THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu của BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 đến KHÁM tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ NGỌC MAI

THùC TR¹NG KIÓM SO¸T GLUCOSE M¸U
CñA BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §ÕN
KH¸M
T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y hµ néi
Chuyên ngành : Nội - Nội tiết
Mã số
: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Bích Nga

HÀ NỘI - 2019


2

LỜI CÁM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà
Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, ban giám đốc bệnh viện Trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Vũ Bích Nga,
người thầy kính mến đã dành nhiều thời gian và công sức để hướng dẫn, chỉ
bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Hội đồng khoa học chấm
đề cương và các thầy cô trong Hội đồng khoa học chấm luận văn đã đóng
góp, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cám ơn đến tập thể các anh chị bác sĩ điều dưỡng đơn vị
Nội tiết - Hô hấp bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập và nghiền cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã động viên và hỗ trợ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Nguyễn Thị Ngọc Mai


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Nguyễn Thị Ngọc Mai, học viên cao học khóa 26 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Vũ Bích Nga
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc Mai


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA
BMI
ĐTĐ
HA
HATT
HATTr
HbA1c
HDL-C
IDF
LDL- C
THA
WHO
GM

BV ĐH
Y HN

: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
: Đái tháo đường
: Huyết áp
: Huyết áp tâm thu
: Huyết áp tâm trương
: Hemoglycate A1c Glycosylated Hemoglobin
: Cholesterol tỷ trọng phân tử cao
: International Diabetes ederation (Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)
: Cholesterol tỷ trọng phân tử thấp
: Tăng huyết áp
: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
: Glucose máu
: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội


5

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật của Việt Nam có nhiều thay
đổi, các bệnh lây nhiễm có xu hướng giảm, thay vào đó là sự gia tăng tỷ lệ
mắc các bệnh không lây nhiễm như các bệnh tim mạch, ung thư, nội tiết…đặc
biệt là đái tháo đường và các bệnh rối loạn chuyển hóa.
Vào những năm cuối thế kỷ 20 đầu thế kỷ 21, các chuyên gia của WHO đã
dự báo: “Thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa,
đặc biệt là bệnh Đái tháo đường sẽ là bệnh không lây nhiễm phát triển nhanh
nhất”. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới, trên thế giới số người mắc Đái
tháo đường đã tăng từ 108 triệu người năm 1980 lên 415 triệu người năm 2015
và dự báo sẽ có 642 triệu người mắc đái tháo đường vào năm 2040 . Việt Nam là
một quốc gia nằm trong vùng dịch tễ mắc đái tháo đường cao nhất thế giới. Theo
nghiên cứu của bệnh viện Nội tiết trung ương, từ năm 2002 đến năm 2012 tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đường đã tăng gấp đôi [2]. Bệnh đái tháo đường nếu không
được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ gây ra những biến chứng vô cùng
nguy hiểm như các biến chứng tắc mạch, suy thận, mù lòa, đoạn chi…ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống và có thể gây tử vong. Bệnh đái tháo đường là
một trong 4 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới [1].Do đó việc chẩn
đoán sớm, thay đổi hành vi, lối sống và kiểm soát bệnh tốt bệnh đái tháo đường
giữ vai trò quan trọng trong nâng cao sức khỏe toàn dân, cải thiện chất lượng
cuộc sống và giảm thiếu gánh nặng cho xã hội [3].
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội mới thành lập đơn vị Nội tiết - Hô hấp quản lý
Đái tháo đường ngoại trú chưa được bảo hiểm chi trả nhiều. Đặc thù các bệnh
nhân đến khám tại bệnh viện là khám tự nguyện, tự chi trả các dịch vụ khám
chữa bệnh và bệnh nhân có thể từ rất nhiều nơi, nhiều địa phương. Đây cũng là

8
điểm khác so với các bệnh viện có chương trình quản lý bệnh đái tháo đường
được bảo hiểm y tế chi trả. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Thực
trạng kiểm soát glucose máu của bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 đến khám
tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu nghiên cứu là:
1. Thực trạng kiểm soát glucose máu của bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 đến khám tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng kiểm soát glucose máu với
một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng khám ở đối tượng nghiên cứu.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đái tháo đường:
Bệnh đái tháo đường được mô tả từ thời cổ Hy Lạp. Bouchadat có lẽ là
người đầu tiên nhận xét và công bố tính đa dạng của bệnh cảnh lâm sàng và
trong cuốn sách xuất bản năm 1875 đã đưa ra danh từ “đái tháo đường gày”
và “đái tháo đường béo” để phân biệt hai thể bệnh chính của đái tháo đường
và coi đái tháo đường là một hội chứng hơn là một bệnh. Năm 1985, WHO
đưa ra “đái tháo đường phụ thuộc insulin” và “đái tháo đường không phụ
thuộc insulin”. Năm 1977, hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đề nghị dùng “đái
tháo đường typ 1” và “đái tháo đường typ 2” để tránh hiểu lầm trong lựa chọn
thuốc điều trị.
1.1.1. Khái niệm:[4]
Là tính trạng rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân khác nhau được
đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính cùng với tính trạng rối loạn chuyển

