NGHIÊN cứu tác DỤNG dự PHÒNG tụt HUYẾT áp của PHENYLEPHRIN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH KHI gây tê tủy SỐNG mổ lấy THAI

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TUẤN

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG DỰ PHÒNG
TỤT HUYẾT ÁP CỦA PHENYLEPHRIN
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH KHI GÂY TÊ
TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TUẤN

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG DỰ PHÒNG TỤT
HUYẾT ÁP CỦA PHENYLEPHRIN ĐƯỜNG TĨNH
MẠCH KHI GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI

Chuyên ngành:
Mã số:

Gây mê hồi sức
CK 62.72.33.01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trịnh Văn Đồng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi xin
bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Trịnh Văn Đồng - người thầy kính yêu,
đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo trong suốt quá trình nghiên cứu và viết luận văn
để tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó
hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức và các
thầy các cô trong Bộ môn Gây Mê Hồi Sức đã dìu dắt và hướng dẫn tôi từ
những ngày đầu bước vào nghề cho đến ngày hôm nay và trong suốt quá trình
làm việc sau này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm đề
cương và luận văn, đã góp ý cho tôi để luận văn này được hoàn thiện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng
đào tạo Sau đại học, nơi đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa học này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc và khoa Gây mê Hồi sức
Bệnh viện phụ sản Hà Nội đã luôn giúp đỡ tôi và tạo điều kiện cho tôi học
tập, nghiên cứu trong suốt thời gian qua.
Cuối cùng tôi xin chân trọng cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập.
Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Hữu Tuấn

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hữu Tuấn, học viên lớp CKII khóa 30, chuyên ngành Gây
mê Hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn, do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trịnh Văn Đồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Hữu Tuấn


CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

ASA:

American Society of Anesthesiologis (Hội GMHS Mỹ)

CO:

Cardiac Output - Cung lượng tim

DNT:

Dịch não tủy

f:

Tần số thở

GTTS:

Gây tê tủy sống

HA:

Huyết áp

HATB:

Huyết áp trung bình

HATT:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trương

Hct:

Hematocrite

HGB:

Huyết sắc tố

IM:

Tiêm bắp

IV, TM:

Tiêm tĩnh mạch

kgcn:

Kilogam cân nặng

LLT:

Lưu lượng tim

M:

Tần số tim

NMC:

Ngoài màng cứng

SCNB:

Sức cản ngoại biên

SP:

Sản phụ

SV:

Stroke Volume - Thể tích nhát bóp

TC-R:

Tử cung - rau

TKTW:

Thần kinh trung ương

TTHT:

Thể tích huyết tương

TTTH:

Thể tích tuần hoàn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................................3

1.1. Lịch sử của phương pháp gây tê tủy sống..............................................3
1.2. Tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp sau GTTS...........3
1.3. Một số đặc điểm giảu phẫu và sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
GTTS ....................................................................................................5
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống...................................................5
1.3.2. Những thay đổi khác ở phụ nữ có thai .........................................10
1.4. Rối loạn tuần hoàn trong GTTS...........................................................16
1.4.1. Tụt huyết áp trong GTTS..............................................................16
1.4.2. Một số yếu tố nguy cơ của tụt HA trong GTTS............................16
1.4.3. Các biện pháp chung để dự phòng và điều trị tụt HA trong GTTS
.......................................................................................................17
1.5. Tác dụng của bupivacain và một số thuốc sử dụng trong GTTS.........18
1.5.1. Tác dụng của bupivacai ................................................................18
1.5.2. Tác dụng của Fentanyl .................................................................19
1.5.3. Tác dụng của Phenylephrin...........................................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................29
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu..............................30
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................30


2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................30
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................31
2.2.4. Nội dung nghiên cứu.....................................................................31
2.2.5. Phương pháp thu thập thông tin và các biến số nghiên cứu..........31
2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu........................................41

