KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN XANH pôn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRÍ CƯƠNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRÍ CƯƠNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

2. TS. NGUYỄN HOÀNG

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TĂT

BN

: Bệnh nhân

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

ĐM

: Động mạch

TM

: Tĩnh mạch

ĐT

: ĐT

TT

: Trực tràng

HM

: Hậu môn

TK

: Thần kinh

MTTD

: Mạc treo tràng dưới

UT ĐT

: Ung thư ĐT

UT ĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UT TT

: Ung thư trực tràng

TME

: Total mesorectal excision


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là ung thư xuất phát từ một trong các lớp cấu trúc
của thành TT. UTTT là bệnh lý ác tính thường gặp. Theo WHO, năm 2018, trên thế
giới có khoảng 1,8 triệu người mới mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT), chiếm
10,2% tổng số các loại ung thư. Năm 2015, có 774.000 người chết do UTĐTT, đứng
thứ 3 chỉ sau ung thư phổi và ung thư gan [1].
Cho đến nay, điều trị UTTT đã có rất nhiều tiến bộ, cần có sự phối hợp của
nhiều chuyên khoa: hóa trị, xạ trị, điều trị miễn dịch… Tuy nhiên phẫu thuật vẫn
được coi là phương pháp cơ bản nhất. Trong đó, kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo TT
(Total mesorectal excision: TME) hiện được coi là tiêu chuẩn của phẫu thuật triệt
căn đối với UTTT 1/3 giữa và dưới [2], [3]. Việc phối hợp phẫu thuật và hóa xạ trị
làm tăng hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm
sau mổ. Đặc biệt, với những trường hợp UTTT giai đoạn muộn, hóa xạ trị trước mổ
nâng cao khả năng phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, nâng
cao chất lượng cuộc sống sau mổ [4],[5], [6], [7].
Trên thế giới, PTNS được ra đời từ năm 1987 với ca phẫu thuật cắt túi mật

nội soi của Philipe Mouret tại Lyon, Pháp. Từ đó PTNS phát triển nhanh chóng ở
nhiều nước châu Âu, châu Mỹ và nhiều nước trên thế giới. Đến năm 1990, Jacobs
đã tiến hành cắt nửa ĐT phải nội soi, miệng nối được thực hiện ngoài cơ thể qua vết
rạch 5cm [8], [9]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đại TT bắt đầu từ những năm
2000, được thực hiện tại một số bệnh viện lớn tại Hà Nội, Huế và thành phố Hồ Chí
Minh với kết quả ban đầu tương đối khả quan [10],[11],[12].
Hiện nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) có thể thay thế hầu hết các kỹ thuật mổ
mở trong UTĐTT. Thậm chí, trong một số trường hợp PTNS còn có nhiều ưu điểm
hơn so với mổ mở [10], [11], [12], [13], [14], [15].
Trên thế giới cũng như nhiều cơ sở trong nước đã tiến hành nhiều nghiên cứu
liên quan đến PTNS điều trị UTTT. Tuy nhiên, do điều kiên về trang thiết bị, thời


8

gian thực hành PTNS…của từng cơ sở nên các kết quả nghiên cứu còn nhiều điểm
khác nhau [16], [17], [18], [19]. Mặt khác, tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn hiện
chưa có nghiên cứu nào đánh giá chi tiết về hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị
ung thư TT được tiến hành.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Kết quả phẫu thuật nội soi điều
trị ung thư biểu mô trực tràng tại bệnh viện Xanh Pôn” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô

trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Trung tâm Kỹ thuật cao
và Tiêu hóa Hà Nội, Bệnh Viện Xanh Pôn.
2. Đánh giá kết quả gần và xa của Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô
trực tràng tại Trung tâm kỹ thuật cao và tiêu hóa Hà Nội, Bệnh Viện Xanh Pôn.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu – sinh lý trực tràng
1.1.1. Hình thể và liên quan
*Hình thể
Trực tràng (TT) là đoạn cuối của ống tiêu hoá . Ống HM là phần thấp nhất
của TT. TT dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là bóng TT, dài 10
– 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống HM dài 2 – 3cm, nằm trong
đáy chậu.
Theo các nhà giải phẫu học, HM được giới hạn từ lỗ HM đến đường lược,
ống HM ngắn chỉ 1,0 – 1,5cm. Còn theo các nhà phẫu thuật, ống HM được giới hạn
từ lỗ HM đến vòng HM TT (cao hơn đường lược 1,5cm). Ống HM của các nhà
phẫu thuật dài 3cm [20].

