ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ tán sỏi QUA DA sỏi đài THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC LINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TÁN SỎI QUA DA SỎI ĐÀI THẬN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC LINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TÁN SỎI QUA DA SỎI ĐÀI THẬN
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HOÀNG LONG

HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ..............................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG TRONG
PHẪU THUẬT TÁN SỎI QUA DA ....................................................3
1.1.1. Giải phẫu học thận ..........................................................................3
1.1.2. Áp dụng giải phẫu học thận vào việc xác định đường chọc dò
trong phẫu thuật tán sỏi qua da .......................................................7
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI ........8
1.2.1. Sự hình thành sỏi............................................................................ 8
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của sỏi tiết niệu .............................................10
1.2.3. Thành phần hóa học của sỏi .........................................................11
1.3. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SỎI ĐÀI
THẬN .................................................................................................11
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI ĐÀI THẬN ..........................................................12
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................12
1.4.2. Cận lâm sàng ................................................................................13
1.4.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận và áp dụng đối với sỏi đài thận .....15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .....................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................20
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21

2.2.2. Cỡ mẫu......................................................................................... 21
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...............................................................21
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................21
2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................21
2.3.3. Quy trình kỹ thuật tán sỏi qua da sỏi đài thận ..............................22
2.3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật .........................................................23
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................26
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................26
3.1.1. Phân bố tuổi và giới tính ..............................................................26
3.1.2. Tiền sử sỏi tiết niệu ......................................................................26
3.1.3. Lý do vào viện...............................................................................27
3.1.4. Xét nghiệm nước tiểu....................................................................27
3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊN SỎI...............................................................27
3.2.1. Kích thước viên sỏi...................................................................... 27
3.2.2. Bề mặt viên sỏi..............................................................................27
3.2.3. Vị trí viên sỏi ................................................................................27
3.2.4. Số lượng sỏi...................................................................................28
3.2.5. Có sỏi vị trí khác phối hợp hay không......................................... 28
3.3. CHỨC NĂNG THẬN .........................................................................28
3.4. QUÁ TRÌNH TÁN SỎI QUA DA ......................................................29
3.4.1. Kháng sinh trước mổ ....................................................................29
3.4.2. Phương pháp vô cảm.....................................................................29
3.4.3. Chọc dò dễ hay khó.......................................................................29
3.4.4. Biến chứng trong mổ.................................................................... 29
3.5. KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA........................................................... 29
3.5.1. Thời gian tán sỏi ...........................................................................29


3.5.2. Chảy máu sau mổ .........................................................................30

3.5.3. Thời gian lưu thông niệu đạo .......................................................30
3.5.4. Tình trạng sót sỏi cần can thiệp lần 2 ...........................................30
3.5.5. Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ................................................... 30
3.5.6. Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ với việc dùng kháng sinh
trước mổ .......................................................................................31
3.5.7. Thời gian lưu dẫn lưu thận ...........................................................31
3.5.8. Thời gian nằm viện........................................................................31
3.5.9. Đánh giá kết quả sau tán................................................................31
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN ..............................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.

Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.

Phân bố theo tuổi ......................................................................26
Phân bố theo tuổi ......................................................................26
Tiền sử sỏi tiết niệu ..................................................................26
Lý do vào viện ..........................................................................27
Kích thước sỏi ..........................................................................27
Vị trí của sỏi .............................................................................27
Số lượng sỏi .............................................................................28
Sỏi vị trí khác phối hợp ............................................................28
Chức năng thận .........................................................................28
Kháng sinh trước mổ ................................................................29
Số lần chọc dò trong mổ ...........................................................29
Chảy máu trong mổ ..................................................................29
Thời gian tán sỏi .......................................................................29
Bảng theo dõi chảy máu sau mổ ..............................................30
Bảng theo thời gian lưu sonde tiểu ...........................................30
Tình trạng sót sỏi ......................................................................30
Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ .................................30
Tương quan giữa nhiễm khuẩn sau mổ và dùng kháng sinh
trước mổ ...................................................................................31
Đánh giá kết quả sau tán ..........................................................31
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hệ thống đài bể thận .........................................................................5
Hình 1.2. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng và màng phổi ...........7

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam sỏi tiết niệu là
bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% trong số bệnh nhân tiết niệu, thường
gặp ở độ tuổi từ 30-60 tuổi, gặp ở cả hai giới [1], [2]. Trong số những bệnh
nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm vị trí hàng đầu. Sỏi thận cũng rất đa dạng
về hình thái, kích thước, vị trí, số lượng, thành phần hóa học của sỏi.
Sỏi đài thận là loại sỏi thường gặp trong các sỏi thận, đa số tồn tại lâu dài
không có triệu chứng. Tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ sỏi đài thận có triệu chứng
và trong số đó có các trường hợp cần can thiệp ngoại khoa do biến chứng: đau
thắt lưng, nhiễm khuẩn, ứ mủ, đái máu…Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh.
Từ đầu thế kỷ XXI, trên thế giới đã có nhiều phương pháp hiện đại để
điều trị sỏi thận nói chung cũng như sỏi đài thận nói riêng nhờ áp dụng những
kỹ thuật mới trong nội soi, trong các kỹ thuật tán sỏi như tán sỏi bằng thủy
điện lực, hơi nén, siêu âm, laser. Các phương pháp này được áp dụng liên
quan đến các yếu tố khác nhau tùy thuộc vào vị trí sỏi, kích thước, thành phần
hóa học của sỏi để lựa chọn và chỉ định cho thích hợp [2].
Ở Việt Nam, trong điều trị sỏi thận nói chung và sỏi đài thận nói riêng,
các phương pháp can thiệp ít xâm lấn được sử dụng nhiều như tán sỏi ngoài
cơ thể, tán sỏi ống mềm, tán sỏi qua da, nội soi tán sỏi ngược dòng, lấy sỏi nội
soi…
Phương pháp tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy:
PCNL) trong điều trị sỏi thận ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh
vực siêu âm, Xquang can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi. Nếu so với
phương pháp mổ mở lấy sỏi, tán sỏi thận qua da ít gây tổn thương hơn đối với
bệnh nhân, so với phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng song xung, tán sỏi

2

qua da tốn kém hơn. Chính vì vậy phương pháp tán sỏi qua da trong điều trị
sỏi thận có một vị trí thực sự trong lựa chọn chiến lược điều trị sỏi thận. Ở
Việt Nam, tán sỏi qua da bắt đầu triển khai tại một số bệnh viện lớn từ những
năm 2000 và hiện nay được áp dụng rộng rãi ở nhiều viện khác.[20]
Trong điều trị sỏi đài thận, có nhiều phương pháp can thiệp ít xâm lấn có
thể được áp dụng, việc lựa chọn phương pháp nào an toàn và hiệu quả là vấn đề
được đặt ra. Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả điều trị bằng phương pháp tán
sỏi qua da còn ít được đề cập tới, đó chính là lý do tôi lựa chọn đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị tán sỏi qua da sỏi đài thận” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi đài thận có chỉ
định tán sỏi qua da.
2. Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi qua da sỏi đài thận


3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG TRONG
PHẪU THUẬT TÁN SỎI QUA DA
1.1.1. Giải phẫu học thận
1.1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và
được bảo vệ tốt ở khoang sau phúc mạc.
Thận người trưởng thành có kích thước trung bình dọc 12cm, ngang
6cm và chiều dày trước sau 3cm, trọng lượng khoảng 150gram ở nam và

135gram ở nữ.
Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ ngoài lồi và
bờ trong lõm. Hai đầu là cực trên và cực dưới. Cực trên hai thận ngang mức
với xương sườn XI, thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm. Cực dưới ngang
mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3-4 cm. Trục dọc
thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra ngoài. Do vậy cực trên
cách đường giữa 3cm còn cực dưới cách đường giữa 5cm.
1.1.1.2. Hình thể trong
Cắt đứng ngang qua thận, ta thấy thận có hai phần, phần đặc ở xung
quanh là nhu mô thận, phần rỗng là xoang thận, ngoài cùng bọc lấy thận là
bao xơ.


4

Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3x 5cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận, bao quanh xoang là nhu mô thận.[3]
Nhu mô thận gồm 2 vùng là tủy thận và vỏ thận
Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối nón gọi là tháp thận
Malpighi. Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận, mỗi thận có từ
8-12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước sau của thận. Phần
mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận Bertin là
nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận. Ngoài ra ở vùng vỏ
thận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein.[4]
1.1.1.3. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểu
cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman. Dịch lọc từ bao
Bowman qua ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa và cuối cùng trở thành
nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú và đổ vào đài

nhỏ ở đỉnh tháp thận.
Số lượng nhú thận điển hình từ 7-9. Mỗi nhú thận được bao quanh bởi
một đài thận nhỏ tương ứng. Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ
thống bài xuất của thận. Chúng xếp thành 2 hàng theo chiều dọc của tháp thận
và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự nhiên của thận nên những đài trước
điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang, tỏng khi đó những
đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc. Các đài nhỏ hợp lại với
nhau thành 2-3 đài lớn và cuối cùng các đài lớn hợp thành bể thận.[5].


5

Hình 1.1. Hệ thống đài bể thận
Nguồn: Frank H Netter [10]
Thường có ba nhóm đài thận lớn là đài trên, đài giữa và đài dưới, các đài
lớn thường trải dài từ trên xuống dưới theo mặt phẳng chính diện. Trong đó
đài trên thường ổn định, dài và mảnh, hợp với mặt phẳng ngang góc 45 0 ,
phần giữa đài này thu hẹp lại và thường có một đài nhỏ, đài dưới tương đối
thay đổi và có nhiều đài nhỏ, điển hình thường nằm ngang, rộng hơn và
không có chỗ hẹp. Hướng của các đài thận rất có giá trị trong việc định hướng
chọc vào đài thận trong tán sỏi qua da.[5]
1.1.1.4. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota, lớp
mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận có thể di động tho nhịp
thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế.
Phía trước
Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan ở trong và ngoài phúc mạc


6

Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang, liên
quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, đoạn II tá tràng và
tĩnh mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới mạch treo đại tràng
ngang, ở trên rễ mạch treo đại tràng ngang liên quan với thân tụy, đuôi tụy và
mạch lách, tuyến thượng thận trái, dạ dày, góc đại tràng trái và ruột non.
Phía sau:
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước
xương sườn XI cách cột sống 11cm, bắt chéo trước xương sườn XII cách cột
sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới
của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên
quan với xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơ hoành, tầng thắt
lưng liên quan cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng. Khi chọc dò
vào thận qua đài trên cần lưu ý để tránh chọc vào màng phổi.
Phía ngoài
Phía ngoài thận trái là bờ dưới của lách, phía ngoài thận phải là bờ dưới
của gan
Phía trong
Thận liên quan với cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm, bó
mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu quản, bó
mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận trái liên
quan với động mạch chủ bụng.
1.1.1.5. Phân bố mạch máu trong thận
Mạch thận gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra khỏi
thận qua rốn thận. tĩnh mạch nằm ở trước hơn động mạch và cả động mạch và
tĩnh mạch đều nằm trước hơn so với bể thận.


7

Động mạch thận chia thành 2 nhánh tận là nhánh trước bể và nhánh sau
bể khi đến rốn thận 2-3 cm. Động mạch thận trái thì dài hơn động mạch thận
phải khoảng 1 cm. Các nhánh trước bể và sau bể lại chia ra thành các nhánh
nhỏ hơn thường là 4 nhánh để cấp máu cho các phần của thận.
Các nhánh động mạch thận là các nhánh tận, không nối thông với nhau
nên bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu
và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu.
Khác với động mạch thận, các tĩnh mạch thận lại có các nhánh nối thông
với nhau qua nhiều mạng lưới tĩnh mạch khác nhau.[6]
1.1.2. Áp dụng giải phẫu học thận vào việc xác định đường chọc dò trong
phẫu thuật tán sỏi qua da
Mặt sau là mặt phẫu thuật kinh điển trên thận mổ mở lấy sỏi và đồng
thời cũng là vùng tạ đường hầm trong quá trình nội soi tán sỏi qua da.
Mặt trước bên của hai thận liên quan đến đại tràng nên khi chọc dò tìm
đường vào thận dễ gây tổn thương vào đại tràng.[8]

Hình 1.2. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng và màng phổi
Nguồn Frank H Netter [10].


8

Đường chọc dò vào thận thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máu
nhất. Nghiên cứu cổ điển của Brodel (1901) đã mô tả vùng vô mạch tương đối
ở mặt sau của thận giữa chỗ phân chia của động mạch thận ở mặt trước và
mặt sau thận. Các đài sau thường được định hướng là các đường vô mạch, vậy
nên đường chọc sau bên trực tiếp đi vào các đài phía sau là vùng vô mạch. Vì
vậy để đi vào hệ thống đài bể thận nên dựa vào các trục của đài thận và đi qua
các nhu thận.

Nên chọc dò vào thận từ dưới xương sườn XII một vài cm, không nên
chọc sát xương sườn vì có thể gây tổn thương mạch và thần kinh gian sườn,
nguy cơ chọc vào màng phổi.
Phần lớn các trường hợp tán sỏi qua da có đường chọc dò vào thận qua
đài giữa và đài dưới
Các đài thận thường hướng về một trong ba bề mặt : mặt trước, mặt sau ,
và mặt thẳng đứng. Vì vậy cần xác định chính xác vị trí sỏi dựa vào siêu âm,
CT scan, UPR, UIV trước khi tiến hành chọc dò để tránh đâm vào đài nằm
song song với đài có chứa sỏi. Đối với trường hợp sỏi ở đài trên và giữa
thường liên quan đến màng phổi nên chọc dò khó và nguy hiểm hơn.[18]
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI
1.2.1. Sự hình thành sỏi
Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ
trong nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu. Đầu tiên là hình
thành nhân sỏi, sau đó là các quá trình bồi đắp xung quanh nhân làm cho sỏi
to dần lên. Thành phần của sỏi có thể là chất khoáng hoặc hữu cơ hoặc cả hai.
Có rất nhiều các yếu tố khác nhau tham gia quá trình hình thành sỏi.
Những thành phần hóa học khác nhau có thể kết tinh ở dưới nhiều dạng khác
nhau. Canxi oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate ( COM) hoặc


9

CaOx dihydrat (COD) hay CaOx trihydrat (COT). Cơ chế hình thành sỏi còn
phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận và sự chuyển hóa của bệnh sỏi.[7]
Có một số thuyết khác nhau mô tả cơ chế hình thành sỏi:
Thuyết keo- tinh thể
Các chất dịch trong cơ thể đều được cấu thành từ hai thành phần là dịch
keo và tinh thể. Các tinh thể bao gồm acid uric, acid oxalic, canxi, cystin,
xanthin, các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau thành

sỏi. Bình thường các chất này không lắng đọng là do lưu tốc dòng nước tiểu
và các chất keo chuyển động va chạm làm tinh thể chuyển động theo. Nếu vì
một lý do nào đó mà chất keo giảm đi, có thể do nhiễm khuẩn, tăng adrenalin,
dùng corticoid kéo dài hay ứ đọng nước tiểu thì các tinh thể trên lắng đọng lại
thành sỏi.
Thuyết hạt nhân
Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ hạt nhân ban đầu, đó là những dị
vật xuất hiện trong hệ tiết niệu như mảnh chỉ không tiêu, mảnh cao su.. hay
xác vi khuẩn, mảnh tế bào thoái hóa.. sau một quá trình bồi đắp bởi các muối
canxi và photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên.
Giả thuyết của Randall
Những mảng vôi ở biêủ mô xoang thận là sự lắng đọng muối vôi vào các
vết loét chợt ở biểu mô đó. Sau đó các mảng vôi trên bong rơi xuống đài thận,
niệu quản tạo thành sỏi nhỏ, sau này lắng đọng và bồi tụ them muối canxi và
photphat vào làm viên sỏi lớn dần lên.
Thuyết tác dụng của mucoprotein hay thuyết khuôn đúc
Các sỏi dù canxi hay sỏi uric đều có nhân khởi điểm là nhân hữu cơ mà
bản chất là mucoprotein, mucoprotein acid rất dễ kết hợp với canxi tạo thành
phức hợp không tan là khởi điểm cho sỏi tiết niệu


10

Thuyết bão hòa quá mức
Có sự cân bằng giữa sự hoàn tan tinh thể và dung môi, khi nồng độ ion
tăng đến mức bão hòa thì tạo giai đoạn không ổn định, sỏi có thể được kết
tinh. Khi nồng độ ion tăng lên quá mức bão hòa thì sỏi sẽ kết tinh trên một
nhân đồng nhất.
Thuyết nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn tiểu thể để tạo thành hạt nhân hình thành sỏi như xác vi

khuẩn, xác bạch cầu, mảng hoại tử…
Ngoài ra nhiễm khuẩn còn làm kiềm hóa nước tiểu, làm tăng khả năng
lắng đọng amoniphosphat hình thành sỏi.[9]
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của sỏi tiết niệu

 Yếu tố nội sinh:
- Tuổi và giới : tuổi hay gặp là từ 30-60 tuổi, thường gặp ở cả hai giới
- Chủng tộc: sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da
đen trong khi đoa lại phổ biến ở châu Á
- Di truyền : Yếu tố di truyền gia đình đã được một số tác giả đề cập đến
(Liughall 1987), thói quen ăn uống của gia đình cũng có vai trò quan trọng
- Các dị dạng bẩm sinh đặc biệt là của hệ thống tiết niệu: hẹp chỗ nối bể
thận- niệu quản

 Yếu tố ngoại sinh
- Thời tiết, khí hậu: Có mối liên quan giữa yếu tố địa lý, khí hậu tới nguy
cơ sỏi tiết niệu,sỏi thường gặp ở vùng có khí hậu nóng ẩm, một số nhóm cư
dân bản địa lại ít bị như người da đen..
- Chế độ ăn uống: Chế độ ăn giàu các chất tạo sỏi và ít uống nước làm
tăng nguy cơ tạo sỏi
- Nghề nghiệp: Sỏi tiết niệu hay gặp ở những bệnh nhân ngồi nhiều, ít
hoạt động chân tay.


11

1.2.3. Thành phần hóa học của sỏi
Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, 5% là nước và 3% là
protein, ngoài ra còn có các yếu tố vi lượng khác
Thành phần tinh thể sỏi gồm có 5 loại:

- Calcium oxalate : hay gặp , chiếm 60-90% các loại sỏi, màu vàng hoặc
đen, cản quang, xù xì, nhiều gai, rất rắn
- Calcium phosphate : Dưới dạng Brushite hay Apatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán
- Struvite: Magnesium ammonium phosphate: chiếm 5-15% các loại sỏi
phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm khuẩn
gram âm, nhu mô thận bị phá hủy nhanh
- Acid uric: amoni urat và natri monohydrate chiếm 1-2% màu nâu,
không cản quang, rất cứng
- Cystine: chiếm 1-2% màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, sỏi rất cứng, khó tán.[9]
1.3. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SỎI ĐÀI
THẬN
Sỏi đài thận là sỏi chỉ khu trú trong các đài thận
Có 3 nhóm sỏi đài thận: Sỏi đài trên, sỏi đài giữa và sỏi đài dưới. Trên
lâm sàng thì sỏi đài dưới chiếm 80% sỏi đài thận.
Các tổn thương do sỏi gây ra:
- Kích thích: sỏi thận cọ sát lên niêm mạc đài bể thận gây viêm, đau và
chảy máu
- Tắc nghẽn: sỏi đài thận thường ít khi gây tắc nghẽn, thường chỉ gây
giãn đài thận khu trú và không ảnh hưởng nhiều đến chức năng thận chỉ khi
sỏi đài thận rơi xuống bể thận hoặc niệu quản thì mới có dấu hiệu tắc nghẽn.


12

- Nhiễm khuẩn: Sỏi đài thận thường ít gây nhiễm khuẩn tiết niệu hơn các
sỏi ở vị trí khác do ít gây ứ trệ hay tắc nghẽn thận.
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI ĐÀI THẬN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

 Cơ năng
Sỏi đài thận thường có diễn biến âm thầm, lâu dài ít khi có triệu chứng
hoặc nếu có thì chỉ thường đau âm ỉ thắt lưng thường vô tình phát hiện trên
phim chụp Xquang hay siêu âm hoặc gặp sỏi đài thận phối hợp với sỏi ở bị trí
khác như niệu quản, bể thận…
Tuy nhiên trong một số trường hợp sỏi kẹt ở cổ đài hay sỏi đài thận di
chuyển xuống niệu quản gây tắc có biểu hiện lâm sàng rõ rệt mà điển hình là
cơn đau quặn thận.
Cơn đau quặn thận: cơn đau xuất hiện đột ngột một cách tự nhiên hoặc
sau một hoạt động gắng sức, cơn đau thường dữ dội, cơn đau xuất phát từ
vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục cùng bên,
đôi khi có kèm theo đái buốt, đái rắt..Cơn đau kéo dài vài phút hoặc hơn và có
xu hướng giảm hoặc đỡ khi bệnh nhân được nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn
cơ, giảm đau [1], [9].
Đái máu: 75% các trường hợp cơn đau quặn thận có kèm theo các rối
loạn tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái rắt
Một số trường hợp cơ đau quặn thận đi kèm với rối loạn tiêu hóa như
buồn nôn, nôn, bụng chướng
 Triệu chứng thực thể
- Đối với sỏi đài thận đơn thuần thường ít khi có triệu chứng thận to mà
nếu có thận to thì thường do sỏi niệu quản phối hợp.
- Các triệu chứng do biến chứng


13

Thường sỏi đài thận ít có biến chứng, chỉ khi sỏi đài thận di chuyển
xuống thành sỏi niệu quản gây tắc nghẽn mới gặp biến chứng hoặc sỏi đài
thận gây giãn đài thận khu trú
1.4.2. Cận lâm sàng

1.4.2.1. Chụp X quang hệ tiết niệu
Phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị giúp phát hiện sỏi cản quang,
đánh giá hình thái, kích thước, vị trí, số lượng sỏi. Ngoài ra thông qua tính
cản quang của sỏi có thể tiên lượng sỏi dễ vỡ khi tán hay sỏi cứng khó vỡ khi
tán.Thông thường sỏi có mật độ cản quang cao thường cứng, khó vỡ khi tán
Có thể phân loại sỏi thận trên phim chụp Xquang hệ tiết niệu
- Sỏi đài thận: thường hình tròn , hình đa diện, nếu nhiều viên thì thường
hay tụ thành đám, chỉ nằm ở đài thận
- Sỏi bể thận: thường hình tam giác hoặc hình mỏ chim, sỏi chỉ nằm ở bể
thận, có thể sỏi trong xoang hoặc sỏi ngoài xoang.
- Sỏi đài- bể thận: Sỏi san hô là sỏi đúc khuôn theo đúng hình tất cả các
nhóm đài và bể thận thành một khối.
- Sỏi bán san hô: là sỏi có dạng san hô nhưng chưa đúc khuôn theo hết
tất cả các nhóm đài thận hoặc không thành một khối.[9].
1.4.2.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
- Đánh giá được chức năng bài tiết và bài xuất của thận
- Xác định được sỏi trên hệ tiết niệu kể cả sỏi không cản quang
- Đánh giá được hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu
- Đánh giá được sự lưu thông của cả hệ tiết niệu
- Xem trên phim niệu đồ tĩnh mạch dựa vào góc bể thận – niệu quản với
đài dưới hay trục thận có thể xác định góc hướng cho chọc dò thận


14

Theo Elbahnasy và Cs (1998), kellett 1983, Gupta và Cs (2001) góc bể
thận- niệu quản với đài dưới : góc LIP( lower pole infundibulo- pelvic) có 3
mức độ: <400; từ 400 đến 700; >700.[12]
Trục của thận được xác định bởi đường giữa đối xứng đi qua cực trên và
cực dưới thận, đường này tạo với trục cơ thể 1 góc α khoảng 450

1.4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác rất cao trong các trường hợp đánh
giá sỏi thận, chức năng thận ngoài ra chụp CLVT còn cho biết thêm tình trạng
nhu mô thận, hình dạng ngoài của thận, một số dị dạng đường tiết niệu.
Đặc biệt với CLVT xoắn ốc hoặc đa dãy dựng hình có thể cho biết vị trí
chính xác của sỏi tương ứng với các đài sau trước, phân biệt với các sỏi chồng
lên nhau mà Xquang không phân biệt được rất cần thiết với tiến trình tán sỏi
qua da.
1.4.2.4. Chụp niệu quản ngược dòng (UPR)
Vừa giúp chẩn đoán sỏi và đánh giá sự lưu thông, các dị dạng, sự tắc
nghẽn đài bể thận.
Thường được chỉ định bổ xung cho UIV trong trường hợp thấy thận
giãn, chức năng kém trên UIV mà không thấy sỏi.
1.4.2.5. Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu và an toàn nhất.
Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý hệ tiết niệu sau Xquang hệ tiết
niệu không chuẩn bị. Không những đánh giá tình trạng ứ nước thận mà còn có
thể phát hiện sỏi thận với những sỏi thận có kích thước lớn hơn 5mm ( hình
tăng âm có bóng cản phía sau).
Hiện tại siêu âm còn là xét nghiệm được sử dụng trong quá trình tán sỏi
qua da dung để hướng dẫn chọc dò thận, nang dịch hoặc sinh thiết.
Tuy nhiên kết quả siêu âm tùy thuộc hoàn toàn vào tay nghề và tính chủ
quan của người siêu âm.


15

1.4.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận và áp dụng đối với sỏi đài thận
1.4.3.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa để phòng bệnh và sử dụng các thuốc để tránh sỏi tái phát:

Bệnh nhân cần uống nước nhiều 2l/ ngày. Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu,
đặc biệt phụ nữ bị nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu hoặc có dị tật bẩm sinh,
bàng quang thần kinh.
Ngoài ra bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số
thuốc riêng biệt.
Đối với sỏi canxi: hạn chế thức ăn/ uống có chứa nhiều canxi, làm tăng
hấp thụ ở ruột dẫn đến tăng canxi máu- canxi niệu thuận lợi cho qua trình tạo
sỏi thận. Ngoài ra không nên ăn mặn các chất chứa nhiều protein và oxalat.
Đối với magnesium phosphate (MAP) cần điều chỉnh PH nước tiểu để
tránh kiềm, sử dụng các kháng sinh tác dụng đến trực khuẩn gram âm ( nhóm
quinolone, aminosid)
Đối với sỏi axit uric cần hạn chế thức ăn chứa nhiều purin và protein.
Thuốc được dùng là Hallopurinol tăng bài tiết axit uric qua nước tiểu.
Đối với sỏi cystin cần tăng cường lợi niệu ( uống 2-3 l/ ngày) điều
chỉnh PH xấp xỉ 7. Thuốc được dung là D. penicillamin.[9]
1.4.3.2. Điều trị ngoại khoa
Đối với trường hợp sỏi đài thận có triệu chứng hoặc biến chứng cần phải
can thiệp ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng, phục hồi chức năng
thận. Phẫu thuật ngoại khoa bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương
pháp ít xâm lấn

 Phẫu thuật kinh điển:
Phương pháp này hiện ít được sử dụng ở các nước tiên tiến nhưng vẫn
còn vị trí quan trọng ở các nước đang phát triển.
+ Lấy sỏi thận qua mở bể thận


16

+ Phương pháp mở rộng bể thận và mở rộng bể thận trong xoang có thể

lấy sỏi to trong thận
+ Rạch nhu mô lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên.
Với sỏi ở đài thận có thể áp dụng các phương pháp:
+ Rạch nhu mô lấy sỏi đài thận
+ Cắt thận bán phần khi sỏi khu trú ở một cực và phần nhu mô còn lại
không còn tác dụng

 Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi đài thận
- Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)[13],[14]
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn dựa trên
nguyên lý song tập trung vào một tiêu điểm với một áp lực cao làm vỡ sỏi
thành các mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.
Chỉ định:
+ Kích thước sỏi bể thận, sỏi đài thận nhỏ hơn 2cm
+ Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu đủ áp lực để đẩy sỏi vụn
xuống bàng quang.
+ Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu phía dưới viên
sỏi định tán.
+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim
Chống chỉ định:
+ Sỏi có đường kính quá lớn, không tán sỏi có kích thước lớn hơn 3cm
+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm
+ Sỏi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Bệnh nhân nữ mang thai, trẻ nhỏ dưới 10 tuổi và người già trên 60 tuổi
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận,
các bệnh lý tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.


17

+ Bệnh nhân có dị dạng bẩm sinh hay mắc phải ở hệ tiết niệu gây hẹp ở
phía dưới vị trí sỏi cần tán.
+ Sỏi to trên 3cm vì có nguy cơ tạo các mảnh vỡ lớn không bài xuất
được lại tạo thành sỏi niệu quản.
Biến chứng:
+ Mảnh sỏi vỡ sau tán gây tắc nghẽn niệu quản
+ Tụ máu tại thận
+ Thay đổi chức năng thận, tổn thương cầu thận, ống thận
+ Biến chứng tim mạch: loạn nhịp
+ Tổn thương các tạng lân cận
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu
- Lấy sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc[15]
Chỉ định
+ Bệnh nhân đã điều trị sỏi thận bằng các phương pháp như tán sỏi ngoài
cơ thể, tán sỏi qua da, hoặc nội soi niệu quản ngược dòng thất bại
+ Sỏi thận trên thận có bất thường giải phẫu như hẹp khúc nối bể thận,
thận móng ngựa, thận lạc chỗ.
+ Sỏi quá cứng (sỏi cysteine) không tán vỡ được.
Chống chỉ định
+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu hay nhiễm khuẩn toàn thân chưa điều
trị ổn định
+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu
+ Bệnh nhân sốc do mất máu
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ tiết niệu cũ và các cơ quan tiêu hóa cùng bên,
bệnh nhân có lao phúc mạc sẽ viêm dính
+ Bệnh nhân quá béo.
+ Bệnh nhân có phồng động mạch chủ bụng

18

- Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng[9]
Chỉ định
Đối với sỏi thận đơn giản và kích thước nhỏ hơn 2cm đã có TSNCT và
khi sỏi lớn hơn, phức tạp hơn có TSQD, do vậy tán sỏi thận nội soi ngược
dòng không được phổ biến và chỉ định bị hạn chế, chủ yếu vào các trường
hợp sau:
+ Sỏi thận nằm ở những vị trí mà khi TSNCT khó có khả năng đào thải
hoặc được điều trị TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định với TSNCT
+ Sỏi thận nằm trong túi thừa đài dưới thận
+ Sỏi thận ở những bệnh nhân cần lấy hết sỏi như bệnh nhân chuẩn bị
ghép tạng, phi công, người đi làm ở hải đảo, biên giới, phụ nữ đang có thai.
+ Với nội soi ống mềm và hệ thống máy tán sỏi hiện đại việc tán sỏi thận
qua nội soi ống mềm niệu quản ngược dòng đối với sỏi thận < 1cm đang được
áp dụng và cạnh tranh với TSNCT
- Tán sỏi qua da (TSQD)[9], [16], [17],[18].
Năm 1976, Fernstrom và Johnanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy
sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1977 Kurth và
cộng sự đã thành công trong việc dung siêu âm tán vỡ sỏi san hô, lấy mảnh
qua đường dẫn lưu thận. Năm 1979, Smith và các đồng nghiệp đã mô tả thủ
thuật nội soi niệu và tác giả đã thông báo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và
niệu quản bằng đường dẫn lưu thận xuyên da. Sự phát triển của các phương
tiện phá sỏi với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn. Đây là một kỹ thuật
được ưa chuộng hơn mổ mở vì giảm được tỷ lệ tai biến – biến chứng cũng
như thời gian hậu phẫu ngắn, ít đau sau mổ hơn.
Chỉ định
Tất cả các loại sỏi thận nói chung đều có thể lấy được bằng đường qua da
Với sỏi thận kích thước nhỏ hơn 2cm thì ưu tiên dung TSNCT hơn

19

Với sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm, vị trí và thành phần hóa học
của sỏi là sự lựa chọn thích hợp hơn với tán sỏi qua da
Nói chung chỉ định tán sỏi qua da hiện tại bao gồm:
+ Sỏi trong túi thừa đài thận
+ Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối bể thận- niệu quản cần can thiệp phẫu
thuật chỉnh sửa
+ Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận , đài thận kích thước lớn (> 2.5cm), sỏi
thận nhiều viên
+ Bệnh nhân sỏi thận đã TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định TSNCT
Chống chỉ định
+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định
+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu, lao tiết niệu chưa điều trị ổn định
+ Phụ nữ có thai
+ Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao : người già yếu, nhiều bệnh phối hợp
+ Vôi hóa động mạch chủ bụng
+ Phình động mạch thận
+ Những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng ( thận móng ngựa, thận
dị dạng xoay, thận lạc chỗ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ định
TSQD cần thận trọng.
Biến chứng
+ Chảy máu trong và sau phẫu thuật
+ Ngộ độc nước liên quan đến tưới rửa
+ Thủng đài bể thận
+ Tổn thương các tạng lân cận ( gan, lách, màng phổi, ruột..)
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Rò nước tiểu kéo dài