2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................42
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................43
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................44
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................... 44
3.1.1 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể .......44
3.1.2. Đặc điểm phân độ ASA.................................................................44
3.1.3. Đặc điểm về sản khoa....................................................................45
3.2. Các đặc điểm về GTTS và phẫu thuật..................................................46
3.2.1. Liều thuốc GTTS...........................................................................46
3.2.2. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau......................................47
3.2.3. Thời gian khởi phát ức chế vận động............................................48
3.2.4. Mức phong bế tối đa..................................................................... 48
3.2.5. Thời gian của các thì phẫu thuật....................................................49
3.3. Đánh giá các thay đổi về tuần hoàn, hô hấp của sản phụ.....................50
3.3.1. Huyết áp (HA), TS tim (M), TS thở (f) và SpO2 trước GTTS (Tn).....50
3.3.2. Thay đổi về HA tại các thời điểm nghiên cứu...............................51
3.3.3. Lượng dịch truyền và thuốc điều chỉnh M, HA sử dụng trong mổ.....58
3.3.4. Thay đổi về tần số tim (M) tại các thời điểm nghiên cứu.............59
3.3.5. Thay đổi về hô hấp các thời điểm nghiên cứu...............................62
3.4. Thay đổi trên trẻ sơ sinh.......................................................................64
3.5. Đánh giá các tác dụng không mong muốn trên sản phụ.......................65
3.6. Đánh giá của bệnh nhân.......................................................................66


Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................67
4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................67
4.2. Về đặc điểm gây tê tủy sống và phẫu thuật trong nghiên cứu..............69
4.2.1. Về đặc điểm gây tê tủy sống.........................................................69
4.2.2. Thời gian các thì phẫu thuật trong nghiên cứu..............................71
4.3. Thay đổi về tuần hoàn trong nghiên cứu..............................................72

4.3.1. Huyết áp (HA) và nhịp tim (M) trước khi GTTS..........................72
4.3.2. Sự biến động của huyết động sau GTTS.......................................73
4.4. Sự thay đổi về nhịp thở và SpO2..........................................................78
4.5. Các tác dụng không mong muốn trên sản phụ.....................................79
4.6. Đánh giá tác động tới trẻ sơ sinh thông qua chỉ số APGAR................80
KẾT LUẬN.....................................................................................................82
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 2.2.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.

Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.

Cấu trúc các sợi thần kinh ............................................................8
Các thời điểm nghiên cứu được ký hiệu như sau ......................40
Chỉ số tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI ...................................44
Phân độ ASA ..............................................................................44
Tỉ lệ con so, con rạ và có vết mổ cũ ..........................................45
Tuổi thai .....................................................................................46
Liều Bupivacain trung bình GTTS ............................................46
Tỉ lệ sản phụ được GTTS với các liều Bupivacain ....................47
Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau (phút) .......................47
Thời gian khởi phát ức chế vận động ........................................48
Mức phong bế tối đa ..................................................................48
Thời gian các thời điểm phẫu thuật ...........................................49
HA, M, f, SpO2 nền (Tn) ...........................................................50
Thay đổi HATT theo thời điểm nghiên cứu ...............................51
Tỉ lệ sản phụ bị tụt HATT ở các mức độ trong mổ ....................53
Thay đổi HATTr theo thời điểm nghiên cứu ..............................55
Thay đổi HATB theo thời điểm nghiên cứu ..............................56
Lượng dịch Ringerlactate, Phenylephrine và Atropine sử dụng
trong mổ .....................................................................................58
Tần số tim tại các thời điểm .......................................................59

Tỉ lệ sản phụ có giảm tần số tim ≥ 20%.....................................60
Thay đổi về tần số thở (f) trong mổ ...........................................62
Thay đổi về Sp02 trong mổ .......................................................63
Cân nặng trẻ sơ sinh ...................................................................64
Chỉ số Apgar sơ sinh thời điểm 1 phút ......................................64
Chỉ số Apgar sơ sinh thời điểm 5 phút ......................................64
Các tác dụng không mong muốn ...............................................65
Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ ......................................66


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.
Biểu đồ 3.8.
Biểu đồ 3.9.
Biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.11.

Phân độ ASA ..........................................................................45
Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ ......................................52
Tỉ lệ % tụt HATT ở các mức độ .............................................53
HATT sau mổ .........................................................................54
Thay đổi HATB trong mổ ......................................................57
HATB sau mổ .........................................................................58
Thay đổi nhịp tim trong mổ ...................................................60

Tỉ lệ sản phụ có giảm tần số tim ≥ 20% trong mổ .................61
Thay đổi tần số tim trung bình sau mổ ...................................61
Các tác dụng không mong muốn ...........................................65
Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ ..................................66


