NGHIÊN cứu mô HÌNH và đặc điểm BỆNH máu cơ QUAN tạo máu ở BỆNH NHÂN điều TRỊ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 2017
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (478.4 KB, 52 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN
NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH MÁU
CƠ QUAN TẠO MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
HÀ NỘI - 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN
NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH MÁU
CƠ QUAN TẠO MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017
Chuyên ngành : Huyết học - Truyền máu
Mã số
: CK. 62722501
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Tuấn Tùng
HÀ NỘI - 2016
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALL
: Acute lymphoblastic leukemia
(Lơ xê mi cấp dòng lympho)
AML
: Acute myeloid leukemia (Lơ xê mi cấp dòng tủy)
BN
: Bệnh nhân
CFU
: Clony forming unit (Tế bào gốc)
DIC
: Đông máu rải rác trong lòng mạch
HC
: Hội chứng
LXM
: Lơ xê mi
MDS
: Myelodyspalastic syndrom
(Hội chứng rối loạn sinh tủy)
MDS with 5q
: Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp...nhánh dài
nhiễm sắc thể số 5
MDS-U
: Myelodysplastic syndrom un.......
(Hội chứng rối loạn sinh tủy không xếp loại)
RA
: Refractory anemia (Thiếu máu dai dẳng)
RAEB -1
: Refractory anemia with excess blasts – 1
(Thiếu máu dai dẳng tăng quá mức tế bào blasts-1)
RAEB -2
: Refractory anemia with excess blasts-2
(Thiếu máu dai dẳng tăng quá mức blasts-2)
RARS
: Refractory anemia with ringed siderroblast
(Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên cầu sắt vòng)
RCMD
: Refractory cytopenia with multilineage dysplastic
(Thiếu máu dai dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào)
TB
: Tế bào
TM
: Thiếu máu
WHO
: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).
CQTM
: Cơ quan tạo máu.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Khái niệm về sinh máu...........................................................................3
1.1.1. Một vài điểm về thuyết sinh máu:...................................................3
1.1.2. Sinh máu trong điều kiện bình thường và bệnh lý..........................6
1.2. Các nguyên nhân gây bệnh về máu và cơ quan tạo máu........................8
1.2.1. Các bệnh máu mắc phải..................................................................8
1.2.2. Các bệnh máu liên quan đến dị ứng, miễn dịch............................10
1.2.3. Các bệnh máu do di truyền............................................................10
1.3. Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu...............................................11
1.3.1. Cơ sở của phương pháp xếp loại bệnh lý tế bào máu....................11
1.3.2. Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu........................................11
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh máu, cơ quan tạo máu tại Việt nam và trên
thế giới:.................................................................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu.......................................................................21
2.2.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................21
2.2.4. Các phương pháp kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu...................25
2.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh trong nghiên cứu........................27
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu......................................................................35
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................36
Chương 4: BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN.......................................................44
4.1. Dự kiến bàn luận..................................................................................44
4.2. Dự kiến kết luận:..................................................................................44
4.3. Kế hoạch nghiên cứu:...........................................................................44
4.4. Dự kiến kinh phí...................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy theo WHO 2008......12
Bảng xếp loại u lympho Hodgkin theo WHO 2008...................15
Bảng xếp loại u lympho không Hodgkin và LXM dòng lympho
theo WHO 2008.........................................................................16
Bảng điểm DIC theo Hiệp hội đông máu và tắc mạch thế giới....32
Số bệnh nhân và số lượt bệnh nhân theo từng nhóm bệnh........36
Phân bố BN trong nhóm bệnh ác tính cơ quan tạo máu............37
Phân bố thể bệnh trong nhóm LXM cấp....................................37
Phân bố BN trong nhóm tăng sinh tủy mạn tính........................38
Phân bố bệnh nhân trong nhóm rối loạn sinh tủy......................38
Phân bố bệnh nhân trong nhóm u lympho ác tính.....................39
Phân bố bệnh nhân trong nhóm suy tủy.....................................39
Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh rối loạn đông máu..........39
Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh về huyết sắc tố................40
Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh lý về màng, enzyme.........40
Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh lý dòng hồng cầu ngoại vi.....40
Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh lý dòng tiểu cầu ngoại vi.....41
Phân bố bệnh nhân theo vùng dân cư...........................................41
Phân bố bệnh nhân theo dân tộc................................................42
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp........................................42
Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................42
Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu...........................................43
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ sinh sản và biệt hóa tế bào máu..............................................5
Hình 1.2. Sơ đồ sinh máu thời kỳ phôi thai và sau đẻ ......................................7
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh máu và cơ quan tạo máu là những bệnh lý phức tạp, đa dạng và phổ
biến. Gặp ở mọi lứa tuổi. Sự phát triển của các ngành công nghiệp, sự thay đổi
các yếu tố khí hậu, yếu tố môi trường đã khiến cho tỷ lệ người dân mắc các
bệnh về máu và cơ quan tạo máu ngày càng tăng. Theo nghiên cứu tại Bệnh
viện Truyền máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 đến năm
1992 thì tỷ lệ mắc các bệnh về máu ở người lớn là 55,3% trong tổng số các
bệnh [1]. Theo nghiên cứu tại Khoa Nội, Bệnh viện Bạch Mai trong 6 năm từ
1969 đến năm 1974 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh về máu và cơ quan tạo
máu chiếm 10% trên tổng số bệnh nhân vào Khoa Nội điều trị [2]. Theo nghiên
cứu của Trần Thị Minh Hương tại Viện Huyết học – Truyền máu Bệnh viện
Bạch Mai trong thời gian 3 năm từ 1997-1999, tỷ lệ này tăng lên chiếm từ
10,9% đến 11,9% bệnh máu, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và tiêu hóa [3], đặc
biệt bệnh máu và cơ quan tạo máu xuất hiện ở trẻ em với tỷ lệ ngày càng cao
[4]. Bệnh máu và cơ quan tạo máu ở người lớn chủ yếu là bệnh mắc phải, mang
tính chất cấp tính, hoặc mạn tính, trong một bệnh cũng có giai đoạn cấp và mạn
tính xen kẽ nhau, làm cho bệnh diễn biến nặng nề dễ dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân mắc bệnh máu chiếm 25% bệnh nhân Khoa Nội nói chung
[2]. Bệnh máu và cơ quan tạo máu ở người lớn có những bệnh mang tính di
truyền, mạn tính như bệnh huyết sắc tố di truyền liên quan với nguồn gốc dân
tộc và mang tính chất địa phương [5], chiếm 31,2% các bệnh di truyền theo
thống kê của Khoa Nội, Bệnh viện Bạch Mai [2].
