ĐÁNH GIÁ tác DỤNG vô cảm và GIẢM ĐAU SAU mổ của gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN kết hợp với các LIỀU MORPHIN KHÁC NHAU TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHI dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

DƯƠNG ĐỨC PHÚC

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ
CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP
VỚI CÁC LIỀU MORPHIN KHÁC NHAU TRONG
PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHI DƯỚI
Chuyên ngành : Gây Mê Hồi Sức
Mã số

: CK 62.72.33.01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS CÔNG QUYẾT THẮNG

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu, tôi đã hoàn thành luận
văn này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân.
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới:
GS. Nguyễn Thụ, người thầy mẫu mực và tâm huyết đã truyền kiến
thức và tình yêu nghề cho biết bao thế hệ học trò chúng tôi.
PGS.TS.Công Quyết Thắng, chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam,
người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi

giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã
góp ý cho tôi để hoàn thiện luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng
Đào tạo sau đại học nơi đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa học này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp tại
khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập.
Xin cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức, các anh chị và
các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Quân Y 105 đã động viên và tạo điều kiện cho
tôi học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua.
Tôi cũng xin cám ơn các Bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu
giúp tôi có những tư liệu để hoàn thành đề tài.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình yêu thương tới gia đình
của tôi cũng như các anh chị em, bạn bè đã giúp đỡ động viên tôi trong cuộc
sống cũng như trong học tập.
Xin chân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 24 tháng 9 năm 2019.
DƯƠNG ĐỨC PHÚC


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Dương Đức Phúc - lớp CK2 - khóa 31 - chuyên ngành Gây mê
hồi sức - trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS.Công Quyết Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin được trình bày trong luận văn là trung thực,
chính xác, do chính tôi điều tra và và được xác nhận của cơ sở nơi lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Hà Nội, ngày 24 tháng 9 năm 2019
Tác giả

Dương Đức Phúc


CÁC TỪ VIẾT TẮT
ASA

: Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ
(American society of anesthesiologist)

BN

: Bệnh nhân

cs

: Cộng sự

DNT

: Dịch não tủy

g

: Gram

GTTS

: Gây tê tủy sống

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

KDN

: Khoang dưới nhện

L

: Đốt sống thắt lưng

Max

: Lớn nhất

mcg

: Microgam

mg

: Miligam

Min

: Nhỏ nhất

ml

: Mililít

NMC

: Ngoài màng cứng

PT

: Phẫu thuật

S

: Đốt sống cùng

SD

: Độ lệch chuẩn

SpO2

: Bão hòa oxy mao mạch

T

: Đốt sống ngực

X

: Trung bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng morphin trong GTTS...................................3
1.2. Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê tủy sống..................................6
1.2.1. Cột sống..........................................................................................6
1.2.2. Các dây chằng và các màng............................................................8
1.2.3. Các khoang......................................................................................8
1.2.4. Tủy sống..........................................................................................8
1.2.5. Dịch não tủy....................................................................................9
1.2.6. Hệ thần kinh thực vật......................................................................9
1.2.7. Phân phối tiết đoạn........................................................................10
1.3. Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống...................................................11
1.3.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống...........................................11
1.3.2. Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động...............................12
1.3.3. Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp.....................12

1.3.4. Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết....................12
1.3.5. Tác động của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa................................12
1.3.6. Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục...........12
1.4. Thuốc dùng trong gây tê tủy sống........................................................13
1.4.1. Dược lý học của bupivacain..........................................................13
1.4.2. Dược lý thuốc morphin.................................................................14
1.5. Đại cương về đau và giảm đau.............................................................17
1.5.1. Định nghĩa về đau.........................................................................17
1.5.2. Cơ chế của sự đau và giảm đau.....................................................18
1.5.3. Ngưỡng đau và tác dụng của đau..................................................19
1.5.4. Đau sau mổ những yếu tố ảnh hưởng và tác động lên cơ thể.......19
1.5.5. Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật.............................20
1.5.6. Cách phòng và điều trị đau sau phẫu thuật....................................20
1.6. Đặc điểm GTTS đối với phẫu thuật chi dưới.......................................21