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn thẳng và nghiêng .....................................6
Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung ....................9
Hình 2.1. Hình thước đo độ đau VAS ..........................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ 5-7% trong những năm thập niên 70 của thế kỷ
trước lên 25-30% vào năm 2003 (theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới
WHO). Tại Mỹ tỉ lệ mổ lấy thai là 21% năm 1996 lên tới 32,8% vào năm 2011.
Ở Việt Nam, số liệu từ bệnh viện Phụ sản trung ương cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai
vào những năm 1960 là 9% đến năm 2005 con số này đã lên tới gần 40% [9].
Có nhiều phương pháp vô cảm có thể áp dụng, nhưng gây tê tủy sống (GTTS)
là phương pháp được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn cả do giảm được nguy cơ
viêm phổi hít do gây mê trên những sản phụ có dạ dày đầy [16], ảnh hưởng của
thuốc lên thai nhi là tối thiểu, mẹ tỉnh táo tham dự và chứng kiến sự chào đời
của con, kỹ thuật tiến hành tương đối dễ dàng, nhanh chóng và đạt mức độ giãn
cơ tốt, đảm bảo cho thao tác phẫu thuật, kết quả vô cảm tốt, kinh tế và an toàn.
Măc dù có nhiều lợi điểm như vậy, gây tê tủy sống trong mổ lấy thai
cũng cũng có nhiều nguy cơ có thể xảy ra [6], nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp
(HA) và mạch chậm, thậm chí có thể gây ra ngừng tim ở mẹ [16],[21],[39].
Tụt HA không chỉ ảnh hưởng đến mẹ mà còn ảnh hưởng đến tuần hoàn rau

thai và thai nhi [36],[31]. Hiện nay người ta đã dùng nhiều biện pháp khác
nhau khắc phục các điểm bất lợi của gây tê tủy sống để mổ lấy thai như: giảm
liều thuốc tê, phối hợp thuốc, bù thể tích tuần hoàn [38],[16], dùng thuốc co
mạch (như phenylephrine, ephedrin) [43],[42],[37],[40],[35], thay đổi tư thế
bệnh nhân, thay đổi loại dịch truyền, thời điểm truyền dịch và đạt được nhiều
kết quả khả quan [6],[39]. Thuốc co mạch hay sử dụng nhất ở Việt Nam là
ephedrine, đây là thuốc kích thích cả hai thụ thể alpha và beta giao cảm gây
co mạch làm tăng huyết áp, tuy nhiên nó cũng làm tăng nhịp tim của mẹ và
toan máu thai nhi nhất là khi dùng liều cao. Phenylephrin là thuốc có tác dụng
chọn lọc trên thụ thể α1 - giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp giống như


2
ephedrin nhưng lại ít gây tác dụng phụ lên tần số tim của mẹ, giảm nguy cơ
toan hóa máu thai nhi và không bị khống chế liều sử dụng.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả dự phòng tụt
HA của phenylephrin trước và trong khi GTTS để mổ lấy thai như:
2001 Mercier và cộng sự đã nghiên cứu thêm phenylephrin vào cùng
dịch truyền ephedrin dự phòng tụt huyết áp trong mổ lấy thai đạt hiệu quả khả
quan [40].
2005 Ngan Kee đã nghiên cứu hiệu quả dự phòng tụt huyết áp trong mổ
lấy thai bằng kỹ thuật truyền nhanh dịch tinh thể phối hợp với phenylephrin [41].
2001 Ayorinde cùng cộng sự đã nghiên cứu so sánh hiệu quả dự phòng
tụt huyết áp giữa 3 nhóm: tiêm bắp 2mg và 5mg phenylephrin với tiêm bắp
45mg ephedrin trong mổ lấy thai, thấy rằng nhóm được tiêm 5mg
phenylephrin và 45mg ephedrin có hiệu quả tốt ít ảnh hưởng tới thai nhi [29].
Tuy nhiên tại Việt Nam nghiên cứu về hiệu quả của của phenylephrin
trong dự phòng tụt huyết áp khi GTTS còn ít, mức độ sử dụng thuốc trên lâm
sàng chưa phổ biến.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tác dụng dự phòng

