ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ của DOCETAXEL CAPECITABIN TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ vú tái PHÁT DI căn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HÀN THỊ THANH BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA
DOCETAXEL - CAPECITABIN TRÊN
BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ
TÁI PHÁT DI CĂN

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HÀN THỊ THANH BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA
DOCETAXEL - CAPECITABIN TRÊN
BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ
TÁI PHÁT DI CĂN
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số
: 62720149

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HIẾU

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với
sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp luận văn được hoàn thành
tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện K, nguyên Chủ
nhiệm Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng
dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS. Lê Văn Quảng - Phó Giám đốc Bệnh viện K, Chủ nhiệm Bộ
môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Ngoại Đầu cổ Bệnh
viện K, đã tận tình hướng dẫn chi tiết, góp nhiều ý kiến quan trọng và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng gửi lời cám ơn tới:
- Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban lãnh đạo và toàn thể cán bộ Khoa Nội 5,
các khoa lâm sàng, cận lâm sàng của Bệnh viện K cùng các Thầy Cô giáo
trong Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn
này.
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào tạo Sau
đại học và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân, gia đình bệnh

nhân đã tin tưởng tôi, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội, điều kiện để thực hiện luận
văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp và những người
thân trong gia đình đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất, chia sẻ
động viên khích lệ tôi trong suốt những năm tháng qua.
Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019


Hàn Thị Thanh Bình


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hàn Thị Thanh Bình, Bác sĩ chuyên khoa II Khoá 31 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019
Người viết cam đoan

Hàn Thị Thanh Bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ gây ung thư vú............................3
1.1.1. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................4
1.2. Sinh bệnh học ung thư vú.......................................................................5
1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ung thư vú........................5
1.2.2. Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú.....................................................6
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú........................................7
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................7
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................9
1.4. Chẩn đoán ung thư vú..........................................................................12
1.4.1. Chẩn đoán xác định.......................................................................12
1.4.2. Chẩn đoán TNM và giai đoạn.......................................................12
1.4.3. Chẩn đoán mô học và hoá mô miễn dịch......................................15
1.5. Điều trị ung thư vú...............................................................................16
1.5.1. Điều trị UTV giai đoạn 0...............................................................16
1.5.2. Điều trị UTV giai đoạn I,II, và T3N1M0......................................16
1.5.3. Điều trị UTV giai đoạn III trừ T3N1M0.......................................18
1.5.4. Điều trị ung thư vú giai đoạn IV...................................................18

1.6. Hóa trị bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn......................................19
1.7. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu..........................................................27
1.7.1. Docetaxel.......................................................................................27
1.7.2. Capecitabin....................................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................31
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................32
2.2.3. Các bươc tiến hành........................................................................32
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá cho các mục tiêu nghiên cứu......................36
2.3. Phân tích và xử lý số liệu.....................................................................36
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................39
3.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................39
3.1.1. Tuổi, giới.......................................................................................39
3.1.2. Tiền sử mắc các bệnh nội khoa.....................................................40
3.1.3. Tiền sử gia đình.............................................................................40
3.1.4. Thời gian sống thêm không tái phát.............................................41
3.1.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh lúc ban đầu..........................................42
3.1.6. Phác đồ hóa trị ban đầu.................................................................43
3.1.7. Vị trí các cơ quan di căn................................................................44
3.1.8. Số cơ quan di căn.........................................................................45
3.1.9. Chẩn đoán mô bệnh học................................................................45
3.1.10. Tình trạng thụ thể nội tiết và yếu tố phát triển biểu bì Her2-neu......46
3.1.11. Chỉ số toàn trạng..........................................................................47

3.1.12. Chỉ điểm khối u CA 15-3 trước điều trị......................................47
3.2. Kết quả điều trị.....................................................................................47
3.2.1. Đánh giá đáp ứng điều trị..............................................................48
3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị...................................49
3.4. Độc tính của phác đồ............................................................................56
3.4.1. Độc tính giảm bạch cầu.................................................................56
3.4.2. Độc tính giảm bạch cầu đa nhân trung tính...................................56