Hình 1.1. Giới hạn ống HM TT [21]
* Liên quan
Bóng TT được phủ phúc mạc một phần ở trên, phần dưới TT nằm ngoài phúc
mạc và được bao bọc bởi bao mạc treo TT. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt
trước TT rồi quặt lên trên. Ở chỗ quặt này, 2 lá phúc mạc trước và sau dính với nhau
làm một, tạo nên mạc Denonvillers.
- Mặt trước: Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau
bàng quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ. Phần dưới phúc


10

mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến ở
nam. Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành này dính với TT thành một vách: cân
TT - âm đạo, dễ bị rách khi phẫu thuật cắt cụt TT, gây thủng âm đạo.

- Mặt sau: liên quan với xương cùng và cụt, các thành phần trước xương
cùng qua MẠC TREO TT. Cần lưu ý đám rối TM trước xương cùng, khi bị rách thì
chảy máu rất khó cầm.
- Mặt bên: Ở hai bên có hai ĐM TT giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ
hai cánh này là một thì quan trọng trong phẫu thuật cắt cụt TT [20].
1.1.2. Mạch máu [20]
Sự phân bố mạch máu vùng TT rất phong phú. Ba bó mạch TT trên, giữa và dưới
cho các nhánh bên nối với nhau, tạo thành vòng nối quanh bóng TT và HM.
* Động mạch TT: ĐM TT trên là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới, cấp
máu cho bóng TT. ĐM TT giữa xuất phát từ ĐM chậu trong, cấp máu cho phần dưới
bóng TT và phần trên ống HM. ĐM TT dưới là một nhánh của ĐM thẹn trong tách
ra từ ĐM chậu trong; cho các nhánh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong,
nhánh tận cấp máu cho ống HM và da quanh HM. ĐM cùng giữa xuất phát từ mặt
sau ĐM chủ bụng, cấp máu cho phần thấp của TT, xương cùng cụt. ĐM này dễ chảy
máu khi bóc tách TT trong phẫu thuật.

Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho TT [21]


11

* Tĩnh mạch TT:Máu của vùng niêm mạc và dưới niêm mạc trên đường lược
có đám rối TM trĩ trong đổ về TM TT trên, dưới đường lược có đám rối TM trĩ
ngoài đổ vào TM chậu trong. Máu quanh khối cơ được dẫn về tĩnh mạch TT trên và
tĩnh mạch TT giữa.

Hình 1.3: Tĩnh mạch TT [21]
1.1.3. Hệ thống bạch huyết
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa TT được dẫn về các chùm hạch MTTD. Bạch
huyết 1/3 dưới TT có thể được dẫn lưu về theo hệ bạch mạch MTTD hoặc về mạng

lưới dọc theo ĐMTT giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các hạch
dọc theo ĐM chủ bụng.
Bạch huyết từ vùng HM phía trên đường lược thường được dẫn về các hạch
MTTD qua bạch huyết TT trên, sau đó dẫn về các hạch cùng và hạch chậu trong.
Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về các hạch bẹn, nhưng cũng có
thể dẫn lưu về các hạch TT trên và dưới.


12

Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết TT [22]
1.1.4. Chi phối thần kinh
- TK vận động cơ tròn ngoài HM và cơ nâng HM là dây TK HM, TK cơ tròn
bé và TK cơ tròn sau.
- Chi phối TK cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi từ
đám rối hạ vị.
- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng TT gồm phân
đặc, nước hoặc hơi. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị. Người ta xác
định được các thụ cảm bóng TT nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng HM. Vì
thế khi cắt hết bóng TT, nối ĐT với ống HM, việc giữ phân vẫn được đảm bảo
* Đám rối thần kinh tự động vùng hạ vị
TK giao cảm và phó giao cảm tạo nên đám rối TK hạ vị (hay đám rối TK
chậu hông: Pelvic nervous plexus). Rễ TK giao cảm có nguồn gốc từ L2 – L3. Các
sợi TK phó giao cảm xuất phát từ S3 – S4 ở nam, S2 – S4 ở nữ.
Đám rối hạ vị dưới được tạo nên từ các nhánh TK khu trú thành tiểu khung,
rất gần với tiền liệt tuyến và túi tinh ở nam. Ở nữ, đám rối này tập trung ở phía
trước và phía bên của TT, dọc theo cổ tử cung và cùng đồ, dừng lại ở hai bên thành
âm đạo và đáy bàng quang. Phần chính của đám rối này nằm ở vị trí tương ứng với
cùng đồ.
Đám rối tự động vùng xương cùng được tạo nên từ các nhánh xuất phát từ

TK hạ vị và các nhánh TK cùng. Từ đây, cho các nhánh TK chi phối cơ quan sinh


13

dục và TT. Các nhánh phó giao cảm liên quan tới chức năng cương cứng dương vật,
tăng lưu lượng máu tới dương vật hay âm đạo, âm hộ, làm tăng tiết chất nhày trong
âm đạo và sự cương lên của âm vật và môi lớn. Các nhánh này cũng liên quan đến
quá trình giãn cơ thắt cổ bàng quang. Mặt khác, các nhánh giao cảm liên quan đến
sự phóng tinh và kích thích sự co bóp của cổ bàng quang, do đó tạo nên sự chủ động
tiểu tiện.
1.1.5. Cấu tạo thành trực tràng
Cũng như các đoạn khác đường tiêu hoá, thành TT gồm 4 lớp:
* Niêm mạc: So với ĐT chậu hông thì niêm mạc TT dầy hơn.
* Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch
máu và thần kinh, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trĩ trong và ngoài.
* Lớp cơ: Cũng giống như các đoạn trên ống tiêu hoá, tầng cơ có hai lớp: lớp
trong là cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc.
* Lớp thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ mặt trước 1/3 trên bóng TT và 2 mặt bên
phần trên TT.
1.1.6. Hệ cơ vùng ống hậu môn [20], [24]
Ống HM có hai cơ vòng là cơ thắt trong HM và cơ thắt ngoài HM, ngoài ra có
một cơ dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM, tức
là có vai trò trong sự tự chủ của vùng HM TT.
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên
tục từ trên xuống, đến HM thì dày lên, to ra tạo thành cơ thắt trong. Giới hạn trên
của cơ thắt trong không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành ruột.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này. Cơ thắt ngoài có
ba phần: phần dưới da, phần nông, phần sâu, ranh giới của ba phần này rất khó phân
biệt trong khi mổ.

* Cơ dọc kết hợp của thành ruột: tiếp theo từ trên xuống, hoà lẫn với các sợi
của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp.
* Cơ mu TT: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của cơ thắt
ngoài HM và một phần của cơ thắt trong HM, hay còn gọi là vòng nhẫn HM TT


14

(anorectal ring). Vòng cơ này có thể sờ thấy, và khi vòng này bị cắt đôi gây nên tình
trạng không tự chủ. Chính vì vậy cần phải bảo tồn tối đa trong khi phẫu thuật.
1.1.7. Mạc treo TT
Mạc treo TT là phần tiếp nối của mạc treo ĐT chậu hông từ trên xuống, gồm
các cấu trúc mỡ bao quanh TT. Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của TT và các
động tĩnh mạch TT trên và giữa. Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao
quanh gọi là mạc quanh TT hay còn gọi là cân riêng TT, có những lỗ thủng để động
mạch TT giữa và thần kinh TT chui qua.
- Mạc treo TT 1/3 trên: ở vùng này, phẫu thuật cắt mạc treo TT ít quan trọng
vì ung thư ở vùng này di căn tương tự UT ĐT và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp.
- Mạc treo TT 1/3 giữa: rất phát triển. Ở đoạn TT giữa, mạc treo TT có dạng
gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng TT lệch tâm về phía trước (hình 1.6).
- Mạc treo TT 1/3 dưới: Xuống đoạn TT thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng
HM, mạc treo TT mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống HM. Topor và cộng sự
nhận thấy ở mạc treo TT 1/3 dưới rất hiếm khi có hạch vì thế có thể giải thích các
phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ. Khi cắt toàn bộ mạc treo
TT thì kết quả đạt về mặt ung thư học [23].

Hình 1.5: Mạc treo TT (thiết đồ cắt ngang) [23]
1.1.8. Sinh lý và chức năng của trực tràng – hậu môn [22],[24]
HM TT là nơi tận cùng của ống tiêu hoá. Hai nhiệm vụ của vùng này là sinh
lý tự chủ và sinh lý đại tiện.

15

* Sự tự chủ (Continence): Chức năng bình thường của HM TT là kiểm soát
sự tháo phân và hơi. Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến khả năng tự chủ là:
(1) TT; (2) Cơ thắt trong và cơ thắt ngoài HM; (3) Hoành chậu bao gồm các thành
phần của cơ mu - TT; (4) Sự toàn vẹn hệ thống thần kinh chi phối các thành phần
trên. Cơ nâng HM được cho là thành phần quan trọng nhất trong kiểm soát sự tự
chủ vùng HM TT.
* Sự tháo phân (hay đại tiện: Defecation): Khi đủ khối lượng phân di chuyển
vào TT sẽ thúc đẩy sự tháo phân. Phản xạ này kích thích cơ thắt trong HM giãn ra.
Cùng với tư thế ngồi xổm, co cơ thành bụng khi rặn làm tăng áp lực ổ bụng, khối
phân được tống ra ngoài.
1.2. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.2.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1.1. Lâm sàng
Ở giai đoạn sớm, UTTT thường không có triệu chứng, khi đã có triệu chứng
thì bệnh thường ở giải đoạn muộn. Đại tiện nhầy máu là triệu chứng thường gặp đầu
tiên, là nguyên nhân chính khiến BN đi khám, nhưng đây không phải là triệu chứng
đặc hiệu. Giai đoạn muộn hơn, kích thước khối u lớn, kích thích bệnh nhân đại tiện
nhiều lần trong ngày, đại tiện mất tự chủ, phân nhão, thay đổi khuôn phân. Đau quặn
bụng vùng hạ vị là triệu chứng xuất hiện muộn do khối u phát triển lớn gây tắc ruột
hoặc bán tắc ruột. Đau vùng trước xương cùng, HM là triệu chứng của UTTT thấp
xâm lấn vào tổ chức quanh TT HM. Các triệu chứng toàn thân như gầy sút cân, thiếu
máu, suy nhược cơ thể… thường gặp ở giai đoạn muộn và chỉ có ý nghĩa để tiên
lượng bệnh hơn là để chẩn đoán bệnh [25], [26].
Thăm khám HM TT bằng tay có thể phát hiện những khối u cách rìa HM
dưới 8cm. Có thể đánh giá vị trí, kích thước, bề mặt, mức độ di động của khối u,
trương lực cơ thắt HM. Đối với phụ nữ, ngoài thăm TT, cần thăm khám âm đạo để

xác định sự xâm lấn của ung thư vào thành âm đạo và để phân biệt ung thư TT với
ung thư cổ tử cung [27].
1.2.1.2. Cận lâm sàng


16

Để đánh giá tình trạng khối u, có nhiều kỹ thuật cận lâm sàng được sử dụng như
nội soi TT, CT scan, MRI… Tuy nhiên, mỗi phương pháp cũng có những ưu nhược
điểm riêng, thường cần phối hợp nhiều kỹ thuật để chẩn đoán toàn diện.
Nội soi đại TT là phương pháp thường được sử dụng, qua hình ảnh thấy được
tính chất bề mặt, mức độ xâm lấn chu vi lòng TT, đo được khoảng cách từ rìa HM
đến u. Nội soi còn cho phép tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh, cắt tại chỗ các
khối ung thư nhỏ... Tuy nhiên nội soi không thể nhận định chính xác độ xâm lấn
thành ruột cũng như không thể đánh giá tình trạng di căn hạch vùng [27], [28], [29].
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) là một trong những phương pháp chẩn đoán
để đánh giá giai đoạn UTTT. Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá khá chính xác
độ xâm lấn thành ruột của khối u và sự xâm lấn các cơ quan lân cận (tiền liệt tuyến,
âm đạo, thành chậu…). Tuy nhiên, đối với những khối u có kích thước nhỏ hoặc
ung thư giai đoạn sớm (T1-T2) thì hầu như rất khó phát hiện trên phim chụp cắt lớp
vi tính [30].
Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging - MRI) là một phương
tiện rất giá trị trong đánh giá giai đoạn UTTT. Nó cho phép đánh giá được độ xâm
lấn thành ruột, xâm lấn cơ thắt, cũng như sự di căn hạch quanh TT và vùng chậu, sự
di căn xa (gan, ổ bụng...). Chụp cộng hưởng từ tiểu khung là phương tiện đánh giá
chính xác nhất giai đoạn lâm sàng tại chỗ. Bằng cách phát hiện sự xâm lấn mạch,
phân độ T (trên TNM) và khoảng cách đến ranh giới phẫu tích, cũng như khả năng
dự đoán nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa, MRI nên được thực hiện để đánh giá
bệnh nhân trước phẫu thuật và xác định phương án phẫu thuật [31].
Siêu âm ổ bụng nhằm phát hiện các tổn thương di căn gan, đường mật, tụy

hoặc thận, Finlay I.G và cs cho biết với các ổ di căn từ 2 cm trở lên, siêu âm có độ
nhạy tương đương với CT Scan [28].
PET (Positron emission tomography) có thể cung cấp thêm thông tin về di
căn ngoài khung chậu, tuy nhiên với bằng chứng chưa đủ mạnh. Hiện tại, PET chưa
được khuyến cáo dùng cho tất cả các bệnh nhân, cũng như không nên dùng ngay từ
đầu. Tuy nhiên, PET có thể kết hợp với MRI gan, CT ngực, bụng và xương chậu để


17

đánh giá ở các đối tượng có nguy cơ cao về di căn (ví dụ: xâm lấn mạch nhiều trên
MRI…) [31].
Siêu âm nội soi TT có thể cho phép phân biệt các khối ung thư sớm từ giai
đoạn Tis, T1 và T2. Độ nhạy của siêu âm nội TT trong đánh giá độ xâm lấn của khối
u vào tổ chức xung quanh đạt đến 88%, độ đặc hiệu là 99%, và độ hính xác đến
96,1% [32]. Siêu âm nội TT đánh giá được sự di căn hạch vùng tiểu khung mà
nhiều phương pháp khác không thực hiện được. Độ nhạy của siêu âm nội TT trong
chẩn đoán di căn hạch là 92%, độ đặc hiệu là 87,2%, độ chính xác đạt đến 89,5%
[33]. Ngoài ra, siêu âm nội soi TT còn đánh giá được sự toàn vẹn của cơ thắt [ 19],
[34]. Tuy nhiên, siêu âm nội TT cũng có phần hạn chế như không khảo sát được các
khối u sùi gây bít hẹp lòng TT, thường đánh giá dưới giai đoạn đối với các trường
hợp đã được xạ trị trước, và độ chính xác còn phụ thuộc vào trình độ người làm siêu
âm [29], [32].
Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm (marker) ung thư trong ung thư đại TT thông
dụng nhất hiện nay là xét nghiệm CEA (Carcino-EmbryonicAntigen: Kháng nguyên
ung thư bào thai). Độ nhạy của CEA trong chẩn đoán ung thư đại TT thấp, khoảng
7- 64% tuỳ giai đoạn bệnh. Ngày nay, CEA được ứng dụng chủ yếu là để đánh giá
hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, di căn sau điều trị [35]. Ngoài CEA, người ta
cũng đang nghiên cứu các chất chỉ điểm ung thư khác như CA19.9, CA125.[36].
1.2.1.3. Phân chia vị trí tổn thương

Trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, người ta chia TT ra ba đoạn với định
nghĩa vị trí khối u là tính từ cực dưới khối u [31]:
- TT trên: cách rìa HM >10 – 15cm hoặc cách bờ trên cơ thắt >7cm. Thường
không chạm thấy u khi thăm TT nếu tổn thương nằm ở đoạn này.
- TT giữa: cách rìa HM từ > 5 – 10cm hoặc cách bờ trên cơ thắt > 2 đến 7cm.
Thăm TT có thể sờ thấy cực dưới u nếu u ở cao, còn u ở vị trí 6 – 8 cm thì vẫn có
thể sờ thấy u dễ dàng.
- TT thấp: cách rìa HM từ 0 - 5cm hoặc trên bờ trên cơ thắt ≤ 2 cm .
1.2.2. Chẩn đoán giải phẫu bệnh


18

1.2.2.3. Hình ảnh đại thể
Cũng như tất cả các loại ung thư bề mặt, hình dáng đại thể của chúng là sự
kết hợp giữa sùi, loét và thâm nhiễm. Tuy nhiên, về mặt đại thể của UT ĐTT được
chia làm 5 loại sau [37]:
+ Thể sùi (exophytic/polypoid carcinoma): khối u lồi vào lòng TT, bề mặt u
không đều, sần sùi có thể hoại tử ở trung tâm. Ít di căn hơn các thể khác.
+ Thể loét (ulcerative carcinoma): khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục,
mặt u lõm sâu vào thành TT, có thể có giả mạc hoại tử trắng. Bờ ổ loét phát triển gồ
lên, có thể sần sùi. Đáy thường mủn.
+ Thể thâm nhiễm lan tỏa (diffusely infiltrating linites plastic carcinoma):
tổn thương lan tỏa không rõ ranh giới, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng. Thành
ĐT cứng chắc, thanh mạc sần. Khối u dạng này thường phát triển nhanh.
+ Thể nhẫn (napkin – ring carcinoma hoặc annular carcinoma) khối u phát
triển trên toàn bộ chu vi ruột làm hẹp khẩu kính, dễ gây tắc ruột.
+ Thể dưới niêm mạc: U đội niêm mạc phồng lên, xuất phát từ các tế bào khác
của ĐT: u trung mô, u cơ, u mỡ, u thần kinh, u hạch…
1.2.2.4. Vi thể

Về đặc điểm vi thể, ở đại TT ung thư biểu mô tuyến chiếm
95-98%, trong đó ung thư tuyến nhầy chiếm 5 - 10%. Loại ung thư biểu mô biệt
hóa cao chiếm 15-20%, biệt hóa vừa 60-70%, loại biệt hóa kém khoảng 1520%. Theo phân loại của WHO, các loại ung thư biểu mô tuyến của TT bao gồm:
Mucinous adenocarcinoma, Signet ring-cell carcinoma, Small cell carcinoma,
Squamous cell carcinoma, Adenosquamous carcinoma, Medullary carcinoma,
Undifferentiated carcinoma [38],[39].
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn
Xếp giai đoạn giúp xác định chiến lược điều trị hỗ trợ, lựa chọn phương pháp
phẫu thuật thích hợp và tiên lượng bệnh. Cho tới nay, có nhiều cách phân loại đã được
giới thiệu, tuy nhiên, phân loại theo hệ thống TNM được sử dụng nhiều nhất [39].


19

Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM
Năm 1987, hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee on
Cancer) và hiệp hội ung thu quốc tê (IUC: the International Union against Cancer)
đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn UTĐTT. Hệ thống này được sửa đổi và cập
nhật vào năm 2002. Hệ thống TNM được đánh giá dựa vào mức độ xâm lấn thành
của khối u, có di căn hạch hay không, có hay không có di căn xa.
∗

U nguyên phát (T)
Tx U nguyên phát không xác định được
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis Carcinom tại chỗ
T1 U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2 U xâm lấn đến lớp cơ
T3 U xâm lấn xuyên qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc, hoặc đến lớp mô
quanh đại TT không có phúc mạc bao phủ

T4 U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hay cấu trúc khác hoặc đã xuyên thủng

lớp phúc mạc tạng.
∗ Di căn hạch vùng (N)
Nx Hạch vùng không đánh giá được
N0 Không có di căn hạch vùng
N1 Di căn từ 1-3 hạch vùng
N2 Di căn từ 4 hạch vùng trở lên
N3 Di căn đến bất kỳ hạch lympho nào dọc theo đường đi của thânmạch máu
∗

được đặt tên
Di căn xa (M)
Mx Di căn xa không đánh giá được
M0 Không có di căn xa
M1 Di căn xa


20

Bảng 1.1: phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [39]
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn I
Giai đoạn IIa
Giai đoạn IIb
Giai đoạn IIIa
Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc
Giai đoạn IV

T (Tumor)
Tis
T1, T2
T3
T4
T1, T2
T3, T4
Bất cứ T
Bất cứ T

N (Nodes)
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
Bất cứ N

M (Metastasis)
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.3. Điều trị ung thư trực tràng
Điều trị ung thư TT hiện nay là điều trị đa mô thức, bao gồm: phẫu thuật, xạ
trị, hóa trị và các liệu pháp khác như miễn dịch, liệu pháp gen..., trong đó phẫu thuật
vẫn là phương pháp điều trị chính.
1.3.1. Xạ trị
Xạ trị thường được chỉ định trong các trường hợp ung thư TT giữa và thấp,
khi tổn thương lớn, dính và xâm lấn tổ chức xung quanh. Xạ trị tiền phẫu chỉ định
cho các trường hợp u lớn, ít di động để làm giảm thể tích khối u và tăng mức độ di
động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật và làm tăng tỷ lệ bảo tồn cơ tròn [41]. Theo dõi lâu
dài của Tổ chức điều trị ung thư châu Âu (EORTC) thấy rằng xạ trị tiền phẫu làm giảm
tỷ lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa. Xạ trị hậu phẫu chỉ định cho các khối u đã
vượt qua lớp thanh mạc (T4). Xạ trị trong mổ chỉ định cho các khối u không cắt bỏ hết
hoặc các khối u tái phát [42], [43].
1.3.2. Hóa trị
Hóa chất bổ trợ được chỉ định cho các ung thư TT giai đoạn II (có các yếu tố
nguy cơ), giai đoạn III, và hóa trị triệu chứng cho giai đoạn IV. Phác đồ hóa trị
chuẩn là phác đồ phối hợp có nền tảng 5-Fluorouracil (5-FU) đã làm tăng một cách có
ý nghĩa tỷ lệ sống thêm 5-năm. Các phác đồ đa hóa trị thường được áp dụng trong điều
trị bổ trợ ung thư TT bao gồm: 5-FU+Leucovorin, FOLFIRI (Irinotecan, Leucovorin,
5-FU), FOLFOX (Oxaliplatin, Leucovorin, 5-FU), 5-FU+Levamisol. Một trong những
hướng nghiên cứu mới hiện nay là hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng, hóa trị


21

phối hợp với xạ trị. Nghiên cứu cho thấy 5-FU (mà gần đây là tiền chất 5-FU là
capecitabine) có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm với xạ trị trong điều trị bổ trợ trước
hoặc sau mổ ung thư TT [42] , [44], [45], [46].
1.3.3. Phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị ung thư TT được chia làm hai nhóm chính:phẫu thuật triệt
để bao gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Phẫuthuật
tạm thời thường là làm HM nhân tạo, được chỉ định cho những trường hợp ung thư
ở giai đoạn muộn không còn khả năng cắt bỏ hoặc có các biến chứng [37], [45],
[47], [48].
1.3.3.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng
Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT. Bốn
mục tiêu đối với điều trị UTTT là [49]: (1) Điều trị triệt để cho bệnh nhân, kéo dài
thời gian sống; (2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ; (3) Bảo tồn được các chức
năng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ, chức năng tiểu tiện và sinh dục; (4) Duy
trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:
(1) Cắt bỏ đoạn TT có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía trên thường cắt
bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(2) Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh TT.
(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau TT, dọc động mạch TT
trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Do vậy phía trên u, phần TT và ĐT
thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(4) Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)
Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có những
phương pháp điều trị cụ thể [50].
1.3.3.2. UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa
* Phẫu thuật cắt đoạn TT đường bụng (Anterior resection, Low anterior
resection)


22

Phẫu thuật cắt đoạn TT đưòng bụng là phẫu thuật cắt TT, ĐT chậu hông qua
đường bụng và thực hiện miệng nối đại-TT. Theo Heberer G, tùy theo vị trí cắt TT,

trên hay dưới 10cm tính từ rìa HM, kỹ thuật được định nghĩa là cắt trước (Anterior
resection) hay cắt trước thấp (low anterior resection) [51],[52].
Phẫu thuật cắt đoạn TT được áp dụng khi khối u nằm cách rìa HM > 6cm, tức
là những UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa. Các bước của phương pháp này là:
- Di động đoạn ĐT sigma, ĐT trái và phần TT cần cắt bỏ.
- Thắt động mạch TT trên và nhánh cho ĐT sigma của động mạch mạc treo
tràng dưới sát chỗ phân chia nếu phẫu thuật viên muốn bảo tồn nhánh trên cho ĐT
(T). Cũng có thể thắt động mạch mạc treo tràng dưới sát động mạch chủ dưới.
- Cắt đoạn TT dưới u theo nguyên tắc, cắt đoạn ĐT sigma.
- Nạo vét hạch rộng rãi.
- Lập lại lưu thông ĐT - TT cùng một thì qua đường bụng, thường là miệng nối
tận - tận, nối bằng tay hoặc nối máy. Trong trường hợp miệng nối thấp có thể làm HM
nhân tạo bảo vệ miệng nối, sẽ đóng lại sau 1-2 tháng nếu miệng nối ĐT - TT liền tốt
và không bị hẹp.

Hình 1.6. Phẫu thuật cắt đoạn TT
Đối với UTTT 1/3 trên, TME được thực hiện đến vị trí dưới khối u 5 - 6cm, vị trí
cắt đôi TT và mạc treo TT là như nhau. Nhiều nghiên cứu kết luận diện cắt dưới khối u
2 cm là đủ an toàn, chỉ khoảng 2 – 4% ung thư di căn > 2cm dưói khối u [53].
1.3.3.3. UTTT 1/3 dưới hay UTTT thấp


23

UTTT thấp khi diện trên khối u cách rìa HM < 6 cm. Thường áp dụng 2
phương pháp
* Cắt cụt TT đường bụng - tầng sinh môn (Abdominalperineal resection)
hay phẫu thuật Miles là phẫu thuật kinh điển và cơ bản trong điều trị triệt căn
UTTT.
Năm 1908 Miles đã công bố đầu tiên về kỹ thuật cắt cụt TT phối hợp đường

bụng-tầng sinh môn. Mục đích của phẫu thuật này là lấy toàn bộ TT có u và tổ chức
xung quanh bao gồm mạc treo, hạch mỡ, toàn bộ cơ thắt HM và cơ nâng HM, làm
HM nhân tạo ở ĐT sigma vĩnh viễn. 5 tiêu chuẩn có tính cách mạng trong phẫu
thuật Miles: (1) Sự bắt buộc phải làm HMNT trên bụng; (2) Cắt bỏ toàn bộ TT và
ĐT sigma; (3) Cắt bỏ toàn bộ mạc treo TT; (4) Nạo vét hạch đến tận chỗ chia của
ĐM chậu chung; (5) Cắt bỏ cơ nâng HM để có thể lấy bệnh phẩm qua đường dưới
được dễ dàng.
Ngày nay, phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT mà bờ dưới u cách
rìa HM < 6 cm[54]. Đây là một phẫu thuật lớn, được sử dụng nhiều trong điều trị
cho các UTTT thấp. Tuy nhiên vai trò của phương pháp này đã dần thay đổi do
quan điểm điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Theo Dehni, tỷ lệ sống 5 năm sau
phẫu thuật Miles là 76% [55].

