ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ sụp MI TUỔI GIÀ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc kạn

1
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Bộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



PHAN THỊ TÁM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỤP MI TUỔI GIÀ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC KẠN
Chuyên ngành: Nhãn khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CKII

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Phạm Trọng Văn
TS. Mai Quốc Tùng

HÀ NỘI - 2016


CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Biến chứng

MP

: Mắt phải

MT

: Mắt trái

n

: Cỡ mẫu nghiên cứu

SM

: Sụp mi

SMTG

: Sụp mi tuổi già

TKX

: Tật khúc xạ


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mi mắt là một bộ phận bảo vê nhãn cầu tránh hoặc làm giảm sự tác động
của các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài. Sở dĩ có được chức năng đó là do mi
mắt có cấu tạo đặc biệt nên thực hiện được các động tác nhắm mắt và mở
mắt ,ngoài ra mi mắt còn tham gia thể hiện cảm xúc cùng với toàn bộ khuôn
mặt.
Sụp mi (blepharoptosis) là hiện tượng mi trên sa xuống thấp hơn vị trí
bình thường (bình thường bờ mi trên che phủ rìa trên giác mạc khoảng từ 1-2
mm [1],[5],[23]. Sụp mi có thể xảy ra một hoặc hai bên. Tùy theo mức độ sụp
mi mà có thể ảnh hưởng đến chức năng thị giác, gây lệch đầu vẹo cổ, ảnh
hưởng đến thẩm mỹ [18]. Có nhiều nguyên nhân gây ra sụp mi, bẩm sinh
hoặc mắc phải, với nhiều cơ chế khác nhau.
Sụp mi do tuổi già (senile blepharoptosis) là loại sụp mi mắc phải hay
gặp nhất ở người có tuổi do cân cơ nâng mi thoái hóa, dãn mỏng, không còn
bám chắc được vào sụn mi với biểu hiện sụp mi với các mức độ khác nhau
nhưng biên độ vận động mi không giảm đáng kể, nếp mi trên bị nâng cao
hoặc không rõ, mi trên mỏng. Thường kèm theo chùng dãn mi ở người già.
Việc phát hiện và điều trị sụp mi ở người già không những giải quyết
được vấn đề thẩm mỹ mà còn góp phần làm tăng thị lực, nâng cao kết quả
điều trị của một số phẫu thật khác như :phẫu thuật đục thể thủy tinh, phẫu
thuật mộng, khúc xạ,…
Phẫu thuật là phương pháp điều trị sụp mi chủ yếu [11],[25],[7]. Y văn
đã mô tả rất nhiều phương pháp phẫu thuật sụp mi [2],[8]. Nhìn chung các

phương pháp được đề ra tùy thuộc biên độ vận động hay chức năng cơ nâng
mi. Có hai nhóm phương pháp hay được áp dụng: Làm ngắn cân cơ nâng mi


7
được chỉ định với sụp mi có chức năng cơ nâng mi khá và trung bình [36] và
treo cơ trán được chỉ định khi chức năng cơ nâng mi yếu [27],[17],[12].
Trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật sụp mi tuổi già như:
Cắt ngắn cơ nâng mi trên, cơ muller phẫu tích qua da theo phương pháp
của Tyers A> G và cộng sự (1984) [41].
Cắt ngắn cơ nâng mi trên , cơ muller phẫu tích qua đường kết mạc theo
phương pháp của Mehta H.K (1985) [34].
Cắt ngắn cơ nâng mi , cơ muller và cắt bỏ một phần sụn mi trên phẫu tích
qua đường kết mạc theo phương pháp của Collin J.R.O và cộng sự (1985) [38].
Ở nước ta từ năm 2000,Trần An [29] tiến hành nghiên cứu sụp mi ở
người già, tác giả áp dụng phương pháp treo mi trên vào cơ trán với những
trường hợp sụp mi tuổi già với chức năng cơ nâng mi trên yếu, cắt ngắn cơ
nâng mi trên và cơ Muller với những trường hợp chức năng cơ nâng mi trên
còn tốt. Kết quả rất đáng khuyến khích : kết quả tốt 75,8%, kết quả trung bình
16%, kết quả kém 8%.
Bắc Kan là tỉnh miền núi, kinh tế còn gặp nhiều khó khăn , sự hiểu biết
của người dân về bệnh tật nói chung và về sụp mi nói riêng còn nhiều hạn chế
nên việc khám phát hiện sụp mi và phẫu thuật điều trị sụp mi là rất có ý nghĩa,
giúp bệnh nhân cải thiện về thẩm mỹ , tăng thị lực…giúp cho họ bớt mặc cảm
,tự tin hơn trong cuộc sống .Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu
nào khảo sát tình hình sụp mi và điều trị sụp mi tại Bắc Kạn. Vì vậy, chúng tôi
thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị sụp mi tuổi già tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc kan” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá các hình thái lâm sàng sụp mi tuổi già tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc kan.

2. Đánh giá kết quả điều trị sụp mi tuổi già tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Bắc kan.


