóm 5:

Vô sinh nữ do tăng prolactin với tổn thương trên bề mặt

của vùng dưới đồi - tuyến yên.

6

Nhóm 6:

Vô sinh nữ do tăng prolactin không phát hiện được tổn

thương trên bề mặt của vùng dưới đồi - tuyến yên.
Nhóm 7:

Phụ nữ vô kinh có tổn thương bề mặt vùng dưới đồi -

tuyến yên với mức prolactin bình thường hay thấp.
Năm 1999, theo Z.Ben-Rafael và R.Orvieto lại phân chia nguyên nhân
vô sinh do buồng trứng làm 3 nhóm dựa vào nồng độ gonadotropin:
1- Không phóng noãn có giảm gonadotropin (do rối loạn chức năng
dưới đồi hay rối loạn chức năng tuyến yên)
2- Không phóng noãn có gonadotropin bình thường (như là hội chứng
buồng trứng đa nang,tăng androgen, tăng prolactin,thiểu năng pha hoàng thể)
3- Không phóng noãn có tăng gonadotropin (Suy sớm buồng
trứng,Buồng trứng đáp ứng kém)
* Hiếm muộn do vòi tử cung
Nguyên nhân vô sinh ở nữ do vòi tử cung chiếm 30-40%, với hai cơ
chế chính là tắc vòi và rối loạn chức năng vòi tử cung. Nguyên nhân chính là
do viêm tiểu khung mà phần lớn do Chlamydia Trichomatis gây ra. Đặc biệt
nguy hại hơn là khi nhiễm Chlamydia thì không biểu hiện triệu chứng trên
lâm sàng. Bên cạnh đó một số bệnh sau cũng gây tổn thương vòi như chửa
ngoài tử cung (GEU), tiền sử phẫu thuật vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung.
* Hiếm muộn do cổ tử cung
Nguyên nhân vô sinh do cổ tử cung thường chiếm 10-15%, có nơi còn
cao tới 40%. Theo giải phẫu sinh lý, cổ tử cung có vai trò như là một van sinh

học trong các giai đoạn khác nhau của chu kỳ kinh. Chất nhầy cổ tử cung có
thể gây cản trở hay tạo điều kiện cho tinh trùng xâm nhập vào buồng tử cung.
Vì vậy chúng ta phải coi trọng, đánh giá hoạt động của chất nhày cổ tử cung ở
người bệnh vô sinh nữ.


7

* Hiếm muộn do tử cung
Các bất thường bẩm sinh của tử cung gồm các nhóm như:
- Nhóm không có tử cung:
+ Không có hai bên không hoàn toàn gây ra hội chứng Rokitansky
Kuster Houser
+ Không có một bên hoàn toàn tạo ra tử cung một sừng thực sự
+ Không có một bên không hoàn toàn tạo ra tử cung hai sừng giả, có
thể thông hoặc không thông với buồng tử cung.
- Nhóm nửa tử cung:
+ Nửa tử cung hai cổ, hai sừng, ứ máu kinh một bên: thường kèm
không có thận bên ứ máu kinh.
+ Nửa tử cung hai sừng, hai cổ, thường có vách ngăn dọc âm đạo
+ Nửa tử cung một cổ: hay gặp nhất trong nhóm này và 25% nhóm này
chỉ có một bên thận và niệu quản.
- Nhóm tử cung có vách ngăn
Đây là dị tật phổ biến nhất, chiếm 2/5 số dị dạng tử cung. Có thể có
vách ngăn một phần hay toàn phần.
- Nhóm tử cung thông nhau
Loại dị tật này rất hiếm gặp, xuất hiện trên một tử cung có vách ngăn
toàn phần, tử cung hai sừng - hai cổ thông với âm đạo chột, hoặc trên tử cung
hai cổ, vách ngăn thân
- Nhóm tử cung thiểu sản

Tử cung rất bé ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, thường kèm với hở
hoặc chít hẹp eo tử cung.
Vô sinh do các bệnh mắc phải ở tử cung
- U cơ TC (myomas)


8

- Dính buồng TC (Hội chứng Asherman)
- Viêm niêm mạc TC
- Lạc nội mạc TC.
1.1.4.2. Nguyên nhân do chồng
* Vô sinh nam do vùng dưới đồi - tuyến yên
 Bệnh lý vùng dưới đồi :
+ Hội chứng Kallman: thiểu năng Gonadotropin đơn thuần, có tỷ lệ thấp
và mang tính chất gia đình.
+ Loại sinh sản “Fertile eunuch”: thiếu sót LH đơn thuần.
+ Thiểu năng FSH đơn thuần
+ Hội chứng thiểu năng sinh dục bẩm sinh
 Bệnh lý tuyến yên:
+ Thiểu năng tuyến yên: tác động đến tuyến sinh dục, làm giảm ham
muốn tình dục, bất lực, vô sinh.
+ Tăng Prolactin máu: prolactin được tiết ra bởi khối u tuyến yên có thể
gây ra giảm tình dục, bất lực, tiết sữa, vú to.
+ Vai trò của một số hormone ngoài tuyến yên: u vỏ thượng thận, u tế
bào Sertoli, u tế bào kẽ tinh hoàn…
+ Sử dụng nhiều Glucocorticoid: ức chế sự sản sinh LH.
* Vô sinh nam do tinh hoàn
- Viêm tinh hoàn: Tỷ lệ gặp vào khoảng 15% - 25% ở đàn ông mắc bệnh
quai bị, viêm tinh hoàn thường một bên, viêm tinh hoàn hai bên gặp 10%

