ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ ĐAU THẮT LƯNG SAU GIAI đoạn bán cấp PARAFIN, bàn kéo kết hợp SÓNG XUNG KÍCH

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THANH TỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT
LƯNG SAU GIAI ĐOẠN BÁN CẤP PARAFIN,
BÀN KÉO KẾT HỢP SÓNG XUNG KÍCH.
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 8720107
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYỄN TRỌNG LƯU

HÀ NỘI - 2019


2

CHỮ VIẾT TẮT
CSTL

: Cột sống thắt lưng

ĐTL

: Đau thắt lưng

ĐVVĐ

: Đơn vị vận động

PHCN

: Phục hồi chức năng

SXK

: Sóng xung kích

TL 1

: Thắt lưng I

TL 5

: Thắt lưng V

VAS

: visual analog scales

VLTL

: Vật lý trị liệu


3

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


4

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng (ĐTL) là một trong những triệu chứng cơ xương khớp
phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tàn tật số một trên toàn thế giới. Tỷ lệ
người đau thắt lưng hàng năm khoảng 5% dân số, trong đó 50% số người bị
đau thắt lưng ở độ tuổi lao động [1], [2].
ĐTL là nguyên nhân hàng đầu gây nên hạn chế hoạt động và nghỉ
việc trên khắp thế giới, và nó gây ra gánh nặng kinh tế lớn cho các cá nhân,
gia đình, cộng đồng, ngành công nghiệp và chính phủ. Tại Anh, đau thắt lưng

được xác định là nguyên nhân gây tàn tật phổ biến nhất ở người trẻ tuổi: với
hơn 100 triệu ngày làm việc bị mất mỗi năm. Ở Mỹ, ước tính 149 triệu ngày
làm việc mỗi năm bị mất vì ĐTL [3], [4]. Tổng chi phí cho điều trị, đền bù
mất sức lao động, thiệt hại về sản phẩm lao động... do đau thắt lưng gây ra
hàng năm cho nước Mỹ ước khoảng 63 - 80 tỷ USD. Trung bình, những
người bị đau lưng phát sinh chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn khoảng 60%
so với những người không bị đau lưng (3.498 đô la so với 2.178 đô la) [5].
Điều trị nội khoa cho bệnh đau lưng mãn tính được ước tính từ 9.000 - 19.000
đô la mỗi bệnh nhân hàng năm và các phương pháp điều trị can thiệp trị giá
tối thiểu 13 tỷ đô la [6].
Điều trị vẫn còn nhiều nan giải. Nhiều bệnh nhân ĐTL thường tìm đến
thuốc giảm đau để giảm triệu chứng [7]. Trong những năm gần đây, việc kê
đơn thuốc opioid, thuốc chống trầm cảm và thuốc chống co giật để giảm đau
lưng trong chăm sóc ban đầu có sự gia tăng đáng kể [8]. Ước tính sử dụng
thuốc giảm đau trong ĐTL nằm trong khoảng từ 55% đến 72% ở bệnh nhân
cao tuổi (tuổi > 55 tuổi) [9]. Theo một nghiên cứu gần đây của Úc có khoảng
89% bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau được trong điều trị đau cột sống từ
năm 2013 đến 2014 [8].


7

Các phương pháp VLTL ngày càng được quan tâm và phát triển nhằm
mang lại hiệu quả điều trị ngày càng tốt hơn cho người bệnh. Sóng xung kích là
một trong những phương pháp VLTL được sử dụng điều trị các bệnh lý gân, cơ,
dây chằng trong những thập niên gần đây. Các nghiên cứu của Sangyong Lee
và Hyeonjee Han cho thấy sự cải thiện đáng kể mức độ đau theo thang điểm
VAS (Visual Analog Scales) và tình trạng khuyết tật theo thang điểm Oswestry.
Tại Việt Nam chưa được nghiên cứu nhiều về vấn đề này.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh

giá kết quả điều trị đau thắt lưng sau giai đoạn bán cấp bằng parafin, bàn
kéo kết hợp sóng xung kích”. Với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị đau thắt lưng sau giai đoạn bán cấp bằng

parafin, bàn kéo kết hợp sóng xung kích tại Khoa Vật lý trị liệu – Phục
hồi chưc năng Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đau thắt lưng
sau giai đoạn bán cấp bằng parafin, bàn kéo kết hợp sóng xung kích.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