hóa carbohydrate, lipid và protid do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt
động của insulin hoặc kết hợp cả hai.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường là một hội chứng có
đặc tính biểu hiện sự tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất
hoàn toàn insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động
của insulin.
1.1.2. Phân loại: [5]
Có nhiều cách phân loại Đái tháo đường, tổ chức Y tế Thế giới đã phân
loại ĐTĐ thành các thể chính như sau:


10
Đái tháo đường typ 1: chiếm khoảng 10% trong các nguyên nhân của
bệnh ĐTĐ, là hậu quả của quá trình phá hủy tế bào beta đảo tụy nguyên nhân
do tự miễn. ĐTĐ typ 1 đặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin trầm trọng, phải sử
dụng insulin ngoại sinh để kiểm soát đường máu, ngăn ngừa biến chứng hôn
mê nhiễm toan ceton và duy trì cuộc sống.
Đái tháo đường typ 2: Chiếm khoảng 90% trong các trường hợp bị
ĐTĐ. Thường gặp ở người lớn, tuy nhiên cũng có thể gặp ở một số bệnh nhân
trẻ. Béo phì, không hoạt động thể lực là tăng tình trạng kháng insulin liên
quan đến thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin là đặc trưng chính của
ĐTĐ typ 2.
ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 chiếm > 95% các trường hợp mắc ĐTĐ
Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được phát hiện lần đầu tiên khi có thai
(loại trừ các trường hợp ĐTĐ đã biết từ trước khi mang thai), thường xuất
hiện vào quý II của thai nghén.. Sau đẻ, có 3 khả năng: trở thành ĐTĐ thực
sự, trở thành rối loạn dung nạp Glucose hoặc trở về bình thường nhưng có
nguy cơ cao mắc ĐTĐ trong lần mang thai tiếp hoặc mắc đái tháo đường typ
2 trong tương lai.
Các thể đặc biệt khác của Đái tháo đường: Thiếu hụt di truyền chức

năng tế bào β: Nhiễm sắc thể 12. HNF- 1α (thể MODY 3), nhiễm sắc thể 7.
Glucokinase (Thể MODY 3), nhiễm sắc thể 20. HNF- 4α (Thể MODY 1),
AND của ty thể. Bệnh tuyến tụy ngoại tiết: viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy, chấn
thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy, xơ nang tụy. Đái tháo đường thứ phát
sau các bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp, u tủy
thượng thận. ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, hormon tuyến
giáp, Thiazid, Interferon, Diazoxid, Nicotinic… ĐTĐ do nhiễm khuẩn: sởi,
quai bị, CMV…


11
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [5]
Theo ADA (hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) chẩn đoán bệnh đái tháo đường khi
có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1mmol/L (200mg/dl) kèm
theo các triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường
- Mức glucose máu lúc đói (nhịn ăn từ 8 - 14 giờ sau ăn) ≥ 7,0mmol/L
(≥126mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau.
- Mức glucose máu ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g Glucose khan.
- HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc kí lỏng) ≥ 6,5%.
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng Glucose máu (bao gồm ăn
nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân), ngoài HbA1c, các xét nghiệm
khác cần được làm lại lần 2 để xác định chẩn đoán.Thời gian làm lại xét
nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2
Các cơ chế cơ bản trong bệnh sinh ĐTĐ type 2 đó là sự đề kháng insulin
và sự rối loạn tiết insulin, ngoài ra các yếu tố gen và môi trường cũng đóng
vai trò ảnh hưởng đến sự hình thành bệnh ĐTĐ type 2 [6], [7].
- Rối loạn tiết insulin: Đối với người bình thường khi glucose máu tăng

sẽ xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát glucose máu.
Sau một thời gian tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng
insulin thì cơ thể xuất hiện tình trạng thiếu hụt insulin. Đáp ứng bài tiết
insulin khi có tăng Glucose máu sẽ chậm hơn. Bên cạnh đó sự tăng bài
tiết acid béo tự do từ các mô mỡ cũng góp phần vào quá trình gây suy
giảm chức năng tế bào β đảo tụy dẫn đến giảm bài tiết insulin, tăng đề
kháng insulin.