8

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý mi mắt
1.1.1. Hình thể của mi mắt :
Mỗi mắt có hai mi, mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi. Khi mắt
mở bình thường, khe mi rộng khoảng 9- 12 mm, dài khoảng 25 - 30 mm. hoạt
động của mi mắt có tác dụng bảo vệ nhãn cầu khỏi bị chấn thương cơ học, lý
học, hóa học và biểu lộ cảm xúc. Mi mắt còn có chức năng quan trọng trong
việc chế tiết và lưu thông nước mắt.
Mi mắt có nguồn gốc trung bì. Vào khoảng tháng thứ hai của bào thai,
bắt đầu hình thành hai nếp trung bì che trước màn của mắt . Hai nếp trung bì
này lúc đầu dính nhau, đến tháng thứ 8 của bào thai thì hai mi tách rời nhau.
Mỗi mắt có hai mi, mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi. Mỗi mi
-

gồm hai mặt, hai góc, hai bờ.
Các mặt: Mặt trước (mặt da): khác nhau khi mở và khi nhắm , có rãnh mi
trên. Mặt sau (mặt kết mạc): trơn láng, cong, ôm sát nhãn cầu.
- Các góc: Mi trên và dưới tiếp nối nhau ở các cục tạo thành các góc. Có
góc trong và góc ngoài.
- Các bờ:
+ Bờ cố định (bờ hốc mắt) tiếp nối mi với các vùng lân cận.
+ Bờ tự do gồm hai phần : phần lệ và phần mi. Phần lệ chỉ bằng khoảng

1/8- 1/6 chiều dài mi, không có lông mi. Phần mi chiếm 7/8- 5/6 chiều dài mi.
mép trước bờ mi có các lông mi xếp thành dải rộng khoảng 2 mm ở mi trên, 1
mm ở mi dưới. Mép sau có 25- 35 lỗ ống tuyến Meibomius. Khoảng giữa
rộng từ 1,5- 2 mm là vùng chuyển tiếp giữa da và niêm mạc, có một đường
xám nhạt [30],[31],[32].
1.1.2.Cấu tạo giải phẫu học của mi mắt [30], [31], [32], [33]


9
Mi mắt gồm các lớp tổ chức , tùy theo cách phân chia của từng tác giả,
theo thứ tự từ trước ra sau: Da, lớp mô dưới da, lớp cơ vòng mắt, lớp xơ mỡ
dưới cơ vòng, lớp cơ, xơ, sụn và kết mạc.
Thiết đồ cắt dọc mi trên:

Hình 1.1.
- Da mi: Da mi có đặc điểm là mỏng, mặc dù có các cơ dính vào phía sau
nhưng dễ di động. Da mi có một hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức
sống tốt. Đó là điều kiện thận lợi để tiến hành các cuộc phẫu thuật tạo hình ở
vùng này. Về màu sắc thì da mi có màu sắc giống như da vùng má , vùng sau
tai nên có thể dùng da ở các vùng này để ghét vào vùng mi khi cần thiết.
- Mô dưới da là mô liên kết thưa nên dịch dễ ngấm qua và lan rộng .
- Lớp cơ vòng mi : là lớp cơ vân mỏng( khoảng 1 mm) được chi phối bởi
dây thần kinh mặt. Gồm ba phần :
+ Phần hốc mắt mở rộng lên trên đến cung mày là cơ dầy hơn, đóng vai
trò quan trọng trong nháy mắt chủ động và nhắm mắt cố.
+ Phần cơ trước vách nằm trên vách ngăn, tham gia vào động tác nháy
mắt chủ động và chớp mắt không chủ động.
+ Phần cơ trước sụn dính chặt với sụn mi ở dưới và với phần xuyên ra
nông của cân cơ nâng mi ở bờ trên sụn mi trên.