8

1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cột sống thắt lưng
1.1.1 Giải phẫu chức năng
Vùng thắt lưng được giới hạn trên bởi bờ dưới xương sườn 12, hai bên
là hai khối cơ thẳng lưng và phía dưới là bờ trên xương cánh chậu. Đoạn cột
sống thắt lưng (CSTL) có 5 đốt sống, 6 đĩa đệm, trong đó có 2 đĩa đệm
chuyển đoạn (đĩa ngực - thắt lưng và đĩa thắt lưng - cùng). Do phải chịu sức
nặng của nửa trên cơ thể nên cấu tạo CSTL khỏe và chắc. Về chức năng, đoạn
CSTL có độ hoạt động lớn với các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay với góc
độ rộng. Biên độ vận động lớn nhất là ở vùng bản lề (đốt thắt lưng năm- đốt
cùng một). Người ta ước tính 75% độ cúi - ưỡn của thắt lưng là do vùng này
đảm nhiệm (20% tại L4 - L5, và 5% còn lại ở các mức khác), lực tỳ nén cuối
cùng cũng dồn cả vào đây, do đó các biểu hiện đau thường có trước hết ở
vùng bản lề này [12], [15]
1.1.1.1 Cấu tạo đốt sống thắt lưng
Đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi 2 phần chính: thân đốt ở phía trước

và cung đốt ở phía sau [16], [17].
- Thân đốt: là phần lớn nhất của đốt sống, đường kính chiều ngang lớn
hơn chiều trước sau và chiều cao, mặt trên và mặt dưới là mâm sụn.
- Cung đốt sống: là vành xương ở phía sau thân đốt, quàng lấy lỗ đốt sống.
Cung đốt có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liên cuống.
Mỏm khớp chia cung sống thành 2 phần, phía trước là cuống sống, phía sau là
lá cung. Gai sau (mỏm gai) gắn vào cung sống ở đường giữa phía sau. Hai
mỏm ngang ở 2 bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp. Giữa thân đốt sống
với cung sống là lỗ đốt sống.


9

Hình 1.1: Các đốt sống thắt lưng [18]


10

1.1.1.2 Đặc điểm giải phẫu của các đốt sống thắt lưng [10], [17]
- Thân đốt sống to, đường kính chiều ngang lớn hơn chiều trước sau.
- Cuống ngắn nhưng rất dày và dính vào thân ở 3/5 trên, hướng ra sau,
khuyết sống dưới sâu hơn khuyết sống trên.
- Mỏm gai có hình chữ nhật và hướng ra sau.
- Mỏm khớp: hai mỏm khớp trên ở cách xa nhau hơn 2 mỏm dưới. Mặt
khớp của mỏm trên hơi lõm, hướng vào trong, ra sau. Các mỏm dưới có mặt
hơi lồi, hướng ra trước và ra ngoài.
- Mỏm ngang dài và mỏng, được coi như xương sườn thoái hóa nên
được gọi là mỏm sườn. Ở mặt sau mỏm ngang có một lồi củ gọi là mỏm phụ,
là nơi bám của các cơ gai sống.
+ Đốt sống thắt lưng I (TL 1): mỏm ngang kém phát triển so với các đốt

sống thắt lưng khác.
+ Đốt sống thắt lưng V (TL 5): mỏm ngang rất to và dính vào mặt ngoài
của cuống tạo thành một khối. Thân đốt sống TL 5 to nhất so với các đốt sống
TL khác, phía trước của thân đốt dày hơn phía sau.
+ Lỗ đốt sống hình tam giác, rộng hơn lỗ đốt sống ngực nhưng nhỏ hơn
lỗ đốt sống cổ.
Đoạn cột sống thắt lưng (CSTL) có độ hoạt động rất lớn nên vòng xơ
của đĩa đệm, nhân nhầy phải có cấu tạo phù hợp để đảm bảo khả năng chịu
lực, đàn hồi và di chuyển, đảm bảo cho cột sống thực hiện chức năng giúp cơ
thể vận động và lao động. Mọi thay đổi sinh, cơ học vùng cột sống và các tổ
chức lân cận đều có thể gây đau.
1.1.1.3 Mặt khớp và mâm sụn [10], [17]