3.4.3. Độc tính giảm huyết sắc tố (Hb)...................................................57
3.4.4. Độc tính giảm tiểu cầu..................................................................57
3.4.5. Độc tính ảnh hưởng chức năng gan, thận......................................58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................60
4.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................60
4.2. Kết quả đáp ứng bệnh...........................................................................66
4.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị...................................71
4.3. Độc tính của phác đồ............................................................................74
4.3.1. Độc tính huyết học........................................................................74
4.3.2. Độc tính ngoài hệ huyết học..........................................................78
KẾT LUẬN....................................................................................................80
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................82
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: Tổ chức chống ung thư Hoa Kỳ

(American Joint Committee on Cancer)

BN

: Bệnh nhân

CLS

: Cận lâm sàng

CLVT

: Cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT)

CHT

: Cộng hưởng từ hạt nhân
(Magnetic Resonance Imaging - IRM)

MRS

: Cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectroscopy)

DWI

: Cộng hưởng từ khuếch tán
(Diffusion Weighted Imaging)

ĐK (đk)

: Đường kính

ĐƯKQ

: Đáp ứng khách quan

ĐƯMP

: Đáp ứng một phần

ĐƯTB

: Đáp ứng toàn bộ

BGN

: Bệnh giữ nguyên

BTT

: Bệnh tiến triển

IARC

: Cơ quan nghiên cứu Ung thư quốc tế
(International Agency for Research on Cancer)

LS

: Lâm sàng

MBH

: Mô bệnh học

NCCN

: Mạng lưới ung thư toàn diện Quốc gia Hoa Kỳ
(National Comprehensive Cancer Networks)

ORR

: Tỷ lệ đáp ứng khách quan (overal response rate)

PET/CT

: Chụp xạ hình cắt lớp bức xạ điện tử dương
(Positron Emission Tomography/ CT)


SEER

: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program
Chương trình Theo dõi, Dịch tễ và Kết quả của Viện
Ung thư Quốc gia Hoa kỳ.

TCLS

: Triệu chứng lâm sàng

TNLS

: Thử nghiệm lâm sàng

TGSTKTP : Thời gian sống thêm không tái phát
TTNT

: Thụ thể nội tiết

UICC

: Tổ chức chống ung thư Thế giới
(Union International Cancer Control)

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTV

: Ung thư vú

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

UNL

: Giới hạn cao của giá trị bình thường
(Upper Limits of Normal)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1.

Định nghĩa của u nguyên phát (T)...............................................12

Bảng 1.2:

Định nghĩa hạch vùng theo lâm sàng (cN)..................................13

Bảng 1.3:

Định nghĩa di căn xa....................................................................14

Bảng 1.4:

Phân loại giai đoạn AJCC............................................................14

Bảng 3.1.

Tiền sử mắc bệnh nội khoa..........................................................40

Bảng 3.2.

Tiền sử mắc bệnh ung thư trong gia đình....................................40

Bảng 3.3.

Thời gian sống thêm không tái phát............................................41

Bảng 3.4.

Giai đoạn bệnh lúc ban đầu.........................................................42

Bảng 3.5.

Phác đồ hóa trị ban đầu...............................................................43

Bảng 3.6.

Vị trí các cơ quan di căn..............................................................44

Bảng 3.7.

Số cơ quan di căn.........................................................................45

Bảng 3.8.

Tình trạng thụ thể nội tiết............................................................46

Bảng 3.9.

Tình trạng yếu tố phát triển biểu bì Her2-neu.............................46

Bảng 3.10. Chỉ số toàn trạng trước điều trị....................................................47
Bảng 3.11. Chỉ điểm khối u CA 15-3 trước điều trị.......................................47
Bảng 3.12. Số đợt điều trị trên các BN..........................................................48
Bảng 3.13. Kết quả đáp ứng sau 3 đợt điều trị...............................................48

Bảng 3.14. Kết quả đáp ứng sau 6 đợt điều trị...............................................48
Bảng 3.15. Tỷ lệ đáp ứng theo nhóm tuổi......................................................49
Bảng 3.16. Tỷ lệ đáp ứng theo khoảng thời gian sống thêm không tái phát.....50
Bảng 3.17. Tỷ lệ đáp ứng theo giai đoạn chẩn đoán ban đầu........................51
Bảng 3.18. Tỷ lệ đáp ứng theo số cơ quan bị di căn......................................52
Bảng 3.19. Tỷ lệ đáp ứng theo mô bệnh học.................................................53
Bảng 3.20. Tỷ lệ đáp ứng theo tình trạng ER/PR..........................................53
Bảng 3.21. Tỷ lệ đáp ứng theo Her2-neu.......................................................54


