NGHIÊN cứu PHẪU THUẬT KHOÉT bỏ NHÃN cầu có đặt BI SILICON điều TRỊ UNG THƯ VÕNG mạc

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư võng mạc (UTVM) hay còn gọi là u nguyên bào võng mạc
(Retinoblastoma) là u nội nhãn nguyên phát, ác tính hay gặp nhất ở trẻ nhỏ, là
bệnh nguy hiểm, không những phá hủy chức năng thị giác của mắt bị bệnh mà
còn đe dọa đến tính mạng của bệnh nhi. Theo y văn, tỷ lệ mắc bệnh vào
khoảng 1/15.000 – 1/20.000 trẻ sinh ra [1], ở Việt Nam, hiện chưa có thống kê
đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh hàng năm. UTVM thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi,
hiếm gặp ở trẻ trên 7 tuổi [2], [3], [4]. Bệnh có thể ở một hoặc cả hai bên mắt
với tỷ lệ lần lượt khoảng 70% và 30% (tùy theo từng điều tra) và 90% BN
UTVM không có yếu tố gia đình. UTVM một mắt thường được phát hiện khi
trẻ 24 – 36 tháng tuổi, trong khi đó UTVM 2 mắt thường được phát hiện sớm
hơn, trong vòng năm đầu tiên . Mặc dù bệnh có thể đe dọa đến tính mạng,
nhưng nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu
cũng như bảo tồn được thị lực là rất cao đồng nghĩa với tỷ lệ sống cũng rất
cao. Ở Mỹ tỷ lệ này tới trên 90% .
Ở các nước đang phát triển nói chung, ở Việt Nam nói riêng, bệnh nhi bị
UTVM thường đến viện chậm, do vậy bệnh thường nặng và tỷ lệ khoét bỏ
nhãn cầu còn rất cao.
Số lượng bệnh nhân mắc bệnh UTVM ngày một tăng, theo Romeo từ
1967 – 1977 phát hiện 40 trường hợp mắc bệnh, trong 4 năm 1997 – 2001
phát hiện 237 trường hợp UTVM [5]. Ở Việt Nam, năm 1975, Hà Huy Tiến
nghiên cứu trong 10 năm (1963 – 1973) trung bình mỗi năm có 18 ca [6],
Nguyễn Xuân Tịnh trung bình mỗi năm có 31 ca (nghiên cứu trong 5 năm từ
1988 – 1992) [7].
Mất nhãn cầu gây ảnh hưởng rất lớn về thể chất và tinh thần cho bệnh
nhân ở bất kỳ lứa tuổi nào, ngoài ra tính tự tin của bản thân bệnh nhân cũng bị
ảnh hưởng nghiêm trọng. Một vấn đề nổi bật cần giải quyết sau khi bỏ nhãn


cầu là cần phải lắp mắt giả ra sao để đảm bảo tính cân đối hai mắt và phòng

tránh các biến đổi thứ phát xảy ra ở hốc mắt, đây là một vấn đề đã được nhiều
nghiên cứu đề cập đến.
Sau khoét bỏ nhãn cầu có các biến đổi ở hốc mắt như teo xơ tổ chức hốc
mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc dẫn đến biến dạng mi, cùng đồ, gây di lệch hay
rơi mắt giả [8]. Năm 1885 Mules và Frost đưa ra phương pháp cắt bỏ nhãn
cầu và đặt vật độn vào hốc mắt với chất liệu đầu tiên được sử dụng là thủy
tinh có dạng hình cầu để thay thế nhãn cầu được lấy đi. Từ đó cho đến nay,
trên thế giới, các nhà nhãn khoa đã thay đổi các vật độn đặt vào hốc mắt với
nhiều chất liệu khác nhau như: Hydroxyapatite, Acrylic, cao su, thủy tinh,
PMMA…Ở Việt Nam những năm gần đây bi silicon vẫn là loại chất liệu được
sử sụng phổ biến vì nhiều đặc tính ưu việt của nó.
Với số lượng bệnh nhân UTVM được phát hiện ngày càng tăng, để đánh
giá kỹ thuật khoét bỏ nhãn cầu có đặt bi Silicon điều trị UTVM tại Bệnh viện
Mắt trung ương chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật khoét bỏ
nhãn cầu có đặt bi silicon điều trị ung thư võng mạc”, với mục tiêu là:
1. Nghiên cứu đặc điểm về kỹ thuật khoét bỏ nhãn cầu có đặt bi silicon.
2. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật.


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược giải phẫu mắt
1.1.1. Hốc mắt
Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn cạnh đáy quay ra trước do
bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương
bướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi. Hốc mắt có chiều cao trung bình
33,78mm ± 1,58 (nam) và 33,5 ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11
(nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [9]. Hốc mắt chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn,

thần kinh, tổ chức mỡ và mạch máu. Người trưởng thành có thể tích hốc mắt
khoảng 29 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu
1.1.2. Các cơ vận nhãn
Nhãn cầu vận động được nhờ sáu cơ vận nhãn xuất phát từ đỉnh hay từ
thành hốc mắt bám tận vào củng mạc: bốn cơ trực (trên, dưới, trong, ngoài) và
hai cơ chéo (lớn và bé). Các cơ được bao bọc trong bao Tenon và nối với nhau
bởi màng liên cơ cho nên một biến đổi nhỏ của một cơ hay một vùng trong
hốc mắt có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cấu trúc.
Các cơ có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ nơi có các thành
phần quan trọng như thị thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu và các dây
thần kinh mi đi qua.
1.1.3. Nhãn cầu
Nhãn cầu là một phần của cơ quan thị giác nằm trong hốc mắt. Trục nhãn
cầu tạo với trục hốc mắt một góc 22 độ. Đường kính khoảng 24,2 mm. Nhãn cầu
nam giới lớn hơn nữ giới khoảng 0,5 mm. Trẻ sơ sinh đường kính khoảng 16,5 –


17mm. Nhãn cầu gồm một lớp vỏ bọc (giác mạc, củng mạc) và các thành phần
chứa bên trong (màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, thể thủy tinh).
Giác mạc
Giác mạc có hình bầu dục (đường kính ngang dài 12 mm, đường kính
dọc khoảng 11 mm), chiếm 1/5 vỏ ngoài nhãn cầu. Chiều dày của giác mạc
khoảng 1 mm ở ngoại vi và 0,5 – 0,6 mm ở trung tâm.
Giác mạc không có mạch máu và bạch huyết, được nuôi dưỡng do thẩm
thấu từ nước mắt và thủy dịch hay từ mạch máu vùng rìa. Giác mạc được chi
phối bởi các nhánh dây thần kinh mi.
Củng mạc
Củng mạc được cấu tạo bởi các sợi collagen đan xen theo các hướng
khác nhau. Thành phần collagen chiếm 75% trọng lượng khô của củng mạc.
Củng mạc dày nhất ở phía sau sát thị thần kinh (1,1 mm) và mỏng nhất ở chỗ

bám các cơ trực.
Củng mạc không có mạch máu nuôi dưỡng, tồn tại dựa vào thẩm thấu từ
hệ mạch thượng củng mạc hay hắc mạc. Củng mạc không có bạch mạch.
Chi phối thần kinh củng mạc bắt nguồn từ các dây thần kinh mi ngắn và
mi dài.
1.1.4. Kết mạc và cùng đồ
Kết mạc là màng che phủ sau sụn mi, phần trước nhãn cầu trừ giác mạc
và được chia thành bốn phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc cùng đồ,
nếp bán nguyệt và cục lệ.
Kết mạc cùng đồ gồm bốn phần: trên, dưới, trong, ngoài. Các cùng đồ có
độ sâu lần lượt 8 -10 mm, 7 mm, 14mm tính từ rìa giác mạc [10]. Độ sâu này
biến đổi nghiêm trọng khi không còn nhãn cầu trong hốc mắt. Khi bỏ nhãn
cầu, kết mạc có thể bị xơ hóa và hiện tượng xơ hóa càng xảy ra nhanh nếu
không đặt khuôn trong hốc mắt. Xơ hóa kết mạc có thể do kết mạc không
được vận động, kém tưới máu, hay chế tiết nước mắt giảm.


Cùng đồ trên được duy trì bởi các thớ sợi có nguyên ủy từ cơ nâng mi.
Cùng đồ dưới được duy trì bởi các thớ sợi cơ giữ mi dưới, có nguyên ủy từ cơ
trực dưới. Khi bỏ nhãn cầu, các cơ bám mi co rút là lý do gây biến đổi cùng đồ.
1.1.5. Tổ chức mỡ trong hốc mắt
Tổ chức mỡ là yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, không bị
chấn động do chấn thương. Mỡ trong hốc mắt được sắp xếp thành các khoang
riêng biệt. Khi bỏ nhãn cầu, đặc biệt là không đặt khuôn, các khoang mỡ này
bị di lệch, biến dạng gây lõm mi mắt. Teo mỡ là hiện tượng thường xảy ra ở
hốc mắt không có nhãn cầu và đặc biệt là không đặt khuôn.
1.2. Tổng quan chung về ung thư võng mạc
1.2.1. Định nghĩa ung thư võng mạc.
Ung thư võng mạc (UTVM) hay còn gọi là u nguyên bào võng mạc là
loại u ác võng mạc thần kinh chưa trưởng thành, là một bệnh mắt ác tính xảy

ra ở trẻ nhỏ, đây là một bệnh nguy hiểm do nó không những phá hủy chức
năng thị giác của mắt bị bệnh mà còn có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh
nhân. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào việc phát hiện, chẩn đoán và điều trị
sớm hay muộn.
UTVM là một bệnh không phổ biến, gặp khoảng 1/15000 – 1/30000 trẻ
được sinh ra tùy theo từng tác giả. Đây là một u ác tính bẩm sinh, nhưng ít khi
được phát hiện ra ngay sau khi sinh. Tuổi trung bình khi bệnh xuất hiện là 13
tháng và tuổi trung bình khi được điều trị là 16 tháng. Đa số bệnh nhân đến
điều trị dưới 3 tuổi (75 – 90%). UTVM hai mắt thường xuất hiện sớm hơn
ung thư một mắt. Không có sự khác biệt đáng kể về sự phân bố bệnh giữa
nam và nữ và giữa mắt phải và mắt trái. Hơn 75% các trường hợp bệnh xảy ra
ở một mắt. Bệnh UTVM xuất hiện dưới hai dạng di truyền và không di
truyền. Khoảng 90 – 95% bệnh nhân bị UTVM không có tiền sử gia đình.


Nguyên nhân phát sinh bệnh UTVM là do đột biến gen và di truyền. Ở
bệnh nhân bị UTVM có thể thấy hiện tượng đột biến gen trên nhánh dài của
nhiễm sắc thể 13.
UTNBVM tăng trưởng rất nhanh; u tiến triển theo tuần và gia tăng phá
hủy võng mac, phát triển chiếm đầy nhãn cầu bởi chính sự phát triển to ra của
u hay gieo rắc. Sau khi chiếm đầy nhãn cầu, u xâm lấn các mô lân cận và di
căn ra ngoài nhãn cầu như hốc mắt và các cơ quan khác. Thông thường u di
căn vào hệ thần kinh trung ương, tủy xương, tiến triển nhanh làm bệnh nhi
chết trong vòng vài tháng. UTNBVM cũng đã được ghi nhận có thoái triển tự
nhiên với tần suất khoảng 1%.
1.2.2. Chẩn đoán ung thư nguyên bào võng mạc
1.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư nguyên bào võng mạc
Ở Hoa Kỳ, hầu hết các trường hợp UTNBVM đều được chẩn đoán sớm
khi u còn ở trong nhãn cầu. Trái lại, ở các nước đang phát triển, chẩn đoán
UTNBVM hầu hết bị muộn, khi khối u phát triển to ra rõ ràng.

Lâm sàng:
Các triệu chứng thực thể và cơ năng ở mắt của UTNBVM phụ thuộc vào
kích thước và vị trí của khối u. Có 2 triệu chứng chính :
- Đồng tử trắng: là triệu chứng thường thấy, chiếm khoảng 70- 80%
trường hợp UTNBVM. Đồng tử trắng ở 1 hay 2 mắt, thường được gọi là dấu
hiệu mắt mèo. Đồng tử trắng hình thành khi khối u to ra hay làm bong võng
mạc, tạo ra 1 khối u ở phía sau thể thủy tinh, có thể thấy khi nhìn đồng tử.
- Lác: là triệu chứng thường gặp thứ hai, chiếm khoảng 15- 20% trường
hợp UTNBVM, xảy ra khi u phát triển vào hoàng điểm, gây mất thị lực trung
tâm, dẫn đến mất cảm nhận ánh sáng gây lác trong hay lác ngoài.
- Biến chứng: có thể gặp viêm mô hốc mắt, xuất huyết tiền phòng, mủ
tiền phòng, xuất huyết dịch kính, tăng nhãn áp, tân mạch mống mắt…Mất thị


lực không phải là một dấu hiệu có giá trị vì trẻ nhỏ thường không than phiền.
U nội nhãn thường không gây đau, trừ khi có biến chứng viêm hay tăng áp lực
nội nhãn.
Cận lâm sàng:
- Siêu âm: siêu âm có thể cho chẩn đoán chính xác trên 90% UTNBVM.
Siêu âm cho phép phát hiện u võng mạc có đường kính từ 2 mm. Biểu hiện
trên siêu âm là: khối u võng mạc tròn nhô vào dịch kính, hiện tượng calci hóa
với phản âm cao, bong võng mạc một phần hoặc toàn bộ, vẩn đục dịch kính
khi có gieo rắc. Có thể đo được kích thước và đếm được số lượng u. Với siêu
âm màu có thể thấy được các mạch máu trong u. Hình ảnh xâm lấn củng mạc
trên siêu âm là sự không liên tục của củng mạc. Ngoài chức năng chẩn đoán,
siêu âm còn có giá trị theo dõi quá trình điều trị: u lớn thêm hay nhỏ đi, calci
hóa hoàn toàn sau một thời gian điều trị bảo tồn.
- Chụp cắt lớp CT scaner: cho phép nhìn thấy có khối u xuất phát từ võng
mạc, bong võng mạc, calci hóa, hiện tượng gieo rắc dịch kính, xâm lấn củng
mạc, kích thước và số lượng u như siêu âm. Ngoài ra, CT còn có giá trị trong

phát hiện tổn thương xâm lấn thần kinh thị, di căn hốc mắt và di căn não.
- Chụp cộng hưởng từ: cộng hưởng từ không có tính đặc hiệu cho chẩn
đoán UTNBVM như siêu âm và chụp cắt lớpvì không nhạy với ổ calci.
Không nên dùng cộng hưởng từ như một xét nghiệm thường quy vì tốn kém
và chỉ dùng khi UTNBVM chưa xác định rõ hoặc có nghi vấn UTNBVM xâm
lấn ngoài nhãn cầu.
- Chụp đáy mắt: khám mắt dãn đồng tử dưới gây mê: là kỹ thuật cơ bản
cho phép đánh giá toàn bộ võng mạc; UTNBVM thường được chẩn đoán sau
ghi nhận các biểu hiện qua khám mắt và có các xét nghiệm chẩn đoán hình
ảnh. Hiện nay nhiều nước trên thế giới sử dụng hệ thống kỹ thuật số để có thể
quan sát khối u tập thể, toàn diện với hình ảnh rõ nét. Ngoài ra kỹ thuật này
còn cho phép hội chẩn từ xa với các trung tâm khác qua hệ thống mạng. Hệ
thống này còn lưu trữ in ấn hình ảnh giúp cho thầy thuốc có đủ tư liệu để dễ
dàng trao đổi với gia đình bệnh nhi.


1.2.2.2. Chẩn đoán xác định
- Tiền sử: có ánh trắng trong mắt hay dấu hiệu « mắt mèo mù » trước khi
đến bệnh viện.
- Bệnh cảnh lâm sàng:
+ Bệnh xảy ra ở trẻ nhỏ, nhất là trẻ dưới 3 tuổi
+ Đồng tử màu trắng và thường giãn, mất phản xạ.
+ Mắt có thể lác
+ Nhãn áp có thể tăng
+ Soi đáy mắt thấy u võng mạc
Với những trường hợp đến muộn có thể có các triệu chứng: mắt đỏ, phù
giác mạc, giả mủ tiền phòng, giả viêm màng bồ đào có nốt u hạt hoặc lồi mắt…
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm B, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ
+ Giải phẫu bệnh: có hình ảnh tế bào ung thư, đây là xét nghiệm có vai

trò khẳng định chẩn đoán.
1.2.2.3. Chẩn đoán giai đoạn
- Phân loại theo REESE-ELLSWORTH
Hệ thống phân loại theo Reese-Ellsworth ra đời từ thập niên 1950 nhằm
dự đoán khả năng bảo tồn mắt bằng xạ trị. Hệ thống này được chia làm 5 loại.


Bảng 1. 1. Phân loại UTNBVM theo Reese-Ellsworth
Loại
1: đáp ứng rất tốt
2: đáp ứng tốt
3: không chắc chắn
4: xấu
5: rất xấu

Đặc điểm
A: 1 u, < 4 ĐKGT*, tại hoặc sau xích đạo
B: nhiều u, <4 ĐKGT, tại hoặc sau xích đạo
A: 1 u, 4 - 10 ĐKGT*, tại hoặc sau xích đạo
B: nhiều u, 4 - 10 ĐKGT, tại hoặc sau xích đạo
A: có u trước xích đạo
B: 1u, >10 ĐKGT, sau xích đạo
A: nhiều u, một số u > 10 ĐKGT
B: có u xâm lấn ra trước tới ora serrata
A: u to quá nửa thể tích nhãn cầu

B: có gieo rắc dịch kính
ĐKGT*: đường kính gai thị
Hệ thống phân loại Reese-Ellsworth được xây dựng chỉ qua kết quả soi

đáy mắt. Hiện nay các tổn thương trước xích đạo có thể dễ phát hiện và điều
trị bằng lạnh đông hay đĩa xạ giúp cho phân loại mắt tốt hơn theo hệ thống
phân độ Reese- Ellsworth.
Hệ thống phân loại Reese-Ellsworth dùng cho UTNBVM có giá trị dự
đoán khả năng giữ mắt sau xạ trị. Hóa trị liệu được dùng như liệu pháp trị liệu
ban đầu, hệ thống phân loại Reese-Ellsworth đã không còn đáp ứng mục tiêu
hỗ trợ lâm sàng, nên hệ thống phân loại nhóm mới ra đời.
- Phân nhóm mới
Hệ thống phân nhóm mới gồm 6 nhóm. Các nhóm được lấy theo chữ cái
nói lên đặc tính của u. Các nhóm càng về sau càng nặng.
+ Nhóm A (Advantangeous location and size disease).
Có 1 hoặc nhiều u < 3 mm, không dính vào gai thị hay chạm vùng hoàng
điểm. Không gieo rắc dịch kính hoặc dịch khoang dưới võng mạc.
+ Nhóm B (Brachy therapy – eligible disease).
Có 1 u, ở ngoài vùng hoàng điểm với đường kính < 10mm; hoặc nhiều u
sát nhau (từng u nhỏ có đường kính <10mm). Không có gieo rắc dịch kính và
không có bong võng mạc.


+ Nhóm C (Confined disease of a size requiring chemotherapy).
Có 1 hoặc nhiều u khu trú tại võng mạc hoặc xâm lấn hướng nội, có
đường kính <15mm. Không có gieo rắc dịch kính, không có bong võng mạc.
Hoặc u nhỏ (<3mm) có chạm vùng hoàng điểm hoặc gai thị.
+ Nhóm D (Dispersed, Disseminated or Diffuse intraocular disease).
Có gieo rắc dịch kính hoặc bong võng mạc, hoặc có cả 2. Tổng kích
thước u không vượt quá nửa thể tích nhãn cầu. Không rò rỉ tế bào u ngoài
võng mạc ngoại trừ dịch kính. Còn khả năng bảo tồn thị lực.
+ Nhóm E (Extraretinal retinoblastoma or the presence of intraocular
tumor volume greater than half the volume of the eye).
U to quá nửa thể tích nhãn cầu, có các biến chứng như tăng nhãn áp, máu

tiền phòng, bong võng mạc toàn bộ có các nếp gấp (cần cắt bỏ nhãn cầu ngay
khi phát hiện).
+ Nhóm F (Future risk from containment failure).
Kết quả xét nghiệm hình ảnh hoặc mô học cho thấy có nguy cơ di căn (u
lan đến hắc mạc và vượt qua lá sàng củng mạc).
1.2.3. Chẩn đoán phân biệt
UTNBVM cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý hay gặp ở
trẻ em mà có dấu hiệu đồng tử trắng.
- Bệnh Coats: bệnh vô căn, thường gặp ở bé trai. Đặc điểm của bệnh là
mạch máu bị rò rỉ dẫn đến tình trạng ứ đọng dịch và lipid ở dưới lớp võng
mạc, có dấu hiệu là đồng tử trắng. Có thể phân biệt bệnh Coats với UTNBVM
dựa vào không thấy hiện tượng võng mạc hóa trên CT.
- Tồn lưu dịch kính nguyên thủy: là sự phát triển bất thường hay thấy ở
một mắt, đặc trưng bởi sự tồn tại của những tế bào trung phôi trong buồng
dịch kính. Có dấu hiệu đồng tử trắng nhưng không có sự hiện diện của khối u
võng mạc.
- Đục thể thủy tinh bẩm sinh: đồng tử trắng, xuất hiện lúc mới sinh, có
thể vô căn, có tính gia đình, có thể người mẹ khi mang thai nhiễm Rubella,


giang mai, bệnh nhân mắc bệnh không chuyển hóa được đường galactose
trong máu. Khám qua sinh hiển vi dễ dàng phát hiện bệnh và siêu âm thì
không có khối u võng mạc.
- Bệnh nhiễm Toxocara ở mắt: bệnh gây sẹo võng mạc và viêm dịch
kính, có dấu hiệu đồng tử trắng nhưng phân biệt được với UTNBVM do trên
CT không thấy u trên võng mạc và không thấy dấu hiệu võng mạc hóa. Huyết
thanh chẩn đoán Toxocara canis dương tính cũng giúp chẩn đoán phân biệt
với UTNBVM.
- Bệnh võng mạc trẻ sinh non: do sự phát triển bất thường của võng
mạc ở trẻ sơ sinh thiếu tháng phải thở oxy nồng độ cao lúc mới sinh. Bệnh

biểu hiện với tân mạch bất thường, xơ hóa và bong võng mạc. Có dấu hiệu
đồng tử trắng nhưng không có u võng mạc và dấu hiệu võng mạc hóa trên CT.
1.2.4. Xử trí ung thư nguyên bào võng mạc
Có nhiều phương pháp đã được áp dụng để điều trị UTNBVM tùy thuộc
vào bệnh ở giai đoạn nào, bao gồm: chiếu xạ từ ngoài, đĩa phóng xạ, hóa trị
liệu, lạnh đông, quang đông, hoặc phẫu thuật.
- Chiếu xạ từ ngoài: chỉ định cho những trường hợp khối u đã có gieo
rắc vào buồng dịch kính, hoặc những bệnh nhân được điều trị bằng hóa chất
nhưng vẫn tiến triển, hoặc khi khối u đã lan qua diện cắt của thị thần kinh.
- Đĩa phóng xạ: có nhiều loại đĩa phóng xạ hiện đang được sử dụng là
Co60, I125, Ir192 (iridium) hoặc Ru106 (ruthenium). Đĩa phóng xạ được chỉ
định cho những trường hợp có 1 khối u lớn hoặc có dưới 3 khối u kích thước
trung bình không ở gần gai thị, hoàng điểm.
- Hóa trị liệu: hiện nay hóa trị liệu được chỉ định một cách rộng rãi trong
điều trị UTNBVM. Hóa trị liệu có thể được chỉ định ngay từ đầu với mục đích
làm nhỏ khối u trước khi điều trị bằng chiếu xạ, quang đông hay lạnh đông,
hoặc được điều trị phối hợp với xạ trị khi khối u đã vượt qua lá sàng. Các
thuốc được sử dụng phổ biến hiện nay là bộ 3 carboplatin, vincristine và
etoposide.


- Lạnh đông: chỉ định cho những khối u nhỏ ở trước xích đạo. Lạnh
đông xuyên qua củng mạc toàn bộ khối u và được nhắc lại 3 – 4 lần.
- Quang đông: chỉ định cho những khối u nhỏ dưới 4 đường kính gai thị
ở hậu cực nhưng ngoài hoàng điểm và gai thị.
- Khoét bỏ nhãn cầu: khoét bỏ nhãn cầu được chỉ định khi không còn
khả năng bảo tồn thị lực ở mắt bị bệnh hoặc ở những nơi không có điều kiện
để điều trị bảo tồn. Khi khoét bỏ nhãn cầu cần chú ý cắt thị thần kinh dài. Nếu
tế bào ung thư đã thâm nhiễm vào thị thần kinh thì nên kết hợp điều trị bằng
hóa chất hoặc chiếu xạ.

- Nạo vét tổ chức hốc mắt: chỉ định khi khối u đã xuất ngoại vào tổ
chức hốc mắt. Sau phẫu thuật bệnh nhân cần được điều trị phối hợp bằng tia
xạ hoặc hóa chất.
1.3. Các phương pháp bỏ nhãn cầu
Từ những bức tượng và hình trang trí trên đá thời cổ đại được tìm thấy,
người ta biết rằng những người Ai cập và người Sumerians đã biết sử dụng
mắt giả bằng đá quí từ 2500 năm trước công nguyên. Điều đó chứng tỏ rằng
phẫu thuật bỏ nhãn cầu đã được biết đến từ rất lâu [11].
Có nhiều phương pháp bỏ nhãn cầu: nạo vét tổ chức hốc mắt, khoét bỏ
nhãn cầu, múc nội nhãn [12].
1.3.1. Nạo vét tổ chức hốc mắt
Là lấy bỏ toàn bộ mô mềm của tổ chức hốc mắt kể cả nhãn cầu. Chỉ định
của phẫu thuật thường do các u có tính hủy hoại, ác tính hoặc do nhiễm nấm
tổ chức hốc mắt. Phẫu thuật có thể nạo vét toàn bộ hoặc không toàn bộ, có thể
nạo vét rộng ra các cấu trúc lân cận [12].
1.3.2. Khoét bỏ nhãn cầu
1.3.2.1. Định nghĩa và chỉ định
Là lấy bỏ toàn bộ nhãn cầu, bao gồm giác mạc và củng mạc [12].


Vào năm 1555 một nhà vật lý là Lange người Đức đã viết về trường hợp
khoét bỏ nhãn cầu đầu tiên. Năm 1583, Bartisch người Saxon đã lấy bỏ nhãn
cầu bằng cách tách những màng trong hốc mắt cắt các thành phần giữ nhãn
cầu rồi lấy mắt bệnh ra. Cắt bỏ nhãn cầu một cách đơn giản được Cleoburey
nói đến năm 1826, ông nói đến mỏm cụt và sự vận động của mắt giả. Năm
1887 Frost đã sử dụng độn thủy tinh hình cầu trong phẫu thuật khoét bỏ nhãn
cầu [13].
Chỉ định khoét bỏ nhãn cầu bao gồm: [12]
U ác tính nội nhãn: ung thư võng mạc, u hắc tố ác tính.
Mắt không còn chức năng nghi ngờ u ác tính nội nhãn.

Mắt không còn chức năng bị kích thích và đau nhức lâu ngày.
Nhãn cầu bị teo biến dạng không còn chức năng.
Những mắt chấn thương trầm trọng: chỉ định trong vòng 10 ngày khi
nguy cơ nhãn viêm đồng cảm lớn.
Chảy máu bột phát khi đang tiến hành một phẫu thuật trong nhãn cầu.
1.3.2.2. Nguyên tắc và chuẩn bị
- Nguyên tắc:
+ Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình.
+ Phải lấy được toàn bộ nhãn cầu, không cắt vào nhãn cầu khi luồn
kéo phía sau cắt dây thần kinh thị giác.
+ Tiết kiệm kết mạc.
- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Vành mi hoặc dụng cụ nâng mi.
+ Cặp Panas để giữ kết mạc.
+ Kéo cong nhỏ, vừa, to, đầu nhọn và đầu tù.
+ Cặp cầm máu.
+ Móc lác (hai chiếc).
+ Cặp kim, chỉ khâu, catgut.
- Tiền mê:
+ Đối với người lớn hoặc trẻ em, từ 15 tuổi trở lên, mổ gây tê.
+ Trẻ nhỏ, phải gây mê.
+ Tiền mê như một đại phẫu thuật.
1.3.2.3. Kỹ thuật


- Gây tê
+ Hậu nhãn cầu: novocain 3%, 2ml
+ Tra dicain 1% nhiều lần
+ Tiêm novocain 3% dưới kết mạc quanh rìa cho phồng kết mạc, sau
khi vành mi.

- Kỹ thuật:
+ Dùng kéo cong nhọn, nhỏ cắt kết mạc quanh rìa.
+ Bóc tách toàn bộ kết mạc khỏi củng mạc, đi xa về phía các cùng đồ,
cho kết mạc hoàn toàn tự do.
+ Tách Tenon khỏi kết mạc
+ Dùng móc lác, móc từng cơ thẳng, bộc lộ kỹ chỗ bám của cơ, bắt
đầu từ cơ thẳng dưới, trong, trên, ngoài, lần lượt cố định cơ, cắt
từng cơ một ra khỏi bám trên củng mạc.
+ Luồn kéo cong đầu tù ra sau cắt bỏ nhãn cầu với thị thần kinh dài
≥15mm.
+ Nhét gạc khô ấn chặt để cầm máu kỹ, kiểm tra máu không chảy nữa
gắp gạc ra, không nhồi gạc vào hốc mắt đã khô.
+ Đặt bi silicon trong chóp cơ.
+ Khâu buộc 4 cơ trực với nhau bằng chỉ không tiêu 4.0.
+ Khâu Tenon bằng chỉ không tiêu 6.0.
+ Khâu kết mạc chỉ không tiêu 7.0.
+ Đặt mắt giả.
+ Khâu cò 2 mi.
So với cắt bỏ nhãn cầu múc nội nhãn có một số ưu điểm và nhược điểm
riêng. Theo các tác giả trước đây đều cho rằng múc nội nhãn cho kết quả tốt
hơn so với phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu với lý do ít ảnh hưởng đến cấu trúc giải
phẫu của hốc mắt quanh nhãn cầu [14].
Tuy nhiên cũng theo tác giả Tazartes M, không nên chỉ định múc nội
nhãn cho mắt mất chức năng do chấn thương vì có thể làm tăng nguy cơ nhãn
viêm đồng cảm. Trong một số ca có u nội nhãn hoặc nghi ngờ có u nội nhãn là
chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật múc nội nhãn buộc phẫu thuật viên
phải chỉ định phương pháp phẫu thuật khác là cắt bỏ nhãn cầu hoặc nạo vét tổ
chức hốc mắt. Với những mắt teo nhỏ nhiều, để đặt được bi độn phù hợp thì
cần phải cắt bỏ nhãn cầu..

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học, với chất liệu độn mới
(như Hydroxyapatite), kỹ thuật cắt bỏ nhãn cầu và đặt mắt giả có nhiều thay
đổi đem lại kết quả tốt về mặt thẩm mỹ cho bệnh nhân [12], [14], [15].
1.3.2.4. Múc

nội nhãn

Múc nội nhãn là phẫu thuật bỏ toàn bộ các tổ chức trong nhãn cầu, để lại
vỏ củng mạc, bao Tenon và toàn bộ kết mạc. Có chỉ định khi có viêm mủ toàn
nhãn cầu, hoặc có chấn thương bán phần trước, vỡ nhãn cầu, không còn khả
năng bảo tồn.
1.4. Giải phẫu bệnh hốc mắt không có nhãn cầu
1.4.1. Sự phát triển của hốc mắt sau bỏ nhãn cầu [16], [17]
Năm 1891 Mekel thấy rằng xương của hốc mắt đã bỏ nhãn cầu tự bé nhỏ
hơn bên còn lại.
Năm 1901 Thomson nghiên cứu ảnh hưởng của độn hốc mắt với sự phát
triển của hốc mắt trên súc vật. Ông lựa chọn thỏ 3 tuần tuổi bỏ một mắt có
độn, kiểm tra lại sau 7 – 9 tháng và kết luận hốc mắt có độn nhỏ hơn bên kia
11,1%. Ông cũng cho rằng sự có mặt của nhãn cầu ảnh hưởng lớn đến sự phát
triển của xương hốc mắt.
Năm 1939 Taylo nghiên cứu trên 51 bệnh nhân không có độn hốc mắt,
kết luận xương hốc mắt phát triển rất kém trên những bệnh nhân bỏ nhãn cầu
trước 9 tuổi. Tác giả cũng kết luận rằng không có sự ảnh hưởng của mắt giả
lên sự phát triển của xương hốc mắt nhưng có ảnh hưởng rất lớn đến tổ chức
phần mềm xung quanh.
Yago K, Furuta M (2001) [16] nghiên cứu trên những mắt múc nội nhãn
từ nhỏ và không có độn cho thấy: xương hốc mắt phát triển kém hơn so với
bên lành, đặc biệt là phần tương ứng với xích đạo nhãn cầu.
Robert E .Kennedy (1982) [17] nghiên cứu trên thỏ, mèo và 42 người bỏ

nhãn cầu từ nhỏ (0 -15 tuổi) trong đó 9 ca không có độn hốc mắt. Thời điểm


nghiên cứu từ 2,5 tuổi đến 42 tuổi, thời gian sau bỏ nhãn cầu từ 22 tháng đến
40 năm trung bình là 11,25 năm. Tác giả chụp XQ xương hốc mắt, đo các
đường kính ngang, dọc, 2 đường chéo, khoảng cách từ thành ngoài hốc mắt
đến xương chính mũi; khoảng cách thành trong 2 bên hốc mắt và so sánh 2
bên. (Kết quả ở bảng 1.2)
Bảng 1.2. Mức độ giảm phát triển xương hốc mắt: [17]
Tuổi (năm)
Không có độn hốc mắt
Có độn
Sơ sinh
15%
8%
1
11%
7%
2
9%
6%
4
6%
4,4%
6
4,5%
3%
8
3,5%
2,3%

12
2%
1,3%
16
1,1%
1%
Như vậy độn hốc mắt có tác dụng đáng kể trong việc làm giảm tỷ lệ sự
kém phát triển xương hốc mắt.
1.4.2. Vai trò của nguyên bào sợi và sự co rút tổ chức hốc mắt
Sự co rút hốc mắt ở những bệnh nhân không còn nhãn cầu là do việc
hình thành nguyên bào sợi của cơ trong giai đoạn hàn gắn vết thương hở và co
kéo sẹo phần mềm. Tế bào có tính chất đặc trưng nguyên bào sợi của cơ được
tìm thấy ở tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch và tế bào biểu mô cơ [18] .
Trên những bệnh nhân không còn nhãn cầu, hốc mắt co rút gây ra hậu
quả nghiêm trọng làm bệnh nhân không mang được mắt giả, ảnh hưởng của
phần mềm đối với quá trình co rút hốc mắt chưa được xác định rõ. Bosniak
S.L (1987) [19] đã nghiên cứu những tiêu bản mô bệnh học hốc mắt bình
thường và co rút của người và khỉ, tác giả đã kết luận rằng: những tế bào với
đặc trưng nguyên bào sợi của cơ được tìm thấy cả ở hốc mắt bình thường và
hốc mắt co rút.


1.4.2. Những biến đổi của tổ chức hốc mắt, mi mắt, kết mạc cùng đồ sau bỏ
nhãn cầu
- Teo tổ chức mỡ hốc mắt:
Phẫu tích hốc mắt gây ra những chấn thương tổ chức hốc mắt, kích động
quá trình hoạt động của nguyên bào sợi làm tăng nguy cơ teo tổ chức mỡ của
hốc mắt [12]. Teo tổ chức mỡ hốc mắt làm giảm thể tích trong hốc mắt, tùy
mức độ teo nhiều hay ít mà có triệu chứng rút lõm rãnh mi trên hoặc thụt mắt
vào trong.

Giảm thể tích hốc mắt làm mi trên không còn chỗ dựa như bình thường,
không còn sức căng thường xuyên do vậy có thể làm mi trên hơi sụp và nhẽo
mi. Cũng vì lý do trên, sự giảm trương lực cơ làm mi dưới lỏng lẻo và lộn ra
ngoài [20].
- Cạn cùng đồ:
Nguyễn Thị Đợi (1980) [21] thống kê tại 2 trại thương binh, tỷ lệ cạn
cùng đồ là 30%, nguyên nhân do đặc điểm chấn thương và do kỹ thuật bỏ
nhãn cầu làm mất nhiều tổ chức kết mạc.
Trên những mắt phẫu thuật nhiều lần, kỹ thuật mổ không tốt gây mất
nhiều kết mạc và bao Tenon làm co rút biến dạng cùng đồ, cạn cùng đồ dẫn
đến việc không lắp được mắt giả [12].
Mắt giả cũng có thể là một nguyên nhân gây cạn cùng đồ. Mắt giả không
đúng kích cỡ, nặng, không nhẵn đều có thể làm tổn thương kết mạc gây rách
niêm mạc hoặc quá trình viêm mạn tính kéo dài, loét trợt lâu ngày gây xơ hóa
dần các tổ chức dưới kết mạc [21].
Những mắt cạn cùng đồ hoặc sẹo co kéo ở gần bờ mi gây biến đổi làm
bờ mi lộn vào và lông mi sụp xuống.
- Ảnh hưởng của trọng lực của độn và mắt giả lên tổ chức phần mềm làm
tổn hại sự toàn vẹn cấu trúc mi dưới, cùng đồ dưới. Cùng đồ dưới không được
cố định tốt vào ngách cùng đồ gây ra trễ cùng đồ dưới, mi dưới lỏng lẻo [20].


- Sụp mi có thể do độn hốc mắt di chuyển về phía trên ngoài, mô sẹo ở
cùng đồ trên hoặc do tổn hại cơ hoặc thần kinh nâng mi [12].
1.5. Chất liệu thay thế sau bỏ nhãn cầu
1.5.2. Độn Hốc Mắt
Từ lần đầu tiên cắt bỏ nhãn cầu, các nhà khoa học đã rất quan tâm đến
việc đặt được cho bệnh nhân mắt giả sao cho giống như mắt tự nhiên. Để đạt
được kết quả tốt nhất, cần phải giải quyết được hai vấn đề: bù đắp được thể
tích hốc mắt và đặt được mắt giả phù hợp trong hốc mắt cho bệnh nhân [22].

Độn hốc mắt (khuôn) được dùng để thay thế thể tích nhãn cầu bị loại bỏ
và tạo ra mỏm cụt giúp đỡ cho sự vận động của mắt giả [12], [23]. Độn được
sử dụng lần đầu tiên cách đây hơn 100 năm trong phẫu thuật múc nội nhãn
bởi Mules với chất liệu bằng thủy tinh hình cầu. Từ đó đến nay những chất
liệu và kỹ thuật làm bi độn luôn được cải tiến nhưng tất cả các loại đều chưa
thể đem lại kết quả về mặt thẩm mỹ cũng như vận động mắt giả như mắt bình
thường [13].
1.5.2.1. Về chất liệu,
Độn hốc mắt chia làm hai loại: chất liệu trơ và chất liệu có hoạt tính sinh
học. Các chất liệu sử dụng làm độn gồm có silicon, thủy tinh, nhựa,
methylmethacrylate, vàng, bạc, nhôm, bạch kim, dacron mesh, tantalum
mesh, sụn, xương, cuống rốn, nang hạ bì - mỡ, polyethylen xốp, và chất liệu
mới nhất hiện nay là hydroxyapatite.
Các chất liệu như sụn, xương, cuống rốn hiện nay ít dùng do đòi hỏi quá
trình xử lý phức tạp, không tính được mức độ teo của độn. Thay vào đó là
những vật liệu bền hơn, dễ vô khuẩn như silicon, methylmethacrylate [13].
Polyethylen xốp và hydroxyapatite là loại vật liệu có hoạt tính sinh học.
Độn Hydroxyapatite được Perry A.C [15] sử dụng lần đầu tiên năm 1985.
Hydroxyapatite là hỗn hợp của Canxi và muối phosphate với tỷ lệ 50/50, sau


quá trình xử lý thành calcium carbonate và calcium phosphate có độ cứng và
thành phần giống như xương. Nó tạo thành khối siêu cấu trúc gồm các rãnh
đường hầm 500 Nm cho phép mô xơ mạch phát triển vào khi ở trong hốc mắt.
Từ khi có vật liệu này được sử dụng làm độn, nó đã đem lại sự đột phá
về kết quả thẩm mỹ phẫu thuật bỏ nhãn cầu. Độn có thể được đặt trong củng
mạc, trong bao Tenon, sau bao Tenon trong chóp cơ và được đính với các cơ
vận nhãn. Sau khi cắt bỏ nhãn cầu từ 6 – 9 tháng, người ta thường khoan và
đặt một chốt để cho mắt giả gắn trực tiếp với độn. Độn hydroxyapatite mang
lại chuyển động mắt giả tốt hơn nhưng tỷ lệ lộ độn sớm sau mổ cao hơn, giá

thành đắt.
Nang hạ bì – mỡ được Smith B.C (1987) [24] thực hiện ghép để làm độn
ở thì đầu ngay khi cắt bỏ nhãn cầu hoặc thì 2 khi sửa chữa biến chứng đào
thải độn. Loại độn này có ưu điểm bù đắp tốt thể tích hốc mắt kể cả trên
những mắt có co rút tổ chức hốc mắt và teo mỡ hốc mắt. Mảnh ghép này làm
tăng lượng kết mạc khi kết mạc tái tạo biểu mô trên mặt trước của lớp hạ bì.
Tuy nhiên mảnh ghép có thể chết sau vài ngày hoặc vài tuần, mảnh ghép có
thể bị teo 20 – 30%.
1.5.2.2. Về kích thước và hình dạng
Có nhiều loại độn khác nhau. Độn hốc mắt được dùng hiện nay thường
là hình cầu hoặc độn vùi mặt trước có các mỏm để đính các cơ vận nhãn [12].
Các độn vùi có mỏm ở mặt trước đẩy vào mắt giả bằng một lực trực tiếp
do đó có thể cải thiện thẩm mỹ sự vận nhãn. Tuy nhiên các mỏm này có thể
kẹp vào kết mạc giữa độn hốc mắt và mắt giả, dẫn đến đau hốc mắt hoặc đẩy
độn ra ngoài [12]. Các loại độn này thường được đặt trong bao Tenon hoặc
trong chóp cơ sau cắt bỏ nhãn cầu [13], [11].
Mules (1985) sử dụng độn có kích thước từ 12 – 14mm. Ruedemann
(1956) sử dụng bi độn có đường kính 18 mm với mắt không giãn lồi và > 18
mm với mắt giãn lồi [22]. Patault (1967) sử dụng độn 18 – 20 mm [25].


Murray (1970) cho rằng đường kính của bi không lớn quá 18 mm [26]. Các
tác giả đều có ý kiến rằng không thể có độn hốc mắt cùng một loại kích thước
mà kích thước của độn thay đổi theo kích thước nhãn cầu. Nghiên cứu cho
thấy để giảm thiểu biến dạng của hốc mắt và mi mắt cần phải đặt loại độn lớn
nhất có thể được [14]. Tuy nhiên độn quá to so với phần bao bọc thì có thể
độn sẽ bị đẩy ra ngoài [13]. Một số tác giả khác lại cho rằng để đảm bảo thể
tích hốc mắt người lớn có thể đặt độn 20 – 22 mm còn với trẻ nhỏ có đường
kính bé nhất là 18 mm [12].
Bảng 1.3. Kích thước bi độn và các yếu tố liên quan [11]

Độ dài

Thể tích

Thể tích

Thể tích

trục nhãn

nhãn cầu

mắt giả

cần bù

cầu (mm)

(ml)

(ml)

(ml)

Đường kính Đường kính
cỡ bi đặt

cỡ bi đặt

trong chóp

trong củng

cơ (mm)
mạc (mm)
20
4,2
2,5
1,7
15
13,5
21
4,9
2,5
2,4
16,5
15
22
5,6
2,5
3,1
18
16,5
23
6,4
2,5
3,9
19,5
18
24

7,2
2,5
4,7
21
19,5
25
8,2
2,5
5,7
22
20,5
Đặt khuôn hốc mắt sau bỏ nhãn cầu phải đạt được những yêu cầu sau:
1. Kích thước khuôn đủ lớn, có thể bù trừ hiện tượng mất thể tích trong

hốc mắt.
2. Vận động khuôn tốt để mắt giả vận động theo, đảm bảo tự nhiên và
thẩm mỹ.
3. Đảm bảo cân đối giữa mắt giả và mắt lành.
4. Không bị thải loại.
1.5.3. Mắt Giả
1.5.3.1. Yêu cầu của mắt giả
Lắp được mắt giả đẹp, cân đối với mắt còn lại, vận động được là mục
tiêu cuối cùng còn lại của phẫu thuật bỏ nhãn cầu, do vậy phải có sự phối hợp,