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................22
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu........................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................23
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và chia nhóm nghiên cứu.......................23
2.3. Phương pháp tiến hành.........................................................................24
2.3.1. Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu.................................................24
2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân.......................................................................25
2.3.3. Tiến hành kỹ thuật gây tê..............................................................25
2.3.4. Thuốc và liều dùng........................................................................26

2.4. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá.................................................27
2.4.1. Các chỉ tiêu chung.........................................................................27
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau......................27
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế vận động.............................29
2.4.4. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp....................................30
2.4.5. Tiêu chuẩn đánh gía nôn và buồn nôn theo Alfel C......................30
2.4.6. Mức độ bí tiểu theo Aubrun F ......................................................31
2.4.7. Mức độ ngứa theo Suhattaya ........................................................31
2.5. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................31
2.6. Các thời điểm theo dõi và đánh giá......................................................31
2.7. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................32
2.8. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................34
3.1. Đặc điểm chung của ba nhóm nghiên cứu...........................................34
3.2. Đánh giá tác dụng vô cảm....................................................................37
3.2.1. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau..........................................37
3.2.2. Thời gian vô cảm...........................................................................38


3.2.3. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật..................................................39
3.3. Kết quả ức chế vận động......................................................................40
3.3.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút).................................40
3.3.2. Thời gian phục hồi vận động.........................................................41
3.4. Đánh giá giảm đau sau mổ...................................................................42
3.4.1. Thời gian giảm đau sau mổ...........................................................42
3.4.2. Lượng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ......................................43
3.4.3. Điểm VAS trạng thái tĩnh khi bệnh nhân nằm yên sau mổ...........44
3.4.4. Điểm VAS trạng thái động sau mổ................................................45
3.5. Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp............................................................46
3.5.1. Tần số thở theo thời gian...............................................................46

3.5.2. Thay đổi bão hòa oxy theo thời gian.............................................47
3.6. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn.......................................................48
3.6.1. Ảnh hưởng lên tần số tim..............................................................48
3.6.2. Ảnh hưởng lên huyết áp tối đa......................................................49
3.6.3. Ảnh hưởng lên huyết áp tối thiểu..................................................50
3.6.4. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình...............................................51
3.7. Các tác dụng không mong muốn..........................................................52
3.7.1. Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp.....................................................52
3.7.3. Các tác dụng không mong muốn khác..........................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................57
4.1. Đặc điểm chung của ba nhóm nghiên cứu...........................................57
4.1.1. Tuổi...............................................................................................57
4.1.2. Giới................................................................................................57
4.1.3. Chiều cao.......................................................................................58
4.1.4. Cân nặng........................................................................................58
4.1.5. Phân loại phẫu thuật......................................................................59
4.1.6. Thời gian phẫu thuật......................................................................59
4.2. Tác dụng gây tê của 8mg bupivacain kết hợp với morphin liều 0,1mg,
0,2mg, 0,3mg........................................................................................60
4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau.........................................................60


4.3. Kết quả ức chế vận động......................................................................61
4.3.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động............................................61
4.3.2. Thời gian phục hồi vận động.........................................................62
4.4. Tác dụng giảm đau sau mổ...................................................................63
4.4.1. Thời gian giảm đau sau mổ...........................................................63
4.4.2. Lượng paracetamol dùng sau phẫu thuật......................................65
4.4.3. Điểm VAS......................................................................................66
4.5. Ảnh hưởng lên hệ hô hấp.....................................................................68

4.6. Ảnh hưởng lên tuần hoàn.....................................................................69
4.6.1. Thay đổi tần số tim........................................................................69
4.6.2. Thay đổi HA..................................................................................69
4.7. Các tác dụng không mong muốn..........................................................70
4.7.1. Tỷ lệ bệnh nhân tụt HA.................................................................70
4.7.2. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ.................71
4.7.3. Tác dụng phụ nôn - buồn nôn........................................................72
4.7.4. Tác dụng phụ bí tiểu......................................................................73
4.7.5. Tác dụng phụ ngứa........................................................................74
4.7.6. Run................................................................................................75
4.7.7. Đau đầu.........................................................................................75
KẾT LUẬN.....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ....................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.

Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.

Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của ba nhóm nghiên cứu.......34
Đặc điểm về giới tính của ba nhóm nghiên cứu..........................35
Phân loại phẫu thuật của bệnh nhân.............................................36
Thời gian thực hiện phẫu thuật (phút).........................................36
Thời gian khởi phát mất cảm giác đau T12, T10, T6 (phút)........37
Thời gian vô cảm T12, T10, T6 (phút)........................................38
Mức độ giảm đau cho phẫu thuật.................................................39
Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút)................................40
Thời gian phục hồi vận động (phút).............................................41
Thời gian giảm đau sau mổ (giờ).................................................42
Lượng thuốc giảm đau cần dùng trong 48 giờ sau mổ (g)...........43
Điểm VAS trung bình trạng thái tĩnh sau mổ...............................44
Điểm VAS trung bình trạng thái động sau mổ.............................45
Tần số thở (lần/ phút) theo thời gian............................................46
Thay đổi bão hòa oxy (%) theo thời gian.....................................47

Tần số tim (lần/phút) giữa ba nhóm nghiên cứu theo thời gian...48
Thay đổi huyết áp tối đa theo thời gian (mmHg).........................49
Thay đổi huyết áp tối thiểu theo thời gian (mmHg)....................50
Sự thay đổi huyết áp trung bình theo thời gian (mmHg).............51
Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp giữa ba nhóm nghiên cứu..........52
Lượng ephedrin(mg) và lượng dịch truyền (ml) trong khi mổ....53
Tỷ lệ BN nôn, buồn nôn trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu......53
Tỷ lệ bệnh nhân bị ngứa trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu......54
Tỷ lệ bệnh nhân rét run trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu.......55
Tỷ lệ BN bị đau đầu trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu.....55
Tỷ lệ bệnh nhân bí tiểu trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu........56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của ba nhóm nghiên cứu...............................35
Biểu đồ 3.2. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở các mức thời gian
(phút) ở ba nhóm nghiên cứu....................................................38
Biểu đồ 3.3. Thời gian giảm đau sau mổ giữa 3 nhóm (giờ).........................42
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp giữa 3 nhóm nghiên cứu (%)..52
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân mắc các tác dụng không mong muốn trong và
sau phẫu thuật (%).....................................................................56


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống ..........................................................................7
Hình 1.2. Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng ...........................................7
Hình 1.3. Giải phẫu qua các lớp vào KDN ....................................................8
Hình 1.4. Chi phối cảm giác theo khoanh tủy ..............................................11
Hình 1.5. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)......................18