Bảng 3.22. Tỷ lệ đáp ứng theo chỉ điểm khối u CA 15 - 3............................55
Bảng 3.23. Tỷ lệ đáp ứng theo toàn trạng......................................................55
Bảng 3.24. Độc tính giảm bạch cầu..............................................................56
Bảng 3.25. Độc tính giảm bạch cầu đa nhân trung tính.................................56
Bảng 3.26. Độc tính giảm huyết sắc tố (Hb)..................................................57
Bảng 3.27. Độc tính giảm tiểu cầu.................................................................57
Bảng 3.28. Độc tính tăng men gan SGOT, SGPT, Bilirubin, Creatinin.........58
Bảng 3.29. Các độc tính khác ngoài hệ huyết học.........................................58
Bảng 4.1.

Tỷ lệ đáp ứng bệnh các nghiên cứu trong và ngoài nước............70

Bảng 4.2.

Độc tính huyết học các NC trong và ngoài nước.........................77

Bảng 4.3.

Độc tính ngoài hệ huyết học các NC trong và ngoài nước..........79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi nghiên cứu...............................................................39
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm không tái phát..........................................41
Biểu đồ 3.3. Phác đồ hóa trị ban đầu.............................................................44
Biểu đồ 3.4. Mô bệnh học..............................................................................45
Biểu đồ 3.5. Các độc tính ngoài hệ huyết học...............................................59

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1

Tỷ lệ mắc ung thư vú ước tính theo Globocan 2018.....................3

Hình 1.2.

Tỷ lệ tử vong ước tính theo Globocan 2018..................................4


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là ung thư hay gặp nhất và là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu ở phụ nữ [1]. Điều trị ung thư vú ở giai đoạn sớm thường
mang lại kết quả tốt, sống thêm toàn bộ sau 5 năm ở giai đoạn I khoảng 95%,
trong khi giai đoạn IV chỉ còn 18% [2]. Theo nghiên cứu thống kê của Mỹ có
khoảng 5% bệnh nhân ung thư vú ở giai đoạn di căn vào thời điểm chẩn đoán
và có tới 30% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, chưa di căn sẽ tiến triển
thành ung thư vú di căn xa. Vấn đề điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát di

căn là thách thức lớn đối với các nhà ung thư học vì bệnh không thể điều trị
triệt căn được nữa [3]. Mục đích chính điều trị ung thư vú giai đoạn di căn là
kéo dài thời gian sống thêm và cải thiện chất lượng sống bằng cách giảm các
triệu chứng liên quan đến bệnh tật. Để thực hiện được mục đích này cần cá
nhân hóa từng trường hợp cụ thể, không có một sách lược chung nào áp dụng
cho tất cả các bệnh nhân. Hóa chất độc tế bào được chỉ định cho những bệnh
nhân có thụ thể nội tiết âm tính, những trường hợp thụ thể nội tiết dương tính
nhưng không là ứng viên cho phương pháp điều trị bằng nội tiết như tổn
thương lan rộng nhiều tạng, tiến triển nhanh. Những bệnh nhân có yếu tố phát
triển biểu bì dương tính nhưng không được sử dụng thuốc vì lý do như không
dung nạp thuốc, không có điều kiện kinh tế chi trả.... Khuyến cáo sử dụng đơn
hóa trị hay đa hóa trị cũng dựa vào từng trường hợp cụ thể. Đơn trị ưa thích
sử dụng cho những trường hợp tổn thương nhỏ, các triệu chứng liên quan tới
khối u ít, độc tính ít hơn mà thời gian sống thêm lại tương đương với đa hóa
trị [4]. Tuy vậy đối với một quần thể bệnh nhân có các đặc tính như tổn
thương lan tràn, tiến triển nhanh, các triệu chứng liên quan đến khối u nặng
như các tổn thương gan, phổi, thì đa hóa trị lại được khuyến cáo vì tỷ lệ đáp
ứng khối u cao hơn [5]. Phác đồ phối hợp hóa chất docetaxel và capecitabine