người bị quai bị có viêm tinh hoàn. Có khoảng 1/3 số người bị viêm tinh hoàn
hai bên có thể phục hồi sự sinh tinh trở lại bình thường
- Sang chấn tinh hoàn:Do ngã, kẹp có thẻ làm giập tinh hoàn dẫn đến có
thể teo tinh hoàn về sau. Các phẫu thuật vùng bẹn có thể làm tổn thương mạch
máu nuôi tinh hoàn hoặc tổn thương thừng tinh.


9

- Tinh hoàn ẩn: Tỷ lệ gặp ở khoảng 0,8% nam giới trưởng thành. Sau 2
tuổi tinh hoàn không xuống đến bìu là bất thường. Chất lượng tinh dịch
thường rất nghèo nàn khi cả hai tinh hoàn không xuống được dưới bìu. Tinh
hoàn ẩn có thể bình thường hoặc loạn sinh. Có thể kích thích chức năng tinh
hoàn trong điều trị vô sinh.
- Giãn tĩnh mạch bìu:Là nguyên nhân vô sinh thường gặp ở nam giới,
thường gặp ở tĩnh mạch bìu bên trái (90%). Có khoảng 40% nam giới vô sinh bị
giãn tĩnh mạch bìu, 50% nam giới giãn tĩnh mạch bìu có chất lượng tinh trùng
bất thường, do đó những người bị giãn tĩnh mạch bìu vẫn có thể có con được.
- Một số bệnh nội khoa: Tinh hoàn có thể chịu sự ảnh hưởng của một số
bệnh nội khoa như: Suy thận, tăng ure huyết có thể làm giảm tình dục, liệt
dương, phá hủy sự sinh tinh, vú to, FSH và LH huyết tương tăng cao,
testosterone thấp. Xơ gan ở nam giới có tỷ lệ teo tinh hoàn, liệt dương và vú
to tăng cao là kết quả của chức năng gan kém chiết xuất androgen, nhưng lại
tăng chuyển đổi sang estrogen ngoại biên.
- Nhiễm độc sinh dục:Trong các trường hợp dùng thuốc hay tia xạ để
điều trị ảnh hưởng đến liên bào mầm. Các thuốc như Cyclophosphamid và
Nito mustard có độc tính đặc biệt với tinh hoàn. Cyproteron, Ketoconazol,
Spironolacton và rượu tất cả đều gây cản trở tổng hợp Testosteron. Các thuốc
khác như cần sa, heroin, methadone cũng làm cho mức Testosteron giảm.
- Các nguyên nhân bẩm sinh:

+ Hội chứng Klinefenter: nam giới 47XXY, có tinh hoàn bé chăc, sinh
dục phụ không trưởng thành, không có tinh trùng và có vú. Không điều trị vô
sinh được.
+ Hội chứng Nooman: nhiễm sắc thể hình khảm XO/XY, tinh hoàn ẩn, sự
sinh tinh giảm và vô sinh, LH và FSH cao.


10

+ Loạn dưỡng cơ: gặp ở người có cơ giãn chậm sau khi co, đần độn, hói
và teo tinh hoàn.
+ Hội chứng tế bào Sertoli đơn thuần: bệnh không có tế bào mầm bẩm
sinh hoặc kháng Androgen, không có tinh trùng, hội chứng nam tính bình
thường.
* Vô sinh nam sau tinh hoàn.
 Do rối loạn vận chuyển tinh trùng:
+ Dị dạng bẩm sinh của sự di chuyển tinh trùng do thiếu sót hoặc teo hệ
thống các ống dẫn tinh.
+ Những rối loạn mắc phải của sự di chuyển tinh trùng: thường do nhiễm
trùng cấp tính hay mạn tính ở mào tinh bị tổn thương và gây tắc. Ngoài việc
thắt ống dẫn tinh, thừng tinh có thể bị tắc khi mổ thoát vị bẹn, hạ tinh hoàn,
hoặc khi mổ giãn tĩnh mạch bìu.
+ Tắc cơ năng của sự vận chuyển tinh trùng do bệnh lý thần kinh làm tổn
thương thần kinh giao cảm khi phẫu thuật vùng tiểu khung sau phúc mạc.
Bệnh có thể làm hỏng nhu động thừng tinh khi phóng tinh hoặc làm
đóng cổ bàng quang khi phóng tinh. Bệnh Đái tháo đường có thể gây bệnh lý
này ở nam giới, thường gây rối loạn sự cương cứng hoặc phóng tinh ngược
dòng, tổn thương cột sống gây liệt cũng ảnh hưởng đến sự cương cứng và
xuất tinh.
 Do rối loạn sự di động của tinh trùng:

+ Rối loạn sự di động và chức năng tinh trùng: là vấn đề thứ phát do thiếu
đuôi tinh trùng, của sự chín muồi và của miễn dịch. Hay gặp sau khi mổ tái
tạo thừng tinh. Kháng thể kháng tinh trùng cũng có thể gặp trong 3% - 7%
+ Sự nhiễm khuẩn: vi khuẩn Gram âm như Ecoli có mật độ cao trong tinh
dịch có thể làm sự di động của tinh trùng kém đi. Các bệnh lây lan qua đường
tình dục như Chlamydia, Trichomonas, Mycoplasma hominis cũng ảnh hưởng
đến sự sản sinh tinh trùng.
 Do rối loạn chức năng giao hợp:


11

Tỷ lệ gặp trong 20% số vô sinh nam. Gây giảm hứng thú giao hợp,
không thể cương cứng, xuất tinh sớm hoặc không xuất tinh được, tất cả đều
có thể là nguyên nhân vô sinh nam. Testosteron trong huyết tương thấp với
nguyên nhân thực thể cũng làm giảm tình dục và rối loạn sự cương cứng. Sự
ưu phiền cũng là căn nguyên rối loạn tình dục.
Tuy vậy có ít nhất 25% - 40% vô sinh nam không tìm thấy nguyên
nhân gây bệnh.
Chẩn đoán vô sinh nam hiện nay bằng cách hỏi kỹ tiền sử bệnh lý từ
thuở bé có liên quan đến tinh hoàn ẩn, viêm tinh hoàn, sang chấn hoặc xoắn
tinh hoàn, tuổ dạy thì, các bệnh lý khác. Dựa vào thăm khám lâm sang và đặc
biệt các xét nghiệm cận lâm sang như: Tinh dịch đồ, phân tích hormone,
nghiên cứu nhiễm sắc thể, nghiên cứu miễn dịch, một số thăm dò đặc hiệu sự
hoạt động của tinh trùng, tìm vi khuẩn trong tinh dịch. Thực tế đánh giá bước
đầu thường dựa vào khả năng giao hợp của người chồng và xét nghiệm tinh
dịch đồ.
1.1.4.3. Hiếm muộn không rõ nguyên nhân
Khoảng 10% các trường hợp hiếm muộn không thể tìm ra nguyên nhân
chính xác sau khi đã thăm khám và làm tất cả các xét nghiệm cần thiết để

thăm dò và chẩn đoán. Những trường hợp này thường được biết rõ hơn khi họ
tham gia thụ tinh trong ống nghiệm và thực hiện kỹ thuật bơm tinh trùng vào
bào tương noãn (ICSI).
1.1.5. Các phương pháp thăm dò chức năng sinh sản [5],[6],[15],[16], [17],
[20],[21]
1.1.5.1. Các phương pháp thăm dò chức năng sinh sản ở nữ giới
Đo buồng tử cung (TC)


12

Đây là phương pháp đơn giản, dùng thước đo toàn bộ chiều dài tử
cung. Thông thường kích thước này dài hơn 7cm.
Chụp buồng và vòi tử cung (CBVTC)
CBVTC tiến hành vào giữa pha tăng sinh sản trong chu kỳ kinh có tác
dụng đánh giá buồng TC và tình trạng thông của vòi tử cung. Nếu tiến hành
trong pha hoàng thể có thể thấy hình ảnh chụp tĩnh mạch tiểu khung. Theo
Nguyễn Khắc Liêu nên chụp buồng tử cung sau khi sạch kinh 3 đến 4 ngày.
Sau khi đặt cần bơm có nón bịt che kín lỗ ngoài cổ tử cung thì tiến hành bơm
thuốc. Nều vòi TC thông chỉ cần bơm đến áp lực 80mmHg đã có thuốc qua
loa vòi TC vào ổ bụng và tiến hành chụp phim lần thứ nhất. Nếu bơm tới áp
lực trên 200mmHg mà thuốc chưa qua được loa vòi tử cung vào ổ bụng thì
coi như tắc vòi. Phim Cottle được chụp sau khi bơm thuốc cản quang tan
trong nước 20-30 phút hoặc sau khi bơm thuốc cản quang tan trong dầu 24
giờ. Đây được coi là phương pháp thiết yếu trong khám vô sinh. Phim thứ
nhất cho đánh giá hình ảnh buồng TC và vòi TC. Phim Cottle đánh giá độ
thông tự nhiên của vòi TC, nếu thấy thuốc cản quang tãi như mây ở tiểu
khung thì Cottle dương tính, vòi TC thông; nếu có ít thuốc cản quang ở hố
chậu là Cottle nghi ngờ, nếu không thấy thuốc cản quang trong ổ bụng thì gọi
là Cottle âm tính - hai vòi TC đều tắc. Nội soi ổ bụng không thay thế được