10
Ở phía trong, cả cơ Horner và cơ Jones bảo đảm chức năng bơm lệ. Gần
sát bờ mi có cơ Riolan, nằm giữa da mi và kết mạc, xen giữa các nang lông
mi, tuyến moll và ống tuyến Meibonius.
- Lớp xơ mỡ dưới cơ vòng và vách ngăn hốc mắt: Lớp xơ mỡ dưới cơ
vòng bao mi gồm các sợi xoắn và các tiểu thùy mỡ (có thể nhầm với mỡ trước
cân). Vách ngăn hốc mắt là một màng xơ mỏng chạy từ bờ hốc mắt đến sụn
mi tạo nên sự ngăn cách giữa hốc mắt và tổ chức xung quanh.
- Sụn mi: là tấm xơ đàn hồi, dầy và chắc, tạo nên bờ tự do của mi và
đóng vai trò như bộ khung của mi mắt .Sụn mi trên dài khoảng 25- 30 mm,
cao 8-10 mm, hai góc sụn thon nhỏ, dầy khoảng 1mm. Sụn mi hơi cong về
phía sau, ôm sát mặt trước nhãn cầu. Sụn mi bám chắc vào màng xương qua
dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài. Sụn mi dưới cao 4-5mm . Trong
mỗi tấm sụn có 30-40 tuyến Meibomius chạy theo hướng thẳng đứng , tiết bã
tạo nên lớp lipid ngoài cùng của màng nước mắt.
- Lớp cân cơ: Ở mi trên:
+ Cơ nâng mi trên có nguồn gốc phôi thai từ trung bì, nguyên ủy từ cánh
nhỏ xương bướm sát phía trên ngoài của lỗ thị giác, sát dưới là chỗ bám cơ
trực trên vào vòng Zinn trong đỉnh hốc mắt. Cấu tạo phần thân cơ trong hốc
mắt là cơ vân, cơ tỏa ra phía trước theo hình nan quạt mỏng. Kích thước cơ
nâng mi trên tại nguyên ủy khoảng 4 mm, trung tâm hốc mắt khoảng 8 mm,
đến sát bờ trên hốc mắt cơ bám vào dây chằng Whitnall và chuyển thành cân
cơ nâng mi trên. Độ dài cơ nâng mi trên khoảng 36 mm [61].
Cân cơ nâng mi trên rộng khoảng 18 mm, dài khoảng 14-.20 mm và tiếp
tục tỏa theo hình nan quạt ra trước. Phần lớn cân cơ bám vào cơ vòng cung mi
và một phần nhỏ bám vào 1/3 mặt trước trên sụn mi. Các sợi xơ đi lên của cân
cơ bám ngay dưới da, giúp hình thành nếp mi.
Hai phần cân cơ bám vào phía trong và ngoài còn gọi là sừng cân cơ
nâng mi. Sừng góc trong bám vào gân góc trong, sừng góc ngoài bám vào gân

góc ngoài. Sừng cân cơ nâng mi nâng đỡ toàn bộ chiều rộng của mi. Vai trò


11
của sừng cân cơ rất quan trọng. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị sụp mi
nặng khi sừng cân cơ bị tổn thương [14], [9].

Hình 1.2. Mạch máu và thần kinh mi mắt (Mặt trước)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Dây TK dưới ròng rọc
ĐM dưới ròng rọc.
Dây TK
Ròng rọc cơ chéo trên
Cơ chéo trên
Dây TK trên ròng rọc
ĐM trên hốc mắt
TM trên hốc mắt
Cân cơ nâng mi

Cung mạch ngoại vi trên
ĐM và TK lệ
Tuyến lệ

13. Vách ngăn
14. TK gò má thái dương
15. Nhánh ĐM
16. Bó mạch – TK gò má mặt
17. ĐM ngang mặt
18. Cung mạch mi dưới
19. Bó mạch TK dưới hốc mắt
20. ĐM và TM mặt (góc)
21. ĐM và TM góc
22. Các lệ quản
23. Túi lệ
24. Dây chằng mi trong
IOM: Cơ chéo dưới.

Cơ nâng mi trên được cấp máu bởi nhánh động mạch mắt và nhánh tận
động mạch lệ [21].
Cơ nâng mi trên do nhánh vận động dây thần kinh III chi phối. Nhánh
dây thần kinh III đi vào thân cơ ở vị trí giữa 1/3 và 2/3 sau của hốc mắt [28].
+ Cơ Muller là một cơ trơn có chiều , dài khoảng 22 mm, chiều rộng của
cơ ở phía trên khoảng 15 mm, chiều rộng cơ ở phía dưới khoảng 10 mm. Cơ
nằm ngay sau cân cơ nâng mi, bám chặt vào kết mạc mi trên. Cơ bắt nguồn từ
mặt dưới cân nâng mi ở gần mức dây chằng Whitnall, trên bờ sụn mi khoảng


12
12- 14 mm. Cơ Muller giàu mạch máu và có màu đỏ sẫm hơn cơ nâng mi trên

nên dễ bị tổn thương và chảy máu trong phẫu thuật. Cơ còn có tác dụng hỗ trợ
nâng mi khoảng 2 mm. Cơ Mller được chi phối bởi dây thần kinh giao cảm có
nguyên ủy từ đám rối cổ .
+ Cân vách hốc mắt là các sợi xơ mỏng , được cấu tạo như màng liên
kết, bám vào một tổ chức xơ dầy sát mép bờ trên hốc mắt có tên là vành xơ
bao quanh hốc mắt. Từ đây cân vách hốc mắt có độ dày mỏng khác nhau đi
xuống bám phần trên cân cơ nâng mi cahs mép trên sụn mi vài milimet. Cân
vách hốc mắt ngăn không cho mỡ hốc mắt ra trước và xuống dưới. Khi cân
vách thoái hóa theo tuổi, nhất là ở giữa mi sẽ gây thoát vị mỡ hốc mắt.
Sau cân vách hốc mắt ngăn cách với cân cơ nâng mi trên là túi mỡ mi
giữa hay còn gọi là túi mỡ trước cân cơ nâng mi. Trong phẫu thuật sụp mi,
cân vách hốc mắt cùng với túi mỡ là mốc quan trọng để xác định cân cơ nâng
mi trên. Phẫu thuật sụp mi hiện nay không làm tổn thương bao xơ túi mỡ vì
dễ gây biến chứng xơ dính tổ chức mỡ vào cân cơ nâng mi.
Dây chằng Whitnall là danh giới giữa cân và thân cơ nâng mi. Đây là
mốc giải phẫu quan trọng khi phẫu thuật cân cơ nâng mi trên. Dây chằng gồm
hai nhánh , nhánh trên bám vào lồi củ xương rong rọc, nhánh dưới bám vào
xương góc trong hốc mắt và màng xương chắn phía ngoài. Dây chằng được
câú tạo bởi các sợi collagen căng ngang hốc mắt phía trên qua tuyến lệ chính.
Phần giữa dây chằng kết dính lỏng lẻo với cân cơ và thân cơ nâng mi nhưng ở
hai đầu dây chằng này kết dính chặt chẽ với cơ nâng mi. Vai trò của dây
chằng W hitnall quan trọng nên các phẫu thuật sụp mi hiện nay tránh không
gây tổn thương dây chằng này.
- Nếp mi được hình thành do các sợi từ cơ nâng mi trên đến bám vào cơ
vòng mi và mặt dưới của da mi. Nếp da mi liên quan đến thẩm mỹ của người
bệnh và là vị trí tạo đường rạch để tránh sẹo mổ xấu.
Nếp mi có sự khác nhau giữa các chủng tộc người châu Á và châu Âu [24].