Ở các cơ sở điều trị khác nhau và ở từng giai đoạn, bệnh tật thay đổi theo
thời gian nên mô hình bệnh cũng thay đổi theo. Đã có nghiên cứu về mô hình
bệnh máu ở người lớn tại Viện Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai
2
như nghiên cứu của Trần Thị Minh Hương năm 1999 [3], nghiên cứu của
Nguyễn Thế Hải năm 2007 [6]. Có một số nghiên cứu về mô hình bệnh máu
và cơ quan tạo máu ở trẻ em như tại Trung tâm Truyền máu - Huyết học thành
phố Hồ Chí Minh của tác giả Trần Văn Bé năm 1992, tác giả Phi Nga năm
1999 tại khoa Huyết học lâm sàng Viện Nhi khoa [4], tác giả Mai Lan nghiên
cứu tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương vào năm 2016 [7]. Để có
được tỷ lệ các loại bệnh, đặc điểm các nhóm bệnh là các thông tin cần thiết
trong hoạch định chiến lược quản lý bệnh nhân, xây dựng kế hoạch cho chẩn
đoán và điều trị tốt hơn, đồng thời biết được xu hướng mắc bệnh máu và cơ
quan tạo máu để phát triển chuyên ngành phù hợp với tình hình khám, chữa
bệnh của Bệnh viện, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh nhân. Từ
tháng 1/2016, Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng
quản lý bệnh nhân, quản lý bệnh bằng bệnh án điện tử, có thể cập nhật chính
xác các nhóm bệnh nhân và một số đặc điểm bệnh máu, cơ quan tạo máu. Vì
vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mô hình và đặc điểm bệnh
máu, cơ quan tạo máu ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai năm
2016 - 2017” với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu sự phân bố các loại bệnh máu và cơ quan tạo máu ở
bệnh nhân được điều trị tại Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh
viện Bạch Mai năm 2016-2017.
2. Nghiên cứu đặc điểm một số nhóm bệnh máu và cơ quan tạo máu
gặp ở bệnh nhân điều trị tại Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh
viện Bạch Mai năm 2016 – 2017.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về sinh máu
1.1.1. Một vài điểm về thuyết sinh máu:
Trước đây có nhiều trường phái, quan niệm về sinh máu và mối quan hệ
bên trong các tế bào máu. Chung quy lại người ta đưa ra hai loại thuyết sinh
máu chính là: Thuyết một nguồn và thuyết nhiều nguồn.
* Thuyết một nguồn: Theo các tác giả: Maximov, Dantsokakoff,
Weidenreich, Jordan, Bloom và Doway cho rằng bất kỳ tế bào nào cũng đều
sinh ra từ một thủy tổ, đó là tế bào gốc vạn năng với những kích thích đặc
hiệu sinh ra chúng. Quá trình sinh máu được kiểm soát chặt chẽ đảm bảo sự
cân bằng ổn định các dòng tế bào máu [8].
* Thuyết nhiều nguồn: Còn một số quan niệm khác chủ trương theo
thuyết 2,3 nguồn và nhiều nguồn: như các tác giả Ehrlich, Schridde, Naegeli,
Schilling cho rằng mỗi loại tế bào máu đều có một thủy tổ riêng.
- Thuyết hai nguồn:
Ehrlich, Schiride, Naegeli cho rằng: Lymphoblast là thủy tổ của dòng
lympho; myeloblast là thủy tổ của dòng hạt, mono, tiểu cầu và hồng cầu.
- Thuyết ba nguồn:
Đại diện là Schilling cho rằng: Lymphoblast là thủy tổ của dòng lympho;
myeloblast là thủy tổ của dòng hạt, tiểu cầu, hồng cầu; tế bào liên võng là
thủy tổ của dòng mono.