12
- Kháng insulin: Tình trạng kháng insulin chủ yếu diễn ra ở các mô gan,
cơ, mỡ do sự tăng acid béo tự do mạn tính. Hậu quả của kháng insulin
bao gồm: Tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở các mô
ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi. Khi số lượng insulin
bài tiết từ tế bào đảo tụy không còn bù được số lượng kháng insulin,
glucose máu đói sẽ tăng và xuất hiện bệnh Đái tháo đường.
1.2. Tình hình dịch tễ học bệnh Đái tháo đường:
Việt Nam là một trong 21 quốc gia thuộc vùng Tây Thái Bình - khu vực
có số lượng người bệnh ĐTĐ nhiều nhất thế giới, là một quốc gia thuộc vùng
Đông Nam Á. Trong 415 triệu người mắc ĐTĐ trên thế giới thì có đến 153
triệu người thuộc vùng Tây Thái Bình Dương. Có 3,5 triệu người mắc ĐTĐ
tại Viêt Nam năm 2015 [8].
Tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở Việt Nam là 5,6% năm 2015 tương tự số liệu
ước tính ở Philippines (6,0%), Myanmar (5,7%), và Thailand (6,4%) nhưng
thấp hơn so với Đài Loan (9,8%), Australia (10%), và Malaysia (10,1%) [9].
Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt nam đang có chiều hướng gia tăng,
đặc biệt là tại các thành phố lớn, các khu công nghiệp phát triển. Vào những
năm đầu 90 của thế kỷ trước, tỷ lệ ĐTĐ ở một số thành phố lớn là Hà nội,
Huế và TP. Hồ Chí Minh chỉ vào khoảng 1- 2,5%. Đến năm 2000 một điều tra
ở khu vực nội thành của 4 thành phố lớn là Hà nội, Hải Phòng, Đà nẵng và

TP. Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở độ tuổi 30 - 64 là 4,0%. Năm 2002,
Bệnh viện nội tiết Trung ương tiến hành nghiên cứu ở một số vùng sinh thái
cho thấy, tỷ lệ ĐTĐ ở độ tuổi này là 4,4% ở thành phố, 2,7% ở vùng đồng
bằng, 2,2% ở vùng trung du-ven biển và 2,1% ở vùng miền núi [10].
Theo kết quả Điều tra lập bản đồ dịch tễ học ĐTĐ toàn quốc năm 2012
do Bệnh viện nội tiết Trung ương thực hiện, tỷ lệ ĐTĐ lứa tuổi 30 - 69 là


13
5,4%, vùng có tỷ lệ ĐTĐ thấp nhất là Tây nguyên (3,8%), vùng có tỷ lệ ĐTĐ
cao nhất là Tây nam Bộ (7,2%). Sau 10 năm, tư 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh
ĐTĐ tăng trên 2 lần, tư 2,7% lên 5,4% [11].
Tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện vẫn
rất cao (là 63,6%) so với năm 2002 (64%).
Hiện nay, cứ 20 người Việt Nam trưởng thành thì có 1 người mắc đái
tháo đường. Số người tiền đái tháo đường cao gấp 3 lần số người mắc bệnh
đái tháo đường [11].
Biến chứng năng: loét chân, hoại tử dẫn đến cắt cụt chi, bệnh lý tim
mạch, mù lòa, suy thận thường gặp ở BN ĐTĐ. Biến chứng đó là nguyên
nhân chính gây ra cái chết và tàn tật ở BN ĐTĐ. Khoảng 53,458 người chết
do ĐTĐ năm 2015 ở Việt Nam [11].
Gánh nặng tử vong và tàn phế do ĐTĐ cũng rất lớn. ĐTĐ nằm trong số
10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nữ giới, năm trong 10 nguyên nhân
gây tàn phế hàng đầu ở cả nam và nữ giới năm 2008 – 2014 [11].
Tổng chi phí y tế toàn cầu cho bệnh ĐTĐ ước đạt 673 đô la Mỹ vào năm
2015 và 802 tỷ đô la Mỹ cho năm 2040. Khoảng 12% chi tiêu y tế toàn cầu
được ước tính dành cho bệnh ĐTĐ và chi phí y tế trung bình mỗi năm cho
mỗi người mắc bệnh tiểu đường là 1917 đô la. Vào năm 2015 ước tính có
khoảng 5 triệu ca tử vong do bệnh ĐTĐ ở người 20-79 tuổi, bệnh ĐTĐ chiếm
12,8% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở người 20-79 tuổi [12].

1.3. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2 [6]
- Trên 45 tuổi
- Chủng tộc
- Thừa cân, béo phì BMI ≥ 23, vòng eo ≥ 80 cm với nữ và ≥ 90 cm với
nam. Tỷ lệ vòng eo/ vòng hông ≥ 0,95 với nam và ≥ 0,8 với nữ.


14
- Ít vận động, không tập thể dục
- Có người thân bố mẹ, anh chị em ruột, con... mắc bệnh ĐTĐ
- Có tiền sử đẻ con >3,5kg hoặc tiền sử đã có lần chẩn đoán ĐTĐ trong
thời kỳ mang thai, sảy thai nhiều lần...
- Tăng huyết áp
- Rối loạn mỡ máu
Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao hơn hẳn so với
các đối tượng không có yếu tố nguy cơ.
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng bệnh ĐTĐ có thể phòng và quản lý
được, những người mang yếu tố nguy cơ nếu được điều chỉnh chế độ ăn uống,
tập luyện có thể tránh khỏi bệnh ĐTĐ. Người bị bệnh ĐTĐ nếu được quản lý
tốt bằng thuốc, chế độ ăn uống, tập luyện có thể giảm hoặc làm chậm sự xuất
hiện của các biến chứng do bệnh.
1.3.1. Tuổi [13]
Yếu tố được xếp hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của bệnh. ĐTĐ typ 2
tăng dần theo tuổi và bắt đầu tăng nhanh ở lứa tuổi 45 đến 65. Ở nhóm người
này chiếm tỷ lệ 18,3% trong tổng số những người mắc bệnh ĐTĐ và có rối loạn
dung nạp Glucose. Khi cơ thể già đi thì chức năng tụy cũng suy giảm và khả
năng tiết dịch tụy cũng giảm. Trong khi đó nồng độ Glucose máu có xu hướng
tăng đồng thời làm giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích của
insulin. Khi tế bào tụy không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết
của cơ thể, glucose máu lúc đói tăng, bệnh ĐTĐ thực sự xuất hiện.

1.3.2. Giới:
Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở hai giới nam và nữ thay đổi tùy theo vùng dân
cư khác nhau. Theo Paul Zimmet, ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ


15
nam/ nữ là 33/1 [14], trong khi theo Kenneth Hughes ở khu vực Trung Quốc,
Malaysia, Ấn Độ thì tỷ lệ mắc ở cả 2 giới tương đương nhau [15].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ lệ
mắc ĐTĐ ở nam là 3,5%, ở nữ là 5,3%. Nghiên cứu về tình hình ĐTĐ và các
yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho thấy không có sự khác biệt về
giới [16].
1.3.3. Thừa cân và béo phì: [17]
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thừa cân và béo phì là nguy cơ chính
cho tiền ĐTĐ. Các mô mỡ nhiều hơn đặc biệt là mỡ tạng làm tăng khả năng
đề kháng insulin của các tế bào.
1.3.4. Tiền sử gia đình đái tháo đường: [10]
Những người có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột của mình bị ĐTĐ có nguy
cơ mắc bệnh cao gấp 4 - 6 lần những người khác. Nguy cơ này sẽ cao hơn khi
cả hai bên nội ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ. Khi bố hoặc mẹ mắc ĐTĐ
thì tỷ lệ nguy cơ là 30%. Khi cả bố và mẹ mắc ĐTĐ thì tỷ lệ nguy cơ là 50%.
Trường hợp sinh đôi cùng trứng, nếu một người mắc bệnh thì người kia được
xếp vào nhóm bị đe dọa thật sự với tiền ĐTĐ và bệnh ĐTĐ.
1.3.5. Tiền sử đái tháo đường thai kỳ hoặc đẻ con nặng cân: [16]
Nếu người phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ hoặc có tiền sử đẻ con nặng cân trên 4
kg thì nguy cơ xuất hiện ĐTĐ typ 2 là lớn hơn người bình thường. Khoảng 30
- 50% những bà mẹ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ sẽ tiến triển thành ĐTĐ trong
vòng 5 - 10 năm sau khi có thai.
1.3.6. Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: [18]
Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5 đến 2 lần so với

nhóm không mắc bệnh ĐTĐ. ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp thường đi kèm với


16
tình trạng kháng insulin (hội chứng X, hội chứng này bao gồm: béo phì, rối loạn
mỡ máu, tăng nồng độ insulin máu, tăng huyết áp, bệnh mạch vành. Tuy nhiên
mối liên hệ giữa kháng insulin và tăng huyết áp còn chưa hoàn toàn rõ ràng.
1.3.7. Lối sống ít hoạt động thể lực: [17]
Hoạt động thể lực sẽ giúp kiểm soát trọng lượng cơ thể, sử dụng hết
glucose và làm cho các tế bào nhạy cảm hơn với insulin, tăng tác dụng của
insulin. Đây là tác dụng cực kì quan trọng với ĐTĐ typ 2 khi mà giảm sự nhạy
cảm với insulin là cơ chế bệnh sinh chính gây tăng đường máu. Sự phối hợp giữa
hoạt động thể lực và chế độ ăn làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc bệnh ĐTĐ.
1.3.8. Chủng tộc: [16]
Người ta nhận thấy người gốc Phi, người gốc Á, dân thuộc các đảo Thái
Bình Dương, người gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latinh có nhiều khả
năng phát triển bệnh ĐTĐ.
1.5. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2:
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị bệnh đái tháo đường là đưa
glucose máu và HbA1c về mức bình thường và ổn định kéo dài. HbA1c được
coi là tiêu chuẩn để đánh giá điều trị bệnh. Bên cạnh đó điều trị tích cực các
yếu tố nguy cơ, các yếu tố ảnh hưởng cũng như các yếu tố thuận lợi của bệnh
đái tháo đường cũng góp phần kiểm soát tốt hơn bệnh đái tháo đường, làm
chậm sự xuất hiện các biến chứng, nâng cao chất lượng sống của người bệnh
đái tháo đường.
1.5.1. Chế độ ăn: [6], [19]
Hiệu quả của việc điều trị đái tháo đường không thể đạt được nếu thiếu sự
quan tâm đúng đắn về chế độ dinh dưỡng và ăn kiêng. Dinh dưỡng được coi như
là một chiến lược điều trị bệnh đái tháo đường. Chế độ ăn cần cân đối giữa các
thành phần: glucid, lipid, protid, vitamin, ăn đúng giờ, chia nhỏ nhiều bữa tránh

17
tăng đường máu sau ăn mục tiêu cung cấp đủ năng lượng, giảm nguy cơ rối loạn
lipid máu, tăng huyết áp và duy trì cân nặng ở mức lý tưởng.
Liệu pháp dinh dưỡng có thể làm giảm HbA1C 1 - 2% trong 6 - 12 tuần
từ khi bắt đầu [20].
Nhu cầu năng lượng trung bình 30 kcal/kg, lao động nặng 40 kcal/kg.
Khoảng 1200-1500 kcal/ ngày với nữ, 1800- 2000kcal/ngày với nam. Tỷ lệ
các thành phần dinh dưỡng: [21]
Glucid: 55 - 65% tổng Năng lượng
Lipid: 20 - 25% tổng Năng lượng
Protein: 15 - 20% tổng năng lượng
Tăng cường chất xơ: 20g/1000 kcal
Chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp
Người bệnh đái tháo đường nên:
-

Ăn nhiều loại thực phẩm khác nhau để cung cấp đủ dinh dưỡng.

-

Ăn 3 bữa chính và 1-2 bữa phụ đúng giờ để tránh tăng đường máu sau ăn
và hạ đường máu xa bữa ăn. Bữa chính ăn đầy đủ 4 nhóm thực phẩm chính.
Bữa phụ chỉ nên chọn những thức ăn nhẹ, ít năng lượng, ít gây tăng đường
huyết ví dụ thay vì ăn trái cây tráng miệng sau bữa ăn bệnh nhân sẽ ăn quả đó
vào bữa phụ.

-

Chọn các thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp để không gây tăng đường
huyết khi ăn: bánh mỡ đen, trái cây ít ngọt (bưởi, quýt, thanh long, ổi..)

-

Chế biến món ăn dạng luộc, hấp, nấu canh.

-

Nếu không ăn được có thể sử dụng sữa không đường, không béo hoặc sữa
dành riêng cho người đái tháo đường.

-

Người đang sử dụng insulin nên ăn theo 3 bữa chính, nếu dùng thêm bữa
phụ có thể dùng bữa nhỏ buổi tối.


18
Người bệnh đái tháo đường nên hạn chế ăn:
-

Các thực phẩm làm tăng đường huyết nhiều và nhanh: chè, kem, nước
ngọt, hoa quả ngọt như mít, xoài, nhón, quả khụ, mứt, nước ép trái cây…

-

Các thực phẩm nhiều chất béo: da động vật, phủ tạng động vật...

-

Chế biến món ăn kiểu chiên, quay, nướng, xay nhuyễn, tán nhuyễn..

-

Các thực phẩm thức ăn nhanh nhiều chất béo, muối: gà rán, hamberger,
xúc xích, lạp xưởng…

-

Ăn mặn: nên giảm ăn muối, hạn chế thực phẩm muối, cá khô..

-

Bia, rượu, thuốc lá.
1.5.2. Hoạt động thể chất:[19]
Luyện tập là 1 phần trong chế độ điều trị đái tháo đường cả typ 1 và typ
2. Luyện tập với cường độ vừa phải có tác dụng làm giảm đường máu, giảm
trung bình 0,66% HbA1C, cải thiện kháng insulin, làm giảm huyết áp từ 5-8
mmHg, làm giảm cân ở những bệnh nhân béo và điều chỉnh phần nào rối loạn
lipid máu, khi vận động, não tiết nhiều endorphin tạo cảm giác hưng phấn
thoải mái, giảm căng thẳng tâm lý [22].
Thời gian luyện tập ít nhất 150 phút/ tuần. Không nghỉ tập quá 2 ngày.
Người bệnh có thể vận động nhiều lần trong ngày, mỗi lần 15-20 phút. Loại
hình tập luyện là khác nhau giữa các bệnh nhân. Đơn giản nhất là đi bộ, làm
việc nhà, đi xe đạp....Đối với các bệnh nhân có biến chứng mặt, thận, tim
mạch loại tập luyện phù hợp nhất là đi bộ.
1.5.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường: [23], [6], [7]
Theo khuyến cáo của WHO [24], nên điều trị bệnh đái tháo đường bằng
thuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêu

điều trị. Tùy thuộc vào nồng độ glucose máu, HbA1c, cân nặng của bệnh
nhân, các biến chứng, các bệnh kèm theo, tiện lượng thời gian sống để lựa
chọn phác đồ điều trị. Điều trị bệnh đái tháo đường bằng thuốc vẫn cần phối
hợp với chế độ ăn và luyện tập để đạt được mục tiêu điều trị tốt nhất.


19
- Các thuốc uống kích thích tiết insulin: Kích thích tuỵ tăng tiết insulin
+ Các thuốc nhóm Sulfonylureas: Glyclazid, Glimepirid...
Chỉ định cho các bệnh nhân bị thiếu hụt insulin nhưng chức năng tế bào
β đảo tụy vẫn đáp ứng một phần với các kích thích
Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, tăng men gan, dị ứng…
Các thuốc thế hệ 1 hiện nay ít được sử dụng. Các thuốc thế hệ 2 như
gliclazid, Glimepirid…được ưa dùng hơn.
+ Các thuốc nhóm không phải là sulfonylurea: Meglitinide, Nateglinide
Cơ chế tác dụng tương tự như nhóm sulfonylurea. Thuốc làm giảm
HbA1c từ 1-1,5%.
- Các thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin:
+ Thuốc nhóm Biguanide: Metfomin là thuốc duy nhất trong nhóm còn được
sử dụng hiện nay. Các thuốc khác trong nhóm ví dụ như phenformin đã bị
cấm sử dụng vì làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic.
Cơ chế tác dụng: Thông qua hoạt hóa AMP - kinase
- Làm tăng tác dụng của insulin ở mô đích, giảm đề kháng insulin ở mô cơ, mỡ
do đó làm giảm đường huyết sau ăn.
- Giảm sự sản xuất đường ở gan, giảm tân sinh đường từ lactat do đó làm giảm
đường huyết lúc đói.
- Giảm, chậm hấp thu đường ở ruột, tăng bắt giữ đường ở cơ vân.
- Thuốc không có tác dụng trên đường huyết lúc đói ở người bình thường
- Có khả năng giảm HbA1C 1-2%.
Metformin thường được lựa chọn là thuốc đầu tay để điều trị bệnh đái

tháo đường.
+Thiazolidinediones:Hiện nay ít được sử dụng
Cơ chế tác dụng:
- Tăng nồng độ các chất vận chuyển đường GLUT1- GLUT4
- Làm tăng tác dụng của insulin (làm giảm đề kháng insulin)


20
- Giảm tân tạo đường ở gan
- Giảm các acid béo tự do, tăng biệt hóa các tiền acid béo thành các acid béo
- Có thể giảm HbA1C khoảng 1%.
- Các thuốc ức chế hấp thu Glucose ở ruột (Alpha-Glucosidase Inhibitor):
Biệt dược thường thấy hiện nay là Glucobay
* Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế men α - glucosidase ở riềm bàn chải ruột,
làm giảm hấp thu đường ở ruột chủ yếu làm giảm đường máu sau ăn do can
thiệp trực tiếp vào quá trình tiêu hoá và hấp thu Carbohydrate trong thức ăn.
Thuốc cũng có khả năng ức chế glucoamylase, α- amylase, sucrase nhưng
kém hơn.
Có khả năng làm giảm HbA1C 0,5- 0,8%
- Các thuốc ức chế men DPP - 4: Linagliptin, Saxagliptin…
* Cơ chế tác dụng:
Thuốc ức chế enzym phân hủy GLP-1 là DPP- 4 (Dipeptydyl peptidase 4) Làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian tác động của các incretin hoạt động
GLP-1 nội sinh, làm tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon tuần hoàn.
Tác dụng của thuốc phụ thuộc nồng độ đường máu
Giảm HbA1C khoảng 0,7%
- Chất đồng vận GLP-1
*Cơ chế tác dụng:
- Chất đồng vận GLP-1 cải thiện sư tiết insulin, giảm tiết glucagon, tăng cảm
giác no do giảm làm rỗng dạ dày và làm giảm cân và giúp giảm đường máu
sau ăn