13

Người châu Á nếp mi trên thường thấp hơn, mờ hơn hoặc không có nếp
mi. Lý do là chiều cao sụn mi ngắn hơn và đệm mỡ mi trên xuống thấp hơn.
Khi chức năng cơ nâng mi yếu, nếp mi thường mờ hay không có. Nếp mi cách
bờ tự do mi trên khoảng 3- 6 mm, nếp mi nữ thường cao hơn nam.
- Lớp kết mạc ở trong cùng , gọi là kết mạc mi, bắt đầu từ bờ tự do của
mi, đằng sau hàng lỗ của các tuyến Meibomius.
+ Kết mạc mi vùng bờ : rộng vài ba milimet, ở đây có một lớp biểu bì
tầng không bị sừng hóa.
+ Kết mạc sụn mi chính danh: dính chặt vào sụn mi.
+ Phần hốc mắt của kết mạc sụn mi: phần kết mạc này bắt đầu từ rìa sụn
mi cho đến túi cùng, ở đây kết mạc dày, màu hồng. Ở mi trên thì trước phần
kết mạc này có cơ Muller, giũa cơ này và kết mạc có một khoang tổ chức lỏng
lẻo dễ bóc tách. Trong phương pháp mổ sụp mi kiểu Motais có thể phẫu tích
đi vào vùng này để dung một phần cơ thẳng trên.
1.1.3. Sinh lý vận động mi
- Các cơ mở mi trên gồm cơ nâng mi (cơ nâng mi chính) và cơ Muller
(tham gia nâng mi được khoảng 2 mm). Cơ thẳng trên là cơ đồng vận, cơ
thẳng dưới là cơ đối vận của cơ nâng mi. Biên độ vận động của mi trên là 12 14 mm.
- Cơ mở mi dưới là cơ thẳng dưới thông qua cân bao mi và cơ sụn dưới.
Biên độ vận động mi dưới khoảng 5 mm.
- Cơ khép mi là cơ vòng mi. Trong đó, phần cơ vòng hốc mắt đóng vai trò
quan trọng trong nháy mắt chủ động và nhắm mắt cố, phần cơ vòng trước vách
tham gia vào động tác nháy mắt chủ động và chớp mắt không chủ động, phần
cơ vòng trước sụn đóng vai trò quan trọng trong chớp mắt không chủ động.
-

Khi nhìn lên và xuống, cả 2 mi vận động theo nhãn cầu. Hoạt động của các cơ
phối hợp nhịp nhàng (đồng vận, đối vận) theo luật Hering và Sherington, luôn

14
duy trì sự cân bằng giữa các nhóm cơ mở mi - khép mi và trọng lượng của mi.
Khi cân bằng này bị phá vỡ thì sẽ xẩy ra sụp mi hoặc co rút mi.
-

Sơ đồ vận động mi trên:
Co rút mi

Sụp mi
Cơ nâng mi

Cơ vòng mi

Cơ Muller

Trọng lượng mi

1.2. Bệnh học sụp mi
1.2.1. Định nghĩa sụp mi
Sụp mi (blepharoptosis, ptosis, drooping eye) là sự sa của mi trên xuống
thấp hơn vị trí bình thường ở tư thế nhìn thẳng. Mi có thể bị sụp với các mức
độ khác nhau, 1 bên hoặc cả 2 bên với độ sụp cân xứng hoặc không cân xứng.
1.2.2. Phân loại sụp mi
- Tùy theo thời điểm xuất hiện mà sụp mi được chia ra 2 loại: bẩm sinh
và mắc phải.
- Tùy theo cơ chế bệnh sinh, sụp mi có các loại sau:
+ Do cơ (myogenic ptosis): Cơ nâng mi bị giảm chức năng co cơ vĩnh
viễn hoặc tạm thời trong các bệnh cơ khu trú hoặc tỏa lan (bệnh loạn dưỡng
cơ, liệt vận nhãn tiến triển mạn tính, loạn dưỡng cơ mắt – hầu, hội chứng
Guillain – Barré,...), sau tiêm Botulinum toxin (Botox, Dysport),...