2
cho bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn đã được chứng minh trong các
nghiên cứu lâm sàng cho tỷ lệ đáp ứng khách quan cao hơn hẳn đơn chất
docetaxel hoặc capecitabin [6],[7]. Cho đến nay đây vẫn được coi là một
trong phác đồ hiệu quả và được lựa chọn trong các sách hướng dẫn điều trị
thực hành của Mỹ cũng như châu Âu.
Tại Việt nam, phác đồ này cũng được sử dụng tuy nhiên hiện nay vẫn
chưa có tác giả nào nghiên cứu và đánh giá hiệu quả điều trị cũng như độc
tính trên bệnh nhân UTV tái phát di căn. Xuất phát từ thực tế lâm sàng đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị của

Docetaxel - Capecitabin trên bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn” với 2
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTV tái phát di căn.
2. Đánh giá đáp ứng và đôc tính của phác đồ Docetaxel - Capecitabin
trên bệnh nhân UTV tái phát di căn.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ gây ung thư vú
1.1.1. Dịch tễ học


3
Ung thư vú không những là bệnh ung thư hay gặp nhất mà còn là
nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước trên thế giới.
Nguy cơ mắc UTV theo suốt cuộc đời người phụ nữ. Tỷ lệ mắc UTV có
khoảng dao động lớn giữa các nước. Theo GLOBOCAN 2018, có 2.088.849
trường hợp mới mắc và 626.679 trường hợp tử vong hàng năm. Bệnh có xu
hướng tăng ở cả các nước phát triển và đang phát triển, các nước có lối sống
Phương tây hóa nhanh chóng như Nhật Bản và Singapore. Tỷ lệ mới mắc giao
động từ 25,4/100.000 các phụ nữ phía Nam - Trung Á tới 92,6/100,000 ở phụ
nữ phía Tây Châu Âu, tới 94,2/100.000 ở phụ nữ Úc và New Zealand. Năm
2016, theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính khoảng 249.260 trường hợp ung
thư vú thể xâm lấn mới mắc và có khoảng 40.890 trường hợp tử vong [1],[8],.
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội giai đoạn 2001-2003 ung thư vú
có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 33,7/100.000 dân, năm 2005-2008, tỷ lệ mắc
UTV chuẩn theo tuổi là 40,3/100.000 dân, đứng đầu các ung thư ở nữ [9].

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc ung thư vú ước tính theo Globocan 2018

4

Hình 1.2. Tỷ lệ tử vong ước tính theo Globocan 2018
UTV chủ yếu gặp ở phụ nữ chiếm tỉ lệ 99%. Tỷ lệ mắc UTV cao ở phụ
nữ độ tuổi 41 - 60, hiếm gặp ở độ tuổi dưới 20- 30. UTV hiếm gặp ở nam
giới, chỉ chiếm tỉ lệ 1% với độ tuổi thường gặp là 60-70. Tỷ lệ sống 5 năm
của bệnh nhân UTV sau khi được chẩn đoán: giai đoạn 0-I: 100%; IIA: 92%;
IIB: 81%; IIIA: 67%; IIIB: 54%; IV: 20% [9].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ:
+ Yếu tố gia đình: những người có tiền sử gia đình như: mẹ, chị em gái,
con gái bị UTV thì có nguy cơ bị UTV cao gấp hai đến ba lần so với người
bình thường [10]. Những phụ nữ bị UTV có liên quan đến tiền sử gia đình
thường có xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ UTV hai bên cao hơn [8],[11].
+ Yếu tố gen: Năm 1994 người ta tìm thấy sự liên quan giữa đột biến
gen ức chế u BRCA-1, BRCA-2 nằm trên nhiễm sắc thể 17 và 13 với ung thư
vú, ung thư buồng trứng và một số loại ung thư khác. Đột biến gen p53 cũng
làm tăng nguy cơ ung thư vú và một số UT khác. Những hội chứng do các rối
loạn về di truyền như hội chứng Li-Fraumeni, hội chứng Cowden, hội chứng