phương pháp này vì đánh giá hình thái bên trong cơ quan sinh dục không thể
tiến hành qua nội soi ổ bụng đơn thuần.


13

Soi buồng TC
Qua ống nội soi cho phép đánh giá hình dạng buồng tử cung, đường
viền và tình trạng bề mặt niêm mach buồng TC.
Sinh thiết niêm mạc TC
Sinh thiết niêm mạc TC cho phép đánh giá phản ứng của hoormon,
đánh giá về khả năng làm tổ và sự kích thích niêm mạc. Đây còn là tiêu chuẩn
vàng để đánh giá phóng noãn. Theo Nguyễn Khắc Liêu có thể tiến hành vào
ngày đầu của chu kỳ kinh vì cổ tử cung mở.
Xét nghiệm khả năng dự trữ buồng trứng
+ Xét nghiệm nội tiết trong huyết thanh ngày 2 hoặc ngày 3 vòng kinh
(E2: estradiol, FSH: follicle stimulating hormone, LH: luteinizing hormone,
PRL: Prolactin), progesterone vào ngày 21 của chu kỳ.
+ Định lượng nồng độ AMH (Anti - Mullerian Hormone)
+ Siêu âm đếm nang thứ cấp
1.1.5.2. Các phương pháp thăm dò chức năng sinh sản ở nam giới
* Xét nghiệm tinh dịch đồ:
Là xét nghiệm chính để chẩn đoán vô sinh nam. Xét nghiệm tinh dịch
đồ đánh giá số lượng và chất lượng tinh trùng. Người chồng cấn kiêng quan
hệ tình dục trước khi làm xét nghiệm từ 3-5 ngày.
* Xét nghiệm nội tiết
Xét nghiệm FSH, LH, Testorteron, Prolactin trong huyết thanh để đánh
giá khả năng sinh tinh.
Các thủ thuật lẩy tinh trùng trong trường hợp vô sinh nam không có
tinh trùng.

14

Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (Microsurgical
epididymal sperm aspiration - MESA): là phương pháp lấy tinh trùng qua
phẫu thuật mào tinh.
Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneous
epididymal sperm aspiration - PESA): là phương pháp lấy tinh trùng mà
không cần phẫu thuật mở bào tinh hoàn và bộc lộ mào tinh.
Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút: (Testicular sperm aspiration
- TESA hay fine needle aspiration - FNA) là kỹ thuật đâm kim qua da vào mô
tinh hoàn và hút từ từ ra mẫu mô.
1.1.6. Các phương pháp Hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên
noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng hiếm
muộn - vô sinh có khả năng mang thai, [9],[80].
1.1.6.1. Thụ tinh nhân tạo (Artificial Insemination) [1],[19],[25],[27]
Thụ tinh nhân tạo (TTNT) là một kỹ thuật điều trị vô sinh phổ biến
nhất. Tùy thuộc vào nguồn tinh trùng, thụ tinh nhân tạo có thể chia làm 2 loại:
TTNT với tinh trùng của chồng (AIH - Artificial Insemination Husband),
TTNT với tinh trùng người cho (AID - Artificial Insemination Donor). Hiện
nay, các trung tâm trên thế giới đều áp dụng kỹ thuật bơm tinh trùng vào
buồng tử cung (IUI- Intra-uterine Insemination) để thực hiện thụ tinh nhân
tạo. Đây là phương pháp dùng một ống thông nhỏ, đưa một số lượng tinh
trùng đã được lọc rửa, chọn lọc qua cổ tử cung và bơm trực tiếp vào buồng tử
cung người vợ đã được chuẩn bị trước bằng thuốc kích thích phóng noãn. Với
nguyên tắc cơ bản là làm tăng số lượng tinh trùng di động đến đoạn xa vòi
trứng, nơi mà tinh trùng và trứng gặp nhau và có thể thụ thai.

15

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung được áp dụng trong điều trị vô sinh từ
lâu, là biện pháp đầu tay trong điều trị vô sinh với điều kiện bắt buộc là người vợ
có ít nhất một vòi tử cung phải thông và buồng trứng còn hoạt động tốt.
Phương pháp này đơn giản, chi phí thấp nhưng hiệu qủa tối đa cũng chỉ
đạt 15-16%. Chính vì vậy mà cũng có sự gia tăng lo lắng về kết quả có thai,
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh hiếm muộn.