+ Do cân cơ (aponeurotic ptosis): Hay gặp nhất. Thường gặp ở người già
nhưng cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi..
+ Do thần kinh (neurogenic ptosis): Tổn thương các cấu trúc thần kinh
chi phối cơ nâng mi và cơ Muller.
+ Do thần kinh cơ (neuromuscular ptosis) trong bệnh nhược cơ nặng.


15
+ Do cơ học (mechanic ptosis): do mi trên bị chèn ép (u mi trên, u hốc
mắt, tuyến lệ phì đại,…), do chùng da mi, do dính (xơ hóa quanh cơ, sẹo lớn
mi, dính mi - cầu do bỏng, dị ứng thuốc, mắt hột,...),...
Đôi khi, còn có phân loại khác: sụp mi do chấn thương, do tuổi già.
. Nguyên nhân sụp mi [2]
Sụp mi bẩm sinh:
Do cơ
Hẹp khe mi
Thần kinh
Hội chứng Marcus-Gunn
Hội chứng Horner
Liệt dây thần kinh III
Sụp mi mắc phải:
Do cân cơ: Chấn thương
Sau phẫu thuật
Bệnh liên quan đến mắt
Do cơ:
Nhược cơ
Liệt vận nhãn tiến triển
Loạn dưỡng trương lực cơ
Do thần kinh: Hội chứng Horner
Liệt dây thần kinh III.

1.2.3. Sụp mi do tuổi già
Sụp mi do tuổi già là loại sụp mi mắc phải thường gặp nhất.
1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh của sụp mi tuổi già
Do cân cơ nâng mi thoái hóa, dãn mỏng, không còn bám chắc được vào
sụn mi (tuột điểm bám, đầu cân chỉ còn bám lên vách ngăn) gây sụp mi. Hiện
tượng sụp mi này cũng xuất hiện ở các bệnh nhân mắc các bệnh dị ứng do dụi
mắt nhiều, do đặt vành mi tự động làm rách cân cơ nâng mi [16], [6]. Chấn
thương đứt cân cơ nâng mi, viêm nhiễm mi mãn tính cũng có thể gây ra loại
sụp mi này [8], [23].
Theo tác giả Tyers A.G và Collin J.R.O (1985)[38], [41] thì cơ chế gây
bệnh sụp mi tuổi già là do cân cơ bị tổn thương hơn là tổn thương thực tại cơ.


16
Các nghiên cứu về tế bào học cho thấy rằng 805 trường hợp sụp mi tuổi già có
tổn thương thực tại cân cơ trong khi các tế bào hoàn toàn bình thường.
Theo Mehta H.K (1985) [34], sụp mi tuổi già là nhóm bệnh hay gặp nhất
của sụp mi mắc phải nguồn gốc do cơ. Cơ nâng mi và cơ Muller sẽ bị giảm
dần trương lực theo tuổi, mặt khác tổ chức đệm của ổ mắt ở người già cũng bị
teo nên sự nâng đỡ của cơ nâng mi bị giảm kết hợp với tổn thương tại cân cơ
nâng mi, cơ Muller, từ đó dẫn tới sụp mi.
1.2.3.2. Triệu chứng
Mi sụp với các mức độ kèm theo nếp mi cao bất thường, da mi trên
mỏng và cùng đồ trên sâu. Thông thường, chức năng cơ nâng mi bình thường
do cơ nâng mi không bị tổn thương.
1.2.3.3. Thăm khám và đánh giá sụp mi tuổi già
Trong sụp mi tuổi già cần thăm khám xác định nguyên nhân gây bệnh,

-

tiền sử và phát hiện bệnh kèm theo.
- Khai thác tiền sử bệnh sử
- Thời điểm phát hiện sụp mi
- Diễn biến tự nhiên của sụp mi.
Khám bệnh nhân sụp mi tuổi già: Khám xét toàn thân: Khám tổng quát và gửi
khám các chuyên khoa có liên quan như: Thần kinh, tai mũi họng, hàm mặt,

-

nội tiết, lồng ngực,...
Đánh giá tình trạng mi sụp: Cần đo đạc 4 yếu tố quan trọng sau:
+ Mức độ sụp mi: Thực hiện theo 3 bước sau:
* Đo khoảng cách bờ mi trên - ánh phản xạ giác/củng mạc (MRD1:
Margin - Reflex Distance) ở vị trí nguyên phát (nhìn thẳng trước) chỗ rộng nhất
(thường là trên trục qua tâm ánh phản xạ hay tâm đồng tử, nếu không lác).
* Xác định MRD1 bình thường của mắt bệnh nhân dựa trên MRD1 của
mắt còn lại nếu đó là mắt bình thường, hoặc xem ảnh cũ khi chưa bị sụp mi,
hoặc ước lượng theo kích thước khuôn mặt, hoặc lấy giá trị bình thường là 3,5
mm (với người Việt trung bình, đường kính giác mạc là 11 mm).