4
- Thuyết nhiều nguồn:
Sabin cho rằng lymphoblast là thủy tổ của dòng lympho; monoblast là
thủy tổ của dòng mono; tế bào liên võng nội mạc xoang mao mạch của tủy
xương là thủy tổ của dòng hồng cầu.
Người ta đã chia sự phát triển của quá trình sinh máu thành 5 giai đoạn
như sau:
* Tế bào nguồn sinh máu vạn năng (Pluriopotential stem cells): Là tế
bào non nhất, phát triển sớm nhất, là thủy tổ của tất cả các dòng tế bào. Có
khả năng sống dài ngày và tái sinh sản tốt, tế bào nguồn sinh máu vạn năng có
nhóm quyết định kháng nguyên là CD 34. Tế bào nguồn sinh máu vạn năng
có chủ yếu trong tủy xương nhưng cũng gặp ở lách và máu ngoại vi với tỷ lệ
nhỏ [8], [9];
* Tế bào nguồn sinh máu đa năng (Multipotential stem cells): Là tế
bào phát triển từ tế bào nguồn vạn năng, có khả năng tạo tế bào gốc cho từng
nhóm tế bào, còn gọi là tế bào nguồn sinh máu định hướng dòng tủy (CPU –
GEMM), nhóm định hướng lympho (CPU- L) [8], [9];
* Tế bào nguồn có khả năng sinh hai dòng tế bào (Bipotential stem
cells): Tế bào này chỉ sinh được hai dòng tế bào, như CPU- EM chỉ sinh ra
dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu; CPU- GM chỉ sinh ra dòng bạch cầu hạt và
monocyte, đại thực bào [8], [9];
* Tế bào nguồn chỉ sinh một dòng tế bào và biệt hóa thành tế bào
chín (Unipotential stem cells): Là các tế bào mẹ của dòng hồng cầu (BFU-E,
CFU- E), dòng bạch cầu hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acide (CFU- Eo); bạch cầu
ưa Bazơ (CFU- Ba), mẫu tiểu cầu (CFU- Meg) [8], [9];
* Tế bào trưởng thành (Mature cells): là các tế bào cuối cùng của từng
dòng, hầu hết không có khả năng sinh sản, được biệt hóa đầy đủ, chỉ trừ một
số lymphoblast và monoblast khi có điều kiện kích thích [8], [9].
5
Tóm tắt quá trình sinh sản và biệt hóa các tế bào máu (Hình 1.1):
Tế bào
gốc
Nguyên
tủy bào
Tiền
nguyên
HC
Nguyên
bào
lympho
Nguyên
bào mono
Tiền tế
bào hạt
Tủy bào
ưa kiềm
Các gđ
nguyên
HC đoạn
Tủy
bào
ưa
acid
Nguyên
bào nhân
khổng lồ
Tế bào
nhân khổng
lồ
Tủy bào
trung
tính
Tế bào nhân khổng
lồ vỡ
ng
uyênHC
HC
lưới
HC
BC
đũa
ưa
kiềm
BC
ưa
kiềm
BC đũa
ưa acid
BC
ưa
acid
BC
đũa
tt
BCT
T
Lym
pho
BC
mono
Hình 1.1. Sơ đồ sinh sản và biệt hóa tế bào máu
Tiể
u
cầu
6
Như vậy là sự phát triển của các tế bào máu là một quá trình phát triển
liên tục từ tế bào gốc vạn năng đến các tế bào trưởng thành và chúng có các
chức năng đặc thù khác nhau. Trong quá trình phát triển luôn có sự tăng sinh
tế bào để đảm bảo số lượng và biệt hóa để đảm bảo về chất lượng.
Khi có các tác nhân gây rối loạn tăng sinh hoặc biệt hóa sẽ dẫn đến rối
loạn quá trình sinh máu bình thường, gây ra những bệnh lý về máu và cơ quan
tạo máu [8].
1.1.2. Sinh máu trong điều kiện bình thường và bệnh lý
* Sinh máu trong điều kiện bình thường
Sinh máu phụ thuộc vào các thời kỳ khác nhau của cơ thể, hầu hết các tế
bào máu có nguồn gốc từ tủy xương, riêng tế bào lympho T và B thì quá trình
biệt hóa và phát triển lại được diễn ra ở các vị trí ngoài tủy xương. Dựa trên cơ
sở phát triển cá thể có thể chia quá trình sinh máu thành hai thời kỳ [8], [9].
Sinh máu thời kỳ phôi thai:
Ngay từ ngày thứ tám của thời kỳ phôi thai, sinh máu đã bắt đầu được
hình thành bởi các tiểu đảo Woll Parder và được gọi là sự sinh máu ở trung bì
phôi. Từ tuần thứ tư trở đi, sinh máu được thực hiện tại trung mô trong phôi
và rõ nhất ở gan và lách. Đến tháng thứ ba thì tủy xương, hạch và tuyến ức
cũng bắt đầu sinh máu, từ tháng thứ tám sinh máu chủ yếu tại tủy xương. Sinh
máu ở thời kỳ bào thai là một quá trình biệt hóa không ngừng và mạnh mẽ.
Lúc đầu sinh máu lan tỏa ở đâu có mảnh trung mô là ở đó có sinh máu, về sau
sinh máu được khu trú dần tại lách, hạch và tủy xương. Các dòng tế bào dần
được hoàn thiện về số lượng, hình thái, chức năng và tính kháng nguyên bề
mặt [8].
7
Sinh máu ở thời kỳ sau đẻ:
Sinh máu ở thời kỳ sơ sinh và ở trẻ em được thực hiện ở ba cơ quan
chính, đó là tủy xương, hạch và lách. Tủy xương có vai trò chính là sản sinh
ra ba dòng tế bào máu: Dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Ở trẻ sơ sinh tất
cả tủy xương của xương dài, xương ngắn và xương dẹt đều có khả năng sinh
máu [Hình 1.2]. Trong những năm đầu của cuộc đời, mỗi dòng tế bào máu
cũng vẫn có những biến đổi quan trọng: Số lượng hồng cầu giảm dần, huyết
sắc tố F được thay thế bởi huyết sắc tố A, số lượng và thành phần kháng
nguyên bề mặt tế bào cũng có sự thay đổi. Có thể coi sinh máu ở giai đoạn sơ
sinh và trẻ em là một giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong đời sống cá thể,
đồng thời cũng tạo ra những yếu tố cần thiết để cơ thể thích nghi được với
ngoại cảnh [8], [9].
Hình 1.2. Sơ đồ sinh máu thời kỳ phôi thai và sau đẻ [8]
Ở thời kỳ sau đẻ, cùng với những thay đổi về vị trí còn có những thay
đổi về hình thái và cấu trúc của tủy, tủy được phân chia thành hai phần rõ rệt:
- Tủy đỏ: Phần tạo máu, gồm nhiều trung tâm tạo máu có màu đỏ, vùng
này có rất nhiều tế bào nguồn tạo máu và tế bào máu đang biệt hóa hoặc đã
trưởng thành [9].
8
- Tủy vàng: Vùng chứa các tế bào mỡ, có màu vàng, trong các trường
hợp bệnh lý của tủy hoặc tuổi già, tế bào mỡ thường xâm lấn vùng tạo máu và
hạn chế khả năng sinh máu của tủy.
Sinh máu trong điều kiện bệnh lý:
Khi tủy xương bị bệnh thì vị trí sinh máu có thể thay đổi:
- Có thể trở lại sinh máu thời kỳ bào thai (sinh máu tại gan, lách) như
trong bệnh lách to sinh tủy [9]
- Các tác nhân rối loạn tăng sinh hoặc biệt hóa sẽ dẫn tới rối loạn hoạt động
sinh máu bình thường, gây nên tình trạng bệnh lý của hệ thống sinh máu [6].
1.2. Các nguyên nhân gây bệnh về máu và cơ quan tạo máu
Mặc dù nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh máu chưa được
rõ ràng, nhưng người ta đã tìm thấy một số yếu tố nguy cơ có thể gây bệnh
máu và cơ quan tạo máu như: Hóa chất, thuốc, yếu tố ô nhiễm môi trường,
một số bệnh do di truyền...[9].
1.2.1. Các bệnh máu mắc phải:
Hầu hết các bệnh máu và cơ quan tạo máu là do mắc phải, nguyên nhân
và cơ chế bệnh sinh đến nay hầu hết chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta đã xác
định một số yếu tố nguy cơ sau:
1.2.1.1. Do thuốc
Một số thuốc điều trị có thể gây ra các bệnh về máu như một số thuốc
chống ung thư, thuốc kháng sinh, thuốc chống lao và thuốc chống động kinh
Ví dụ như Cloramphenicol là thuốc đã được xác định có khả năng gây bệnh
suy tủy xương, nguy cơ bị suy tủy xương ở người điều trị bằng
Cloramphenicol là 1/200.000 dân, cao gấp 10 đến 15 lần so với người bình
thường. Các thuốc khác có thể gây suy tủy xương như thuốc phòng sốt rét
9
Quinacrin, thuốc chống ung thư Cyclophosphomid, Vincristin, Methotrexat.
Các thuốc chống viêm non steroid, đặc biệt là muối vàng; thuốc chống lao;
thuốc điều trị đái tháo đường; thuốc chống động kinh và co giật...[8], [9].
1.2.1.2. Do hóa chất
* Benzen: Dẫu biết benzen là chất độc, có thể gây bệnh suy tủy xương,
bệnh lơ xê mi …[8], [9] nhưng chất này vẫn dùng làm dung môi, là chất
không thể thiếu trong sản xuất hàng da,cao su.
* Thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ gỗ...[8], [9]
* Chì, thạch tín vô cơ...
1.2.1.3. Do phóng xạ
Bị nhiễm xạ liên tục với liều lượng lớn sẽ dẫn đến suy tủy xương, lơ xê
mi... Tỷ lệ mắc lơ xê mi trong nhóm các nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạt
nhân tại hai thành phố ở Nhật Bản là Hiroshima và Nagasaki cao gấp 20 lần
so với người dân ở các vùng khác [8].
1.2.1.4. Do nhiễm trùng
* Nhiễm vius: Một số bằng chứng xác nhận mối liên quan giữa Human
Tcell Leukemia Virus 1 (HTLV1) với bệnh lơ xê mi, u lympho tế bào T;
Burkitt. HIV tác động trên các lympho bào có thẩm quyền miễn dịch. Virus
Dengue gây giảm tiểu cầu ngoại vi [8], [9];
* Vi khuẩn: nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến
suy tủy xương, tan máu...[9];
* Nhiễm ký sinh trùng: Nhiễm giun móc gây thiếu máu, nhiễm ký sinh
trùng sốt rét gây tan máu cấp [9].
Còn nhiều nguyên nhân khác có thể gây nên các bệnh lý về máu. Các tác
nhân này có thể tác động vào quá trình sinh máu gây rối loạn quá trình tăng
10
sinh và biệt hóa hoặc tác động vào tế bào máu ngoại vi gây nên các bệnh lý về
máu đa dạng và phức tạp [8].
1.2.2. Các bệnh máu liên quan đến dị ứng, miễn dịch
Các biểu hiện dị ứng, miễn dịch trong Huyết học - Truyền máu thường
gặp nhất là các bệnh lý tự miễn dịch. Sự có mặt của tự kháng thể và lymphoT
hoạt hóa bởi tự kháng nguyên là nguyên nhân gây nên tổn thương tế bào và tổ
chức như phản ứng tan máu, giảm bạch cầu, hồng cầu, hoặc gây bệnh ở nhiều
cơ quan [9].
Bên cạnh các bệnh lý tự miễn là các bệnh lý đồng miễn dịch với các
kháng thể miễn dịch như trong những trường hợp truyền nhầm nhóm máu hệ
ABO, bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rh, Kidd...[9].
Ngoài ra còn rất nhiều nguyên nhân khác gây ra các bệnh lý về máu như
thiếu nguyên liệu tạo máu, do mất máu, do tiêu thụ quá mức các yếu tố đông
máu… [9].
1.2.3. Các bệnh máu do di truyền
Bệnh suy tủy xương bẩm sinh: Bệnh Fanconi, Black Fan Diamon
Bệnh Hemophilia: Là bệnh rối loạn đông máu di truyền, nguyên nhân
là do đột biến gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể X.
Bệnh Thalassemia: Bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh di truyền gây ra
do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp một chuỗi Globin.
Bệnh lý màng hồng cầu: Hồng cầu nhỏ hình cầu; hồng cầu hình bầu
dục; bệnh lý về thiếu hụt enzym, thiếu G6PD, pyruvat kinase.
Bệnh lý về tiểu cầu: Suy nhược tiểu cầu Glanzmann.
11
1.3. Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu
1.3.1. Cơ sở của phương pháp xếp loại bệnh lý tế bào máu
Có nhiều cách phân loại bệnh máu và cơ quan tạo máu:
* Xếp loại dựa vào bệnh lý của cơ quan tạo máu và máu ngoại vi;
* Xếp loại bệnh lý dựa vào phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10;
* Xếp loại theo nguồn gốc tế bào và theo nguyên nhân;
* Xếp loại theo Wintrobe;
* Xếp loại theo Nathan và Oski...
Trong các phân loại trên, phân loại theo bệnh lý của cơ quan tạo máu và
máu ngoại vi được cho là phân loại đầy đủ và dễ hiểu nhất, hiện đang được
nhiều nơi áp dụng. Dựa trên phân loại này, bệnh máu và cơ quan tạo máu
thành 8 nhóm chính là:
* Nhóm bệnh máu ác tính cơ quan tạo máu;
* Nhóm suy tủy và giảm sinh tủy;
* Nhóm bệnh rối loạn đông máu;
* Nhóm bệnh về huyết sắc tố;
* Nhóm bệnh lý về màng, enzym;
* Nhóm bệnh dòng hồng cầu ngoại vi;
* Nhóm bệnh dòng tiểu cầu ngoại vi;
* Nhóm các bệnh khác liên quan đến máu [8], [9].
1.3.2. Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu
1.3.2.1. Bệnh ác tính cơ quan tạo máu:
Các bệnh ác tính cơ quan tạo máu được chia thành 2 nhóm là bệnh ác
tính cơ quan tạo máu tại tủy và ngoài tủy.
** Bệnh ác tính cơ quan tạo máu tại tủy
* Hội chứng rối loạn sinh tủy: Bao gồm một nhóm bệnh lý có đặc điểm
là tủy xương vẫn hoạt động nhưng hoạt động kém hiệu quả; có bất thường về
chức năng, hình thái và hoặc giảm toàn bộ các tế bào máu. Theo xếp loại của
WHO, có 6 thể là: RCUD, RARS, RCMD, RAEB-1, RAEB-2, MDS-U,
MDS-Del (5q) được trình bày theo bảng sau:
Bảng 1.1. Bảng xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy theo WHO 2008 [10]
Nhóm
Thể bệnh
Các yếu tố về tủy xương
12
1
2
Thiếu máu khó chữa loạn sản đơn dòng
bao gồm: Thiếu máu dai dẳng, giảm
bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu
(Refractory cytopenia with unilineage
dysplasia RCUD)
Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng
cầu sắt vòng (Refractory anemia with
ringed siderroblasts: RARS)
Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều
dòng tế bào (Refractory anemia with
multilineage dysplastic: RCMD)
≥ 10% tế bào một dòng bị
rối loạn
< 5% blast
< 15% nguyên HC sắt
vòng (RS)
< 5% blast
≥ 15%RS
≥ 10% tế bào bất thường
ở ≥ 2 dòng tế bào.
3
< 5% blast
Không kèm hoặc kèm RS
Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp < 5% blast
mất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5(del del(5q)
4
5q)(MDS asociated with isolatsed
del(5q))
- Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức 5-9% blast, thể Auer (-)
blast-1(Refractory
aremia
with
10-19% blast, thể Auer(±)
excceess blast: RAEB-1)
5
- Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức
blast-2(Refractory anemia with excces
blast2: RAEB-2
MDS-U: rối loạn sinh tủy chưa xếp loại < 10% tế bào bất thường
6
+ <5% blast + gen bất
thường
* Nhóm bệnh diễn biến chậm (mạn tính):
+ Hội chứng tăng sinh tủy mạn tính [9]:
- Đa hồng cầu nguyên phát: Tăng khối hồng cầu tuần hoàn trên giới hạn
30ml/kg cơ thể (trừ khi có cô đặc máu do mất nước). Ở trẻ em ngoài tuổi sơ
sinh, gọi là tăng hồng cầu khi hemoglobin > 170g/l hay hematocrit > 50%;
- Tăng tế bào xơ non (xơ tủy), lách to sinh tủy;
- Tăng tiểu cầu nguyên phát;
13
- Lơ xê mi mạn dòng tủy (CML);
- Lơ xê mi mạn dòng bạch cầu hạt (CGL);
+ Hội chứng tăng sinh lympho mạn tính [9]:
- Lơ xê mi mạn dòng lympho (CLL);
- Lơ xê mi tế bào tóc (HCL);
- Đa u tủy xương.
* Nhóm bệnh diễn biến cấp tính:
- Lơ xê mi cấp dòng tủy;
- Lơ xê mi cấp dòng lympho;
- Lơ xê mi cấp tế bào lai: Lai tủy và tế bào diệt tự nhiên (NK), lai tủy và
lympho T hoặc lympho B;
- Lơ xê mi tế bào chưa biệt hóa;
- Lơ xê mi cấp ngoài tủy: Myeloid Sarcoma.
Xếp loại LXM cấp dòng lympho theo WHO 2008 [10]
- Lơ xê mi dòng lympho tế bào B;
- Lơ xê mi dòng lympho tế bào B với các biến đổi di truyền tái diễn;
+ LXM cấp dòng lympho tế bào B với t(9; 22)(q34; q11,2); BCR/ABL1;
+ LXM cấp dòng lympho tế bào B với t(v; 11q 23): Biến đổi MLL;
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với t(12;21)(p 13; q 22);
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với biến đổi thêm bội;
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho B với biến đổi thiểu bội;
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với t(5;14)(q 31,q 32);
+ LXM cấp dòng lympho tế bào T.
Xếp loại LXM cấp dòng tủy (AML) của WHO 2008 [10]
- Lơ xê mi cấp dòng tủy có những bất thường vật chất di truyền tái diễn:
+ LXM cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen AML/ETO;
+ LXM cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen CBFβ /MYH11;
+ LXM cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα;
14
+ LXM cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen MLLT3/MLL;
+ LXM cấp dòng tủy với t ( 6;9)(p23;q34): Gen DEK/NUP214;
+ LXM cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26): Gen RPN1/EVI1;
+ LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu với t(1;22)(p13;q23): Gen RBM15 - MKL1;
+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1;
+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA;
- LXM dòng tủy có liên quan đến hội chứng MDS hoặc MPD/MDS;
- LXM cấp dòng tủy có liên quan đến điều trị;
- LXM cấp dòng tủy không xếp loại được theo cách khác (xếp loại tương
tự FAB):
+ LXM cấp dòng tủy có sự biệt hóa tối thiểu;
+ LXM cấp dòng tủy không có sự trưởng thành;
+ LXM cấp dòng tủy có sự trưởng thành;
+ LXM cấp dòng tủy mono;
+ LXM cấp dòng mono/nguyên bào mono;
+ LXM cấp dòng hồng cầu;
+ LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu;
+ LXM cấp dòng bạch cầu hạt ưa base;
+ Tăng tế bào tủy cấp kèm theo xơ tủy.
- Sarcoma tủy:
- Tăng sinh dòng tuỷ có liên quan đến hội chứng Down;
- Tân sản tế bào tua non dạng tương bào.
** Nhóm bệnh lý ác tính cơ quan tạo máu ngoài tủy (U lympho):
Hiện nay nhóm u lympho ác tính vẫn được chia làm hai nhóm chính là U
lympho Hodgkin và U lympho không Hodgkin. WHO năm 2008 cũng đưa ra
xếp loại bệnh lý u lympho ác tính như sau:
Bảng 1.2. Bảng xếp loại u lympho Hodgkin theo WHO 2008 [10]
15
Thể bệnh
Giàu tế bào lympho
Nghèo tế bào
lympho
Đặc điểm
Dạng nốt hoặc lan tỏa. Trên nền nhiều tế bào lympho
rải rác tế bào Reed- Sternberg.
Dạng xơ hóa lan tỏa chứa ít tế bào Reed-Sternberg.
Hoặc nhiều tế bào Reed-Sternberg và biến thể xen
vùng hoại tử, không có vách xơ.
Nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình, tế bào dạng
Hỗn hợp tế bào
Hodgkin trên nền lymphocyte nhỏ, bạch cầu ưa axid
và mô bào.
Xơ phát triển chia cắt nhu mô hạch thành nhiều nốt,
Xơ nốt
có nhiều tế bào Reed-Sternberg và biến thể dạng tế
bào khuyết.
Dạng nốt, ưu thế
lymphocyte
Gặp chủ yếu biến thể dạng lympho-histocytic trên
nền mô bào và lymphocyte nhỏ.
Bảng 1.3. Bảng xếp loại u lympho không Hodgkin và LXM dòng lympho
theo WHO 2008 [10]
Tế bào B
U lympho/LXM tiền B, không xếp loại
U lympho/LXM tiền B với bất thường di
truyền đặc thù.
Tế bào B trưởng thành
LXMK dòng lympho/u lympho tế bào nhỏ.
U lympho vùng rìa ngoài hạch của tổ chức
lympho niêm mạc (MALT)
U lympho vùng rìa tại hạch.
U lympho vùng rìa tại lách.
LXM/U lympho tại lách, không xếp loại.
Tế bào T
U lympho/LXM lympho blast
tiền T
Tế bào T/NK trưởng thành
U lympho dạng vaccine Hydrea.
LXM/U lympho tế bào T người
lớn.
U lympho tế bào T/NK ngoài
hạch, thể mũi.
U lympho tế bào T liên quan
16
U lympho tế bào áo nang.
U lympho thể nang.
U lympho dạng lymphoplasmatic.
U lympho trung tâm nang ở da tiên phát.
U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL),
không đặc hiệu.
U lympho tế bào B lớn giàu tế bào T/mô bào.
DLBCL tiên phát ở thần kinh trung ương.
DLBCL tiên phát ở da, thể chân.
DLBCL EBV dương tính ở người già.
DLBCL liên quan đến viêm mãn tính.
U lympho tế bào B lớn ở trung thất tiên phát.
U lympho tế bào B lớn nội mạch.
U lympho tế bào B lớn ALK (+).
U lympho tế bào B lớn tăng sinh trong bệnh
Casleman đa ổ liên quan HHV8.
U lympho lan tỏa tiên phát.
U lympho nguyên tương bào.
U lympho thể Burkitt.
U lympho tế bào B không xếp loại, với đặc
trưng trung gian DLBCL và bệnh Hodgkin
kinh điển.
đến bệnh lý đường ruột.
U lympho tế bào T thể gan lách.
U lympho tế bào T dạng
panniculitis dưới da.
U lympho tế bào T gamma/delta
ở da tiên phát.
U lympho tế bào T độc hướng
biểu mô xâm lấn CD8 (+) ở da
tiên phát.
U lympho tế bào T ngoại vi,
không đặc hiệu.
U lympho T nguyên bào miễn
dịch mạch.
U lympho tế bào lớn kém biệt
hóa, ALK (-).
U lympho tế bào lớn kém biệt
hóa, ALK (+).
U lympho tế bào T gamma/delta
ở da tiên phát.
1.3.2.2. Suy tủy và giảm sinh tủy:
Có nhiều phương pháp phân loại.
Theo lâm sàng: có thể chia thành 2 thể cấp và mạn
Theo dòng tế bào: Có thể giảm sinh 1, 2 hoặc cả 3 dòng tế bào.
Theo nguyên nhân: Có suy tủy bẩm sinh hoặc mắc phải. Trong suy tủy
mắc phải thì suy tủy không rõ nguyên nhân chiếm tới 65% [8], [9].
1.3.2.3. Bệnh huyết sắc tố
* Anpha thalassemia;
* Beta thalassemia;
17
* Beta thalassemia/HbE;
* Bệnh huyết sắc tố khác như: Hb Tak, HbS...
1.3.2.4. Bệnh lý về màng, enzyme:
* Thiếu enzyme G6PD, thiếu enzyme pyruvat kinase (PK).
* Bệnh hồng cầu hình cầu.
1.3.2.5. Bệnh rối loạn đông cầm máu
Bệnh lý rối loạn đông máu được chia làm 4 loại:
Rối loạn sinh thromboplastin nội sinh;
Rối loạn sinh thromboplastin ngoại sinh;
Rối loạn sinh sợi huyết ;
Xuất huyết do nguyên nhân phối hợp [9]
* Rối loạn sinh thromboplastin nội sinh: Hemophillia A (thiếu yếu tố
VIII), Hemophillia B (thiếu yếu tố IX), Rosenthal (thiếu yếu tố XI), Hageman
(thiếu yếu tố XII);
* Rối loạn sinh thromboplastin ngoại sinh: Thiếu yếu tố II; thiếu yếu ố
V; thiếu yếu tố VII; thiếu yếu tố X; bệnh bẩm sinh giảm II, V, VII, X (yếu tố
phụ thuộc vitamin K), suy gan;
* Rối loạn sinh sợi huyết;
* Bất thường về tổng hợp dẫn đến không có Fibrinogen máu bẩm sinh
hoặc mắc phải:
- Tiêu hủy quá mức các yếu tố đông máu: Đông máu rải rác nội mạch;
- Tiêu Fibrin.