11

Là mặt trên và mặt dưới của hai thân đốt sống liền kề. Hai mặt này lõm,
giữa chúng có đĩa gian đốt. Mặt khớp được phủ bởi mâm sụn. Mâm sụn gắn
chặt với tận cùng thân đốt sống bằng một lớp can xơ có nhiều lỗ nhỏ giúp cho
việc dinh dưỡng ở khớp gian đốt. Mặc dù là cấu trúc thuộc về thân đốt, nhưng
mâm sụn có liên quan chức năng trực tiếp với đĩa đệm.
1.1.1.4 Đĩa đệm
- Đĩa đệm (đĩa gian đốt): là một tổ chức đàn hồi thủy động, có hình
thấu kính hai mặt lồi nằm trong khoang gian đốt, kết nối hai thân đốt. Cấu
trúc của đĩa đệm gồm hai phần: vòng sợi (phần ngoại vi) và nhân nhầy (phần
trung tâm) [10], [15].
- Vòng sợi: gồm những sợi xơ sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoắc lấy
nhau theo kiểu xoáy ốc, tạo thành hàng loạt các vòng sợi chạy dọc từ mặt trên
thân đốt này đến mặt dưới thân đốt kia. Cách cấu trúc như vậy khiến cho vòng
sợi đĩa đệm rất chắc chắn. Phía sau và sau bên của vòng sợi được cấu trúc bởi

các bó sợi tương đối mảnh. Đây là điểm yếu về giải phẫu, thuận lợi cho việc
phát sinh lồi hoặc thoát vị đĩa đệm [10]. Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn,
chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi.
- Nhân nhầy: gồm chất căn bản keo, có đặc tính hút nước rất mạnh.
Nhân nhầy chứa 80% nước. Chất gian bào chủ yếu là mucopolysacarit. Nhân
nhầy liên kết chặt chẽ với các vòng sợi ngoại vi. Nhân nhầy không có thần
kinh và mạch máu, do đó đĩa đệm, trong đó có nhân nhầy được nuôi dưỡng
chủ yếu bằng phương thức khuyếch tán.
1.1.1.5 Khớp liên cuống


12

Các khớp liên cuống tạo thành hai trụ cột sau của cột sống. Khớp liên
cuống là những khớp thực thụ, chúng là các khớp bản lề chêm gồm: bao khớp,
sụn khớp, bao hoạt dịch, mỏm khớp trên nằm ở bờ trên của lá sống. Viền sụn
mặt khớp nằm ở phía trước và 2 bên, bao khớp cấu tạo bằng những sợi đàn hồi.
Bình thường, khớp này chỉ phải gánh chịu 20% lực tải đứng, còn 80% do đĩa
đệm gánh chịu [16]. Khi chiều cao khoảng gian đốt giảm sẽ dẫn tới hiện tượng
dịch chuyển diện khớp và bao khớp phải chịu một lực căng mạnh.
1.1.1.6 Lỗ liên đốt (lỗ gian đốt) [10], [17]
Ở đoạn cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí các đĩa đệm và các lỗ
liên đốt với các rễ thần kinh tủy sống có vai trò đặc biệt quan trọng.
Các lỗ liên đốt được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và đĩa đệm,
phía trên và phía dưới là các cuống đốt sống (hai đốt sống kề nhau) và phía
sau là các khớp liên cuống. Các lỗ liên đốt vùng thắt lưng nằm ở ngang mức
với các đĩa đệm và cho các rễ thần kinh tủy sống chui ra. Bình thường, đường
kính của lỗ liên đốt sống to gấp 5- 6 lần đường kính của rễ thần kinh chui qua
nó. Riêng lỗ liên đốt thắt lưng - cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe đốt
sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang. Các tư thế duỗi cột sống và

nghiêng về hai bên làm giảm đường kính lỗ liên đốt. Do mối liên quan đặc
biệt về giải phẫu này mà bất cứ một yếu tố nào gây hẹp lỗ liên đốt đều gây
kích thích, chèn ép vào dây thần kinh tủy sống chui qua nó. Đây là một yếu tố
quan trọng để giải thích tại sao ĐTL lại mang tính chất phổ biến nhất trong
bệnh lý đĩa đệm - cột sống nói chung.
1.1.1.7 Hệ thống cơ
Các cơ vận động cột sống gồm 2 nhóm chính [16], [17]:
- Nhóm cơ cạnh sống: gồm nhiều cơ dính vào nhau tạo nên một khối cơ
chung phức tạp, sắp xếp thành 3 lớp từ nông đến sâu. Đặc điểm của nhóm cơ
này là càng nằm sâu thì càng ngắn.