tụt huyết áp của phenylephrin đường tĩnh mạch khi gây tê tủy sống để
mổ lấy thai”.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm hai mục đích:
1. Đánh giá hiệu quả phòng ngừa tụt huyết áp của phenylephrin
đường truyền tĩnh mạch liên tục và tiêm tĩnh mạch ngắt quãng
khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn trên mẹ và thai nhi
khi sử dụng phenylephrin dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy
sống mổ lấy thai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử của phương pháp gây tê tủy sống (GTTS):
GTTS được tiến hành từ thế kỷ 19. Năm 1898 August Bier đã thực hiện
GTTS cho mổ bụng dưới đạt kết quả tốt. Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm
quan trọng của độ cong cột sống và tỉ trọng của dung dịch thuốc tê để điều
chỉnh các mức tê. Năm 1927, ephedrine được sử dụng để duy trì huyết áp
trong GTTS. Năm 1966 Wildman và Ekbom lần đầu tiên sử dụng bupivacain
GTTS cho thấy tác dụng tốt với thời gian vô cảm kéo dài, ít tác dụng phụ.
Ở Việt Nam, năm 1984 Bùi Ích Kim [28] báo cáo kinh nghiệm sử dụng
bupivacain GTTS qua 46 ca, cho thấy tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận
động tốt. Năm 2004, Nguyễn Hoàng Ngọc tiến hành gây tê tủy sống bằng hỗn
hợp Marcain liều thấp và fentanyl trong mổ lấy thai [11]. Năm 2007, Đỗ Văn
Lợi nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ lấy thai
[8]. Năm 2013, Trần Văn Cường nghiên cứu hiệu quả GTTS bằng các liều
7mg, 8mg, 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0.5% kết hợp với 40µg để mổ lấy
thai thấy liều 8mg bupivacain là phù hợp nhất [24].

Từ đó đến nay, bupivacain [2, 21] được rất nhiều tác giả nghiên cứu và
ứng dụng vô cảm trong các phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật trong sản khoa,
tiết niệu, phẫu thuật bụng dưới. Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao thường được sử
dụng phối hợp với fentanyl 0,05 mg và hiện nay được coi là thuốc GTTS
thông dụng và được sử dụng rất rộng rãi ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
1.2. Tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp sau GTTS:
Trước đây, một số tác giả cho rằng truyền dịch trước khi GTTS 500 1000 ml Ringerlactat hoặc NaCl 9‰ được coi là biện pháp dự phòng tụt HA,
nhưng thực tế biện pháp này không hiệu quả. Nghiên cứu của Rout và cộng sự


4
cho thấy tỷ lệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay
không truyền dịch tinh thể (20 ml/kg/10 phút) trước GTTS (55% so với 71%, p
> 0,05) [49].
Ayorinde BT và cộng sự (2001), tiến hành nghiên cứu trên 108 SP thấy
rằng tiêm bắp 4mg phenylephrin và ephedrin 45mg có tác dụng ngăn ngừa tụt
HA đáng kể do GTTS [29].
Năm 2004, Ngan Kee.WD và cộng sự, đã chứng minh hiệu quả của
phenylephrin trong phòng và điều trị biến chứng hạ huyết áp trong gây tê tủy
sống cả khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch [47].
Ngô Đức Tuấn (2010), sử dụng dung dịch HAES 6% truyền trước GTTS
mổ lấy sỏi hệ tiết niệu thấy hiệu quả ổn định HA tốt hơn so với dung dịch
NaCl 0.9% [10].
Năm 2015, Lee. HM và cộng sự thấy rằng tiêm bolus dự phòng
phenylephrin 1,5μg/kgcn ngay khi GTTS làm giảm tỉ lệ tụt HA trong mổ lấy
thai dưới GTTS [46].
Năm 2016, Trần Xuân Hưng đánh giá hiệu quả dự phòng tụt HA của
ephedrin tiêm bắp liều 0.3mg/kg trước GTTS mổ lấy thai thấy giảm tỷ lệ tụt
HA đáng kể [25].
Năm 2017, trong luận án của mình tác giả Sầm Thị Quy thấy rằng tiêm

tĩnh mạch 50µg phenylephrin là biện pháp hiệu quả dự phòng tụt huyết áp
trong gây tê tủy sống mổ lấy thai [20].
Hiện nay các phương pháp dự phòng tụt HA trong GTTS như : sử dụng
liều thuốc tê thấp, tư thế bệnh nhân, truyền dịch nhanh trước GTTS 1020ml/kgcn, đặc biệt là dung dịch keo và sử dụng thuốc co mạch như
ephedrine, phenylephrine đã được ứng dụng rộng rãi trong thực tế điều trị. Tại
Việt nam, ephedrine đã được sử dụng rộng rãi mặc dù có một số đặc diểm bất
lợi, trong khi đó phenylephrine có hiệu quả giúp ổn định huyết động nhưng