Hình 2.1. Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS.............................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm chủ yếu trong phẫu
thuật chi dưới. Cùng với gây mê toàn thân, GTTS ngày càng hoàn thiện và
được sử dụng một cách hiệu quả. GTTS có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, giá
thành thấp, hậu phẫu nhẹ nhàng và giảm đau sau mổ tốt. GTTS đã có từ đầu
thế kỷ XIX nhưng cho mãi đến những thập niên 70 của thế kỷ XX nó mới
thực sự phát triển do phát hiện ra thuốc tê bupivacain.
Bupivacain là thuốc tê được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện,
bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh,
mềm cơ bụng và chi dưới kéo dài 2-5h nhưng có tác dụng không mong muốn
là tụt huyết áp, mạch chậm…
Các nhà gây mê luôn mong muốn giảm tác dụng phụ của thuốc tê để
đảm bảo an toàn cho bệnh nhân nhưng vẫn đảm bảo vô cảm cho phẩu thuật
diễn ra thuận lợi đồng thời kéo dài thời gian giảm đau sau mổ cho bệnh nhân.
Để đáp ứng yêu cầu này cách tốt nhất là giảm liều thuốc tê và phối hợp với
thuốc giảm đau khác. Một trong các thuốc có tác dụng hiệp đồng với thuốc tê
là các thuốc giảm đau nhóm opiat: morphin, fentanyl, pethidin, sufetanyl… Vì
còn tác dụng phụ của mỗi loại thuốc, do đó việc phối hợp các loại thuốc thế
nào để mang lại hiệu quả trong từng loại hình phẫu thuật luôn được quan tâm.
Hiện nay trên thế giới việc nghiên cứu phối hợp thuốc tê với morphin để
vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ đã mang lại hiệu quả cao.
Katsuyuki Terajima và cộng sự cho rằng: phối hợp bupivacain với morphin trong
GTTS để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đơn giản,dễ thực hiện ở các bệnh
viện và rẻ tiền hơn các kỹ thuật giảm đau khác đang sử dụng [1].
Ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho phẫu thuật chấn thương chi dưới

ngày càng phát triển theo xu hướng chung của thế giới. Đã có nhiều đề tài


2

nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin để GTTS trong mổ chấn thương
chi dưới mang lại kết quả tốt. Tuy nhiên việc sử dụng morphin trong GTTS để
phẫu thuật chấn thương chi dưới với liều bao nhiêu là tối ưu để đạt hiệu quả
vô cảm trong phẫu thuật, giảm đau sau mổ kéo dài, hạn chế các tác dụng
không mong muốn còn ít báo cáo chính thức. Chính vì vậy chúng tôi nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng vô cảm và giảm đau sau mổ của GTTS
bằng bupivacain kết hợp với các liều morphin khác nhau trong phẫu
thuật chấn thương chi dưới” nhằm hai mục tiêu sau:
1. So sánh tác dụng vô cảm và giảm đau sau mổ của GTTS bằng 8mg
bupivacain 0.5% kết hợp với 100mcg, 200mcg, 300mcg morphin
trong phẫu thuật chấn thương chi dưới.
2. So sánh tác dụng không mong muốn của ba phương pháp vô cảm
nói trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng morphin trong GTTS
- Trên thế giới
Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với
mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới, sau
phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của thuốc tê.
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày càng

hoàn thiện.
Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng
sau tủy sống của chuột [2].
Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân
cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng
rộng rãi trên thế giới.
Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào
tủy sống để gây sự giảm đau [3],[4].
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới
ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn.
- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905
- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930
- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944


4

- Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng
năm 1963 do Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài,
giảm đau tốt, ít gây biến chứng.
Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ vào
tủy sống của động vật thực nghiệm. Wang và cộng sự áp dụng trên người để
giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối [2].
CJ. Chong và cộng sự đã GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong
mổ lấy thai kết quả giảm đau sau mổ là 24 giờ [5].
Uchiyama và cộng sự năm 1994 nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1
mg hoặc 0,2 mg với tetracain GTTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đau sau
mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tác dụng phụ ở liều
0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không có trường hợp
nào suy hô hấp sau mổ [6].

Năm 2003, Rathmell JP và CS nghiên cứu sử dụng tiêm morphin tủy sống
với các liều 100 - 300mcg thấy có tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng và
khớp gối trong vòng 24 giờ, làm giảm nhu cầu morphin PCA sau mổ ở những
bệnh nhân thay khớp háng và không có sự khác biệt về tác dụng phụ [7].
Năm 2005, Bowrey S và CS nghiên cứu so sánh hai liều morphin sử
dụng tiêm tủy sống cho bệnh nhân thay khớp gối (200 và 500 mcg) thấy đều
có tác dụng giảm lượng tramadol sử dụng sau mổ nhưng không có sự khác
biệt về tỷ lệ các tác dụng phụ [8].
Năm 2008, Hassett P và CS cũng chỉ ra tác dụng giảm đau sau mổ thay
khớp gối của hai liều 200 và 300 mcg morphin là tốt hơn so với liều 100mcg
nhưng giữa hai liều này lại không có sự khác biệt về tác dụng phụ [9].
- Ở Việt Nam:


5

Bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho 46 bệnh
nhân cho kết quả tốt [10].
Năm 1995 Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng GTTS bằng
bupivacain 0.5% trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt [11].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain
liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổ
bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy thời gian
xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn
thuần [12],[13].
Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự đã báo cáo tại Hội nghị gây
mê toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ
lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ. Hoàng Xuân Quân kết
hợp GTTS bupivacain với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới
thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 23,39 giờ [14],[15].

Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain với
morphin và bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cho
kết quả tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 ÷ 25 giờ [16].
Năm 2008, Phan Anh Tuấn nghiên cứu GTTS bằng bupivacain phối hợp
fentanyl và bupivacain phối hợp với morphin trong mổ chi dưới cho thấy hiệu
quả vô cảm tốt, thời gian giảm đau sau mổ của nhóm kết hợp với morphin dài
23 giờ [17].
Năm 2010, Nguyễn Hoàng Ngọc nghiên cứu GTTS phối hợp bubivacain
với morphin liều 0,1mg và 0,15mg trong mổ lấy thai cho kết quả giảm đau
sau mổ ở cả hai nhóm kéo dài 22 đến 32 giờ, không gây ức chế hô hấp trong


6

và sau mổ.tỷ lệ nôn, buồn nôn, ngứa của nhóm dung 0,2mg morphin cao hơn
nhóm dung 0,1mg morphin [18].
Năm 2014, Tiêu Tiến Quân nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain với
morphin liều 0,1mg hoặc liều 0,2mg trong mổ thay khớp háng cho kết quả thời
gian giảm đau kéo dài lần lượt là 18,52 ± 3,14 giờ và 23,86 ± 3,40 giờ [19].
Năm 2018, Đào Khắc Hùng nghiên cứu morphin tủy sống trước mổ với
liều 0,4mg hoặc liều 0,2mg trong mổ bụng trên cho kết quả thời gian giảm
đau kéo dài lần lượt là 17,42 ± 17,34 giờ và 5,0 ± 5,34 giờ, không gây ức chế
hô hấp, tỷ lệ nôn,buồn nôn, ngứa không có sự khác biệt [20].
1.2. Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê tủy sống
1.2.1. Cột sống
Cột sống cong hình chữ S, được cấu tạo bởi 32 - 35 đốt sống hợp lại từ
lỗ chẩm tới mỏm cụt. Bao gồm: 7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực (T), 5 đốt
sống thắt lưng (L), 5 đốt sống cùng (S), 4 - 6 đốt sống cùng cụt (SC). Chức
năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi sự chèn ép và xô đẩy.
Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3.

Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối và lan truyền
thuốc tê trong dịch não tủy (DNT) [21],[22].
Khe đốt sống là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống liền kề nhau, đây
thường là vị trí chọc kim GTTS, khe này rộng hẹp khác nhau tùy từng vị trí của
cột sống. Ở đoạn thắt lưng các gai sau gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng,
dễ xác định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim GTTS vào khoang dưới
nhện. Càng lên cao việc GTTS càng khó do các gai sau đốt sống càng chếch.


7

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống [21]

Hình 1.2. Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng [21]


8

1.2.2. Các dây chằng và các màng
Các dây chằng, dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây
chằng liên gai là dây chằng vàng.
Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.