17
* Tính độ sụp mi: Độ sụp = MRD1 bình thường - MRD1 đo được (mm).
Ví dụ: a. MRD1 = 1 mm thì độ sụp là: 3,5 – 1,0 = 2 mm.
b. MRD1 = -1 mm thì độ sụp là: 3,5 – (-1) = 4,5 mm.
Các mức độ sụp mi: Hiện nay thường chia theo Mustardé như sau:
Nhẹ (Độ I): Bờ mi nằm phía trên bờ đồng tử.
Vừa (Độ II): Bờ mi nằm trên (che một phần) diện đồng tử.
Nặng (Độ III): Bờ mi che toàn bộ diện đồng tử.
+ Biên độ vận động mi trên (gián tiếp đánh giá chức năng cơ nâng mi):

Là khoảng cách giữa vị trí của bờ mi trên (chỗ rộng nhất) khi nhìn lên tối đa
đến vị trí của bờ mi trên khi nhìn xuống tối đa. Đo bằng thước có vạch mm.
Hạn chế sai số do cơ trán bằng cách chặn cố định cung mày khi đo. Nếu sụp
mi do cơ học, lồi hoặc thụt nhãn cầu nhiều,... thì biên độ vận động mi trên
không đánh giá chính xác chức năng cơ nâng mi.
Chức năng cơ nâng mi trên đóng vai trò quan trọng, giúp mi mắt vận
động. Đo chức năng cơ nâng mi trên để xác định nguyên nhân, hướng điều trị
và tiên lượng.

Nhìn xuống tối đa

Nhìn lên tối đa

Hình 1.3. Biên độ vận động cơ nâng mi trên
Chức năng cơ nâng mi trên được chia làm các mức:
Nhóm 1 (Chức năng cơ nâng mi kém): BĐVĐ bằng hoặc ít hơn 4 mm.


18
Nhóm 2 (Chức năng cơ nâng mi trung bình): BĐVĐ = 5 – 7 mm.
Nhóm 3 (Chức năng cơ nâng mi khá)

BĐVĐ = 8 – 12 mm.

Nhóm 4 (Chức năng cơ nâng mi tốt)

BĐVĐ trên 12 mm.

Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên có ý nghĩa giúp phân loại sụp mi và
làm cơ sở cho chọn lựa phương pháp phẫu thuật.

+ Chiều cao khe mi hay độ mở khe mi (Palpebral fissure
height/aperture): Đo ở chỗ rộng nhất của khe mi, thường là trên trục giữa
đồng tử. Ở người Việt trưởng thành, chiều cao khe mi trung bình là 9 - 10
mm, bờ mi trên thấp hơn rìa trên của giác mạc 1,5 – 2,5 mm.
Độ rộng khe mi

Hình 1.4. Độ rộng khe mi
+ Chiều cao rãnh mi trên, so sánh với bên đối diện: Đo khoảng cách từ
rãnh mi trên đến bờ mi, trên trục giữa đồng tử.
Lập bảng ghi nhận 4 trị số trên, ghi hồ sơ:
Khoảng cách bờ mi trên - ánh phản xạ (MRD1)
Biên độ vận động mi trên
Chiều cao khe mi
Chiều cao rãnh mi trên
-

Các thăm khám khác:
+ Khe mi khi nhìn xuống.
+ Chiều dài mi.
+ Nếp da góc trong.
+ Kết mạc.
+ Tình trạng mi mắt: Chùng dãn mi, chùng da mi quá mức, mi thừa mỡ
nhiều,... có thể gây giả sụp mi.


19
+ Khám chức năng thị giác: Đo thị lực, nhãn áp, thị trường, sắc giác,
-

khám đáy mắt,... đánh giá các tổn thương kết hợp trong chấn thương, bệnh lý.

Đánh giá tình trạng các cấu trúc, bệnh lý liên quan:
+ Hình thể hốc mắt, các cấu trúc trong hốc mắt: Quan sát, khám lâm
sàng, các xét nghiệm phát hiện bất thường trong chấn thương, u hốc mắt, u
nội sọ,...
+ Độ lồi nhãn cầu: Đo bằng thước đo độ lồi Hertel hoặc đo trên hình
ảnh CT, cộng hưởng từ.
+ Tình trạng vận nhãn, chú ý đến cơ thẳng trên.
+ Tình trạng nhãn cầu hoặc mắt giả: Giả sụp mi do nhãn cầu teo nhỏ

-

hoặc mắt giả quá nhỏ,...
Các xét nghiệm:
+ Các thử nghiệm phát hiện nhược cơ: Điện cơ, test nước đá, test
Prostigmin, Tensilon,...
+ Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm mắt (nhãn cầu và hốc mắt); Siêu âm
mạch (Doppler) hốc mắt; Chụp X quang hốc mắt; Chụp cắt lớp điện toán
(CT) qui chuẩn, cửa sổ xương); Chụp cộng hưởng từ (MRI); Chụp mạch máu
(DSA),...
Khám phát hiện các bệnh kèm theo như lác, đục thủy tinh thể, mộng và
một số bệnh thường gặp ở người già như thoái hoái rìa giác mạc, thoái hoái
hoàng điểm tuổi già, khô mắt…
1.2.3.4. Chẩn đoán sụp mi :
- Chẩn đoán sụp mi: Cần đưa ra được chẩn đoán chi tiết, bao gồm: mức
độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi, nguyên nhân, tổn thương kèm theo,...
Ví dụ:
a. Sụp mi bẩm sinh do cơ mức độ vừa (MRD1 = 0 mm), chức năng cơ
b.

nâng mi khá (BĐVĐ = 9 mm).

Sụp mi tuổi già mức độ nhẹ (MRD1 = 2 mm), chức năng cơ nâng mi
tốt (BĐVĐ = 13 mm), chùng dãn da mi, sa tuyến lệ.


20
c.

Sụp mi mức độ nặng (MRD1 = - 3 mm), chức năng cơ nâng mi kém
(BĐVĐ = 2 mm), kèm theo liệt cơ thẳng trên do chấn thương sọ mặt

có vỡ xương hốc mắt.
MRD (Margin reflex distance) là khoảng cách từ bờ mi đến ánh phản
quang trên giác mạc ở vị trí nguyên phát [8].
MRD1

Sụp mi

(mm)

(mm)

Nhẹ

2 -3

1-2

Trung bình

1

3

Nặng

≤0

≥4

Mức độ

Hình 1.5: Khoảng cách bờ mi trên - ánh đồng tử (MRD1)
MRD1 là khoảng cách từ bờ mi trên đến ánh phản quang trên giác mạc
ở tư thế nguyên phát (bình thường MRD1 > 3 mm)
- Chẩn đoán phân biệt
+ Giả sụp mi: Do nhãn cầu teo nhỏ, mắt giả nhỏ, thụt nhãn cầu sau chấn
thương gãy thành xương, lác đứng, sa cung mày, chùng dãn mi nặng, lác lên
hoặc xuống đối bên, do khuôn mặt không cân đối (mặt lệch, 2 mắt không đối
xứng),...
+ Sụp mi cơ năng: co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mi mắt bên
đối diện sụp nhẹ


21

Giả sụp mi do chùng dãn mi

Sụp mi cơ năng

+ Chẩn đoán phân biệt thể loại sụp mi: Hai loại sụp mi thường gặp nhất là

sụp mi bẩm sinh do cơ và sụp mi mắc phải do cân.
Loại sụp mi
Mức độ sụp
Chiều cao rãnh mi trên
Biên độ vận động
Khe mi khi nhìn xuống
-

Sụp mi bẩm sinh do cơ
Nhẹ đến nặng
Bình thường hoặc không rõ
Giảm
Rộng

Sụp mi mắc phải do cân
Nhẹ đến nặng
Cao
Không hoặc giảm nhẹ
Hẹp

Chẩn đoán các tổn thương phối hợp:

+ Liệt nâng kép: Sụp mi đi kèm liệt cơ thẳng trên.
+ Hội chứng chít hẹp mi: Sụp mi đi kèm ngắn khe mi, nếp quạt ngược,
khoảng cách 2 mắt xa nhau, sống mũi thấp
1.2.3.5. Các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt với nhược cơ
a. Test Prostigmine:
Để chống tác dụng phụ của prostigmine, tiêm dưới da 0,5mg atropin, 10
phút sau tiêm bắp 1-1,5mg Prostigmine.
Nghiệm pháp Prostigmine (+) khi sụp mi mất đi sau 30 phút và kéo dài 2 giờ.

b. Test Tensilon:
Tổng liều 10mg, chia liều nhỏ để tiêm dần, đầu tiên tiêm 2mg tĩnh
mạch, 1 phút sau nếu sụp mi không giảm thì tiêm thêm 4mg, 1-2 phút sau độ
sụp mi không giảm lại thêm 4mg nữa.
Nghiệm pháp tensilon (+) khi sụp mi giảm sau khi tiêm 1-2 phút.


22
1.3. Các nghiên cứu về sụp mi tuổi già :
1.3.1. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng:
Trên thế giới, các tác giả đều thống nhất rằng sụp mi tuổi già xuất hiện
một cách từ từ và tăng dần theo tuổi [38],[39], [40], [34].
Theo Crowell B (1976)[37], 80% các trường hợp sụp mi tuổi già có tổn
thương tại cân cơ mà không có tổn thương thực tại cơ nâng mi.
Theo Werb A.(1985) [42], mi trên thường sa xuống 3- 4mm và hoạt động
của cơ nâng mi là bình thường tức là tương đối với sụp mi vừa, chính vì vậy
sụp mi trên lâm sàng, sụp mi tuổi già thường gặp với hai mức độ là sụp mi
nhẹ và vừa.
1.3.2. Các phẫu thuật sụp mi thường được áp dụng:
Các tiêu chí đánh giá phẫu thuật:
Theo Beard C[35] kết quả hoàn hảo sau phẫu thuật sụp mi bao gồm
những tiêu chí sau:
+ Bờ mi ở vị trí bình thường , không bị biến dạng và cân xứng ở tất cả
các hướng nhìn.
+ Có sự đồng bộ trong cử động chớp mi giữa hai mắt.
+ Nếp mi có độ cong bình thường và cân xứng hai bên.
+ Hai mắt nhắm kín khi ngủ.
+ Không bị loét giác mạc do hở mi…
+ Bệnh nhân có hài long với kết quả phẫu thuật không.
Theo Berke R.N[36] kết quả hoàn hảo sau phẫu thuật sụp mi bao gồm

những tiêu chí sau:
+ Độ sụp mi phải được điều chỉnh theo đúng ở mọi hướng nhìn so với rìa
giác mạc cực trên.
+ Độ cong bờ mi trên phải đều đặn, không có sự biến dạng nào.
+ Nếp mi đôi đều hai bên.
+ Mi mắt nhắm mở bình thường.
+ Sự chớp nháy của mi phải được bảo tồn bình thường.
+ Không hở mi khi ngủ.
+ Không có sự tham gia nâng mi bằng cơ trán khi nhìn thẳng.
+ Không có song thị và lác xảy ra sau khi mổ.
Một số phương pháp phẫu thuật sụp mi thường được áp dụng:


23
Trên thế giới và Việt nam áp dụng rất nhiều phương pháp phẫu thuật
khác nhau cho các laoị sụp mi khác nhau [8], [11], [4]. Tại Việt nam, hiện nay
một số phương pháp thường được áp dụng.
1.3.2.1. Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi trên

A

B

C
D
Hình 1.6. Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi trên
(A). Khâu mũi chỉ chữ U vào cân cơ nâng mi. (B). Thắt nút chỉ chờ. (C).
Khâu da mi để lộ chỉ chờ ra ngoài. (D). Chỉnh lại bằng chỉ chờ nếu chưa
điều chỉnh hết sụp mi
Phẫu thuật gấp cân cơ nâng có chỉnh chỉ được Meltzer đưa ra năm 2001

(Hình 1.1)[20]. Đây là phương pháp phổ biến, dễ thực hiện, có thể điều
chỉnh trong và sau mổ. Độ dài cân cơ nâng mi cần gấp tùy thuộc mức độ sụp
mi. Hiện tượng mi nâng cao quá mức và biến dạng bờ mi có thể sửa lại
những ngày sau mổ. Tuy nhiên trong quá trình chỉnh chỉ có thể chỉ sẽ cứa
đứt cân cơ. Phương pháp này thường được áp dụng cho những trường hợp
chức năng cơ nâng mi có biên độ từ 8 - 12 mm.
Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi không chỉnh chỉ sử dụng chỉ prolene 5.0 và
chỉ nylon 6.0 để gấp cân cơ nâng mi[19. Phương pháp này khó thực hiện nếu sau


24
mổ mi bị phù nề nhiều. Trong quá trình phẫu thuật chỉ prolene có thể cứa đứt cân
cơ nâng mi làm sụp mi nặng hơn, hiện tượng biến dạng bờ mi sau phẫu thuật dễ
xảy ra. Nếu mi bị vểnh lên cao quá mức sẽ rất khó điều chỉnh.
1.3.2.2. Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi không kèm theo cắt sụn mi

A

B
Hình 1.7. Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ không kèm theo cắt sụn mi
(A). Cắt ngắn cân cơ nâng mi sát bờ trên sụn mi
(B). Khâu cân cơ nâng mi vào sụn mi theo mũi chữ U[8]
Phương pháp được John mô tả từ năm 1975, có thể thực hiện qua đường
rạch da hoặc đường dưới kết mạc[15]. Tuy nhiên cắt ngắn cơ nâng mi theo
đường rạch da thường được áp dụng hơn vì dễ thực hiện và dễ định lượng.
Phương pháp này thường được áp dụng với những trường hợp có chức năng
cơ trung bình. Nhược điểm là khó có khả năng phục hồi nếu cân cơ nâng mi
bị cắt ngắn quá mức
1.3.2.3. Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi kèm theo cắt sụn mi

25

A

B

C
Hình 1.8. Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi kèm theo cắt sụn mi
(A). Kẹp kết mạc sụn, cơ Muller và cân cơ. (B). Khâu theo đường kẹp qua
sụn kết mạc, cơ Muller và cân cơ. (C). Cắt qua đường kẹp phía dưới chỉ[8]
Phương pháp Fasanella - Servat được thực hiện qua đường kết mạc hoặc
đường rạch da [10],[26], [3]. Sụn mi được cắt ở phía dưới tránh làm tổn thương
kết mạc phía trên và cùng đồ, để làm nhẹ bớt biến đổi của phim nước mắt sau
mổ. Mức độ cắt ngắn sụn mi tùy thuộc vào từng bệnh nhân phẫu thuật, thường
áp dụng cho những trường hợp chức năng cơ nâng mi trên trung bình (5 - 7
mm). Qua nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy kết quả phẫu thuật
tốt về chức năng cũng như thẩm mỹ [22]
1.3.2.4. Phẫu thuật treo cơ trán bằng cân cơ đùi