5
Muir, giãn mạch thất điều cơ cũng có thể làm xuất hiện ung thư vú [12].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có khoảng 10% ung thư vú do di truyền.
+ Yếu tố nội tiết: estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh
của hệ thống ống tuyến vú, làm tăng nguy cơ UTV do việc kích thích sinh các
tế bào chưa biệt hóa. Việc sử dụng hormon ngoại sinh như thuốc tránh thai
cũng làm tăng nguy cơ mắc UTV [8],[13].
+ Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh, mãn kinh và tiền sử mang thai là

yếu tố liên quan chặt chẽ với UTV. Phụ nữ có thai lần đầu tiên trên 30 tuổi
nguy cơ UTV tăng từ 4 - 5 lần so với phụ nữ đẻ con trước 20 tuổi [8],[13].
+ Tuổi: nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi. Tỷ lệ mắc của nhóm dưới
20 tuổi là 0,1/100.000 phụ nữ, và tăng lên 1,4 nhóm trên 20.
+ Chế độ dinh dưỡng: chất béo trong khẩu phần ăn với UTV hiện còn
nhiều tranh cãi. Rượu được coi làm tăng nguy cơ UTV. Ngược lại, chế độ ăn
nhiều dầu oliu, ngũ cốc và hoa quả có thể giảm nguy cơ này [8],[10].
+ Các yếu tố môi trường: tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tăng
nguy cơ phát triển UTV, có mối liên quan giữa liều lượng, tuổi tiếp xúc đặc
biệt là tuổi thanh niên với nguy cơ bị UTV [8].
1.2. Sinh bệnh học ung thư vú
1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ung thư vú
+ Thụ thể nội tiết estrogen (ER) và progesteron (PR): 65-75% bệnh nhân
UTV có ER và/hoặc PR dương tính. Bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết
estrogen dương tính đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp
hơn và thời gian sống thêm lâu hơn với nhóm có estrogen âm tính [14], [15].
+ Yếu tố phát triển biểu mô HER2: Her-2/neu là một tiền gen nằm trên
nhiễm sắc thể thứ 17, là một trong bốn thành viên của họ các yếu tố phát triển


6
biểu bì, có vai trò như yếu tố phát triển biểu mô. Khoảng 15-25% bệnh nhân
ung thư vú xâm nhập có khuếch đại HER2. Khuếch đại HER2 liên quan đến
giảm tỉ lệ sống thêm 5 năm không bệnh so với những bệnh nhân ung thư vú
cùng giai đoạn, cùng phương pháp điều trị nhưng không có khuếch đại gen
Her-2/neu [16],[17], [18].
Bệnh nhân có bộ 3 âm tính (ER âm tính, PR âm tính, HER2 âm tính)
chiếm tỉ lệ khoảng 15% UTV, được coi là yếu tố tiên lượng xấu [13].
+ Gen ung thư vú: Breast Cancer Type 1 (BRCA1) nằm trên nhiễm sắc
thể 17, Breast Cancer Type 2 (BRCA2) nằm trên nhiễm sắc thể 13, đột biến

những gen này làm tăng nguy cơ mắc UTV [12]. Sự đột biến gen BRCA liên
quan mật thiết tới hội chứng ung thư vú và buồng trứng di truyền (Hereditary
breast and ovarian cancer syndromes- HBOC). Nguy cơ mắc UTV và ung thư
buồng trứng ở những người phụ nữ có HBOC là rất cao, 50%-80% mắc UTV,
14%-40% mắc ung thư buồng trứng. Nguy cơ mắc các bệnh ung thư khác như
ung thư vòi trứng, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tụy tăng ở cả nam và nữ có
HBOC [19]. Hiếm gặp hơn, UTV còn liên quan đến các hội chứng ung thư di
truyền khác như hội chứng Li-Fraumeni và hội chứng Cowden, do đột biến
các gen TP53 và PTEN.
1.2.2. Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú.
Biểu hiện lâm sàng của UTV có đặc trưng là kéo dài và rất khác nhau
giữa các bệnh nhân. Chỉ một số ít bệnh nhân (< 3%) ngay sau khi xuất hiện
các triệu chứng, bệnh tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng [20].
Giai đoạn tại chỗ: khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thùy,
ống tuyến tận cùng của tuyến vú. Sau đó phát triển lan sang mô lân cận, xô
đẩy tổ chức tuyến vú bình thường.