Hình 1.3. Giải phẫu qua các lớp vào KDN [21]
1.2.3. Các khoang
Các khoang gồm có khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện.
Khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang ảo giới hạn phía sau
là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang ngoài màng cứng

chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm,
khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang ngoài màng cứng gây
đau đầu. Khoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vì vậy nếu
dùng kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [27]. Nằm
trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mức
L2. Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng
nhện và màng nuôi. Phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh thắt lưng,
cùng, cụt tạo thành đuôi ngựa.


9

1.2.5. Dịch não tủy
Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với
khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ dịch não tủy
được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi mao
mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn dịch não tủy
rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán
trong dịch não tủy là chủ yếu [27]. Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120-140
ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Tốc độ trao
đổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ.
Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy, dịch não tủy có tỷ trọng từ 10031010. Thành phần: glucose 50-80 mg%, Cl- 120 - 130 mEq/l, nồng độ Na+
140-150mEq/l, bicarbonat 25 - 150mEq/l, nitơ không phải protein 20 - 30%,
Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5.
Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy: Áp suất dịch não tủy được điều hòa
rất chặt chẽ thông qua lưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não
tủy qua nhung mao của màng nhện cân bằng.
Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạch đập,

thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực, v.v…. Tuần hoàn
của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS
bằng morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có khả
năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất nhanh
chóng, morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn vào protein hơn so với fentanyl, do
vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài [27].
1.2.6. Hệ thần kinh thực vật
Bao gồm: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm.
Hệ thần kinh giao cảm, sợi tiền hạch bắt nguồn từ neuron sừng bên tủy
sống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau, tiếp xúc với các neuron của sợi hậu


10

tại chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống, sợi hậu hạch đi đến chi phối các tạng.
Hệ thần kinh giao cảm chi phối các tạng, trong đó có tim, mạch, phổi, nên khi
hệ này bị ức chế, các rối loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra.
Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ các neuron
nằm trong nhân của dây X (phía trên), từ neuron nằm ở sừng bên tủy sống từ
cùng 2 đến cùng 4 theo rễ trước đến tiếp nối với các neuron của sợi hậu hạch
tại các hạch phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối.
1.2.7. Phân phối tiết đoạn
Để đảm bảo thành công kỹ thuật, một số mốc chính cần ghi nhớ:
- Vùng vai do các nhánh đám rối cổ và đám rối cánh tay chi phối.
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Các nhánh chi phối cho tim từ T4.
- Vùng hõm ức, bụng trên do các nhánh từ T6, T8.
- Vùng rốn do các nhánh T10.
- Vùng nếp bẹn do các nhánh T12.
- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối.

- Bộ phận sinh dục nữ có nhánh chi phối từ T10, cổ và thân tử cung được
chi phối từ T11, T12 và một phần L1, thậm chí có thể cao hơn. Đôi khi tử
cung còn nhận được một số nhánh xuất phát từ buồng trứng.
Nếu BN có nhịp tim chậm tức là mức phong bế đã lên tới T4 - T5. Nếu
BN thấy tê và không đếm được bằng ngón tay cái là mức tê đã tới C8 - T1.
Thông thường mức khoanh tủy chi phối thường cao hơn vị trí chọc kim
nên trong GTTS cần kết hợp với các yếu tố sau: Thể tích thuốc tê, tư thế bệnh
nhân, tỷ trọng của thuốc tê, tốc độ tiêm thuốc tê, có trộn hay không trộn thuốc
với DNT…


11

Hình 1.4. Chi phối cảm giác theo khoanh tủy [21]
1.3. Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống
1.3.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh
kích thước nhỏ, có và không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê.
Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất
hiện nhanh sau trình tự từ cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh, thần kinh tự
động, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận động [23],[22],[24],[4].