5
không gây mạch nhanh vẫn chưa được ứng dụng nhiều trên lâm sàng. Chính
vì vậy cần nhiều hơn các công trình nghiên cứu về phenylephrine nhằm đánh
giá hiệu quả và liều lượng ứng dụng tối ưu trên lâm sàng, góp phần giảm
thiểu những biến chứng và phiền nạn của GTTS, đặc biệt trong mổ lấy thai.
1.3. Một số đặc điểm giảu phẫu và sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
GTTS [17],[13],[26],[22]:
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống:
1.3.1.1. Cột sống:
Cột sống ở người trưởng thành dài 60-70cm, nhìn nghiêng có hình chữ
S, bao gồm 32 đốt sống (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt
lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt), đốt L5 đôi khi bị cùng hóa. Cột
sống có 4 đường cong sinh lý: cổ cong ra trước và cong nhất ở C4, ngực cong
ra sau và cong nhất ở D6, thắt lưng cong ra trước và cong nhất ở L3. Các
điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễ chọc GTTS
nhất. Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn, và điểm cong ưỡn ra trước
nhất là L4. Do vậy việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS sẽ khó khăn hơn và
khi ở tư thế nằm, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất nên ảnh hưởng đến độ lan tỏa của
thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao.

Các gai sau của cột sống vát chéo dần từ trên xuống dưới, chéo nhất ở
mức D8-D10 sau đó rất nhanh chạy ngang ra mức L1-L2 cho tới tận các đốt
cùng. Chiều dài của gai sau cũng có thay đổi, các gai sau dài nhất ở mức đốt
sống cổ và từ D10 các gai này ngắn và tù hơn dần.
Các gai bên cột sống nằm nghiêng chéo từ trong ra ngoài ở mức các đốt
sống cổ và nằm ngang ra ở các đốt sống ngực trở xuống.


6
Các dây chằng cột sống có thành phần chính là các tổ chức liên kết rất nhiều
sợi, ít tế bào, có tính đàn hồi và rất vững chắc, ở người cao tuổi các tổ chức
này xơ hóa làm hạn chế mọi cử động của cột sống. Từ da vào đến khoang
dưới màng nhện từ sau ra trước có các thành phần sau:
+ Da, tổ chức dưới da, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai.
+ Dây chằng vàng: được cấu tạo từ các sợi chun giãn, nó là dây chằng
vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất, là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau
của cột sống.
+ Màng cứng: là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng 2, bao
bọc bên ngoài của khoang dưới màng nhện, nó chứa các sợi màu vàng chạy
song song theo trục cột sống.
+ Màng nhện: áp sát phía trong màng cứng, không có mạch máu, màng
này dễ bị viêm dính khi có tác nhân kích thích và có thể để lại di chứng do tổn
thương thần kinh.

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn thẳng và nghiêng


7
1.3.1.2. Các khoang của cột sống:
Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là

màng cứng, phía sau là dây chằng vàng và tổ chức liên kết, phía trên là lỗ
chẩm, phía dưới ngang S2. Khoang ngoài màng cứng có áp lực âm, trong
khoang có chứa tổ chức mỡ lỏng lẻo, mạch máu và các rễ thần kinh.
Khoang dưới màng nhện: là khoang bao quanh tủy sống, giới hạn bởi
màng nhện và màng nuôi, phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang
là tủy sống, rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.3.1.3. Dịch não tủy (DNT):
DNT là dịch trong suốt, không màu, được tạo ra nhờ quá trình siêu lọc
của đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống.
Áp lực DNT trung bình 14,8 cmH2O, ở tư thế ngồi là 20-25 cmH2O, ở tư thế
nằm là 7-20 cmH2O. DNT có ỷ trọng ở 37°C là 1,003-1,010, thể tích vào
khoảng 120 - 140 ml, thành phần: Glucose 50 - 80mg, Cl (120 - 130 mEq/l),
Na (140-50 mEq/l), NaHCO3 (25 - 30mEq/l), protein rất ít, pH (7,35 - 7,5).
Tuần hoàn của DNT rất chậm (khoảng 30 ml/h) vì không có tuần hoàn
tích cực, do đó sự phân bố thuốc tê trong DNT chủ yếu theo cơ chế khuếch tán.
Sự hấp thu thuốc từ DNT trở lại lòng mạch là nhờ quá trình lọc và thẩm thấu,
đặc biệt là ở các thể pacchioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu
não đều bị đào thải nhanh chóng, điều này giải thích tại sao fentanyl là chất có
độ hòa tan trong mỡ cao lại có tác dụng ngắn, còn morphin ít hòa tan trong
mỡ có tác dụng kéo dài và có thể gây những biến chứng muộn.
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên
hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS liều
thuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai.