13

+ Lớp thứ nhất là cơ dựng sống gồm các cơ: cơ chậu sườn, cơ lưng dài
và cơ gai. Vì các cơ này chạy dọc từ xương chẩm tới xương cùng nên ở mỗi
đoạn, các cơ còn được gọi tên là: cơ chậu sườn thắt lưng, cơ chậu sườn ngực,
cơ chậu sườn cổ, cơ dài ngực, cơ dài cổ, cơ dài đầu, cơ gai ngực, cơ gai cổ, cơ
gai đầu... Các cơ ở lớp sâu hơn cũng được gọi tên theo cách tương tự. Chức
năng chủ yếu của cơ dựng sống là duỗi và nghiêng cột sống (khi một bên co).
+ Lớp thứ hai là lớp cơ ngang gai. Cơ này bám từ mỏm ngang sang
mỏm gai của các đốt sống. Cơ ngang gai gồm: cơ bán gai, cơ nhiều chân và
cơ xoay. Chức năng chủ yếu của các cơ này là xoay cột sống.
+ Lớp thứ ba gồm: cơ gian gai bám giữa các mỏm gai (có tác dụng duỗi
cột sống) và cơ gian ngang bám vào giữa các mỏm ngang (có tác dụng duỗi
và nghiêng cột sống).
- Nhóm cơ thành bụng:
+ Cơ thẳng bụng: nằm phía trước thành bụng, gồm có 2 cơ thẳng nằm ở
2 bên đường giữa. Vì nằm trước trục cột sống nên cơ thẳng bụng là cơ gập
thân người rất mạnh.

+ Các cơ chéo bụng: gồm cơ chéo ngoài và cơ chéo trong. Các cơ này
đảm nhận chức năng xoay thân người. Khi xoay thân sang bên trái thì cơ chéo
ngoài phải và cơ chéo trong trái hoạt động, còn khi xoay thân sang trái thì
ngược lại.
Hệ thống cơ quyết định tư thế của cột sống, làm cho cột sống vững
chắc ngay cả trong điều kiện không thuận lợi và cung cấp lực cần thiết cho
các thao tác khuân vác và nâng. Những thay đổi về cơ lực hoặc thay đổi về sự
thăng bằng hệ thống các cơ cột sống có thể dẫn đến nguy cơ ĐTL.
1.1.1.8 Dây chằng
Các dây chằng cột sống có cấu trúc chắc và khỏe, giúp cho cột sống vững
chắc đồng thời hạn chế những vận động quá mức của cột sống [16], [17].


14

- Dây chằng dọc trước: bám từ nền xương chẩm, từ đó chạy xuống bám
vào mặt trước thân các đốt và đĩa đệm cho đến phần trên mặt trước xương
cùng 1 hoặc 2. Dây chằng này phủ mặt trước thân đốt sống và phần trước của
các vòng sợi đĩa đệm.
- Dây chằng dọc sau: là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống,
trên mặt sau thân các đốt sống (thành trước ống sống). Nó xuất phát từ xương
chẩm đi xuống tận xương cùng cụt, phủ mặt sau của vòng sợi đĩa đệm, nhưng
càng đi xuống vùng thắt lưng (L3, L4, L5 và S1) bề rộng của nó càng nhỏ đi,
chỉ bằng khoảng 1/2 bề rộng của nó ở phần trên nên không phủ kín mặt sau
vòng sợi, để lại phần sau bên của của vòng sợi tự do. Đây là vùng "yếu" nên
thoát vị đĩa đệm thường xảy ra khoảng này [10].
- Dây chằng vàng: nối liền các lá của các đốt sống kế tiếp. Dây chằng
này mỏng ở vùng cổ, dầy nhất ở vùng thắt lưng và phủ mặt sau của ống sống,
góp phần che chở cho ống sống và các rễ thần kinh.
- Dây chằng liên gai, dây chằng liên mỏm gai ngang, dây chằng trên gai

nối các gai đốt sống với nhau.
- Ngoài những dây chằng trên, đốt L4, L5 còn được nối với xương chậu
bởi những dây chằng thắt lưng chậu. Những dây chằng này đều bám vào đỉnh
mỏm ngang L4, L5 và bám tận vào mào chậu ở phía trước và phía sau. Dây
chằng thắt lưng chậu căng dãn giúp hạn chế sự di động quá mức của hai đốt
sống thắt lưng 4 và 5.
1.1.1.9 Phân bố thần kinh cột sống
Dây thần kinh tủy sống là một dây hỗn hợp, bao gồm nhánh vận động,
cảm giác và giao cảm. Từ phía trong, rễ thần kinh chọc thủng màng cứng đi ra
ngoài tới hạch giao cảm cạnh sống, tách ra hai nhánh trước và sau [17].
- Nhánh trước (nhánh bụng): phân bố cho phần trước cơ thể và tứ chi.