* Xuất huyết do nguyên nhân phối hợp.
1.3.2.6. Bệnh lý dòng hồng cầu ngoại vi [9]
18
* Thiếu máu do nguyên nhân tạo máu: Thiếu protein, thiếu vitamin B12,
vitaminC, acidfolic, thiếu sắt, thiếu các yếu tố vi lượng khác;
* Thiếu máu do chảy máu: Thiếu máu do chảy máu cấp, mạn;
* Thiếu máu do tan máu tự miễn:
+ Nguyên nhân ngoài hồng cầu (hầu hết là bệnh mắc phải);
+ Nguyên nhân miễn dịch: Đồng miễn dịch với các kháng thể tự nhiên
trong truyền nhầm nhóm máu hệ ABO, bất đồng nhóm máu mẹ con Rh; tự
miễn dịch với các kháng thể tự miễn loại IgA, IgG, IgM;
+ Nguyên nhân nhiễm khuẩn: Sốt rét, nhiễm khuẩn máu;
+ Nguyên nhân nhiễm độc: Thuốc, hóa chất, độc tố vi khuẩn, nấm, bỏng,
nọc rắn;
+ Cường lách.
1.3.2.7. Bệnh lý dòng tiểu cầu ngoại vi [9]
* Giảm số lượng:
+ Tiên phát: Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn;
+ Thứ phát: Do nhiễm độc, dị ứng, tiêu thụ yếu tố đông máu, vius...
* Giảm chất lượng: Suy nhược tiểu cầu Glanzmann; loạn dưỡng tiểu cầu
Jean Bernard Soulier; bệnh tiểu cầu mắc phải; hội chứng moschchowiz.
1.3.2.8. Các bệnh liên quan đến sinh máu
Các bệnh có biểu hiện liên quan đến giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu
máu ngoại vi: Nhiễm vius HIV, dengue xuất huyết, lupus ban đỏ hệ thống, sốt
rét, suy thận, bệnh gan mạn tính, hội chứng thực bào máu liên quan đến
nhiễm trùng...[9].
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh máu, cơ quan tạo máu tại Việt nam và
trên thế giới:
19
Tại Việt Nam, tác giả Đặng Ngọc Tiêu qua nghiên cứu đã nhận xét:
Bệnh máu chiếm 10% số bệnh nhân vào khoa nội bệnh viện Bạch Mai trong 6
năm (1969 - 1974) [2].
Theo tác giả Trần Văn Ân, bệnh nhân bệnh máu chiếm 10% số bệnh
nhân vào khoa nội nói chung trong 6 năm (1979-1984) [12].
Tác giả Trần Văn Bé đã nghiên cứu về mô hình bệnh máu tại bệnh viện
Truyền máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh trong 3 năm (1990- 1992) đã
đưa ra nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh về máu ở người lớn là 55,3% trong tổng số
các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện, trong đó Lơ xê mi cấp là
bệnh đứng hàng đầu trong số các bệnh máu [1].
Tác giả Hữu Thị Chung, nghiên cứu tại viện Huyết học – Truyền máu
Bệnh viện Bạch Mai năm 1997 - 1998 cho thấy tỷ lệ mắc đa u tủy xương ở
nam và nữ là như nhau [13].
Tác giả Nguyễn Tấn Bỉnh có nhận xét qua nghiên cứu trong 2 năm
(1988- 1990): Trong Lơ xê mi cấp dòng tủy thể M2 gặp nhiều nhất với tỷ lệ
79,1%, sau đó đến M1, M6, còn M4, M5 thấp hơn.
Tác giả Nguyễn Thị Lan và cộng sự trong những năm 1991-1995 cho
nhận xét: Suy tuỷ xương gặp ở viện Huyết học - Truyền máu chủ yếu thấy tập
trung ở những vùng quanh Hà Nội.
Năm 1999, tác giả Trần Thị Minh Hương, qua nghiên cứu mô hình bệnh
máu tại viện Huyết học - Truyền máu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (19971999) cho thấy: Bệnh máu và CQTM là bệnh thường gặp và có xu hướng
ngày càng tăng, chiếm 11,5% tổng số các bệnh nội nói chung, đứng hàng thứ
3 sau các bệnh tim mạch và tiêu hóa.
Nghiên cứu trong 3 năm (2005- 2007), tác giả Nguyễn Thế Hải, nêu
nhận xét: Bệnh lý tế bào nguồn hay gặp nhất trong số các bệnh máu và
CQTM, chiếm 58,76%, bệnh lý tế bào máu ngoại vi chiếm 39,26%, các bệnh
chiếm tỷ lệ nhỏ là bệnh lý đông cầm máu và các bệnh khác liên quan đến máu
đều chiếm 0,99% tổng số bệnh máu và CQTM.