12

1.3.2. Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động
Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinh

giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và
gây tụt huyết áp. Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết áp
càng nặng và khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T4 gây ức chế
dẫn truyền trong tim, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ngừng tim.
1.3.3. Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp
GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức chế
hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ. Khi đó nó
mới ức chế vận động cơ hoành và các cơ liên sườn. Các tác giả đều cho rằng
tác động ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTS không nguy hiểm nếu như
chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời.
1.3.4. Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết
Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng stress với
phẫu thuật. Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì GTTS ức chế sự tăng
cortisol, cathecolamin và đường máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân.
1.3.5. Tác động của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa
Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà không
ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non vẫn còn,
chỉ có các cơ thắt là giãn ra. Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi
phối từ trên cao nên khi mở vào một số tạng hoặc tầng bụng trên, bệnh nhân
vẫn còn cảm giác đau tức của tạng.
1.3.6. Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục
GTTS có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm HA và gây
giảm mức lọc cầu thận (5 - 10% khi gây tê DMN ở mức cao).
Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí đái sau mổ. Dương vật
thường bị ứ máu phồng to lên và mềm không còn cảm giác đau do bị liệt dây
phó giao cảm S2-S4, đây là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạt yêu cầu chưa.


13

1.4. Thuốc dùng trong gây tê tủy sống
1.4.1. Dược lý học của bupivacain.
1.4.1.1. Tính chất lý - hoá học [26], [27], [28].
Bupivacain là loại thuốc tê thuộc nhóm Amino - amide. Tên hoá học: 1Butyl - 2,6 pipe Coloxy - lidide hydrocloride, Tỷ trọng ở 200C là: 1,026
Công thức hoá học:

1.4.1.2. Dược động học
- Hấp thụ: thuốc hấp thu tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thu phụ thuộc vào tình
trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không.
1

- Nửa thời gian phân bố (T 2 ) là 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển là 3,5
giờ; hệ số đào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan): 0,47 lít/ 1 phút.
- Chuyển hoá tại gan và thải trừ qua thận [8].
1.4.1.3. Dược lực học
Bupivacain là thuốc có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, thời gian
phong bế thần kinh dài 3 - 4 giờ.
Cơ chế tác dụng của bupivacain: Thuốc gắn trực tiếp đặc hiệu lên
receptor của kênh natri, ngăn cản natri từ ngoài tế bào vào trong tế bào thần
kinh, làm cho tế bào thần kinh không khử cực được, dẫn đến không truyền
được xung động thần kinh từ ngoại biên về trung tâm và ngược lại.


14

1.4.1.4. Độc tính của bupivacain
- Trên thần kinh: với nồng độ huyết tương 1,6µg/ml thấy xuất hiện ù tai,
chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ…, nồng độ 4µg/ml xuất hiện co giật.
- Cơ chế gây độc trên thần kinh trung ương là do thuốc tê phong bế các
đường dẫn truyền ức chế vỏ não, làm cho các tế bào thần kinh trung ương bị

hoạt hoá gây nên biểu hiện kích thích co giật.
- Trên tim mạch: ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần
kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch mạnh hơn
lidocain 10 đến 20 lần, bupivacain làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây
hạ huyết áp, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim.
1.4.1.5. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng
- Liều trong gây tê tủy sống: liều thường dùng từ 10 - 12mg dung dịch
0,5% (0,18mg/kg thể trọng).
1.4.2. Dược lý thuốc morphin
1.4.2.1. Dược động học
Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, tiêm bắp, tiêm dưới da, niêm
mạc mũi, và tủy sống. Thuốc qua nhau thai dễ dàng ở dạng tự do, được
chuyển hóa ở gan 80% thành chất không hoạt động và thải trừ qua nước tiểu
và một phần qua đường mật.
1.4.2.2. Dược lực học
* Tác dụng trên thần kinh trung ương: Tác dụng giảm đau, gây ngủ, gây
sảng khoái, gây nôn,ức chế hô hấp, co đồng tử…
* Tác dụng ngoại biên: liều cao làm giảm huyết áp, giảm tiết dịch dạ dầy,
giảm nhu động ruột, co thắt cơ oddi, co thắt cơ vòng, gây ngứa…