Hình 1.1: Quy trình bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

Hình 1.2: Quy trình bơm tinh trùng vào buồng tử cung


16

1.1.6.2. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF - In - Vitro Fertilization)
TTTON là một quá trình bao gồm kích thích buồng trứng, lấy noãn, thụ
tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung qua cổ tử
cung. Chi phí điều trị cho phương pháp này có thể tăng 8 đến 10 lần so với
IUI nhưng hiệu quả có thể tăng gấp 2 đến 3 lần. Hơn nữa phương pháp này
cũng được chỉ định điều trị rộng hơn do các nguyên nhân vô sinh khác nhau.
Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm
+ Dùng thuốc để kích thích nhiều nang noãn cùng phát triển
+ Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng phương pháp siêu âm đầu dò
âm đạo và thử estradiol máu, để điều chỉnh lại thuốc cho thích hợp tránh tác
dụng phụ của thuốc
+ Chọc hút noãn qua đường âm đạo dưới siêu âm (sau khi tiêm hCG 3236 giờ)
+ Lấy tinh trùng cùng ngày với ngày chọc hút noãn

+ Cho thụ tinh trong ống nghiệm (noãn với tinh trùng và theo dõi hiện
tượng thụ tinh ngày hôm sau dưới kính hiển vi)
+ Chuyển phôi (3-5 ngày sau) qua đường cổ tử cung vào buồng tử cung
+ Thử thai và theo dõi.


17

Hình 1.3: Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm
1.1.6.3. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)
ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) là kỹ thuật dùng hệ thống vi
thao xử lý tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Kỹ thuật này giúp kiểm soát
được tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả năng có phôi. Do vậy, ICSI góp phần trong
sự ổn định và gia tăng hiệu quả của một chu kỳ TTTON [2],[5],[8],[9],[15].


18

Hình 1.4: Kỹ thuật bơm tinh trùng vào bào tương noãn
1.1.6.4. Y học cổ truyền
Điều trị vô sinh bằng phương pháp châm cứu y học cổ truyền hỗ trợ
trong thụ tinh ống nghiệm [7],[48].
Phương pháp này thuận tiện, người bệnh không chịu áp lực nặng nề
của xã hội.
1.2. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
1.2.1. Khái niệm về Chất lượng cuộc sống [85],[86]
Trong nghiên cứu khoa học thì khái niệm Chất lượng cuộc sống được
sử dụng rộng rãi liên quan đến các khía cạnh đời sống khác nhau. Sự đo lường
thông qua việc cá nhân tự đánh giávề cuộc sống, điều kiện kinh tế, hỗ trợ xã
hội và sức khỏe nên đây là một khái niệm chủ quan.

Chất lượng cuộc sống đó là một thuật ngữ được sử dụng để đánh giá
chung nhất về các mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với các cá nhân và trên
phạm vi toàn xã hội cũng như đánh giá về mức độ sự sảng khoái, hài lòng
hoàn toàn về thể chất, tâm thần và xã hội.


19

Tổ chức y tế đã đưa ra tiêu chí Chất lượng cuộc sống (Quality of life 100) gồm 100 câu hỏi trắc nghiệm để đo một số tiêu chí là: mức độ sảng
khoái về thể chất, mức độ sảng khoái về tâm thần, sự thoải mái trong các mối
quan hệ xã hội và sự thoải mái về môi trường sống.
Một cách tổng quát, “Chất lượng cuộc sống” được định nghĩa là “sự
tương tác mạnh mẽ giữa các yếu tố ngoại cảnh với các nhận thức chủ quan
của một đời sống cá thể về các yếu tố đó”.
Theo Đơn vị nghiên cứu chất lượng cuộc sống của TCYTTG
(WHOQOL-Group) 1998 thì Chất lượng cuộc sống là “Sự hiểu biết của cá
nhân về vai trò của họ trong xã hội trong bối cảnh văn hóa và các giá trị của
hệ thống mà họ đang sống và trong mối quan hệ với các mục tiêu cuộc sống,
kỳ vọng, mong đợi, các tiêu chuẩn và các mối quan tâm”. Như vậy ta có thể
hiểu tại sao các thang đo CLCS sức khỏe là những bảng câu hỏi về cảm nhận
của từng người chứ không dựa vào đánh giá chuyên môn của thầy thuốc hay
kết quả xét nghiệm. Đã có hàng trăm thang đo CLCS sức khỏe được xây dựng
trong vòng 20 năm qua và có thể chia làm 02 nhóm chính là tổng quát và
chuyên biệt theo bệnh lý.
1.2.2. Chất lượng cuộc sống người bệnh hiếm muộn - vô sinh
Vô sinh được miêu tả như là một trải nghiệm đầy sang chấn, ảnh hưởng
đến tất cả các khía cạnh trong cuộc sống các cặp vợ chồng bao gồm thể chất,
tinh thần, đời sống hôn nhân, tài chính.
Trong hai thập kỷ qua các nhà nghiên cứu đã thực hiện nhiều nghiên
cứu để tìm hiểu về mối liên quan giữa vô sinh và chất lượng cuộc sống. Tỉ lệ