Hình 1.7. Phẫu thuật cắt cụt TT
* Phẫu thuật cắt đoạn TT thấp bảo tồn cơ thắt:


24

Một số thuật ngữ dùng trong y văn cho phẫu thuật này như : “Intersphincteric
resection - ISR”, “Pull-through procedure”, “ultralow anterior resection”,
“Sphinctersaving resection”, “Ultralow coloanal anastomosis”.
Về nguyên tắc, đây là phẫu thuật cắt đoạn TT thấp phối hợp đường bụng và
qua HM, cắt một phần hay toàn bộ cơ thắt trong, bảo tồn cơ thắt ngoài, lấy toàn bộ
mạc treo TT và bảo tồn thần kinh tự chủ vùng chậu, bện phẩm được kéo qua đường
HM, miệng nối ĐT-ống HM thực hiện bằng tay [51],[56].
Năm 1910, Phẫu thuật viên người Mỹ Donald Balfour lần đầu tiên đã mô tả kỹ
thuật cắt đoạn TT qua đường bụng và làm miệng nối ĐT – ống HM tận – tận hay
Pull-through technique. Sau khi lấy bỏ niêm mạc của mỏm TT sát ống HM (mỏm
TT này được lộn xuống đường dưới), đoạn ĐT được kéo xuống dưới và khâu vào

ống HM. Tuy nhiên kỹ thuật này lúc đó ít được chấp nhận bởi tỷ lệ tử vong cao do
rò bục miệng nối và tái phát.
Về mặt ung thư học, tiêu chuẩn đảm bảo an toàn là phải cắt dưới bờ dưới khối
u ít nhất 5 cm. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã chỉ ra rằng đa số
hạch được tìm thấy ngay ở bờ đoạn TT có u và mạc treo tương ứng, và diện cắt dưới
bờ dưới khối u là đủ để đảm bảo an toàn về mặt ung thư học. Năm 1972, Alan Parks
đã mô tả bước quan trọng của kỹ thuật “Pull-through”: làm miệng nối đạ tràng –
ÔHM qua lỗ HM đã được banh rộng. Năm 1986, Lazorthes, Pars và cộng sự đã
thông báo kỹ thuật tạo bóng hay J-pouch.
Một số kỹ thuật được áp dụng: (1) Miệng nối ĐT-HM (coloanal) hay miệng
nối ĐT-TT thấp tận-tận (2) Miệng nối ĐT kiểu chữ J: quai chữ J dài khoảng 8 – 10
cm (Colonic J pouch); (3) Tạo hình bóng TT bằng đoạn ĐT. (Colonic coloplasty).
Khi thực hiện các phương pháp trên, thường làm HM nhân tạo tạm thời ở hồi tràng,
nhằm bảo vệ miệng nối ĐT - TT thấp ở phía dưới. Trong nghiên cứu của Park J.G.
100% bệnh nhân được làm HMNT ở hồi tràng để giảm áp [57].

* Lấy bỏ toàn bộ mạc treo TT (Total mesorectal excision: TME)


25

Hình 1.8. Kỹ thuật lấy bỏ toàn bộ mạc treo TT [58]
Kỹ thuật lấy bỏ toàn bộ mạc treo TT đường Heald giới thiệu năm 1982, liên
quan đến cắt bỏ thành một khối (en bloc resection) đoạn TT có u kèm theo phần mô
mạc treo TT đến sát cơ nâng bằng cách phẫu tích vào vùng vô mạch nằm giữa bao
mạc treo TT và mặt phẳng trước xương cùng. Phẫu tích nhẹ nhàng vào vùng vô
mạch làm giảm nguy cơ máu mất trong mổ và những rối loạn chức năng sau phẫu
thuật. Việc áp dụng kỹ thuật TME dã làm giảm đáng kể và có ý nghĩa thống kê tỷ lệ
tái phát sau mổ, và cho phép cắt thấp và thực hiện miệng nối đại TT thấp hay ĐT ống HM. Điều đó đã làm cho phẫu thuật Miles chỉ được áp dụng trong một số ít
trường hợp, những BN UTTT có xâm lấn trực tiếp cơ nâng hay đã có biểu hiện rối

loạn tự chủ trước mổ.
1.3.3.4. Một số phương pháp phẫu thuật triệt căn khác
* Phẫu thuật Hartmann
Là phẫu thuật cắt bỏ đoạn TT có u, đầu ĐT phía trên được đưa ra ngoài làm HM
nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm mỏm tận TT. Phẫu thuật này ngày càng ít được áp dụng,
thường chỉ còn được chỉ định cho các trường hợp cắt u TT triệt căn cấp cứu do tắc ruột
hoặc ở bệnh nhân già yếu, người cao tuổi.
* Phẫu thuật cắt u tại chỗ qua đường HM (Local Excision)[53], [59]
Cắt u TT qua tại chỗ qua đường HM được thông báo từ những năm 70, với tỷ
lệ tái phát tại chỗ 7 – 33%. Siêu âm nội soi TT và MRI là những công cụ rất giá trị
trong lựa chọn bệnh nhân chỉ định cắt u tại chỗ.
1.3.3.5. Các phương pháp điều trị không triệt căn