15

- Nhánh sau (nhánh lưng): phân bố cho các vùng da tương ứng, cơ vùng
lưng cùng và có những nhánh tận cùng đi tới bao khớp và diện ngoài của khớp
liên cuống đốt sống, qua các cân cơ để chi phối cho vùng da tương ứng.
- Nhánh màng tủy: đi từ hạch giao cảm, chui qua lỗ liên đốt vào ống
sống, chi phối cho các thành phần bên trong bao gồm khớp liên cuống, dây
chằng dọc sau, bao tủy.
1.1.2 Sinh cơ học cột sống thắt lưng
1.1.2.1 Đơn vị vận động cột sống
Người ta chia cột sống thành các đoạn theo chức năng để tiện nghiên
cứu: đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn thắt lưng và đoạn cùng cụt. Trong từng đoạn
cột sống lại có nhiều đơn vị chức năng gọi là đơn vị vận động (ĐVVĐ) [19],
[20]. Theo khái niệm của Junghanns và Schmorl (1968) thì mỗi ĐVVĐ là một
đợn vị cấu trúc và chức năng của cột sống. Thành phần cơ bản của đơn vị này
gồm: khoang gian đốt, nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn và cả nửa phần thân đốt
sống kề cận, dây chằng trước, dây chằng sau, dây chằng vàng, khớp liên

cuống, lỗ liên đốt và các phần mềm ở đoạn cột sống tương ứng. Ở mỗi ĐVVĐ
riêng biệt có sự liên kết chức năng giữa trụ trước (chống đỡ, chịu tải, giảm
xóc, linh hoạt (mềm mại) và trụ sau (chứa đựng và bảo vệ hệ thần kinh trung
ương cũng như chức năng cử động của ĐVVĐ), mỗi đốt sống có thể coi như
hệ thống đòn bẩy, mỏm các khớp liên cuống tạo thành một điểm tựa. Hệ
thống này cho phép phân tán lực dọc trục ép lên cột sống. Khả năng chịu lực
và vận động linh hoạt của cột sống là nhờ các đơn vị vận động.


16

Đơn vị vận động cột sống


17

Chú thích: A- Trụ trước, B- Trụ sau; I- Thân đốt, II- Đĩa đệm
Hình 1.2: Đơn vị vận động cột sống [16]
Ở đoạn thắt lưng, do các đĩa gian đốt (đĩa đệm) dày, mỏm gai ngắn và
đi ngang nên các cử động khá rộng rãi và sự vận động linh hoạt hơn nhiều so
với các đoạn khác của cột sống, nhất là cử động gấp. Các cử động của CSTL
được xoay quanh 3 trục: trục ngang hay trục phải - trái, làm cho cột sống gấp
ra trước hoặc duỗi ra sau, trục dọc hay trục trước - sau, làm cho cột sống cử
động nghiêng qua bên trái hoặc bên phải và trục đứng hay trục trên - dưới,
làm cho cột sống cử động xoay sang bên phải hoặc bên trái.
Tầm vận động trung bình của đốt sống thắt lưng: gấp: 40 0- 600, duỗi:
200 - 350, nghiêng: 15 0- 200, xoay: 3 0 - 180 [22].
1.1.2.2 Chức năng sinh cơ học của đĩa đệm
Trong đĩa đệm cũng như tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực:
áp lực thủy tĩnh và áp lực keo. Do cấu tạo đặc biệt của đĩa đệm, mâm sụn,

vòng sợi và các tổ chức liên quan mà ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực
này ở trong và ở ngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau. Sự luân chuyển giữa áp
lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng
tổ chức đĩa đệm cũng như cho chức phận của đoạn vận động cột sống.
Ở đĩa đệm của những người trẻ, trong nhân nhầy luôn có áp lực dương.
Do được cấu tạo bởi những đốt sống cứng, xen kẽ với các đĩa đệm có tổ chức
liên kết đàn hồi, nên cột sống có hai đặc tính ưu việt là vừa có khả năng trụ
vững chắc lại vừa rất linh động và có thể xoay chuyển về tất cả các hướng
Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến
dạng và tính chịu lực của nó, kết hợp với khả năng chuyển trượt của các khớp
đốt sống nên đã tạo cho cột sống một trường vận động nhất định.


18

Khi áp lực tải trọng đề lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng
sự căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy. Khi cột sống vận
động về một phía (gập, duỗi, nghiêng bên...) thì nhân nhầy chuyển về phía đối
diện, đồng thời vòng sợi cũng bị giãn ra. Khi thực hiện động tác xoay, các
vòng sợi ở phía trực tiếp bị căng ra, các vòng sợi phía bên đối diện sẽ chun
lại. Điều này giải thích tại sao khi gập và xoay thân thường có khuynh hướng
làm rách vòng sợi và đẩy nhân nhầy qua vết rách này gây ra hiện tượng thoát
vị đĩa đệm.
Bên cạnh sự tham gia vào các vận động của cột sống, đĩa đệm còn đảm
bảo chức năng giảm xóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn động dọc theo
trục cột sống do trọng tải. Nhân nhầy đảm nhiệm chức năng chuyển tiếp các
lực dọc trục để trải đều và cân đối tới mâm sụn và vòng sợi [20].
1.1.2.3 Áp lực trọng tải lên đĩa đệm thắt lưng
Trọng lượng phần trên cơ thể dồn nén xuống đĩa đệm thắt lưng là rất
lớn. Khi gập người về phía trước, trong lượng phần trên thân người tác động