8
1.3.1.4. Tủy sống:
Tủy sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi 3 lớp màng: màng
cứng, màng nhện, màng nuôi. Tủy sống liên tục từ hành não qua lỗ chẩm, ở
trẻ sơ sinh tủy sống kéo dài đến L3, ở người trưởng thành tủy sống kéo dài

đến L2, đây là điểm chú ý nên chọn điểm chọc dưới mức L2 để tránh tổn
thương tủy sống khi GTTS. Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra, rễ trước có
chức năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác, hai rễ
này hợp lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra
ngoài. Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng và cùng cụt tạo thành chùm đuôi ngựa
lơ lửng trong DNT nên rất ít khi bị tổn thương khi GTTS.
1.3.1.5. Hệ thần kinh thực vật [5],[13].
Hệ giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ D1-L2 theo đường đi của rễ
sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch.
Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng, nên khi bị ức
chế sẽ gây ra các biến loạn về huyết động.
Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ thân dây X,hoặc từ tế
bào ở sừng bên tủy sống đoạn S2-S4 (phía trước), theo rễ trước đến tiếp xúc
các sợi hậu hạch, ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan được chi phối.
Bảng 1.1. Cấu trúc các sợi thần kinh
Sợi thần
kinh
A alpha
A beta
A gamma
Adelta
B
C

Myelin
Có
Có
Có
Có
Có

Không

Đường kính
(mm)
12-20
5-12
3-6
2-5
3
0,4-1,2

Tốc độdẫn
truyền(m/s)
70-120
30-70
15-30
12-30
3-15
0,5-2,0

Chức năng
Cơ xương, bản thể
Xúc giác, áp suất
Trương lực cơ
Đau nhanh, xúc giác, nhiệt độ
Sợi tiền hạch
Đau chậm, xúc giác, nhiệt độ,
sợihậu hạch

9

Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung
Các sợi giao cảm nhỏ mỏng và dẫn truyền chậm nên dễ phong bế
nhất. Sợi giao cảm tiền hạch B nhạy nhất với thuốc tê gấp 3 lần sợi C hậu
hạch. Sợi vận động lớn và dày, dẫn truyền nhanh nên khó phong bế hơn. Vì
vậy khi phong bế sẽ theo thứ tự: giao cảm, cảm giác, vận động. Khi hồi


10
phục theo thứ tự ngược lại giao cảm phục hồi chậm nhất và cao hơn phong
bế cảm giác.
Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho một vùng
nhất định của cơ thể. Khi thuốc tác dụng lên cao gây phong bế D1 - D4 tác
động lên sợi gia tốc tim dẫn đến mạch chậm, vô tâm thu. Các sợi cảm giác từ
thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến D11D12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các TK tạng
chậu hông đến S2 - S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi
kèm các sợi cảm giác bản thể qua TK thẹn đến S2 - S4. Vì thế GTTS để mổ
lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10. Các mức chi phối cảm giác
vận động thần kinh thực vật ứng dụng lên lâm sàng:
- Vùng ngang núm vú: T4.
- Vùng hõm ức bụng: T6.
- Vùng ngang rốn: T10.
- Vùng nếp bẹn: T1
1.3.1.6. Mạch máu tủy sống:
Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới
nông của màng nuôi bó khít quanh tủy, lưới này nối các động mạch gai trước
dọc với các động mạch gai sau bên, động mạch cung cấp máu là động mạch
rễ tủy chia thành động mạch gai trước và động mạch gai sau bên. Khi tiêm
thuốc tê, sẽ gây phong bế giao cảm và đồng thời làm giãn cả tĩnh mạch và

động mạch các mạch máu tủy sống.
1.3.2. Những thay đổi khác ở phụ nữ có thai [17],[22],[14],[26],[32],[19]:
Khi có thai cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích nghi với
điều kiện sinh lý mới.


