PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH MONITOR bất THƯỜNG TRONG CHẨN đoán SUY THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 2014 2016

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU TRANG

PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH MONITOR BẤT THƯỜNG
TRONG CHẨN ĐOÁN SUY THAI TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ 2014 - 2016

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
:

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Thị Thanh Vân

HÀ NỘI - 2016


2

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTƯ
BVPSTƯ
GNKD
HA

NĐTN
NICHD
NST
NTT
NTTCB
NTTLT
RBN
RTĐ
TB
TC
TT

Bệnh viện Phụ sản trung ương
Bệnh viện Phụ sản trung ương
Giảm nhịp kéo dài
Huyết áp
Nhiễm độc thai nghén
National Institute of Child Health and Human
Development Reseach Planning Workshop (Hội thảo
của viện sức khỏe trẻ em quốc gia và kế hoạch nghiên
cứu phát triển người)
Non Stress Test (thử nghiệm không đả kích)
Nhịp tim thai
Nhịp tim thai cơ bản
Nhịp tim thai liên tục
Rau bong non
Rau tiền đạo
Trung bình
Tử cung
Tim thai

3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thai là một tình trạng đe dọa sinh mạng thai, sức khỏe thai và tương
lai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này [1]. Vì thế phát hiện sớm
những trường hợp suy thai là một nhiệm vụ quan trọng của người thầy thuốc
sản khoa để cho ra đời một đứa trẻ khỏe mạnh.
Có hai loại suy thai: suy thai trường diễn và suy thai cấp trong chuyển
dạ. Suy thai trường diễn là tình trạng thiếu oxy, dinh dưỡng cho thai từ khi
còn là bào thai gặp trong những thai nghén có nguy cơ cao. Tử vong do suy
thai trường diễn thường gặp khi chuyển dạ, xuất hiện một tình trạng suy thai
cấp trên nền một suy thai trường diễn [2]. Suy thai cấp là hậu quả của sự rối
loạn trao đổi khí giữa mẹ và con trong lúc chuyển dạ làm cho thai bị thiếu

oxy. Suy thai cấp trong chuyển dạ là nguyên nhân của 1/3 số trường hợp tử
vong chu sinh. Theo nghiên cứu của Hyattsvill tại Hoa kỳ năm 1994, tỷ lệ suy
thai cấp là 42,9/1000 trẻ. Tỷ lệ tử vong vì suy thai cấp tính là 17,3/100.000 trẻ
đẻ ra sống. Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai năm 1998 tại BV PSTW, tỷ
lệ trẻ đẻ ra ngạt là 1%.
Từ thập kỷ 50, máy Monitor sản khoa đã được áp dụng để theo dõi sự
thay đổi của nhịp tim thai trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ để phát
hiện những trường hợp suy thai. Trong thực tế, nhiều trường hợp có biểu hiện
bất thường trên biểu đồ theo dõi nhịp tim thai liên tục và được chẩn đoán là
suy thai cấp nhưng khi trẻ đẻ ra lại có chỉ số Apgar bình thường. Theo Salling,
quá trình suy thai có 2 giai đoạn bù trừ và không bù trừ. Yêu cầu lâm sàng là
phải chẩn đoán và can thiệp cho thai ra sớm ở giai đoạn bù trừ để khi trẻ đẻ ra
có chỉ số Apgar > 7. Nếu trẻ đẻ ra có chỉ số Apgar < 7 là can thiệp ở giai đoạn
muộn.


6

Trước đây người ta có thể phân chia 2 giai đoạn suy thai dựa vào phương
pháp đo pH máu da đầu thai (phương pháp Salling) nhưng phương pháp này
hiện không còn được áp dụng rộng rãi nữa vì nguy cơ nhiễm trùng cho trẻ
cao. Gần đây nhiều tác giả nước ngoài như Sameshima (2004), William
(2003), Freeman (2003)… không sử dugj phương pháp Salling mà đi sâu vào
phân tích các dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chuẩn đoán suy thai [51]
[64]. Tại Việt Nam chưa thấy có những nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này. Vì
vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích sau.
Mục tiêu của đề tài
Phân tích hình ảnh monitor bất thường trong chẩn đoán suy thai tại
BVPSTW từ 2014 đến 2016

7

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. SUY THAI

1.1.1. Khái niệm về suy thai
Suy thai là suy giảm hoạt động của thai về chức phận và khả năng tồn tại
thường do thiếu oxy, biểu hiện bằng nhịp TT quá nhanh, quá chậm, không
đều, nước ối có phân su, pH máu của thai thấp [8].
Suy thai trong chuyển dạ chiếm tỉ lệ không cao nhưng là nguyên nhân
quan trọng dẫn đến tử vong chu sinh. Suy thai còn dẫn đến bại não và chậm
phát triển trí tuệ ở trẻ em, 8-15% trường hợp bại não ở trẻ em do suy thai
trong chuyển dạ gây nên [44]. Ngoài ra, suy thai còn làm tăng tỉ lệ mắc bệnh
ở trẻ sơ sinh, đòi hỏi những chăm sóc hồi sức tốn kém về sức lực và kinh tế.
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn tử cung -rau [5],[15],[24].
•

Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ)
Máu của mẹ theo động mạch xoắn và nhánh tận của nó đổ vào hồ huyết.
Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thời
cùng một lúc. Những động mạch xoắn phải đi qua lớp cơ tử cung dày mới tới
được các nhung mao. Áp lực trung bình của máu đến hồ huyết là 25 mmHg,
trong khi ở động mạch xoắn là 70 - 80mmHg. Áp lực máu giữa các gai rau là
10mmHg. Áp lực trong tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hồ huyết là 3 - 8 mmHg.
Đây là một hệ thống huyết động có áp lực thấp nhưng cũng đủ sức làm lưu
thông và trộn lẫn các dòng máu trong hồ huyết. Sức cản của mạch máu ở bánh

rau là thấp. Thể tích cuả hồ huyết là 150ml đến 250ml. Khi thai nghén ở quý
3, lưu lượng máu mẹ đi vào hồ huyết là 135+- 47ml/phút/100g rau.


8

•

Tuần hoàn gai rau (phía thai)
Dòng máu thai đi qua bánh rau ước tính là 500ml/ phút. Lưu lượng máu ở
dây rốn là vào khoảng 180ml - 200ml/ phút/ kg thân trọng thai. Lưu lượng máu
qua dây rốn chiếm khoảng 40% cung lượng tim thai ở cuối thời kỳ thai nghén.
Hầu hết các tác giả đều nhất trí rằng xấp xỉ 85% lượng máu tới TC dùng
để cung cấp cho tuần hoàn rau thai và khoảng 15% cung cấp cho cơ TC phía
ngoài bánh rau. Trong lâm sàng, tuần hoàn rau thai có thể đạt tối đa khi người
mẹ nghỉ ngơi ở tư thế nằm nghiêng.
1.1.3. Nguyên nhân gây suy thai

•

Giảm tỷ lệ oxy tới bánh rau

-

Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý ( bệnh tim, bệnh
phổi)

-

Thiếu oxy do tư thế: Những thay đổi tư thế của mẹ có thể làm giảm dòng máu

tới TC ít nhất bởi hai cơ chế: Khi nằm ngửa, cơn co TC sửa lại tư thế quay
phải của TC, có thể làm cho TC chèn ép lên động mạch chủ và động mạch
chậu gốc làm cho lưu lượng hồ huyết giảm đi (hiệu ứng Poseiro), ngoài ra nó
còn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm cho dòng máu về tim giảm đi. Hiện
tượng này có thể giảm lưu lượng tim, giảm HA của mẹ và làm giảm dòng máu
tới TC [24]. Abitbol và cộng sự đã cho thấy rằng ở những thai phụ ở tư thế
nằm ngửa, tỉ lệ nhịp TT chậm muộn trong chuyển dạ tăng lên và có liên quan
đến giảm áp lực động mạch đùi và giảm pH máu da đầu thai. Tất cả thay đổi
này trở về bình thường khi bệnh nhân trở về tư thế nằm nghiêng [9].

-

Giảm tuần hoàn tử cung rau trong thai nghén nguy cơ cao

•

Giảm lưu lượng máu giữa dây rau và thai

-

Các nguyên nhân do chuyển dạ: cơn co tử cung bất thường, chuyển dạ kéo
dài: Những động mạch xoắn đi qua cơ TC bị chèn ép khi có cơn co TC và khi


9

áp lực trong cơ TC vượt quá áp lực của động mạch xoắn. Nếu dự trữ TC - rau
bình thường, những cơn co này không làm ảnh hưởng một cách có ý nghĩa
đến tổng dòng máu trong khoảng cách giữa các gai rau. Tuy vậy, lượng dự trữ
này sẽ không đủ trong trường hợp cơn co TC cường tính nguyên phát hoặc

gây ra do oxytocin. Những bệnh nhân RBN có thể có tăng trương lực TC và
giảm dòng máu đến rau thai gây ra thiếu oxy cho thai [20] [21].
-

Giảm diện tích trao đổi của bánh rau: rau bong non, rau tiền đạo, bánh rau
thoái hóa: Bất cứ yếu tố nào làm giảm diện tích trao đổi của bánh rau cũng
làm tăng nguy cơ thiếu oxy cho thai, trong đó một ví dụ điển hình là RBN.
Thai của những bệnh nhân có nhiều ổ nhồi huyết ở bánh rau có thể gặp trong
rối loạn tăng huyết áp hoặc thai già tháng, thường có suy tuần hoàn TC - rau
[15].

-

Thay đổi huyết áp của mẹ:
Hội chứng tăng huyết áp của mẹ có thể dẫn đến giảm dòng máu đến các
gai rau, do vừa co mạch cấp tính vừa do xơ mạch mãn tính dẫn đến những
thay đổi cung cấp máu của động mạch TC [38].
Tụt HA: Mức độ giảm lưu lượng máu ở hồ huyết không tỷ lệ với mức độ
tụt HA. Nếu tụt HA vừa phải chỉ làm giảm nhẹ lưu lượng hồ huyết. Tới một
ngưỡng nào đó của HA, lưu lượng hồ huyết tụt đột ngột vì tăng sức cản mạch
máu ngoại vi. Ngưỡng này ở động vật là 40mmHg, ở phụ nữ thì chưa biết

-

Bất thường về dây rốn: dây rốn thắt nút,sa dây rốn, u dây rốn, dây rốn bị
chèn giữa phần thai và tử cung

-

Chảy máu ở mẹ: người ta chưa có tài liệu cụ thể ở người. Trên động vật thí

nghiệm người ta thấy: Chảy nhanh 15% thể tích máu sẽ làm giảm áp lực động
mạch 10% và làm giảm 20% lưu lượng hồ huyết. Chảy 30% thế tích máu làm
giảm 65 % lưu lượng ở hồ huyết


10

-

Mẹ làm việc, hoạt động thể lực quá sức: làm giảm lưu lượng máu ở các tạng
và hồ huyết vì đã tăng cường một phần thể tích máu đến cơ , da

-

Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý dẫn đến co thắt động
mạch tử cung làm giảm máu đến hồ huyết

-

Do thai: Thiếu máu do chảy máu tĩnh mạch Benkiser, do thai non tháng, thai
già tháng, thai chậm phát triển…
1.1.4. Các đáp ứng của thai với tình trạng thiếu oxy.
Khi thiếu oxy ở giai đoạn đầu, thai có thể phản ứng bằng cách:

-

Giảm tiêu thụ oxy. Mức tiêu thụ oxy của thai có thể giảm 50% và có thể duy
trì trong thời hạn khoảng 45 phút. Nếu tình trạng thiếu oxy chấm dứt thai có
thể trở lại hoàn toàn bình thường.

-

Điều chỉnh sự phân phối oxy, ưu tiên phân phối oxy cho cơ quan quan trọng
như tim, não, gan và giảm nồng độ oxy ở da và ruột.

-

Thiếu oxy làm tăng nhu động ruột, bài tiết phân su và gây bong da.
Tổng lưu lượng tim sẽ đượ duy trì tương đối ổn định nếu thiếu oxy ở
mức độ trung bình. Nhưng nếu thiếu oxy ở mức độ nặng hơn, lưu lượng tim
sẽ giảm [1] [5].
Thiếu oxy ở giai đoạn cuối:
- Sự giảm lưu lượng tim dẫn đến giảm HA và cuối cùng làm giảm dòng
máu lên não. Sự kháng trở của mạch não có thể giảm ít nhất 50% cho phép
với lượng cung cấp oxy giảm tối đa. Nếu thiếu oxy còn tổn hại đến giảm HA
động mạch, sự giảm kháng trở của mạch không thể duy trì được dẫn đến giảm
đáng kể dòng máu đến não và có thể dẫn đến hoại tử trong não thai.
- Ngoài ra còn có những đáp ứng rất quan trọng để bảo về sự toàn vẹn
của hệ thống thần kinh trong tình trạng thiếu oxy. Đó là:


11

+ Thai tiêu thụ những chất có năng lượng cao trong quá trình thiếu oxy
cục bộ thấp hơn so với trẻ đủ tháng và người lớn.
+ Não thai có khả năng sử dụng nhóm lactate và keton để sản sinh năng
lượng.
+ Sự chống cự tương đối của cơ tim thai đối với tình trạng thiếu oxy
cục bộ.
+ Vai trò bảo vệ tiềm tàng của hemoglobin thai.

Qua những đáp ứng trên với tình trạng thiếu oxy, thai được bảo vệ đáng
kể để tránh khỏi những thương tổn thần kinh, thậm chí với tình trạng thiếu
oxv nặng, hầu hết những thai này đều sống sót mà không có hoặc có rất ít
những tổn thương thần kinh [15].
1.1.5. Một số thăm dò đánh giá tình trạng thai trước khi sinh
1.1.5.1. Vi định lượng máu thai:
Xác định trị số có liên quan đến cân bằng kiềm toan của thai: Độ pH, áp
suất từng phần oxy, C02, dự trữ kiềm, là phương pháp thăm dò thai có độ tin
cậy cao nhất.
Phương pháp Astrup của Saling: Lấy một giọt máu ở da đầu
Bình thường: pH > 7,25. pCO2 <60 mmHg.pO2 > 15mmHg. BE > 8 mEq
pH : 7,20-7,25 là giới hạn của bình thường
pH < 7,20 bệnh lý: suy thai chắc chắn.
Đo pH là chỉ tiêu duy nhất cho phép chẩn đoán chính xác suy thai cấp,
nhất là trong chuyển dạ.
Lấy máu tĩnh mạch rốn hoặc máu da đầu thai để xét nghiệm pH thường
khó khăn, hay có biến chứng nhiễm trùng và dễ chảy máu. Phương pháp này
không dùng để thăm dò với thai chưa vỡ ối. Hiện nay nhiều cơ sở sản khoa


12

không còn sử dụng phương pháp này vì nguy cơ lây truyền HIV và virus viêm
gan B.
1.1.5.2. Dựa vào màu sắc nước ối:
Dựa vào nguyên lý nếu có suy thai thì thai sẽ thải phân su vào trong
buồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối , nếu nước ối xanh có nghĩa là có suy
thai. Người ta thường đánh giá nước ối vào giai đoạn đầu của chuyển dạ qua
soi ối hoặc vào lúc ối vỡ. Mầu sắc nước ối cần phải đánh giá trong suốt quá
trình chuyển dạ.

Nước ối đặc phân su là một dấu hiệu của suy thai mới xảy ra và trên thực
tế thường liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng chỉ số Apgar<7 điểm.
Theo Thoulon [72], nguy cơ suy thai cấp tăng lên khi nước ối lẫn phân
su và sự thay đổi của NTT khi nước ối có phân su có giá trị tien lượng hơn so
với nước ối trong .
Ngược lại, nhiều nghiên cứu đã cho thấy không có sự phụ thuộc đáng kể
giữa màu sắc nước ối với tình trang suy thai. Theo Katz, một thai có NTT
bình thường có nước ối xanh cũng có sự tiến triển cũng giống như thai có
nước ối trong. Ngược lại, những thai có nước ối lẫn phân su kèm theo những
dấu hiệu suy thai trên monitoring cũng giống như những thai có NTT bất
thường mà nước ối trong [31].
Tóm lại, chỉ với triệu chứng nước ối lẫn phân su không đủ để chẩn đoán
suy thai.
Sự nguy hiểm của nước ối lẫn phân su là thai hít phải nước ối bẩn khi cất
tiếng khóc đầu tiên dẫn đến tình trạng suy hô hấp hoặc nhiễm trùng ở trẻ sơ
sinh [31].
1.1.5.4. Doppler động mạch rốn, động mạch TC
Doppler là một phương pháp thăm dò hệ thống tuần hoàn mẹ-con.


13

Dùng Doppler để theo dõi tình trạng thai, không có giá trị chẩn đoán suy
thai.
Đánh giá hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn của thai.
Đánh giá mức độ bão hoà Oxy của thai
Doppler Đm rốn: đánh giá tuần hoàn trong bánh rau
Doppler ĐM não và sử dụng chỉ số Não/rốn: đánh giá phân phối tuần
hoàn (bình thường>1)
Doppler ống Arrantius: đánh giá mức độ bão hoà oxy của thai.

1.5.5.5. Theo dõi tim thai bằng monitoring sản khoa.
Các dấu hiệu trên monitoring.
Tần số tim thai cơ bản
Độ dao động của nhịp tim thai
Các loại nhịp chậm liên quan hoặc không liên quan với cơn co tử cung.
(Dip)
Nghi ngờ suy thai khi:
-Nhịp phẳng
-Nhịp nhanh liên tục, hoặc nhịp chậm liên tục
-Xuất hiện Dip II (hoặc các loại Dip khác liên tục)
1.1.6. Một số phương pháp đánh giá tình trạng thai sau sinh.
1.1.6.1. Đo pH máu động mạch rốn và khí máu ngay sau sinh.
Lấy máu động mạch rốn của trẻ ngay sau sinh và đo pH động mạch và
pCO2 . Nếu pH máu động mạch rốn dưới 7,1 thì được coi là có biểu hiện suy
thai [24].


14

1.1.6.2. Chỉ số Apgar.
Chỉ số Apgar đã được bác sĩ Virginia Apgar đưa ra vào năm 1952 nhằm
để đánh giá tình trạng trẻ ngay sau đẻ vào phút đầu tiên. Sau đó hệ thống điểm
của bà đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [26] [52].
Trong một báo cáo gần đây của Casey [16], trong 13.399 trẻ đẻ ra từ 2636 tuần, tỉ lệ chết sơ sinh là 315/1000 ở nhóm trẻ có chỉ số Apgar phút thứ 5 từ
0-3 điểm so với nhóm có chỉ số Apgar phút thứ 5 từ 7 điểm trở lên là 5/1000.
Trong 132.228 trẻ có tuổi thai trên hoặc bằng 37 tuần, tỉ lệ chết sơ sinh là
244/1000 ớ nhóm Apgar phút thứ 5 từ 0-3 điểm và ở nhóm Apgar phút thứ 5 từ
7 điểm trở lên, tỉ lệ là 0,2/1000. Nguy cơ chết sơ sinh ở trẻ đủ tháng có chỉ số
Apgar phút thứ 5 từ 0-3 điểm cao gấp 8 lần nguy cơ của trẻ có pH máu động
mạch rốn từ 7 điểm trở xuống. Tác giả đã kết luận chỉ số Apgar vẫn rất có giá

trị trong chẩn đoán tình trạng sống còn của thai như 50 năm trước đây.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỂ MONITOR SẢN KHOA

1.2.1. Lịch sử phát triển của Monitor sản khoa.
Monitor sản khoa nói đến sự ghi lại đồng thời hoạt động của TT và cơn
co TC. Đường biểu diễn thu được gọi là cardiotocogram (CTG)
Năm 1958, Edward Hon (Mỹ), được gọi là cha đẻ của EFM đã báo cáo
về cách ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy theo dõi điện tâm đồ thai qua
thành bụng của mẹ, bắt đầu giải thích nguyên nhân của nhịp chậm và xác định
nó là biểu hiện của suy thai [27].
Năm 1959, Hon đã xác định nhịp TT chậm biến đổi có liên quan đến chèn
ép dây rau và đề xuất cơ chế thiếu oxy TC rau gây ra nhịp chậm biến đổi [28].
Năm 1963, Caldeyro-Bacia và cộng sự đã báo cáo sự quan sát của họ về
giá trị tiên lượng của các loại nhịp chậm mà họ gọi là nhịp TT chậm muộn và


15

nhịp TT chậm biến đổi. Ngoài ra độ dao động của nhịp TT lần đầu tiên cũng
đã được xác minh.
Có rất nhiều nghiên cứu thăm dò NTT trên thế giới đã cho kết quả quan
sát tương tự và những thuật ngữ về NTT trở nên rất lẫn lộn. Hon,CaldreyroBacia và rất nhiều cộng sự của họ đã gặp nhau trong một hội nghị quốc tế và
theo dõi NTT vào tháng 12.1972 ở New Jersey và vào tháng 3.1972 ở
Amsterdam để bàn về những thuật ngữ và đề ra những tiêu chuẩn cho theo dõi
nhịp tim thai liên tục [24]. Các thuật ngữ này cũng được định nghĩa lại theo
ACOG 2009.
Máy Mornitor thực hành thương mại đầu tiên được dùng trong lâm sàng
đã dược sản xuất bởi Hewlett-Packard năm 1968 với đầu dò đo cơn co TC ở
bên ngoài và phép ghi tiếng tim.
Ngày nay, máy Monitor sản khoa được sử dụng rộng rãi, là một phương

tiện đầu tiên được sử dụng để thăm dò thai trong TC, trong chuyển dạ, để thực
hiện mà không ảnh hưởng đến tình trạng của sản phụ và thai.
1.2.2. Cấu tạo của máy monitor sản khoa
Bao gồm 2 phần: Thân máy và thiết bị ngoại vi: đầu dò TT, đầu dò CCTC
Đôi khi monitor còn trang bị thêm bộ phận đánh dấu cử động thai và một
đầu ghi TT thứ 2
Thân máy: bộ phận tiếp nhận và xử lý các tín hiệu từ các đầu ghi. Máy in
hay màn hình
Đầu dò CCTC : một màng cảm biến thu nhận sự thay đổi về áp lực
Đầu dò TT: nguồn phát và thu sóng siêu âm, sử dụng hiệu ứng Doppler
Nguyên tắc vận hành: Khi lá van tim hay dòng hồng cầu di chuyển, tần
số hồi âm từ chúng sẽ thay đổi. Mỗi chu chuyển tim sẽ gây ra một chu kỳ thay
đổi tần số hồi âm


16

Số chu kỳ thay đổi tần số hồi âm/ phút tương ứng với nhịp TT/ phút.
Khoảng cách giữa 2 chu chuyển tim được dùng để tính giá trị tức thời của
NTT. Mỗi giá trị tức thời được biểu hiện bằng một điểm trên băng ghi
Có 2 hình thức ghi CTG : ghi trong ( chính xác hơn) và ghi ngoài ( dễ
thực hiện hơn)
1.2.3. Các chỉ định theo dõi nhịp tim thai liên tục
- Các tình trạng của mẹ trước sinh: Bệnh lý mẹ ( TSG, THA, cường giáp,
bệnh tim, bệnh thận, đái đường, bệnh mạch máu dễ tạo huyết khối), các tình
trạng nhiễm trùng của mẹ, chấn thương, mất máu, thiếu máu
-

Các tình trạng của thai trước sinh: Đẻ non, thai SDD, thiểu ối, Thai già tháng,
đa thai, dòng chảy ĐM rốn bất thường, đột ngột mất cử động thai

-

Các tình trạng trong chuyển dạ: chuyển dạ kéo dài, mất máu, nước ối lẫn phân
su, khởi phát chuyển dạ hoặc tăng cơn co trong chuyển dạ, ngôi mông, nhiễm
trùng, nhịp TT bất thường khi bắt đầu chuyển dạ

-

Cho tất cả các sản phụ trong chuyển dạ nếu có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị
Tại Mỹ, nhiều tác giả đã thống kê và thấy tỉ lệ sản phụ được áp dụng
phương pháp theo dõi nhịp tim thai liên tục trong chuyển dạ ngày càng tăng
lên. Năm 1980, tỉ lệ này được báo Cáo là 44,6%, năm 1988 là 62,2% [10] và
năm 1991 là 75,5% [29]. Tại Pháp tỷ 1ệ này cũng rất cao, theo thống kê của
Breart năm 1989 là 99% [69].
Hiện nay nhiều nước đã áp dụng máy theo dõi nhịp tim thai liên tục phát
nhận tín hiệu từ xa để theo dõi cho những sản phụ thai nghén có nguy cơ cao
ở nhà mà không cần phải nhập viện.


17

1.2.3. Phân tích nhịp tim thai
1.2.3.1. Nhịp tim thai cơ bản.
* Nhịp tim thai cơ bản bình thường:
Là một đường thẳng tưởng tượng mà NTT dao động quanh nó
Là kết quả của sự cân bằng giữa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
Sự cân bằng này thay đổi trong thai kỳ. Thai càng phát triển, trương lực phó
giao cảm càng trở nên vượt trội làm NTT cơ bản giảm xuống
Vào quý III của thai kỳ, NTT cơ bản bình thường 120 - 160l/phút

Trị số NTT cơ bản bình thường theo một số tác giả:
- FIGO 1987: 110 - 150l/ph
- NICHD 1997: 110 - 160l/ph
- RCOG 2001: 110 - 160l/ph
Theo định nghĩa của NICHD thì NTT cơ bản khi thay đổi phải kéo dài ít
nhất 10 phút. Nếu có nhịp giảm kéo dài trên 10 phút, theo định nghĩa này
chính là NTT cơ bản chậm

Hình 1.1. Nhịp tim thai bình thường


18

Trên thai bình thường nhịp tim thai cơ bản không vượt qua giới hạn nói
trên, kể cả trường hợp có cơn co TC tác động. Nhiều tác giả đã kết luận rằng
monitoring cực kỳ chính xác trong chẩn đoán những thai khỏe khi dạng NTT
bình thường. Theo Schiffrin, nếu nhịp tim thai cơ bản và độ dao động bình
thường thì 99% số trẻ đẻ ra không suy thai [54]. Theo Bracero thì tỉ lệ này là
98% [12] và của Trần Danh Cường là 93,2% [4].
•

Nhịp tim thai cơ bản nhanh
Khi đường nhịp TT nằm trên giới hạn > 160 nhịp/phút thì được gọi là
nhịp tim thai cơ bản nhanh. Nhịp tim thai cơ bản nhanh được chia làm 2 loại:
[5],[15],[24],[35].

-

Nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa: 161 - 180 nhịp/phút

-

Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh: > 180 nhịp/phút.
Các nguyên nhân gây ra nhịp tim thai cơ bản nhanh gồm có: Thai thiếu
oxy mãn, mẹ sốt, các thuốc tác dụng lên hệ phó giao cảm (Atropin. . .), mẹ bị
cường giáp, thai thiếu máu, thai bị nhiễm trùng, suy thai, loạn nhịp 'IT
nhanh...
Các tác giả đều cho rằng nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa, nhất là khi độ
dao động tim thai vẫn bình thường thì không có liên quan với tình trạng suy
thai [15] [24] [64].
Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh cũng do những nguyên nhân tương tự như
trên nhưng thường ở mức độ nặng hơn. Trong trường hợp mẹ bị sốt mà có
nhịp tim thai cơ bản rất nhanh, luôn phải kiểm tra xem có tình trạng nhiễm
khuẩn ối và nhiễm trùng sơ sinh hay không [64].
Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh thường kết hợp với độ dao động giảm
thậm chí ở những thai bình thường do hoạt động của hệ giao cảm tăng tương
đối so với hệ phó giao cảm. Đặc điểm này gây khó khăn trong việc chẩn đoán


19

nhịp tim thai cơ bản nhanh do suy thai hay do nguyên nhân khác [15]. Tuy
vậy, theo tác giả Gaziano, nhịp TT quá nhanh kết hợp với giảm độ dao động
thường tăng nguy cơ trẻ có điểm Apgar thấp hoặc toan máu thai [17].

Hình 1.2. Nhịp tim thai cơ bản nhanh
Theo Hon, nếu nhịp phẳng kết hợp với nhịp tim thai cơ bản nhanh từ 180 199 nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 4 điểm, còn nếu kết hợp với nhịp tim
thai cơ bản rất nhanh > 200 nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 5 điểm [27].
Trong những trường hợp nhịp tim thai cơ bản > 200 nhịp/phút cần loại
trừ nguyên nhân do suy thai hay do rối loạn nhịp TT bẩm sinh. Nhịp tim thai

cơ bản nhanh thường xuất phát từ mức nhịp tim thai cơ bản thấp hơn và tăng
dần, trong khi rối lọan NTT bẩm sinh thì nhịp tim thai cơ bản lúc nào cũng
tăng như vậy. Ghi điện tâm đồ tim thai có thể giúp ích cho chẩn đoán phân
biệt hai loại này [15].
•

Nhịp tim thai cơ bản chậm.
Có 2 loại nhịp tim thai cơ bản chậm :


20

-

Nhịp TT chậm vừa từ 100 đến 119 nhịp/ phút.

-

Nhịp TT chậm nặng dưới 100 nhịp/ phút có giá trị tiên1ượng thai suy.
Nhịp tim thai cơ bản chậm vừa thường gặp trong giai đoạn 2 của cuộc
chuyển dạ và có 2% trường hợp có nhịp tim thai cơ bản chậm vừa kéo dài
trung bình khoảng 50 phút. Cơ chế gây ra nhịp tim thai cơ bản chậm vừa ở
giai đoạn này do đáp ứng của hệ phó giao cảm đối với sự chèn ép liên tục của
đầu thai nhi [50]. Trong giai đoạn này, nếu nhịp tim thai cơ bản chậm không
dưới 80-90 nhịp/phút và độ dao động vẫn bình thường thì không có giá trị tiên
lượng suy thai [15].
30% trường hợp có nhịp tim thai cơ bản chậm 90-119 nhịp/phút có
nhiễm toan (pH động mạch rốn < 7,20). Nếu nhịp chậm dưới 100 nhịp/ phút
thì nguy cơ nhiễm toan tăng lên, 40% nếu NTT dưới 90 nhịp/phút [32].
Nhịp tim thai cơ bản thấp hơn, trong khoảng 50-80 nhịp/phút, đặc biệt

khi kết hợp với độ dao động loại 0, có thể là hậu quả của ngạt nặng do thai
không còn khả năng để duy trì nhịp tim thai cơ bản ổn định và thường xảy ra
sau một số dạng NTT bất thường trước đó (nhịp chậm muộn và độ dao động
loại 0) [52]. Ngoài ra, nhịp tim thai cơ bản quả thấp còn có thể là biểu hiện
của rối loạn nhịp tim, thường là do block tim bẩm sinh [20].
Một số nguyên nhân hiếm gặp của nhịp tim thai cơ bản chậm là giảm
nhiệt độ của mẹ, thuốc chẹn beta, suy toàn bộ tuyến yên của thai [24].
Cần phân biệt: TT chậm sau giảm đau quanh CTC bằng xylocain hoặc
Bupivacaine .Với mạch mẹ và do máy hỏng
1.2.3.2. Độ dao động của nhịp tim thai.
Dao động của NTT là sự thay đổi của NTT qua từng giây phản ánh sự
đáp ứng, điều hoà của hệ thống thần kinh tim và hệ thống thần kinh thực vật
của thai đối với sự thay đổi của môi trường [46].


21

Có hai loại dao động NTT: Dao động nhỏ và dao động lớn
-

Dao động nhỏ: dao động nhịp to nhịp: là sự biến đổi trị số TT tức
thời từ chu chuyển tim này sang chu chuyển tim khác

-

Dao động lớn: dao động hình sóng cho TT cơ bản, bình thường 3 5 chu kỳ/ phút hay 5 - 25 nhịp/ phút

Trên lâm sàng thường phân tích dao động lớn.
Có sự khác nhau trong phân loại độ dao động NTT giữa các tác giả.
Theo Phan Trường Duyệt [5], Rozenberg [70], độ dao động TT được chia làm

4 loại:
-

Độ dao động loại 0: khi độ dao động < 5 nhịp /phút (nhịp phẳng)

-

Độ dao động loại 1: dao động > 5 nhịp và < 10 nhịp/ phút.

-

Độ dao động loại 2: dao động >10 nhịp và < 25 nhịp/ phút.

-

Độ dao động loại 3: dao động > 25 nhịp / phút (nhịp nhảy)

Dao động loại 2 là loại dao động gặp trong các thai bình thường. Hai
loại dao động 1 và 0 có giá trị tiên lượng thai suy. Dao động loại 3 thường
liên quan đến các kích thích và vận động của thai.
Các tác giả Mỹ thì lại coi độ dao động 0 (mất độ dao động) trong khoảng
< 2 nhịp/phút và độ dao động loại 1 (giảm độ dao động) là <5 nhịp/phút. Dao
động bình thường từ 5-25 nhịp /phút [35].
Độ dao động bình thường rất có giá trị trong việc đánh giá thai khỏe.
Giá trị tiên đoán âm tính của độ dao động rất cao, từ 95-99% [14]. Theo
Parer, nếu độ dao động binh thường kể cả có sự hiện diện của nhịp TT chậm
muộn hoặc giảm nhịp kéo dài cũng không có giá trị cao trong chẩn đoán suy
thai [48]. William trong một nghiên cứu đã kết luận rằng nếu độ dao động
bình thường thì 97% trường hợp có pH máu động mạch rốn > 7 , kể cả khi có
xuất hiện nhịp TT chậm muộn hoặc giảm nhịp kéo dài [66].

22

Bất cứ nguyên nhân nào gây ức chế hoạt động của hệ thần kinh trung
ương đều có thể gây giảm hoặc mất độ dao động NTT [24]: Thai thiếu oxy,
các thuốc ức chế thần kinh trung ương (Morphin, Barbiturale, Diazepam...),
thai ngủ, thai quá non tháng, dị dạng bẩm sinh, bất thường hệ thống thần kinh
sẵn có từ trước.
Theo Cohen WR dây thần kinh phế vị có ảnh hưởng đầu tiên lên dao
động tim thai. Tình trạng thiếu oxy có thể ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm
thần kinh, nơi điều khiển những hoạt động của dây thần kinh phế vị. Nhịp
phẳng là một dấu hiệu gợi ý của tổn thương hệ thần kinh trung ương [20].

Hình 1.3. Nhịp phẳng.
Tuy vậy, giảm hoặc mất độ dao động NTT không hoàn toàn chắc chắn
phản ánh tình trạng suy giảm thần kinh trung ương do thiếu oxy hoặc nhiễm
toan trừ khi có kết hợp với các dạng DIP hoặc trước đó có xuất hiện DIP
chứng tỏ tình trạng thiếu oxy đang tiến triển. Theo Zanini B, giảm độ dao
động TT không kết hợp với các DIP thì không có hoặc có rất ít nguy cơ thai
bị nhiễm toan [68].


23

Trần Danh Cường đã nghiên cứu trên 64 sản phụ nhiễm độc thai nghén
thì thấy nhịp phẳng có giá trị tiên đoán suy thai là 30% [4], trong một nghiên
cứu tương tự của ĐàoThị Hoa thì thấy giá trị tiên đoán của dạng NTT này là
39,5% [6].
1.2.3.3. Những thay đổi NTT tức thì

Tăng NTT tức thì: Nhịp tăng từ 15 - 25 nhịp trong thời gian 10 - 30 giây.
Tần số xuất hiện từ 2 - 6 lần. còn gọi là NTT đáp ứng, gặp trong thai nghén
bình thường, thường gặp khi có cử động thai hoặc khi thăm khám chạm vào
ngôi thai. Một thai nhi khỏe mạnh luôn luôn thể hiện các nhịp tăng từng hồi
liên quan đến các hoạt động lớn của cơ thể. Không thấy xuất hiện nhịp tăng
trong > 45 phút mà không có bất kỳ lý do nào để giải thích ( mẹ dùng thuốc,
dị tật tim….) cần nghi ngờ thai suy
Giảm NTT tức thì không liên quan đến CCTC: còn gọi là gai. Giảm NTT
rải rác không liên quan đến CCTC, dao động không qua 30 nhịp/ phút, kéo
dài không quá 30 giây, không có ý nghĩa bệnh lý (Dip 0 )
Giảm NTT tức thì liên quan đến CCTC (Dip): NTT chậm trên 15 nhịp, kéo
dài từ 10 - 30 giây. Tùy theo sự liên quan đến CCTC có các loại Dip khác nhau.
□ Nhịp TT chậm sớm (DIP I):
Hay còn gọi là DIP Caldeyro Barcia, TT chậm Sureau, TT chậm đồng bộ [5].
Là nhịp giảm: Ngắn hạn
Tuần tiến, cân xứng
Hằng định với CCTC
Cực tiểu đồng thời với đỉnh cơn co
Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịp
giảm tuần tự trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co


24

Nguyên nhân: Chèn ép đầu thai nhi, thay đổi dòng máu não làm nhịp tim
giảm xuống thông qua phản xạ của dây X. Khi CCTC kết thúc, máu trở về
não bình thường, nhịp giảm mất
Cơ chế hình thành nhịp TT chậm sớm [51.
Cơn co TC
Đẩy đầu thai nhi xuống ép vào khung chậu

Tăng áp lực nội sọ của thai
Lưu lượng máu ở não giảm
Giảm oxy ở não thai
Kích thích trung tâm dây thần kinh X
Nhịp TT chậm sớm (DIP I)
Do cơ chế trên nên nhịp TT chậm nhất khi cơn co TC có cường độ cao
nhất. Mức độ giảm nhịp của nhịp TT chậm sớm thường tỉ lệ với cường độ của
cơn co TC nhưng ít khi giảm xuống dưới 100-110 nhịp/phút hoặc giảm 20-30
nhịp so với nhịp tim thai cơ bản. Nhịp TT chậm sớm thường xuất hiện trong
giai đoạn tích cực của chuyển dạ, khi CTC mở được 4-7 cm [15]. (12 - 30%
trường hợp chuyển dạ có Dip I, thường sau khi vỡ ối).
Theo các tác giả, nhịp TT chậm sớm không có giá trị trong việc chẩn
đoán suy thai [5] [15] [24] [70].


25

Tuy nhiên theo Rozenberg, nếu nhịp TT chậm sớm có biên độ >60 hoặc
sâu xuống dưới 80 nhịp/phút hoặc kéo dài > 1h thì là dấu hiệu xấu có giá trị
trong tiên lượng suy thai [70].
□ Nhịp TT chậm muộn (DIP II):
Là nhịp giảm:Ngắn hạn
Tuần tiến
Hằng định so với CCTC
Đến trễ, với cực tiểu xảy ra sau đỉnh cơn co
Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịp
giảm tuần tự trùng đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co
Nguyên nhân: do thiếu oxy không hồi phục sau CCTC. Đây là biểu hiện
chắc chắn của suy thai
Cơ chê hình thành nhịp TT chậm muộn

Cơn co TC
Chèn ép vào mạch máu ở cơ TC + hiệu ứng Poseiro
Oxy trong hồ huyết giảm
Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch rốn giảm
Giảm áp suất oxy của máu thai
Kích thích trung tâm dây thần kinh X + Thiếu máu cơ tim
Nhịp TT chậm muộn (DIP II)