qua phần trung tâm của trong tâm (P) nằm ngang T10. Để cân bằng với lực
này, cơ cạnh sống họat động tạo ra lực S1 nhằm đối trọng với trọng lượng P1.
Đĩa đệm L5-S1 được coi như điểm tựa của một đòn bẩy, trong đó trọng lượng
P1 được đặt lên đỉnh của tay đòn dài và lực đối trọng S1 được đặt lên tay đòn
ngắn. Do tay đòn ngắn ngắn hơn 7- 8 lần so với tay đòn dài, nên lực S1 phải
lớn hơn lực P1 7- 8 lần. Như vậy lực S1 thay đổi theo độ gập thân người và
lực tác động vào đĩa đệm thắt lưng- cùng là S1+ P1, lực này tăng giảm tùy độ
gập của thân hoặc trọng lượng mang ở tay [16] (Hình 1.3).


19

Hình 1.3: Trọng tải tác động lên cột sống thắt lưng [16]
Ở tư thế đứng, CSTL phải chịu trọng tải phần trên cơ thể (khoảng 1/2
trọng lượng cơ thể) cộng thêm trương lực của cơ cạnh sống. Khi có thêm
trọng tải bổ sung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lơn hơn nhiều. Theo
Nachemson, với tải trọng 100 kg, nếu đĩa đệm tốt, sự giảm chiều cao sẽ là
1,44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường. Nếu
đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2mm và không có
khả năng phục hồi lại chiều cao ban đầu [51].
Với nghiên cứu của mình, Nachemson đã chứng minh rằng, áp lực tác
động lên vùng CSTL phụ thuộc vào tư thế và hoạt động của cột sống. Nếu
xem áp lực nội đĩa tại L3 ở tư thế đứng thẳng là 100% (bình thường) thì áp
lực đó sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế thân mình và khi thực hiện các bài tập
khác nhau. Sự thay đổi đó được thể hiện qua sơ đồ sau:


20

Hình 1.4: Sự thay đổi áp lực nội đĩa đệm L3 (kg lực)

với các tư thế khác nhau

Hình 1.5: Sự thay đổi áp lực nội đĩa đệm L3 (kg lực)
với các bài tập [23]
Áp lực nội đĩa của đĩa L3 ở tư thế nằm ngữa là 25 kg lực, nằm nghiêng
là 75 kg lực, ở tư thế đứng thẳng là 100 kg lực và ở tư thế ngồi lưng thẳng là
140 kg [54]. Áp lực này còn tăng lên nhiều nếu cột sống ở tư thế nghiêng,
nâng và mang vác vật nặng. Cột sống có khả năng chịu tải cao là nhờ:


21

+ Thứ nhất: khi một lực tác động lên đĩa đệm thì 75% tác động vào
nhân nhầy, còn 25% tác động vào vòng sợi.
+ Thứ hai: khi nhấc vật nặng, khoang màng bụng và khoang ngực được
đóng kín, do đó áp lực trong các khoang này tăng lên, khoang bụng trở thành
khoang cứng nằm trước cột sống và truyền lực tới xương chậu, đáy chậu. Sự
bổ sung của cấu trúc này làm giảm áp lực dọc trục tác động lên đĩa đệm thắt
lưng một cách đáng kể (50% ở D12 - L1, 30% ở L5 - S1), đồng thời lực thực
hiện bởi cơ cạnh sống giảm 55%. Cơ chế này rất có lợi cho việc bảo vệ cột
sống, tuy vậy nó chỉ thực hiện được trong thời gian ngắn và nó cần ngừng thở
hoàn toàn [16] (Hình 1.3 B).
+ Thứ ba: ở vùng thắt lưng có một cách cấu tạo để làm giảm nhẹ các
lực mạnh tác động lên cột sống: ngoài diện tích các đốt sống bè rộng thành gờ
để tăng diện tích chiụ tải, các đĩa liên đốt với cấu tạo 80% là nước là một hệ
thống giảm xóc thuỷ lực, lực nén từ trên xuống được khuyếch tán ra nhiều
chiều theo định luật Pascal, còn có các cơ vùng thắt lưng cùng hệ thống dây
chằng và bao khớp có độ co dãn đã hình thành một hệ thống giảm xóc kiểu lò
xo, hai hệ thống này cùng hệ thống cơ thành bụng tạo thành một hệ thống bảo
vệ cột sống trong các trường hợp lực tải tăng lên nhiều lần (thí dụ trong cử