11
1.3.2.1. Thay đổi về hô hấp:
Niêm mạc đường thở (nhất là thanh quản) đỏ do giãn mạch, phù do ứ
nước và muối. Tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao 4cm cuối thai nghén.
Đường kính trước sau ngực tăng 2cm, vòng đáy ngực tăng 5-7cm. Do thai
phát triển nên thở bụng giảm và thở ngực tăng lên.
* Thay đổi thông khí:
- Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối TN.
- Thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15 - 20% cuối TN.
- Thể tích dự trữ hít vào không đổi.
- Dung tích sống và dung tích phổi toàn phần rất ít thay đổi.
- Dung tích cặn chức năng giảm 15 - 20%.
- Sự co giãn phổi ít thay đổi, co giãn ngực giảm.
- Chỉ số thông khí/tưới máu ít thay đổi.
* Thay đổi về trao đổi khí:
- Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối thai kỳ tăng 50%, chủ yếu là thể
tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) và giảm CO 2. Nhu
cầu chuyển hóa tăng 14%, tiêu thụ oxy tăng 21%.
- Khuếch tán phế nang - mao mạch không hoặc ít thay đổi.
- Khí máu động mạch: kiềm hô hấp (do thận bù) pH = 7,40-7,45, PaO 2
tăng vừa (106-108 mmHg) trong 3 tháng đầu, giảm nhẹ hoặc vẫn tăng cao
trong 3 tháng cuối.
* Trong chuyển dạ:
Đau làm tăng thông khí: thông khí phút >10 L/phút ngoài cơn co và 23

L/phút lúc co tử cung. Tăng thông khí làm PaCO 2 giảm đến 10 - 15 mmHg và
pH = 7,55 - 7,60. Kiềm hô hấp làm đường cong phân ly Hb sang trái và làm
co mạch tử cung - rau gây giảm oxy thai. Khi hết đau, CO2 giảm, bắt đầu giai
đoạn tạm thời giảm thông khí gây giảm oxy ở mẹ (PaO2 < 70 mmHg) làm ảnh


12
hưởng đến thai. Chuyển dạ kéo dài làm toan chuyển hóa ở mẹ, tích lũy lactate
có thể làm tăng suy thai trong trường hợp thiếu oxy.
* Liên quan đến gây mê:
- Đặt nội khí quản (NKQ) khó do phù nề, càng khó ở sản phụ bị tiền sản
giật, béo bệu, chấn thương hoặc đặt NKQ đường mũi, do có sung huyết nên
cần nhẹ nhàng và sử dụng ống bé hơn bình thường.
- Do tăng thông khí và tăng nhậy cảm với thuốc mê bốc hơi sẽ làm tăng
tốc độ khởi mê.
- Khi thai đủ tháng, có giảm dung tích cặn chức năng (20%), tăng tiêu thụ
oxy (21%) làm giảm dự trữ 02 dễ gây thiếu 02 lúc khởi mê và đặt NKQ. Do
vậy cần cho thở oxy 100% trước khởi mê (hít sâu 4 - 8 lần với oxy 100%).
1.3.2.2. Thay đổi về tuần hoàn:
* Thể tích tuần hoàn (TTTH):
- Tăng ngay 3 tháng đầu thai nghén, cuối thời kỳ tăng 35 - 45%.
- Thể tích huyết tương tăng > 50%.
- Số lượng hồng cầu tăng 20% (thiếu máu tương đối).
- Hematocrit giảm. Huyết sắc tố <11 g/100ml.
- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới ≈ 300 - 500 ml, mất máu do mổ lấy thai
500-700 ml, nếu mất >1000 ml máu có triệu chứng giảm TTTH cần xử trí.
* Huyết động:
a. Trong thai nghén:
 Huyết áp (HA):
- Huyết áp tâm thu (HATT) giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ

tháng. Giữa tuần 24 - 28, HATT giảm (8%-15%).
- Sức cản mạch máu ngoại biên (SCNB) giảm 20% và tăng vào cuối
thời kỳ TN (do phát triển tuần hoàn TC-R, co mạch do hormon, estrogene,
progesterone, prostaglandine tại chỗ).
- Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối TN.