7
Giai đoạn lan tràn: khi tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát sẽ theo
mạng bạch huyết nông để đến các chặng hạch nách. UTV thường lan tràn
vượt ra ngoài vùng vú vào lúc chẩn đoán được bệnh, di căn gan, phổi, não.
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp:
- Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh UTV là có
khối u. Giai đoạn cuối u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì di
động hạn chế thậm chí không di động. Vị trí khối u thường 1/4 trên ngoài
40,9% [11], [21].
- Thay đổi da trên vị trí khối u: Dính da là một đặc điểm lâm sàng quan

trọng để chẩn đoán UTV [11], [21]. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da
cam, gây vỡ loét chảy máu, chảy dịch. UTV có thể làm cho da vú ở vị trí trên
khối u đỏ lên và nóng tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam, có khi
nóng đỏ toàn bộ vú ở UTV thể viêm.
- Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trường hợp UTV (Paget núm vú) gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán
nhầm là chàm.
- Chảy dịch đầu vú: UTV đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số trường
hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là
dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. Trong số bệnh nhân
có chảy dịch đầu vú thì chỉ có 5% là bệnh UTV còn lại là các bệnh lành tính
tuyến vú gây ra, và trong số bệnh nhân bị UTV thì có 2,6% là có chảy dịch
đầu vú kèm theo khối u vú [11], [21].


8
- Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó
phát hiện trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi
dính nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế.
- Đau vùng vú: thường UTV giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có
thể bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên.
- Biểu hiện UTV giai đoạn tiến triển: UTV giai đoạn cuối tại chỗ có thể
xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành
ngực gây đau nhiều. Đau xương thường là dấu hiệu gợi ý di căn xương sớm; ho,
khó thở có thể là biểu hiện di căn phổi; mệt mỏi, chán ăn, gầy sút có thể gợi ý di
căn gan; các triệu chứng bất thường về thần kinh có thể gợi ý di căn não..
+ Di căn xương: là vị trí di căn thường gặp nhất trong UTV [22]. Các
bằng chứng phẫu tích tử thi cho thấy khoảng 70% bệnh nhân tử vong vì UTV
có bằng chứng của di căn xương [23]. Biểu hiện đau xương, đau tăng khi vận

động, có thể có dấu hiệu chèn ép tủy do di căn dương cột sống, hoặc triệu
chứng của gãy xương bệnh lý.
+ Di căn não: Thường biểu hiện triệu chứng đau đầu, có thể đau âm ỉ
hoặc dữ dội, kéo dài; các triệu chứng khác của bệnh lí thần kinh như: liệt chi,
liệt thần kinh sọ, rối loạn tri giác, rối loạn cảm giác, rối loạn trí nhớ, co giật.
+ Di căn các tạng thường gặp khác: Di căn phổi, màng phổi chiếm 1025% trường hợp, thường biểu hiện biểu hiện ho, khó thở, có thể có tràn dịch
màng phổi. Di căn gan chiếm 10-25%, biểu hiện mơ hồ với các triệu chứng
chán ăn, gầy sút, đau hạ sườn phải, sờ thấy gan to dưới bờ sườn, muộn hơn có
thể biểu hiện suy gan.


9
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết chẩn đoán ung thư vú:
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: (FNA) đóng một vai trò quan trọng trong
việc xác định chẩn đoán các tổn thương của vú. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
có thể áp dụng cho cả những tổn thương sờ thấy và những tổn thương không sờ
thấy dưới sự hướng dẫn cuả các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
- Sinh thiết kim: sinh thiết kim giúp lấy được bệnh phẩm để làm mô
bệnh học, chẩn đoán xác định được loại mô học. Sinh thiết kim có ưu điểm
đơn giản, tránh được cuộc phẫu thuật cho người bệnh. Tuy nhiên trong một
số trường hợp, nếu bệnh phẩm chưa đủ lớn có thể không xác định chính xác
được xâm lấn hay không xâm lấn [24]. Năm 1989, Steven Parker có súng
sinh thiết, kim sử dụng lớn hơn đã nâng được mức độ phù hợp của chẩn
đoán lên đến 97%, không có mẫu nào không đạt yêu cầu. Do vậy kỹ thuật
nhanh chóng được áp dụng rộng rãi.
- Sinh thiết định vị: có ý nghĩa cao trong các trường hợp tồn thương
không sờ được trên lâm sàng, nhưng hình ảnh gợi ý rõ trên phim chụp hoặc
siêu âm, giúp giảm bớt bỏ sót các UTV giai đoạn sớm.
- Sinh thiết mở: (open biopsy) là một phương pháp kinh điển và cho tới

nay nó vẫn là một phương pháp đơn giản, thuận tiện, lợi ích. Là phương pháp
chuẩn, đảm bảo cho chất lượng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất và có thể
tiến hành ở mọi nơi có cơ sở về ngoại khoa. Sinh thiết mở được tiến hành đối
với những tổn thương thường sờ thấy của tổ chức tuyến vú. Nhưng cũng có
thể áp dụng với những tổn thương không sờ thấy với sự trợ gúp của các
phương tiện định vị, đánh dấu như kim dây (wire needle localisation).
- Sinh thiết tức thì: sinh thiết tức thì hay còn gọi là sinh thiết bằng cắt
lạnh được Welch thực hiện đầu tiên vào năm 1891 và ngày nay được sử dụng


10
rộng rãi trên thế giới đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị ung thư. Sinh thiết
tức thì có vai trò quan trọng để khẳng định chẩn đoán khi lâm sàng còn nghi
ngờ. Dựa trên kết quả này, các nhà điều trị ung thư đưa ra quyết định điều trị
ngay tức khắc [21].
- Sinh thiết lại để chẩn đoán xác định di căn và tình trạng thụ thể nội tiết,
HER2 của khối u di căn là chỉ định cần thiết cho các bệnh nhân UTV tái phát.
Siêu âm và X-quang trong ung thư vú
Chụp vú (mammography): Vai trò ban đầu của chụp vú là phát hiện sớm
các tổn thương còn tiềm ẩn. Sử dụng để đánh giá các tổn thương sờ thấy trên
lâm sàng, tuy nhiên vai trò còn hạn chế. Giúp cho khẳng định chẩn đoán,
giảm bỏ sót những tổn thương ác tính. Một số trường hợp cho thấy tổn thương
lành tính rõ ràng, tránh cho việc sinh thiết. Không dùng kết quả chụp vú để
loại trừ ung thư nếu kết quả là âm tính vì 1 số tổn thương ung thư không phát
hiện được bằng chụp vú.
Siêu âm: Qua thực tế lâm sàng và thử nghiệm cho thấy siêu âm trong
chẩn đoán tổn thương của tuyến vú có giá trị để phân biệt những tổn thương
là nang với những tổn thương đặc của vú. Một số ít trường hợp phát hiện
được các vi vôi hóa có vai trò gợi ý tổn thương ác tính. Ngày nay, siêu âm còn
được sử dụng trong các trường hợp hướng dẫn sinh thiết hoặc làm tế bào các

tổn thương nhỏ khó sờ thấy trên lâm sàng.
Một số xét nghiệm chẩn đoán giai đoạn bệnh:
Chụp phổi: phát hiện tổn thương di căn ở phổi.
Siêu âm ổ bụng: là phương pháp tốt, ít can thiệp quan sát các tạng trong
ổ bụng, đặc biệt là khảo sát các tạng đặc, hạch ổ bụng. Hình ảnh di căn gan
trên siêu âm của ung thư vú thường được biểu hiện là các khối giảm âm, đồng
nhất, có thể một hay đa khối. Ngoài ra siêu âm còn cho phép hướng dẫn chọc
dò sinh thiết, giúp chẩn đoán xác định.


11
Chụp cắt lớp vi tính: cho phép đánh giá rõ các tổn thương nguyên phát, thứ
phát và theo dõi kết quả đáp ứng. Hình ảnh di căn phổi, màng phổi, biểu hiện ở
các nốt tổn thương hai phổi, mức độ tràn dịch màng phổi, hạch trung thất nếu có.
Trên phim chụp cắt lớp ổ bụng, độ nhạy của phương pháp có thể lên đến 90% ở
các khối u có đường kính > 2cm; 70% khối u có đường kính < 1cm.
Chụp cộng hưởng từ: chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn chụp cắt
lớp vi tính trong chẩn đoán di căn gan. Các khối di căn biểu hiện bằng các
khối u giới hạn rõ, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2. Chụp cộng
hưởng từ tuyến vú hiện nay được áp dụng trong trường hợp các khối u không
rõ trên lâm sàng, trường hợp cần xác định số lượng u trong phẫu thuật bảo tồn
hoặc sàng lọc trong một số đối tượng nguy cơ rất cao.
Xạ hình xương: với Tc-99m - diphosphonate có độ nhạy cao, tuy nhiên
độ đặc hiệu thấp, nên kết hợp với lâm sàng, X-quang, chụp cắt lớp vi tính
hoặc cộng hưởng từ để có kết quả chính xác hơn.
Chụp PET – CT: Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography/ CT)
PET là chụp xạ hình cắt lớp bức xạ điện tử dương, sử dụng các đồng vị
phóng xạ có gắn hoặc không gắn các chất mang, các chất này sẽ tập trung đặc
hiệu tại cơ quan cần khảo sát, dựa trên hoạt tính sinh học của tế bào ung thư là
hấp thụ và chuyển hóa Glucose cao hơn các tế bào bình thường. Việc ghi hình

dựa vào đo hoạt độ phóng xạ tại các cơ quan đó qua hệ thống đầu dò. PET/CT
cùng một lúc cung cấp các thông tin về chức năng liên quan đến mức độ
chuyển hóa của tế bào qua việc bắt phóng xạ. Đồng thời cung cấp tổn thương
về mặt hình thể, vị trí giải phẫu, liên quan với cấu trúc xung quanh. Các chất
phóng xạ thường được sử dụng trong PET/CT là 18-FDG (Fluoro Deoxy
Glucose), 13N, 11C, 15O…
Các xét nghiệm khác đánh giá toàn trạng người bệnh.


12
1.4. Chẩn đoán ung thư vú
1.4.1. Chẩn đoán xác định
Giải phẫu bệnh được coi như “một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán
xác đinh UTV. Nhuộm HMMD đánh giá trình trạng thụ thể nội tiết (TTNT)
(ER, PR) và Her-2/neu, Ki 67, phân typ sinh học ung thư vú nhằm định hướng
cho điều trị và tiên lượng bệnh [25].
1.4.2. Chẩn đoán TNM và giai đoạn (theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ AJCC
2017) [26]:
Định nghĩa T của AJCC:
Bảng 1.1. Định nghĩa của u nguyên phát (T)
Nhóm T
TX
T
Tis (DCIS)
Tis
(Paget)

T1
T1mi
T1a

T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d

Tiêu chuẩn T
Không đánh giá được u nguyên phát
Không có bằng chứng của u nguyên phát
Ung thư biểu mô nội ống
Bệnh Paget núm vú không kèm theo UTBM xâm nhập và/hoặc UTBM tại chỗ
(DCIS) của nhu mô tuyến vú phía dưới. Nếu có UTBM của nhu mô vú kèm
theo bệnh Paget thì phân nhóm phụ thuộc vào kích thước và đặc điểm của tổn
thương u trong nhu mô, nhưng vẫn nên ghi chú có sự hiện diện của bệnh Paget.
Đường kính u lớn nhất ≤ 20 mm
Đường kính u lớn nhất ≤ 1 mm
Đường kính u lớn nhất > 1 mm nhưng ≤ 5 mm (Chu vi bất kỳ > 1,0 -1,9
mm đến 2 mm)
Đường kính u lớn nhất > 5 mm nhưng ≤ 10 mm
Đường kính u lớn nhất > 10 mm nhưng ≤ 20 mm
Đường kính u lớn nhất > 20 mm nhưng ≤ 50 mm
Đường kính u lớn nhất > 50 mm
U kích thước bất kỳ xâm nhập trực tiếp vào thành ngực và/hoặc da (loét
hoặc các nốt nhìn thấy được); Chỉ xâm nhập thượng bì không xếp vào T4
Xâm lấn vào thành ngực; xâm nhập hoặc dính với cơ ngực nhưng không
xâm nhập vào các cấu trúc của thành ngực thì đủ tiêu chuẩn xếp vào T4

Loét và/hoặc có các nốt vệ tinh cùng bên nhìn thấy được và/hoặc phù (bao gồm
mảng màu da cam) của da mà không đủ tiêu chuẩn để xếp vào UTBM thể viêm
Cả T4a và T4b đều có mặt
UTBM thể viêm

Lưu ý: UTBM tiểu thùy tại chỗ (LCIS) là u lành tính nên không xếp vào bảng
phân độ TNM của AJCC lần thứ 8.
Định nghĩa hạch vùng theo lâm sàng (cN):