- Có thể tác động có lợi trên chức năng tế bào beeta (hồi phụ tế bào beta tụy).
- Cơ chế phụ thuộc glucose, hoạt động khi nồng độ đường máu tăng lên giúp
hạn chế nguy cơ hạ đường huyết.
- Có khả năng giảm HbA1C 0,5-1%


21
- Các thuốc giảm tái hấp thu Glucose ở thận (ức chế chất vận chuyển
SGLT2): Dapagliflozin
* Cơ chế tác dụng: ức chế chọn lọc SGLT2 ở ống lượn gần làm ức chế tái
hấp thu đường dẫn đến tăng đào thải đường trong nước tiểu, giảm đường máu.
Có khả năng giảm HbA1C 0,8-2%
- Các loại thuốc viên phối hợp:
Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường typ 2
cùng với sự đa dạng về cơ chế của các loại thuốc viên điều trị đái tháo đường,
việc phối hợp các thuốc viên trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả kiểm soát đường
huyết tốt hơn, giảm tác dụng phụ khi dùng một loại thuốc đơn độc liều cao.
Hiện nay có rất nhiều loại thuốc viên phối hợp, nguyên tắc dựa trên
không phối hợp 2 loại thuốc viên cùng nhóm. Ví dụ: Glucovance (Gồm
Glyburide phối hợp với Metformin), Janumet (Phối hợp giữa Sitagliptin và
Metformin)…
-Insulin:
Insulin là một hormon được tiết ra bởi tế bào beta của đảo tụy để chuyển
hóa Glucose.
Việc sử dụng Insulin có khả năng hạ HbA1C nhiều nhất so với các thuốc
viên, có thể giảm HbA1C 2,5%.
Chỉ định: Insulin được sử dụng với bệnh nhân
+ Đái tháo đường type 1 hoặc
+ Bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị thất bại với thuốc viên hạ
đường máu, có chống chỉ định với thuốc viên, phối hợp với điều trị

thuốc viên hoặc có các biến chứng cấp tính, các bệnh cấp tính phối hợp
+ Đái tháo đường thai kì
+ Đái tháo đường do viêm tụy mạn


22
Có nhiều loại Insulin được phân loại theo nguồn gốc, thời gian tác dụng:
Insulin tác dụng nhanh, tác dụng trung bình, tác dụng kéo dài, Insulin hỗn hợp,….
Bảng 1.1. Các loại Insulin
Các loại thuốc insulin – Thời gian tác dụng
Thời gian tác dụng
Loại insulin
Tên
Bắt đầu
Đỉnh
Rất nhanh
Lispro,Aspart 10-15 phút
1-2 giờ
Nhanh
Actrapid
30 phút
2-4 giờ
Bán chậm
NPH
1-2 giờ
6-12 giờ
Hỗn hợp
Mixtard
30 phút
2 đỉnh

Glargine,
Nền
2-4 giờ
Không có
Detemir
Liều Insulin ban đầu:

Kết thúc
4-8 giờ
6-10 giờ
12-18 giờ
12-18 giờ
20-26 giờ

- Đái tháo đường type 1: 0,5 -1 đơn vị/ kg
- Đái tháo đường type 2: 0,3-0,6 đơn vị/ kg. Trung bình 0,4 đơn vị
- Liều ban đầu có thể cao hơn ở bệnh nhân béo, đang có nhiễm khuẩn,…
- Cần giảm liều ở bệnh nhân già, suy thận…
Nhiều phác đồ sử dụng Insulin có thể được sử dụng để kiểm soát đường
máu: phác đồ 2 mũi, 3 mũi, 4 mũi.
Phác đồ điều trị đái tháo đường có thể kết hợp chế độ ăn, luyện tập và sử
dụng thuốc viên hoặc Insulin hoặc cả hai phụ thuộc từng trường hợp bệnh
nhân cụ thể.
1.5.4. Lựa chọn thuốc điều trị
+ Đơn trị liệu: Theo hướng dẫn của ADA 2017, Metformin là thuốc
được lựa chọn đầu tiên nếu không có chống chỉ định [22], phối hợp với chế
độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực. Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao
và nguy cơ gây ra hạ đường huyết nặng thấp. Thuốc không gây tăng cân, rẻ
tiền. Tuy nhiên có khuyến cáo cho rằng nên ưu tiên lựa chọn Sulfonylurea cho

23
bệnh nhân gầy và nhóm Metformin cho bệnh nhân thừa cân, béo khi bắt đầu
điều trị.
+ Do bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 có nhiều cơ chế nên việc
phối hợp nhiều loại thuốc viên với nhiều cơ chế tác dụng khác nhau có thể
giúp kiểm soát tốt hơn đường máu, hạn chế tác dụng phụ của thuốc hoặc phối
hợp thuốc viên với insulin.

3. Hình 1.1. Phác đồ điều trị Đái tháo đường của ADA 2017 [22]

1.6. Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2:
1.6.1. Mục tiêu kiểm soát bệnh đái tháo đường:


24
- Mục tiêu đều trị là giảm bớt được các triệu chứng, đạt được kiểm
soát đường máu, phòng biến chứng cấp và mạn tính của bệnh đái tháo đường.
- Mục tiêu đường máu: Theo hướng dẫn của hiệp hội đái tháo đường
Hoa Kì 2013 cần thiết phải cá thể hóa mục tiêu điều trị [25].
+ ĐM lúc đói 4 - 7 mmol/l, đường máu sau ăn 2 giờ 7 - 10 mmol/l đối
với đa số bệnh nhân trưởng thành, không có thai.
+ ĐM ở mức 8 - 14 mmol/l đối với những bệnh nhân già có khuynh
hướng dễ bị hạ đường huyết, nhiều bệnh lý đi kèm
- Mục tiêu HbA1C
+ HbA1C yêu cầu ở hầu hết bệnh nhân < 7% có thể làm giảm biến cố
mạch máu nhỏ và nếu được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán có thể làm giảm
biến cố mạch máu lớn về lâu dài.
+ Đối với bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn, kỳ vọng sống dài,
không có bệnh lý tim mạch mục tiêu HbA1C đặt ra: 6 - 6,5% nếu mục tiêu

này có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết hoặc tác dụng phụ.
+ Đối với bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nặng, kỳ vọng sống
ngắn, có nhiều biến chứng, bệnh lý đi kèm hoặc BN mà mục tiêu điều trị khó
đạt được dù được tư vấn, giáo dục kỹ, phối hợp nhiều loại thuốc kể cả insulin
mục tiêu HbA1C 7,5 - 8%.
- Kiểm soát rối loạn mỡ máu với mục tiêu theo hiệp hội Đái tháo đường
Hoa kỳ 2013 là LDL - Cholesterol < 2,6 mmol/l với bệnh nhân chưa có biến
chứng tim mạch và dưới 1,7 mmol/l với bệnh nhân đã có biến chứng tim
mạch, HDL - Cholesterol > 1,3, Triglycerid <1,7 mmol/l [25].
- Kiểm soát huyết áp mục tiêu là ≤ 140/90 mmHg [22].


25
- Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam đưa ra khuyến cáo mục tiêu
kiểm soát glucose máu cho bệnh nhân đái tháo đường Việt Nam [23] tương tự
như khuyến cáo của ADA 2017.
1.6.2. Theo dõi kiểm soát bệnh đái tháo đường:
Chỉ số HbA1c được sử dụng để đánh giá kiểm soát glucose máu dài hạn.
Trên bệnh nhân Đái tháo đường type 2, HbA1c phản ánh chỉ số glucose máu
trong 1 giai đoạn 2,3 tháng trước đó. Xét nghiệm này nên được làm 3-6 tháng
1 lần [26].
ADA hướng dẫn nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần 1 năm cho những
bệnh nhân đã đạt được mục tiêu điều trị và mỗi quý một lần cho những bệnh
nhân thay đổi điều trị hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị [22].
1.6.3. Các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát glucose máu
Việc kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 dựa trên
chế độ ăn thích hợp, hoạt động thể chất đều đặn, sử dụng thuốc hợp lý, thăm
khám chuyên khoa định kỳ, giáo dục nâng cao hiểu biết về bệnh đái tháo
đường cho bệnh nhân. Ngoài ra việc kiểm soát tốt các rối loạn lipid máu,
huyết áp góp phần quan trọng trong kiểm soát glucose máu.

- Kiểm soát lipid máu:
Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ mắc các bệnh xơ vữa động mạch ở
bệnh nhân đái tháo đường type 2.
Điều trị rối loạn lipid máu bao gồm: thay đổi lối sống, tăng cường hoạt
động thể lực và dùng thuốc hạ lipid máu [27].
Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị rối loạn lipid máu:
+ Nhóm statin: Lovastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin…
+ Nhóm fibrat: Fenofibrat, Gemfibroxil.