rối loạn tâm bệnh lý ở các cặp vợ chồng vô sinh cao hơn một cách rõ rệt so
với dân số chung. Gần 50% phụ nữ thừa nhận vô sinh như là sự kiện đau khổ
nhất trong cuộc đời của họ, hơn cả đau khổ do mât một người thân yêu hay ly
dị. Theo tác giả Domar và cộng sự, tần suất người bệnh điều trị bằng phương
pháp IVF bị trầm cảm cao được ghi nhận ở nhiều quốc gia như các nước


20

Châu Âu, Châu Mỹ, Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan..., và nghiên cứu tại Việt
Nam của Hồ Sỹ Hùng cũng cho kết quả tương tự. So sánh với các bệnh lý
khác, các sang chấn ở bệnh nhân vô sinh tương tự như những triệu chứng tâm
lý ở các người bệnh tim mạch, ung thư và HIV dương tính [33],[36],[39],
[43],[46], [60],[64],[65],[66],[71],[72],[74],[75],[76],[77],[78],[83].
1.2.2.1. Những trải nghiệm tâm lý bình thường của cặp vợ chồng vô sinh
Giai đoạn đầu đan xen giữa tâm trạng hy vọng lẫn thất vọng (hy vọng
cố gắng thụ thai; thất vọng mỗi khi người vợ có kinh trở lại): điều này có thể
diễn ra nhiều tháng đến nhiều năm trước khi họ sẵn sàng khởi đầu tìm hiểu
nguyên nhân về mặt y học khiến họ không thể có thai.
Giai đoạn được đánh giá để chẩn đoán vô sinh: khi được tiến hành làm
các xét nghiệm, các thủ thuật xâm lấn trong vô sinh (nội soi tử cung, thử tinh
dịch đồ) người vợ cảm thấy đau đớn, người chồng cảm thấy xấu hổ. Trong khi
chờ đợi kết quả họ lo sợ bị phát hiện ra những vấn đề sức khỏe.
Giai đoạn chẩn đoán vô sinh được xác định: người bệnh đi từ cảm xúc
ngạc nhiên đến chối bỏ tình trạng vô sinh cảu mình, tiếp đến là giận dữ, tự cô
lập, cảm thấy tội lỗi và đau khổ [11].
1.2.2.2. Những giai đoạn tâm lý khi cặp vợ chồng được chẩn đoán vô sinh
Theo Syme nhận thấy các cặp vợ chồng thường trải qua sự khủng
hoảng theo 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: “ Sự chết lặng”: các cá nhân cảm thấy sống dở chết dở, ăn

không ngon, khó tập trung, trí nhớ giảm sút.
Giai đoạn 2: “Khát khao” cô đơn với tình trạng vô sinh của mình (họ
nghĩ dường như tất cả xung quanh họ đều có con ngoại trừ họ), có cảm xúc
giận dự, ghen tỵ nổi bật.
Giai đoạn 3: “Vô tổ chức và tuyệt vọng” kéo dài lâu nhất 06 tháng, các
cặp vợ chồng cảm thấy vô ích, tuyệt vọng, không thể kiểm soát được cảm xúc


21

của mình (khuynh hướng dễ khóc và bùng nổ các cơn giận dữ), cảm xúc buồn
rầu và cảm giác tội lỗi có thể nổi bật trong giai đoạn này.
Giai đoạn cuối cùng: “Tái tổ chức” Các cặp vợ chồng chấp nhận và ưu
tiên thiết lập lại đời sống.
Các cá nhân có thể trải qua tất cả các giai đoạn này ở các cập độ khác
nhau. Một số người đau buồn ít, , có thể khắc phục, ngược lại một số người
suy sup, rơi vào tình trạng rối loạn tâm lý [11].
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh
hiếm muộn.
Theo TCYTTG Chất lượng cuộc sống được đo lường bởi 6 yếu tố cơ
bản: sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần, quan hệ, giao tiếp với xã hội, tín
ngưỡng, niềm tin, điều kiện kinh tế và môi trường. Trong các yếu tố ảnh
hưởng đến CLCS thì sức khỏe là yếu tố quan trọng nhất, bao gồm sức khỏe
thể chất và sức khỏe tinh thần. Con người không thể có được một cuộc sống
chất lượng nếu thường xuyên trong cảnh ốm đau, bệnh tật. Và vô sinh được
xác định là một “bệnh của hệ thống sinh sản” [87].
Con cái là kết quả mong đợi của mối quan hệ tình dục, là tình yêu kết
trái của các cặp đôi, là mầm non tương lai của xã hội. Chính vì vậy những cặp
vợ chồng vô sinh không chỉ chịu áp lưc từ chính bản thân mà cả ở gia đình và
xã hội. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiếm muộn - vô sinh có tác động