13

 Lưu lượng tim (LLT):
- Tăng dần, tăng 30 - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng đầu, tăng nhẹ 3
tháng cuối đến đủ tháng. Nằm ngửa, LLT giảm 15% so với nghiêng.
- LLT tăng do tăng thể tích tống máu tâm thu và tăng nhịp tim.

 Lưu lượng vùng:
- Lưu lượng TC từ 50ml/phút đầu thai nghén tăng 500ml/ph lúc đủ
tháng. Trọng lượng TC 40g trước thai nghén tăng 1000g khi gần đủ tháng.
- Cơ TC nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu TC-R.
- Tuần hoàn TC-R có sức cản mạch máu thấp.
 Thay đổi tư thế:
Cuối thai nghén nằm ngửa duỗi chân, HA giảm >10%, gây ra vã mồ
hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý thức. Triệu chứng xuất hiện vài phút sau nằm
ngửa. Đây là hội chứng chèn ép chủ dưới làm giảm máu TM trở về tim, làm
giảm LLT, hạ HA sẽ làm giảm lưu lượng TC-R gây suy thai.
b. Trong chuyển dạ:
- LLT tăng dần do đau và stress. Đầu chuyển dạ, không giảm đau, LLT
tăng 15 - 20% giữa các cơn co so với cuối thời kỳ TN. Tăng 45 - 50% khi sổ
thai. Mỗi cơn co còn tăng thêm 20 - 30% (do xâm nhập 250 - 300 ml máu vào
tuần hoàn mẹ) và giải phóng catecholamine.
- Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm dãn tĩnh mạch khoang NMC sẽ giảm

40% dung tích khoang NMC (cần giảm 1/3 liều thuốc tê).
- Chọc kim gây tê hoặc luồn catheter ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh
mạch và hạn chế hấp thu nhanh thuốc tê.
- Dự phòng hội chứng chèn ép chủ: Đẩy TC sang trái, nằm nghiêng trái
hoặc kê gối dưới hông phải, hoặc để bàn nghiêng trái 15 0 - 20°, truyền dịch
trước gây tê 500ml - 700ml Ringer lactate.
1.3.2.3. Thay đổi thành phần máu


14
 Yếu tố hữu hình:
- Giảm hồng cầu, Hb, tăng bạch cầu (7200 - 10300/ml), tăng đa nhân
trung tính, lympho tăng 10%, tỷ lệ lympho T và B không đổi.
- Tiểu cầu ít thay đổi: 7% tiểu cầu < 150000 mm3, có 5% < 100000 mm3.
 Cầm máu:
- Xu hướng tăng đông nên có nguy cơ tắc mạch.
- Thời gian máu chảy ít thay đổi.
- Từ tháng thứ 3: fibrinogen, yếu tố VII, VIII, X, XII tăng.
- Giảm yếu tố ức chế đông máu: antithrombine III, protein S.
- Giảm yếu tố hoạt hóa plasminogendo rau thai.
- Lúc đẻ: giảm fibrinogen và yếu tố VIII, tăng sản phẩm thoái hóa fibrin.
- Sau đẻ: tăng đông kéo dài 4-6 tuần.
 Những thay đổi khác:
- Độ nhớt máu giảm đến tuần 30 sau đó tăng ít đến cuối TN.
- Tăng fibrinogen dẫn tới tăng tốc độ lắng hồng cầu.
- Protein máu giảm, chủ yếu albumine giảm 10%, γ globuline giảm
nhẹ, α1 và α2 cũng như β lobuline tăng.
- Áp lực thẩm thấu giảm song song giảm albumine làm tăng nguy cơ
phù phổi, tăng ALMMP và tính thẩm thấu mao mạch phổi bị biến đổi.
1.3.2.4. Thay đổi về tiêu hóa:

- Giảm nhu động ruột, ứ mật có thể tạo sỏi do progesterone.
- Đau, lo lắng và sử dụng morphine làm chậm sự rỗng dạ dày.
- Trương lực cơ thắt dưới thực quản giảm, tư thế dạ dày làm mở góc
tâm - phình vị sẽ dễ gây trào ngược (80%), có thể viêm thực quản.
- Đủ tháng, áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng (do TC, tư thế phụ
khoa, tư thế Trendelenbourg, đè vào bụng, v.v...)
- Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrine rau thai.
 Liên quan đến gây mê: