ĐÁNH GIÁ kết QUẢ gây CHUYỂN dạ BẰNG PHƯƠNG PHÁP đặt BÓNG đối với THAI QUÁ NGÀY SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG ĐỐI VỚI
THAI QUÁ NGÀY SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG ĐỐI VỚI
THAI QUÁ NGÀY SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: CK 62721301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản trung ương

CCTC

: Cơn co tử cung

CTC

: Cổ tử cung

CSNO

: Chỉ số nước ối

CST

: Contraction Stress Test (Chứng nghiệm đả kích)

KCC

: Kinh cuối cùng

KPCD

: Khởi phát chuyển dạ

NST

: Non-Stress Test(Chứng nghiệm không đả kích)

TQNS

: Thai quá ngày sinh

PG

: Prostaglandin


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1:TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. Thai quá ngày sinh..................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa thai quá ngày sinh...........................................................3
1.1.2. Tỷ lệ thai quá ngày sinh....................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân.....................................................................................3
1.1.4. Sinh lý bệnh học................................................................................4
1.1.5. Hậu quả của thai quá ngày sinh........................................................5
1.1.6. Chẩn đoán.........................................................................................6
1.1.7. Xử trí thai quá ngày sinh.................................................................10
1.2. Khởi phát chuyển dạ..............................................................................11
1.2.1. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ...........................................11

1.2.2. Cơ chế chuyển dạ............................................................................12
1.2.3. Động lực của cuộc chuyển dạ.........................................................13
1.2.4. Thay đổi của CTC trong chuyển dạ................................................14
1.2.5. Khởi phát chuyển dạ.......................................................................15
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về gây chuyển dạ trong thai quá
ngày sinh.................................................................................................23
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................25
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................26


2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................27
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................28
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................28
2.2.6. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu.......................................31
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................32
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................32
Chương 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................33
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................33
3.2. Kết quả của khởi phát chuyển dạ..........................................................34
3.3. Mội số yếu tố liên quan tới kết quả gây chuyển dạ...............................36
Chương 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop.........................................15

Bảng 3.1

Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................33

Bảng 3.2.

Phân bố về số lần đẻ..................................................................33

Bảng 3.3.

Phân bố về tuổi thai....................................................................33

Bảng 3.4.

Chỉ số ối trước khi gây KPCD....................................................34

Bảng 3.5.

Tỷ lệ KPCD thành công.............................................................34

Bảng 3.6.

Thay đổi chỉ số Bishop CTC trước và sau khi đặt bóng.............34

Bảng 3.7.

Phân nhóm theo cách đẻ.............................................................35

Bảng 3.8.

Nguyên nhân phải mổ lấy thai khi KPCD thất bại.....................35

Bảng 3.9.

Đặc điểm cuộc đẻ của sản phụ khi gây chuyển dạ.....................35

Bảng 3.10. Các tai biến cho mẹ khi gây KPCD............................................36
Bảng 3.11. Liên quan giữa tuổi mẹ với kết quả gây chuyển dạ....................36
Bảng 3.12. Liên quan giữa số lần đẻ với kết quả KPCD..............................36
Bảng 3.13. Liên quan giữa chỉ số Bishop với kết quả KPCD.......................37
Bảng 3.14. Liên quan giữa chỉ số ối với kết quả KPCD...............................37
Bảng 3.15.

Liên quan giữa dùng thuốc làm mềm cổ tử cung và kết quả KPCD....37

Bảng 3.16. Liên quan giữa cân nặng sơ sinh với kết quả KPCD..................38


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình vẽ ống thông hai bóng Atad....................................................19
Hình 1.2. Hình vẽ ống thông hai bóng cải tiến...............................................19
Hình 1.3. Thiết bị bóng Atad (bóng Cook) và thiết bị bóng cải tiến...............20

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nền y học ngày càng có nhiều tiến bộ trong công tác chăm sóc và bảo vệ
sức khỏe nhân dân. Mục tiêu của ngành sản khoa là mẹ sinh an toàn con khỏe
mạnh. Đó cũng chính là niềm mong đợi của gia đình, xã hội, là niềm hạnh phúc
lớn lao của người mẹ sau nhiều ngày tháng mang thai. Tuy nhiên trong quá
trình thai nghén mọi nguy cơ cho mẹ và thai nhi đều mang lại lo lắng cho
người mẹ và gia đình. Thai quá ngày sinh là thai nghén có nguy cơ cao.
Thai quá ngày sinh là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày hay quá 41
tuần tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng [1].
Khi thai quá ngày sinh chức năng của bánh rau giảm, hiện tượng tắc
mạch trong gai rau tăng làm giảm diện tích trao đổi dinh dưỡng của gai rau
gây thiếu oxy và suy thai trong tử cung làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như bệnh
tật sơ sinh như bệnh về hô hấp, các ảnh hưởng về tinh thần, sức đề kháng...
Nguy cơ lớn nhất đối với mẹ là những biến chứng gây ra từ đẻ khó do thai to,
từ đó làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai, tăng tỷ lệ đẻ có can thiệp thủ thuật, đẻ khó do
bất tương xứng đầu chậu, đẻ khó do vai, rách cổ tử cung, chảy máu sau sinh,
nhiễm trùng hậu sản [2].
Vì vậy, khi chẩn đoán thai quá ngày sinh, người thầy thuốc phải tác
động gây chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ rút ngắn thời gian chuyển dạ nhằm
bảo đảm sức khỏe cho mẹ và cho thai nhi.Trong những năm gần đây, các
phương pháp xử trí thai quá ngày sinh ngày càng hoàn thiện. Mổ lấy thai chỉ
là một trong những biện pháp khi không còn đủ điều kiện để gây chuyển dạ
cho những thai phụ bị quá ngày sinh. Hầu hết gây chuyển dạ trong thai quá
ngày sinh thực hiện trong trường hợp cổ tử cung không thuận lợi do vậy có
nhiều phương pháp làm mềm, mở CTC được nghiên cứu. Sử dụng bóng Cook

2
trong gây chuyển dạ là biện pháp cơ học được sử dụng phổ biến nhất do có tỉ
lệ thành công cao, an toàn, ít tai biến, dễ sử dụng [21]. Tuy nhiên giá thành
của bóng Cook còn cao so với điều kiện kinh tế của nước ta nên bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương đã tiến hành nghiên cứu và áp dụng phương pháp đặt
ống thông hai bóng cải tiến tương tự như bóng Cook để làm mềm, mở CTC
đạt thành công 90%, hiệu quả đẻ đường âm đạo 82% và không gặp một
trường hợp tai biến nào [22].
Với mong muốn có thêm cơ sở khẳng định hiệu quả của phương pháp
này và được áp dụng phổ biến ở các tuyến cơ sở chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:“Đánh giá kết quả gây chuyển dạ bằng đặt bóng đối với thai quá
ngày sinh tại bệnh viện phụ sản Trung ương”, với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét kết quả gây chuyển dạ bằng đặt bóng đối với thai quá ngày
sinh tại BVPSTW từ 8/2018-7/2019.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả gây chuyển dạ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thai quá ngày sinh
1.1.1. Định nghĩa thai quá ngày sinh
Thai đủ tháng là thai có độ tuổi được tính từ 38 đến 42 tuần theo ngày
đầu của kỳ kinh cuối cùng [3]. Đa số những nghiên cứu trong y văn thế
giớitrước đây định nghĩa TQNS là thai đã quá 42 tuần hay quá 294 ngày kể từ
ngày đầu của KCC [4]. Tuy nhiên một số tác giả đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh
và tử vong sơ sinh ngay cả khi tuổi thai ở cuối tuần thứ 41 [5],[6] vì thế trong
các bài báo cáo gần đây, bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu TQNS bao gồm

cả thai 287 ngày hay 41 tuần [7],[8].
Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản
của Bộ Y tế Việt Nam, TQNS là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày hay quá
41 tuần tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng [1].
1.1.2. Tỷ lệ thai quá ngày sinh
Tùy theo địa điểm nghiên cứu, quan điểm về tuổi thai trong thai quá
ngày sinh, tỷ lệ thai quá ngày sinh thay đổi theo từng tác giả nghiên cứu. Tỷ lệ
này là 3%-12% theoDanforth,5%-10% theo Cromi, dưới 5% theo Latterman
U, 2,27% theo Lý Viết Dũng [5],[8],[9].Theo Phan Trường Duyệt thì tỷ lệ
TQNS thật sự là 11,8% so với số sản phụ vào với lý do thai già tháng[10].
1.1.3. Nguyên nhân
Thai quá ngày sinh do rất nhiều nguyên nhân khác nhau và thường không
xác định được. Một số yếu tố nguy cơ dẫn đếnTQNS bao gồm:
- Hay gặp nhất là tính tuổi thai không chính xác.
- Sử dụng Progesteron dài ngày.


4
- Thai vô sọ,não úng thủy, giảm sản thượng thận thai nhi, thai không có
tuyến yên, thiếu men Sulfatase rau thai.
- Tiền sử sinh con quá ngày, mẹ béo phì.
Nghiên cứu của Dyson DCcho thấy nguy cơ tái phát của TQNS là 19,9%
[11], Di Carlo C cho rằng thai phụ có nguy cơ mang TQNS ở lần mang thai
thứ hai khi có tăng tuổi thai ở lần mang thai đầu tiên, và nguy cơ tái phát sẽ giảm
còn 15,4% khi đứa trẻ thứ nhất và thứ hai khác cha [12]. Nếu mẹ bị TQNS, nguy
cơ con gái cũng bị TQNS gia tăng. Nghiên cứu của Olav-Andre Klefstad chỉ ra
rằng gene của mẹ có ảnh hưởng đến TQNS. Các bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ
TQNS cao gấp 4 lần so với các bà mẹ trẻ dưới 35 tuổi. Tuổi càng cao, đẻ trên 3
lần, nguy cơ TQNS cao gấp 8 lần so với nhóm tuổi đẻ ít [13].
1.1.4. Sinh lý bệnh học

- Thai quá ngày sinh có thể tiếp tục phát triển trong tử cung do bánh rau
vẫn hoạt động tốt, gọi là TQNS sinh lý, tuy nhiên chuyển dạ có thể gặp khó
khăn do thai to.
- Trường hợp ngược lai, bánh rau sẽ bị thoái hóa dần, sẽ làm giảm lượng
oxy và các chất dinh dưỡng đem đến cho thai nhi, hậu quả là thai suy trường
diễn, sụt cân, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ. Thai suy
nặng có thể chết trong tử cung trước và trong chuyển dạ [2].
- Thể tích nước ối đạt tối đa khi thai được 34 - 36 tuần (1000 ml), sau đó sẽ
giảm dần.Lúc đủ tháng thể tích nước ối khoảng 800ml, nhưng sau 42 tuần chỉ
còn lại 250 - 300 ml. Sau đó tốc độ giảm nước ối rất thay đổi và khó đánh giá.
- Doppler động mạch thận đem lại nhiều giá trị tiên đoán thiểu ối hơn so
với đo trở kháng động mạch rốn. Giảm vận tốc cuối tâm trương động mạch
thận là một yếu tố tiên đoán thiểu ối trong TQNS [14].
- Trong thai quá ngày sinh, tình trạng thiếu oxy là nguyên nhân thai tống
phân su vào buồng ối. Nước ối có phân su dày đặc sẽ làm hạn chế các tính


5
chất kháng khuẩn bình thường của nước ối, rút dịch từ thạch Wharton, làm
cho dây rốn teo cứng và tuần hoàn của dây rốn bị ảnh hưởng. Từ tuần 43 - 44
thạch Wharton giảm và lưu lượng máu cuống rốn giảm. Vì vậy TQNS là thai
nghén bị đe dọa, thiếu oxy là nguyên nhân chính của thai suy, khi thai đẻ ra
nó có tổn thương đặc biệt kiểu gầy, bị mất nước, da nhăn nheo nhuộm đầy
phân su [2].
- Thai quá ngày sinh bệnh lý thường gặp hơn ở những thai có khiếm
khuyết phát triển tác động lên hệ thần kinh trung ương (như chẻ đốt sống và
vô sọ) với hậu quả là thai suy hay bất sản vỏ thượng thận thứ phát, nhưng
cũng có thể gặp ở các trường hợp nguyên phát [10].
- Khiếm khuyết men rau được quy định bởi di truyền. Thiếu men
Sulfatase làm gián đoạn sự tổng hợp bình thường của Estrogen và

Progesteron, những chất này lại chịu trách nhiệm cho sự thể hiện của các
protein cơ tử cung liên quan đến CCTC [10].
1.1.5. Hậu quả của thai quá ngày sinh
Biến chứng cho mẹ và thai tăng theo tuổi thai.
1.1.5.1. Đối với mẹ nguy cơ lớn nhất đối với mẹ là những biến chứng
gây ra từ đẻ khó do thai to. Tỷ lệ thai to trong TQNS khoảng 2,5% -10%, từ
đó làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai, tăng tỷ lệ đẻ có can thiệp thủ thuật, đẻ khó do
bất đối xứng đầu chậu, đẻ khó do vai, chấn thương tầng sinh môn, âm đạo, cổ
tử cung, chảy máu sau sinh, nhiễm trùng hậu sản [2].
1.1.5.2. Đối với con hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng có sự gia tăng
nguy cơ bệnh tật và tử vong chu sinh ở TQNS. Các biến chứng của TQNS đối
với con bao gồm: Thai suy, hít phân su, thai chết trong tử cung, thai to, ngạt
sau sinh, tử vong chu sinh. Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ giữa tuần 41 và 42,
gấp đôi vào tuần 42 và cao gấp 6 lần vào tuần 43, 44 so với thai đủ tháng.
Nguy cơ tử vong chu sinh sẽ gia tăng đối với những thai nhỏ [11].


6
1.1.6. Chẩn đoán
Không có một tiêu chuẩn lâm sàng hay xét nghiệm nào cho chẩn đoán
xác định TQNS. Thực tế người ta phải song song làm 2 việc là xác định thai
đã trưởng thành chưa và thai có bị suy không để chọn cách xử lý tốt nhất cho
mẹ và cho thai. Để đánh giá sự trưởng thành của thai và sức khỏe của thai, có
thể dựa vào một số các thăm dò về lâm sàng và cận lâm sàng. Các thăm dò sử
dụng trong TQNS hầu như không có giá trị chẩn đoán TQNS nhưng có giá trị
theo dõi, phát hiện thai nghén nguy cơ và xác định độ trưởng thành của thai
góp phần quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ trong TQNS, tránh những
trường hợp can thiệp trên một thai non tháng, nhưng cũng không để xảy ra
tình trạng thai suy và tử vong thai trong thai kỳ do rau đã thoái hóa. Các thăm
dò thường sử dụng trong TQNS bao gồm:

1.1.6.1. Tính tuổi thai theo ngày phóng noãn ước đoán
* Dựa vào kinh cuối cùng
- Vì không biết chính xác ngày thụ thai, nên người ta dựa vào KCC để
tính tuổi thai[15].
- Chẩn đoán TQNS dựa vào ngày KCC chỉ đúng khi bệnh nhân nhớ rõ
kỳ kinh, chu kỳ kinh đều, vòng kinh 28-32 ngày.
- Phương pháp này sẽ không chính xác trong trường hợp bệnh nhân
không nhớ chính xác ngày đầu của kỳ KCC, chu kỳ kinh không đều, phóng
noãn muộn, vô kinh như đang cho con bú, mới ngưng biện pháp tránh thai,
rong kinh, chảy máu không do kinh nguyệt.
* Dựa vào ngày chuyển phôi làm IVF, tuổi thai được tính từ ngày
chuyển phôi cộng thêm 14 ngày, đây là mốc thời gian rất có giá trị để chẩn
đoán tuổi thai.


7
* Chẩn đoán TQNS sẽ tương đối chính xác khi xác định được thời điểm
phóng noãn bằng thực hiện đường cong thân nhiệt hay bằng siêu âm theo dõi
phóng noãn.
* Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên cảm nhận được cử động thai. Ngày
đầu tiên thai phụ cảm nhận được cử động thai tương ứng với thai được 20-22
tuần đối với con so và 16-18 tuần đối với con rạ [3]. Tuy nhiên, vì phương pháp
này dựa vào cảm giác chủ quan của thai phụ nên không được chính xác lắm.
1.1.6.2. Siêu âm
* Tính tuổi thai dựa vào siêu âm
- Độ chính xác của siêu âm trong việc xác định tuổi thai phụ thuộc vào
thời điểm thăm khám siêu âm.
- Tất cả phụ nữ mang thai, đặc biệt phụ nữ có kinh nguyệt không đều
phải được khám siêu âm để định tuổi thai trước 20 tuần, thích hợp nhất là 911 tuần. Nếu có sự khác biệt trên 1 tuần giữa siêu âm và KCC trong việc tính
tuổi thai thì nên sử dụng siêu âm để tính tuổi thai.

* Siêu âm đánh giá thể tích nước ối. Thiểu ối có giá trị rất cao trong việc
tiên lượng không tốt cho thai trong TQNS. Theo dõi thể tích nước ối đã làm
giảm đáng kể biến chứng chu sinh, vì vậy khi theo dõi TQNS cần phải đánh
giá thể tích nước ối.
- Đo chỉ số nước ối (CSNO): đo các túi ối rộng nhất tại 4 vùng thăm dò trên
rốn phải và trái, dưới rốn phải và trái, rồi cộng lại thành CSNO. Đầu dò siêu âm
phải thẳng góc với thành tử cung tại vùng đó. Đường đo thẳng góc ở phần da
thai đến bờ trong của tử cung (vùng không có dây rốn).
Cách đánh giá CSNO [14]:
+ Thiểu ối nặng CSNO < 40mm
+ Thiểu ối CSNO < 60 mm
+ Đa ối: CSNO >240 mm


8
1.1.6.3. Phân tích nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa
* Chứng nghiệm không đả kích (Non-Stress Test: NST)
- Là phương pháp thường dùng nhất để theo dõi thai trước sinh [10].
- NST ghi lại biểu đồ nhịp tim thai khi không có CCTC, nhằm khảo sát
đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau cử động thai.
- Phương pháp được tiến hành liên tục trong 20-40 phút.
- NST được gọi là có đáp ứng nếu có ít nhất hai lần tăng nhịp tim thai,
mỗi lần tăng trên 15 nhịp và kéo dài trên 15 giây.
- Đứng trước một NST bất thường cần thiết phải loại trừ tình trạng ngủ
của thai nhi (cần biết rằng chu kỳ thức ngủ của thai nhi trung bình 70-90 phút,
nhưng trong đó pha ngủ yên kéo dài 30 phút), xem xét lại các dược phẩm
đang sử dụng đặc biệt là thuốc an thần, cũng như thay đổi tư thế bệnh nhân
khi làm NST.
- Chỉ định chấm dứt thai kỳ ngay trong trường hợp NST bất thường.
- Khi NST bất thường theo kiểu nhịp phẳng kèm nhịp giảm khi có CCTC

tự phát (cơn Braxton Hicks), nhịp tim thai cơ bản nhanh hay chậm, tình trạng
này thể hiện một tình trạng nặng của thai nhi, thực hiện chứng nghiệm đả kích
trong trường hợp này là nguy hiểm và không có giá trị chẩn đoán trong thực tế.
*Chứng nghiệm đả kích (Contraction Stress Test: CST)
- Chứng nghiệm này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về
tình trạng thiếu oxy do những CCTC gây ra sự giảm tưới máu tử cung rau,
cũng như để đánh giá khả năng chịu đựng một cuộc chuyển dạ sinh đường
âm đạo.
- Mục đích của chứng nghiệm này là tạo ra một số lượng CCTC giống
như giai đoạn của chuyển dạ, đủ để đánh giá tình trạng của thai nhi. Sau khi
đã đạt được mục đích này, ta ngưng kích thích tử cung. Việc ghi tim thai còn
phải được tiếp tục thêm 15-20 phútđến khi mất hẳn CCTC nhân tạo [14].


9
- Thời gian ghi nhịp tim thai, CCTC trung bình 30-40 phút.
- Chống chỉ định CST: ối vỡ non, tiền sử mổ lấy thai, nhau tiền đạo, hở
eo tử cung, tiền sử đẻ non, đa thai.
- Thường gây CCTC bằng truyền Oxytocin hoặc vê núm vú. Ưu điểm
của phương pháp vê núm vú là đơn giản vì thai phụ không phải dùng thuốc, rẻ
tiền, cơn co xuất hiện ngay sau khi kích thích và mất nhanh sau khi ngừng
kích thích, nhưng có 4% không tạo được CCTC [10].
- Chứng nghiệm được gọi là bình thường khi không có nhịp chậm muộn,
bất thường khi có nhịp chậm muộn kéo dài và nghi ngờ khi có nhịp chậm
muộn không ổn định do tử cung bị kích thích quá mức. Chỉ định chấm dứt
thai kỳ ngay trong trường hợp CST bất thường.
- CST bình thường cho phép kết luận rất chính xác về tình trạng sức
khỏe của thai nhi. Tỷ lệ CST âm tính giả khoảng 1/1000 thai kỳ và dương tính
giả khoảng 25%-27% [10].
1.1.6.4. Chụp X quang để tìm điểm cốt hóa xương. Đây là phương pháp khó và

đòi hỏi kỹ thuật chụp X quang cao, tốn kém và có nguy cơ gây nhiễm xạ cho
mẹ và con. Tỷ lệ âm tính giả cao. Có nhiều trường hợp có những điểm cốt hóa
xương rõ rệt mà chụp X quang vẫn không thấy. Hiện nay phương pháp này hầu
như không còn sử dụng nữa. Ở đầu dưới xương đùi (điểm Beclard) xuất hiện từ
tuần thứ 36 - 37. Ở đầu trên xương chày (điểm Todd) xuất hiện từ tuần thứ 38.
Ở đầu trên xương cánh tay xuất hiện từ tuần thứ 41 [15].
1.1.6.5. Soi ối: Một trong những biến chứng của TQNS là suy thai. Khi thai
suy thì giảm oxy trong máu thai, oxy phải được tập trung cho các cơ quan
quan trong như não, tim và do đó giảm cung cấp cho ruột dẫn đến tăng nhu
động ruột gây tống phân su vào buồng ối làm nhuộm xanh nước ối. Soi ối
cho phép nhìn thấy nước ối qua màng ối nhờ vào hệ thống ánh sáng lạnh.
Nước ối bất thường như có màu xanh hoặc màu vàng úa chứng tỏ thai nhi đã
bị thiếu oxy. Tuy nhiên phương pháp soi ối có thể cho kết quả dương tính giả
hoặc âm tính giả.


10
1.1.7. X trớ thai quỏ ngy sinh
1.1.7.1 Thỏi x trớ
iu trTQNS nhm mc ớch h thp nguy c cho m, gim t l t vong
v bnh tt s sinh. Mt s tỏc gi ngh ly thai ra mt cỏch h thng tt c
cỏc sn ph cú tui thai quỏ 41 tun trỏnh nhng bin chng tim tng, mt
s tỏc gi khỏc li cú thỏi ch chuyn d t nhiờn di s theo dừi cht ch.
TQNS thng lm cho a s b m lo lng v gõy ỏp lc cho cỏc bỏc s sn
khoa trong vic chm dt thai k. Gn õy, nhiu tỏc gi trờn th gii, k c B
Y t Vit Nam ó ngh chm dt thai k khi tui thai 41 tun s cú li cho
m v thai hn so vi chm dt thai k tui thai mun hn.
1.1.7.2. Phng phỏp chm dt thai k
Nếu có chỉ định mổ: con quý hiếm, nghi ngờ bất tơng xứng đầu chậu, ngụi bt thng, t cung cú som c,bt thng
ng sinh dc, cỏc bnh lý món tớnh trm trngnên mổ lấy thai.

Các trờng hợp TQNS khỏc khụng cú chng ch nh thỡ gõy khi
phỏt chuyn d.
* Theo Phan Trng Duyt x trớ TQNS da vo ch s nc i (AFI)[10]
- Nu AFI 28mm thỡ m ly thai ngay
- Nu 28mm chuyn d, nu tht bi m ly thai.
- Nu 40mm < AFI < 60mm theo dừi thng xuyờn phỏt hin AFI
gim x trớ kp thi
* Phỏc x trớ TQNS Kathryn Shaw, Paul R: c ỏp dng cho thai >
287 ngy[16].


11
- Sn ph khụng rừ KCC thỡ ch i chuyn d t nhiờn, ỏnh giỏ AFI
2 ln/tun. Nu cú gõy chuyn d thỡ phi ỏnh giỏ trng thnh ca phi
thai nhi.
- Sn ph nh chớnh xỏc KCC khỏm ỏnh giỏ tỡnh trng CTC: nu ch s
Bishop 6 im ch ng khi phỏt chuyn d, nu < 6 im tip tc ỏnh giỏ
bng siờu õm. Nu siờu õm bỡnh thng theo dừi 2 ln/tun bng non-stress test,
siờu õm o AFI. Sn ph c khỏm lõm sng ỏnh giỏ tỡnh trng CTC, nu cú
bin chng ni khoa hay sn khoa thỡ cng chm dt thai k ngay.
1.1.7.3. Phác đồ điều trị TQNS tại Bệnh viện phụ sản Trung
ơng [17].
Hi k quỏ trỡnh thai nghộn, kt qu siờu õm khi thai c 9-11 tun.
Tớnh chớnh xỏc tui thai. Thỏi x trớ da vo nhiu yu t nh: c im
chung ca sn ph, tui thai, tỡnh trng thai, im Bishop. Ngoi ra dựa vào
chỉ số nớc ối.
CSNO > 60mm: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2
ngày/1 lần.
CSNO 41 - 60mm: Nhập viện theo dõi hàng ngày ti

bnh vin, nghe tim thai 3 ln/ngy, o CSNO 1 ln/ngy.Nukhụng cú du
hiu bt thng v ch s Bishop > 5 im thỡ ỡnh ch thai k bng cỏch
KPCD. Nu ch s Bishop < 5 im thỡ theo dừi tip.
CSNO 28 - 40mm: lm test núm vú.Nu õm tớnh thỡ ch ng
KPCD, dng tớnh hoc gõy KPCD tht bi thỡ m ly thai.
CSNO < 28mm: Mổ lấy thai ngay.
Tuy nhiờn hin nay ti bnh vin Ph sn Trung ng i vi tt c cỏc
trng hpnu CSNO bng 0 mi ch nh m ly thai tuyt i cũn li
u tin hnh gõy chuyn d bng t búng khi iu kin.
1.2. Khi phỏt chuyn d
1.2.1. Cỏc giai on ca mt cuc chuyn d


12
Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn
- Giai đoạn 1: tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi CTC mở hết, giai
đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ: Giai đoạn tiềm tàng cổ tử cung mở
dưới 4cm. Giai đoạn tích cực cổ tử cung mở từ 4-10cm.
- Giai đoạn 2: tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ ra ngoài.
- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau
bong và sổ hoàn toàn ra ngoài âm đạo. Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản
phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụ con rạ trung bình từ 8 đến 12 giờ. Các
cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [3].
1.2.2. Cơ chế chuyển dạ
Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong có
một số giả thuyết được đa số chấp nhận [7],[29].
1.2.2.1. Prostaglandin (PG)
Prostaglandin là những chất làm thay đổi co bóp của cơ tử cung. Nồng
độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao
trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Các

PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt các chuỗi collagen rời
nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quả CTC
mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở.
1.2.2.2. Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăng kích
thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ, cơ
TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng sự
phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp cơ tử cung. Nồng độ progesteron


13
giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron là tác
nhân gây chuyển dạ.
1.2.2.3. Vai trò của oxytocin và một số chất khác
Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở
vùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sản
phụ. Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai
nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ sinh non.
Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thai
nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin... cũng
tham gia vào sự co bóp tử cung. Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan
đến KPCD. Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase
dẫn đến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển
dạ. Các Cytokine do tế bào bạch cầu tiết ra cũng tham gia vào quá trình gây
chuyển dạ.
1.2.3. Động lực của cuộc chuyển dạ
Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC.
*Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản

phụ cảm thấy đau.
- CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ.
CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải tử cung).
- Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực
sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển dạ,
CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hết thì cứ
1,5 - 2 phút lại có một cơn co.
*Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ


14
- CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách
giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường làm hiệu lực của cơn co giảm, ảnh hưởng
tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
- CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và
cường độ nhẹlàm cuộc chuyển dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng
tới thai nhi và thai phụ.
- CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, về tần số
và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với
độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung. Hậu quả là
CTC và ngôi thai hầu như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc
chuyển dạ bị đình trệ.
1.2.4. Thay đổi của CTC trong chuyển dạ
Hiện tượng xóa, mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt của
CTC trong chuyển dạ.
- Sự xóa: là hiện tượng được thực hiện nhờ CTC rút ngắn những thớ
cơ dọc kéo lỗ trong CTC lên và rộng dãn ra làm cho CTC ngắn lại
và mỏng dần đi.
- Sự mở: dưới tác dụng tiếp tục của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên
làm đầu ối căng phồng, nong dần CTC làm cho lỗ ngoài CTC từ từ

giãn rộng 1 cm đến mở hết là 10 cm. Ở người con so CTC bắt đầu
xoá trước rồi mới mở, ở người con rạ hiện tượng xoá và mở diễn ra
đồng thời[3].
Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài 8
giờ đối với người đẻ con so, 6 giờ với người đẻ con rạ. Ở pha tích cực, tốc độ
mở CTC trung bình là 1 cm/giờ. Để đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai
dùngchỉ số Bishop.
Mục đích của việc áp dụng chỉ số Bishop là đánh giá độ chín muồi


15
CTC để có thể gây chuyển dạ thành công; tiên lượng sự đáp ứng điều trị
những trường hợp có khả năng đẻ non tháng; dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn
cuối của thời kỳ thai nghén.Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm
đạo để xác định 5 yếu tố: độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí của ngôi thai, mật
độ CTC, tư thế CTC[18].

Bảng 1.1: Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop
Điểm

0

1

2

3

Độ mở CTC (cm)

0

<2

2-4

>4

Độ xóa CTC (%)

0-30

40-50

60-70

>80

Độ lọt ngôi thai

-3(cao)

-2(chúc)

-1;0(chặt)

+1;+2(lọt)

Cứng

Vừa

Mềm

Sau

Trung gian

Trước

Mật độ CTC
Vị trí CTC

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình
thường thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần đến
11 ở thời điểm chuyển dạ.
10 điểm: tiênlượng đẻ đường âm đạo trong vòng 2-3giờ.
7-9 điểm: tiênlượngđẻ đường âm đạo trong vòng 8 giờ.
5-6 điểm: tiên lượngđẻ đường âm đạo dè dặt.
1.2.5. Khởi phát chuyển dạ
1.2.5.1. Khái niệm
Khởi phát chuyển dạ: là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổ
thai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng nuôi
sống(WHO 2010). Thành công của KPCD khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc
chuyển dạ giai đoạn Ib sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ[19].
1.2.5.2. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc


16
a. Prostaglandin

Các PG được biết đến như là một chất làm mềm, mở CTC và gây
chuyển dạ, gây sảy thai thông qua cơ chế: PG làm tăng hoạt động của men
collagenase và gây tiêu hủy collagen ở CTC do đó làm CTC mềm và mờ.
Nhiều năm nay, một số dẫn chất của PGE1, PGE2 đã được ứng dụng làm
mềm CTC để gây chuyển dạ và gây sảy thai.
Một bài viết tổng quan trên Cochrane nghiên cứu trên 10.000 sản phụ
cho thấy prostaglandins hiệu quả gây ra chuyển dạ trong vòng 24 giờ, giảm
được tỉ lệ mổ lấy thai [8]. Không giống như oxytocin, sự đáp ứng của TC đối
với prostaglandins không thay đổi đáng kể trong suốt thai kỳ. Thời gian bán
hủy của các prostaglandins trong tuần hoàn máu ngoại vi là khoảng 1-2
phút.Điều này đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi prostaglandins nhằm mục
đích chấm dứt thai kỳ. Đặc biệt, một số nghiên cứu cho thấy PG hiệu quả và
an toàn trong KPCD cho các trường hợp ối vỡ non [24]. Tuy nhiên không nên
dùng prostaglandins trong các ca vết mổ cũ mổ lấy thai vì làm tăng nguy cơ
nứt vết mổ cũ. Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandins E1 cho KPCD là việc
quản lý và theo dõi cần hết sức chặt chẽ vì các lý do sau: (1) Cơn co tử cung
thường nhiều và mạnh. (2) Sự thay đổi tại vùng cổ tử cung và đoạn dưới tử
cung nhanh, đôi khi không đồng bộ. Do vậy hiện tượng vỡ tử cung dù hiếm
nhưng khi xảy ra lại rất nặng nề. Do vậy từ năm 2012 Bộ Y tế đã cấm dùng
PGE1 để gây KPCD cho các trường hợp thai đủ tháng và thai sống.
Hiện nay chỉ có PG tự nhiên như PGE2 (dinoprostone), PGF2
(dinoprost) được RCOG, ACOG công nhận để gây KPCD bằng đặt thuốc ở âm
đạo, bơm trong ống CTC, đặt ngoài màng ối là hay sử dụng nhất [24]. Tuy
nhiên hiệu quả của nó đang được tiếp tục nghiên cứu[24] và tại BVPSTW
không còn được sử dụng để gây chuyển dạ cho những trường hợp TQNS.
b. Oxytocin


17
Oxytocin nguồn gốc tổng hợp hoạt động như hormon tự nhiên được sản

xuất tại thùy sau tuyến yên. Trong cơ thể, oxytoxin dễ bị phá hủy bởi enzym
peptidase, thời gian tác dụng ngắn, thuốc thải trừ nhanh qua nước tiểu.
oxytocin tác dụng tăng co bóp tử cung, tăng trương lực cơ, đây là thuốc được
dùng phổ biến để gây chuyển dạ.Truyền oxytocin tạo được các CCTC đều đặn
gây chín muồi CTC. Trước khi có PG đây là phương pháp chủ yếu dùng cho
những trường hợp có chỉ số CTC thấp. Truyền oxytocin phối hợp với các thuốc
nhưDolosal, Spasfon... có tác dụng tốt trong việc làm mềm mở CTC và gây
chuyển dạ. Theo Cochrane qua 110 thử nghiệm lâm sàng với hơn 11000 sản
phụ cho thấy so với Prostaglandins, tỉ lệ thất bại trong KPCD sau 24 giờ dùng
Oxytocin khi CTC chưa thuận lợi thì cao hơn có ý nghĩa thống kê. Ngược lại,
khi CTC đã được làm “chín muồi” bằng các tác nhân khác, tiếp tục gây
chuyển dạ với Oxytocin đem lại hiệu quả cao.
1.2.5.3. Khởi phát chuyển dạ cơ học
a. Tách màng ối
Phương pháp tách màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gây
KPCD đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810. Ngày nay phương pháp này
rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi CTC thuận lợi. Các
CCTC sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các prostaglandin nội sinh sau khi
làm thủ thuật tách màng ối.
b. Bấm ối
Bấm ối đơn thuần cho kết quả sinh đường âm đạo rất cao ở các trường
hợp CTC thuận lợi. Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi
làm thủ thuật đến khi CCTC có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm
khuẩn.Durie D đã thấy rằng có 15% con rạ, 22% con so không KPCD sau
bấm ối 24 giờ, vì vậy hiện nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin
tĩnh mạch [20].
c. Làm tăng thể tích buồng ối


18

- Phương pháp Aburel: chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200 ml
huyết thanh mặn 20% vào buồng ối. Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy
hiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao.
- Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng
ối, kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
- Phương pháp đặt túi nước (còn gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến):
dùng một túi cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang ngoài màng
ối. Sau đó bơm căng bóng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịch
huyết thanh mặn, túi nước được rút ra sau 12 giờ. Đây là phương pháp được sử
dụng ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn có
nguy cơ nhiễm khuẩn. Hiện nay phương pháp này không áp dụng.
d. Làm mềm mở CTC
Đặt bóng Cook vào ống CTC trong trường hợp còn màng ối. Đây là
phương pháp sử dụng ống thông hai bóng làm mềm mở CTC trong gây
chuyển dạ. Do tác giả Atad phát minh tại Mỹ năm1991. Phương pháp này cho
hiệu quả gây KPCD cao, ít gây tai biến cho sản phụ và thai nhi[21].
Phương pháp đặt bóng Cook được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế
giới. Tuy nhiên do giá thành cao so với ở nước ta nên thiết bị này không được
sử dụng phổ biến. Từ năm 2014 do không có thuốc làm mềm CTC gây
chuyển dạ cho các sản phụ có CTC không thuận lợi, BVPSTW đã sáng chế
ống thông hai bóng cải tiến giống bóng Cook để gây chuyển dạ cho TQNS
thu được hiệu quả thành công cao [22].
* Cấu tạo ống thông hai bóng Atad (bóng Cook)
- Ống thông hai bóng Atad (bóng Cook): cấu tạo bởi một ống thông
silicon cỡ 18 F, dài 40 cm, một đầu ống thông có gắn van khóa của bóng và
một đầu gắn hai quả bóng có thể bơm căng phồng bằng 80 ml nước muối sinh