tiêu cực lên chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo Bronya vô sinh ảnh
hưởng tới CLCS của các cặp vợ chồng ở những khía cạnh như: tâm lý, mối
quan hệ hôn nhân, quan hệ tình dục, quan hệ xã hội và tài chính [36]. Phụ nữ
và nam giới vô sinh có tác động tiêu cực đến tâm lý và các quan hệ hôn nhân,
tình dục, là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến sức khỏe, gây lo âu, trầm cảm,
cô lập xã hội và rối loạn chức năng tình dục đặc biệt là ở nam vô sinh. Ngoài
ra, vô sinh chiếm một phần gánh nặng đáng kể về nhân lực y tế và chi phí
chăm sóc sức khỏe [34]. Chính vì vậy, đây cũng là rào cản lớn đối với việc
tìm kiếm điều trị ở hầu hết các nước đang phát triển mặc dù có những tiến bộ


22

mới trong kỹ thuật điều trị. Tuy nhiên nếu tham gia điều trị một chu kỳ thì
người bệnh ước tính có 14,5 số lần đi lại và kết quả cũng chỉ có một nửa có
con sau điều trị [64],[65].
Đặc biệt hiện nay với xu thế trì hoãn việc có con ở các nước đang phát
triển hay sự xuất hiện thường xuyên của các bệnh lây truyền qua đường tình
dục ở các nước đang phát triển dường như cũng liên quan đến nguyên nhân
vô sinh ngày càng tăng [38],[61],[66]. Chính vì lẽ đó mà Chất lượng cuộc
sống của những người hiếm muộn càng cần được quan tâm.
Việc đánh giá này cũng là một công cụ hữu ích để mở rộng kiến thức
về các hiện tượng phức tạp, góp phần đặt điều kiện cho quan điểm “cá thể hóa
người bệnh”.
1.2.4. Bộ công cụ đánh giá Chất lượng cuộc sống liên quan đến khả năng
sinh sản
Thuật ngữ “Chất lượng cuộc sống” là một thuật ngữ đa chiều, [41],[45].
Vì vậy, việc phân tích các chỉ số đo lường chất lượng cuộc sống được nhiều
ngành, nhiều lĩnh vực nghiên cứu với những tiêu chí khác nhau.
Trước đây, CLCS của người bệnh vô sinh chủ yếu được đo bằng dụng

cụ đo lường chung [37]. Tuy nhiên, đây chỉ là những hữu ích cho bệnh nhân
vô sinh với chẩn đoán đặc biệt, như buống trứng đa nang (PCOS) hoặc lạc
nội mạc tử cung (Jones et al., 2001, 2004), hoặc chỉ thích hợp cho những
người đàn ông vô sinh, [77]. Gần đây, Hiệp hội sinh sản và mô phôi châu âu
năm 2008 đã thiết kế bảng câu hỏi về Chất lượng Cuộc sống liên quan tới Khả
năng sinh sản, dành riêng cho những người hiếm muộn - vô sinh
(www.fertiqol.org; Boivin et al.,). Công cụ FertiQoL được phát triển sử dụng
các phương pháp hỗn hợp đó bao gồm một (i) giai đoạn phát mục với một
nhóm chuyên gia (ii) tính khả thi và giai đoạn chấp nhận.
Nội dung bộ câu hỏi được chia làm 2 phần chính: những điểm chính
trong chất lượng cuộc sống (cảm xúc, tinh thần và thể chất, mối quan hệ),
điều trị (môi trường, xã hội, khả năng đáp ứng điều trị).


23

Chất lượng cuộc sống liên quan đến khả năng sinh sản (FertiQoL) gồm
36 mục được cho điểm theo 5 mức: từ 0-4 với tổng điểm từ 0-100. Điểm càng
cao có nghĩa chất lượng cuộc sống càng cao. 2 phần bổ sung (A và B) dùng để
đánh giá sức khỏe thể chất và mức độ hài lòng với chất lượng cuộc sống và
không được tính vào tổng điểm.
Phần FertiQoL chính thể hiện chất lượng cuộc sống vô sinh qua tất cả
các lĩnh vực.Các thang phụ gồm có các phần về cảm xúc, tâm hồn- thể chất,
quan hệ và xã hội.
+ Thang cảm xúc thể hiện ảnh hưởng của tình cảm tiêu cực (ghen
tuông, buồn bực và phiền muộn) đến chất lượng cuộc sống.
+ Thang thể chất - tâm hồn thể hiện sự ảnh hưởng của vô sinh đến sức
khỏe thể chất (mệt mỏi, đau đớn) nhận thức (sự tập trung) và hành vi (làm đảo
lộn các hoạt động hàng ngày, làm chậm chễ các kế hoạch trong cuộc sống)
+ Thang quan hệ thể hiện sự ảnh hưởng của vô sinh đến các vấn đề của