tạ), hệ thống này làm giảm lực tác động lên cột sống thắt lưng rất nhiều.
Trong trường hợp lực căng của vòng sợi đĩa đệm bình thường, trên cơ
sở chuyển dịch sinh lý vốn có của nhân nhầy và tính chun giãn của vòng sợi,
đĩa đệm thực sự là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi cao,
chịu được trọng tải lớn và có độ vững chắc đặc biệt chống đỡ những chấn
động mạnh (bê vác vật nặng, ngã tư trên cao xuống...). Nhưng ngược lại, nếu
vòng sợi bị rạn, rách, dập nát làm mất tính đàn hồi, sẽ khiến cho nhân nhầy dễ
thoát ra khỏi giới hạn sinh lý, thì đĩa đệm, tùy theo các mức độ khác nhau lại
dễ bị tổn thương nhất.


22

Sự chèn ép đã tạo tiền đề cho sự thoái hóa của đĩa đệm. Bình thường,
đĩa đệm của người trưởng thành không có mạch máu nuôi dưỡng nhưng qua
những vị trí gãy vi thể ở phần rìa đĩa đệm, mạch máu (một dạng của tổ chức
hạt) có thể ăn sâu vào đĩa đệm, làm thay đổi tình trạng cơ học và thành phần
hóa học của nó.
1.2 Đau thắt lưng
1.2.1 Định nghĩa [24]
Đau cột sống thắt lưng hay còn gọi là đau lưng vùng thấp (Low back
pain) là hội chứng do đau khu trú trong khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằn
mông (có thể ở một bên hoặc cả hai bên), đây là một hội chứng xương khớp
hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Khoảng 65-80% những người trưởng
thành trong cộng đồng có đau cột sống thắt lưng (CSTL) cấp tính hoặc từng
đợt một vài lần trong cuộc đời và khoảng 10% số này bị chuyển thành đau
CSTL mạn tính.
1.2.2 Cơ chế đau thắt lưng
Đau thắt lưng là triệu chứng của nhiều bệnh với nhiều nguyên nhân
khác nhau. Giải thích cơ chế ĐTL vẫn còn nhiều bàn cãi, nhưng có 3 cơ chế

được nhiều tác giả nói đến [20], [25].
- Cơ chế gây đau chủ yếu ở đây là kích thích các nhánh thần kinh cảm
giác có nhiều ở mặt sau thân đốt sống và đĩa đệm (mặt trước của tuỷ và đuôi
ngựa), trên dây chằng dọc sau của đốt sống (viêm, u, chấn thương) và của đĩa
đệm (viêm, thoát vị…) khi chèn ép vào vùng này gây đau.
- Các rễ thần kinh đi từ ống tuỷ ra ngoài qua các lỗ liên hợp của đốt
sống. Khi có các tổn thương chèn ép hoặc kích thích vào các rễ này trên
đường đi cũng gây cảm giác đau và rối loạn vận động (các rễ này là thần kinh
hỗn hợp).


23

- Cơ chế phản xạ đốt đoạn: Do có sự liên quan về giải phẫu giữa thần
kinh cảm giác nội tạng với thần kinh tủy sống nên khi một tạng trong ổ bụng
bị tổn thương sẽ làm xuất hiện đau ở tạng, đồng thời làm xuất hiện đau ở đoạn
vận động cột sống có cùng khoanh tủy tương ứng chi phối.
Như vậy, ĐTL có thể do một, hai hoặc cả ba cơ chế kết hợp. Việc xác
định được cơ chế đau sẽ giúp cho việc tìm nguyên nhân dễ hơn và điều trị có
kết quả hơn.
1.2.3 Nguyên nhân đau thắt lưng [24], [26]
Có 2 nhóm nguyên nhân chính:
- Đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân cơ học. Nguyên nhân phổ
biến do căng giãn cơ, dây chằng cạnh cột sống quá mức; thoái hóa đĩa đệm
cột sống; thoát vị đĩa đệm CSTL; trượt thân đốt sống, dị dạng thân đốt sống
(cùng hóa thắt lưng 5, thắt lưng hóa cùng 1…), loãng xương nguyên phát...
Loại này diễn biến lành tính, chiếm 90% số trường hợp đau CSTL.
- Đau cột sống thắt lưng do một bệnh toàn thân (Đau cột sống thắt lưng
“triệu chứng”) Đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một trong các bệnh
khớp mạn tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, loãng

xương); hoặc tổn thương tại cột sống do nguyên nhân nhiễm khuẩn (viêm đĩa
đệm đốt sống do vi khuẩn lao hoặc vi khuẩn sinh mủ); do ung thư; do các
nguyên nhân khác (sỏi thận, loét hành tá tràng, bệnh lý động mạch chủ bụng,
u xơ tuyến tiền liệt…), tổn thương cột sống do chấn thương...


24

1.2.4 Chẩn đoán đau thắt lưng:
1.2.4.1 Thăm khám lâm sàng: [20], [34]
- Khám hội chứng cột sống.
+ Hình dáng cột sống:
* Khám phát hiện cột sống của bệnh nhân có bị lệch, bị vẹo (scoliose) về
bên phải hay bên trái không?
* Cong sinh lý (ưỡn thắt lưng) có bình thường không hay bị giảm, mất
hoặc bị đảo ngược.
+ Đánh giá trương lực cơ cạnh sống:
Quan sát từ phía sau xem khối cơ cạnh sống hai bên có cân đối không,
sau đó nắn xem trương lực hai khối cơ đó có đều nhau không, nếu không đều
thì trương lực cơ bên nào tăng.
+ Tìm điểm đau cột sống:
Ấn hoặc gõ trên mỏm gai các đốt sống để tìm điểm đau cột sống (đốt
sống bị tổn thương sẽ đau hơn các đốt sống khác).
+ Khám khả năng vận động cột sống:
Kiểm tra các chức năng vận động của cột sống (cúi, ngửa, nghiêng và xoay)
* Cúi: Đánh giá thông qua nghiệm pháp đo khoảng cách tay – đất và chỉ
số Schober:
* Ưỡn cột sống thắt lưng: dùng thước đo độ cong của cột sống thắt lưng,
độ ưỡn thắt lưng ở người bình thường là 18mm, khi ưỡn tối đa là 30mm.
* Xoay và nghiêng cột sống: dùng thước đo độ xoay và nghiêng, bình

thường cột sống nghiêng được 29 -31o về hai bên và xoay được từ 30 - 32o.
- Hội chứng rễ thần kinh.
+ Các dấu hiêụ căng rễ:
Khám phát kiện các dấu hiệu
* Điểm đau cạnh sống:
* Dấu hiệu bấm chuông


25

* Dấu hiệu Lasègue
* Hệ thống các điểm Valleix
* Dấu hiệu Neri
* Dấu hiệu Déjerine
* Dấu hiệu Siccar
* Dấu hiệu Wassermann
+ Tổn thương chức năng các rễ thần kinh
* Rối loạn vận động: khám chức năng vận động các nhóm cơ đích do các
rễ thần kinh của đám rối thắt lưng cùng phân bố. Trong hội chứng thắt lưng
hông lưu ý khám chức năng vận động của rễ L 5 và rễ S1 vì hai rễ này rất hay
bị tổn thương trong thoát vị đĩa đệm.
* Rối loạn cảm giác: kiểm tra chức năng cảm giác của các rễ thần kinh
thắt lưng cùng. Sơ đồ phân bố cảm giác của các rễ thần kinh thắt lưng cùng,
trong đó quan trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm là các rễ L4, L5 và rễ S1
* Rối loạn phản xạ: kiểm tra chức năng phản xạ của các rễ thần kinh,
đáng lưu ý là các phản xạ: (Phản xạ da đùi –bìu: rễ L 1, L2; phản xạ gân cơ tứ
đầu đùi: rễ L3, L4; phản xạ gân gót: rễ S1).
* Rối loạn thần kinh thực vật – dinh dưỡng: kiểm tra chức năng điều hoà
nhiệt độ, tình trạng tiết mồ hôi và vận mạch dinh dưỡng...của các dải da. Xem
có teo cơ không, nếu có thì teo cơ nào từ đó suy ra rễ thần kinh bị tổn thương

− Trong trường hợp đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh
toàn thân, người bệnh thường có các triệu chứng khác kèm theo như: sốt, dấu
hiệu nhiễm trùng thường gặp do nguyên nhân nhiễm khuẩn; gầy, sút cân
nhanh, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc chống viêm giảm
đau thông thường là các triệu chứng gợi ý nguyên nhân của bệnh ung thư;
trường hợp đau thắt lưng dữ dội ngày càng tăng kèm theo dấu hiệu sốc
(shock), da xanh thiếu máu nên nghi ngờ phình tách động mạch chủ bụng…