các mối quan hệ như (tình dục, giao tiếp, cam kết)
+ Thang xã hội thể hiện mức độ ảnh hưởng của vô sinh với các giao
tiếp xã hội (tham gia hoạt động xã hội, mong muốn, sự hổ thẹn, hỗ trợ)
Phần FertiQoLđiều trị thể hiện chất lượng cuộc sống qua các lĩnh vực
điều trị. Thang điều trị gồm môi trường điều trị và sự dung nạp điều trị
+ Thang môi trường điều trị thể hiện mức độ ảnh hưởng của sự tiếp cận
và chất lượng điều trị lên chất lượng cuộc sống của bạn
+ Thang dung nạp điều trị thể hiện mức độ bạn trải nghiệm các triệu
chứng thể chất và tâm thần do quá trình điều trị vô sinh gây ra và ảnh hưởng
của nó đến cuộc sống hàng ngày.
Tổng điểm của FertiQoL là giá trị trung bình của chất lượng cuộc sống
cho tất cả các lĩnh vực
1.2.5. Khung lý thuyết về các tổn thương do hiếm muộn- vô sinh gây ra
Mô hình Lazarus được sử dụng để phát hiện ra các stress và cơ chế kích
thích các tổn thương do hiếm muộn- vô sinh gây ra. Theo (R.S.Lazarus và


24

S.Folkman, 1984)Stress là kết quả của sự mất cân bằng giữa yêu cầu và
nguồn lực.Đó còn là yếu tố kết hợp của cá nhân - gia đình và xã hội. Tất cả
điều này sẽ phản ánh chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Hình 1.5: Mô hình Stress và đáp ứng với Stress
Nguồn: R. S Lazarus and Folkman (1984)

Mô hình này thể hiện mối tương quan giữa các tác nhân gây stress (có
thể là sự đáp ứng của cơ thể). Khi các yếu tố đáp ứng lớn hơn các tác nhân
gây ra stress thì cơ thể vượt qua được stress. Người bệnh sẽ có chất lượng
cuộc sống tốt hơn.

25

Các tác nhân gây stress bao gồm các yếu tố mang tính chất cá nhân như
đặc điểm nhân cách bệnh tật hay những yếu tố tác động bên ngoài như yếu tố
về môi trường, xã hội.
Các yếu tố thể hiện sự đáp ứng của cơ thể gồm có sự đáp ứng về sinh
lý, về hành vi (lo lắng, trầm cảm) và chiến lược thích nghi của cơ thể (có thể
tác động bởi thuốc, sự chia sẻ của người bệnh, sự lắng nghe của mọi người
xung quanh, của xã hội, sự ân cần chia sẻ và tận tình của nhân viên y tế, điều
kiện kinh tế)
Tóm lại, trong mô hình của Lazarus quan điểm tương tác, các nguồn
vật chất và xã hội không quan trọng bằng niềm tin cá nhân của con người về
những điều này. Khi cá nhân có thể quản lý, kiểm soát được hoàn cảnh môi
trường stress và cảm giác tự tin rằng mình có thể điều chỉnh cảm xúc đau
buồn để ứng phó với stress, tạo ra sự hài lòng về cuộc sống cho chính bản
thân họ. Đây “là sự đánh giá toàn diện về CLCS của một người liên quan đến
tiêu chí mà chính họ lựa chọn” [78].
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA
NGƯỜI BỆNH HIẾM MUỘN - VÔ SINH.
Nghiên cứu của Juliana và cs, 2010.Trình độ học vấn, ý chí để có con,
mối quan hệ hôn nhân nghèo nàn, nỗ lực trong thụ tinh ống nghiệm và thời
gian vô sinh là yếu tố dự đoán điểm số sức khỏe tâm thần thấp ở nam giới vô
sinh. Phụ nữ có điểm số thấp hơn đáng kể đến sức khỏe tâm thần, hoạt động
xã hội và hành vi cảm xúc. Trong số các đối tượng vô sinh, phụ nữ có điểm số
thấp hơn trong một số QOL (Chất lượng cuộc sống) hoặc HRQOL (Sức khỏe
liên quan đến Chất lượng cuộc sống) so với nam giới [].
Nghiên cứu của Aart và cs (2011) đã nghiên cứu N =1383, với 1189
cặp vợ chồng được chẩn đoán là vô sinh với 194 nhân viên y tế chuyên ngành

hỗ trợ sinh sản (bác sỹ và y tá). Nghiên cứu này đã cho thấy các chuyên gia y