ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt THẬN và NIỆU QUẢN TRONG điều TRỊ u ĐƯỜNG bài XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BỘ Y TẾ

BÙI XUÂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT THẬN VÀ NIỆU QUẢN TRONG
ĐIỀU TRỊ U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BỘ Y TẾ

BÙI XUÂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT THẬN VÀ NIỆU QUẢN TRONG

ĐIỀU TRỊ U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS HOÀNG LONG

HÀ NỘI - 2018


3

CHỮ VIẾT TẮT
Bệnh nhân

: BN

Dẫn lưu bàng quang

: DLBQ

Magnetic Resonance Imaging

: MRI

Phẫu thuật nội soi

: PTNS

U đường bài xuất tiết niệu trên

: UĐBXTNT

Sau mổ

: SM

Tháng

: th

Tiền liệt tuyến

: TLT

Trực tràng

: TT

Tuyến tiền liệt

: TTL

Transitional Cell Carcinoma

: TCC

Động mạch thận

: ĐMT

Tĩnh mạch thận

: TMT


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

U đường bài xuất tiết niệu trên (UĐBXTNT) là một bệnh lí ác tính, tuy
ít gặp 1-2 trường hợp/100.000 dân/năm ở Châu Âu nhưng dễ có nhiều khối u
trên đường tiết niệu, dễ tái phát [2]. Trong 30% trường hợp có thể xuất hiện
cùng lúc nhiều khối u trên đường tiết niệu. Nguy cơ có u bàng quang phối hợp
đồng thời là 13% và u bàng quang tái phát sau điều trị u đường tiết niệu trên
là từ 15-35% [1].
Các khối u ở đài bể thận nhiều gấp hai lần khối u ở niệu quản. Đặc
điểm khối u ở niệu quản thì tổn thương ở 1/3 dưới niệu quản chiếm ưu thế

(75% u ở niệu quản 1/3 dưới, 20% u ở niệu quản 1/3 giữa, 5% u ở niệu quản
1/3 trên) [1].
Trước đây là một bệnh lí nhiều biến chứng, tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong
cao do chẩn đoán muộn, nhưng nhờ có những phương pháp chẩn đoán hình ảnh
hiện đại, tinh tế thì tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sớm và chính xác, tăng
lượng bệnh nhân được phẫu thuật sớm và tỉ lệ sống thêm sau mổ. [2].
Các phương pháp phẫu thuật điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên đã
có sự thay đổi trong lịch sử. Cùng sự phát triển của khoa học công nghệ, phẫu
thuật nội soi ra đời giúp giảm thời gian nằm viện, giảm biến chứng phẫu
thuật, vết mổ nhỏ nhưng vẫn đảm bảo được kết quả phẫu thuật như phẫu thuật
mở với các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm.
Trong nhiều năm nay, khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã tiếp nhận
phẫu thuật cho rất nhiều trường hợp UĐBXTNT và đem lại nhiều kết quả khả
quan. Đã có một vài nghiên cứu đánh giá về kết quả phẫu thuật UĐBXTNT,
nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thận và niệu


7

quản qua nội soi trong điều trị UĐBXTNT tại Bệnh viện Việt đức . Chính vì
vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận và
niệu quản trong điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên” nhằm hai mục tiêu:
1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u đường bài xuất
tiết niệu trên.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận và niệu quản trong
điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên tại Bệnh viện Việt Đức.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu học của thận
1.1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và
được bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và
cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng [3]. Thận là cơ quan rất giàu mạch
máu; thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong điều kiện bình thường. Nhu
mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc bởi bao thận mỏng và dai cấu tạo bởi tổ
chức xơ đàn hồi [4].

Hình 1.1. Hình thể ngoài của thận Phải và xoang thận
(Nguồn: Trịnh Văn Minh [5])


9

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình dọc
12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.
Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ ngoài
lồi và bờ trong lõm. Hai đầu cực trên và cực dưới. Cực trên của hai thận ở
ngang mức với bờ xương sườn XI. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1,25 2cm. Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào
chậu 3 - 4cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra
ngoài. Do vậy cực trên cách đường giữa độ 3cm còn cực dưới cách đường
giữa 5cm.
1.1.1.2. Hình thể trong
Thận được bọc trong một bao xơ mỏng, chắc, dễ bóc. Ở một số trường hợp,
bao xơ dính chặt, khó bóc khỏi thận. Gồm có xoang thận và nhu mô thận.
Xoang thận

Xoang thận là 1 khoang rỗng lóm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều
trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở thông ra ngoài ở rốn thận. Bao
quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang thận có chứa một phàn hệ thống
đài bể thận, mạch máu, thần kinh và mô liên kết mỡ. [5]
Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón, màu tái có hình
khía tia gọi là tháp thận Malpighi. Nền tháp có các tia tủy (trước kia gọi là
tháp Ferrein) thuôn dần chạy về phía bao xơ, đỉnh tập trung về nhú thận ở
xoang thận. Trên nhú có diện sàng nơi tập trung lỗ đổ của các ống nhú. Mỗi
thận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và
sau thận. Vỏ thận nằm ngay dưới bao xơ, uốn cong trên các tháp thận và có


10

phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận
Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận. [5] [6]

Hình 1.2. Mặt cắt đứng ngang qua thận [6]
1.1.1.3. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota,
lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận có thể di động theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái
ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm
thấp hơn, thận hạ thấp, hon tư thế nằm khoảng 2 - 3 cm.
Phía trước
Hai thận liên quan khác nhau với các tạng.
Thận phải: Phần lớn của thận phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang,
liên quan với tuyến thượng thận phải, góc đại tràng phải và ruột non. với đoạn

II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân


11

tuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày, góc đại
tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong).

Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận
Nguồn: Frank H Netter [8]
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước
xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách
cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi
dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở
trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơ
hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang
bụng, cơ vuông thăt lưng và cơ thăt lưng.


12

Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận
Nguồn: Frank H Netter [8]
Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn
11,12 và màng phổi.
Phía ngoài
Phía ngoài thận phải tiếp giáp thùy Phải của gan. phía ngoài thận trái là lách
và đại trang xuống ở dưới, được phủ bới phúc mạc thành của ổ bụng lớn. [5].

Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm


13

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 30° so
với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách
tương đối.
1.1.1.4. Phân bố mạch máu trong thận
Cuống mạch thận: gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra
khỏi thận qua rốn. Tĩnh mạch thận nằm ở trước hơn so với động mạch. Cả hai
thành phần này bình thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận.
1.1.1.4.1. Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT) tách
ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch
mạc treo tràng trên khoảng lcm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2
hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2 [5].
Động mạch thận phải dài và hơi thấp hơn hoặc ngang mức động mạch
thận trái; nó chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở
phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn
thận thì chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận.
Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm sau tĩnh mạch thận Trái, tụy và tĩnh

mạch lách. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn để phù hợp chức
năng nuôi dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận.


14

Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến
thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa, ĐMT
chỉnh còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận.

Hình 1.5. Động mạch thận trên thiết đồ đứng ngang thận Trái
(Nguồn: FrankHNetter [8])
Phân nhánh của động mạch thận
Động mạch thận (ĐMT), phân nhánh một cách bất thường, thường chia
thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2-3
cm. Vì vậy, chiều dài trung bình của ĐMT trái là từ 2-4 cm, còn ĐMT phải
dài hơn ĐMT trái khoảng lcm. (1 -1,2 cm ở cả hai bên) [5] [7].
Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận
để chia thành chia thành 3-5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận, rồi
chạy xuống dưới gian thuỳ trước.


15

Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau rốn thận chia làm 4 động
mạch thuỳ (3 - 5 nhánh) sẽ cấp máu nửa trên của mặt sau bể thận nhưng ít khi
che phủ toàn bộ, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch thận phân nhánh
một cách bất thường. Đa số các trường hợp thận được một ĐMT duy nhất cấp
máu. Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận
được 2-3 ĐM và thậm chí là 5 ĐM đến cấp máu. Những biến đổi về số lượng

ĐMT rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của
ĐM như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [7].
Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐMT
phụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác như
động mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động
mạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu.
1.1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểu
cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman. Đồng thời, mạng
mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu thể thận
(tiểu thể Malpighi). Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và
ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp
tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận.
Bể thận được hợp thành chủ yếu do sự tập trung của 2 đài lớn trên và
dưới kèm theo có 1-3 đài nhỏ trung gian ở giữa; thường có hình phễu. [5]
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoài
xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi
ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì
vậy 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể
thận là đường vào bể thận thuận lợi.


16

1.1.2. Giải phẫu niệu quản.
1.1.2.1. Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,
niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào

bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn
hơn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đường
kính trong khoảng 03-04 mm.

Hình 1.6: hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước của niệu quản [9]
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
* Đoạn bụng: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của đốt sống thắt lưng cuối cùng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan với


17

tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản
xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục
* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt
chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản
đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản
vắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi
niệu quản
* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy
chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền
chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên
quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần
kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam
và nữ.
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng

rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máu
tiểu khung rất phong phú
* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang
theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước
khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành
một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu


18

quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi
bàng quang đầy
1.1.2.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn
niệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản
nhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động
mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng
trứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc
niệu quản tạo thành một mạng lưới phong phú cung cấp máu cho niệu quản.
- Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang,
tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.2. U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN
U đường bài xuất tiết niệu trên bao gồm các khối u ác tính có nguồn gốc

ừ niêm mạc của đài bể thận và niệu quản (cho đến chỗ đổ vào bàng quang).
Chúng được chia làm 2 loại: u nguyên phát và u thứ phát. UĐBXTNT hiếm
gặp nhưng tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật rất cao. (30%) [1]
Có nhiều lý do để giải thích xu hướng lan tràn của UĐBXTNT, trong đó
có 2 lí do chính:
-

“Tế bào trụ lại”: U ác tính phát triển ở nhiều vị trí là thứ phát, do các tế
bào bong vảy được dòng nước tiểu cuốn theo, từ khối u ác tính nguyên

-

phát và trụ lại phát triển ở vị trí mới.
“Đa trung tâm”: U nhiều ổ, phát sinh khác nhau về vị trí.[10]


19

1.2.1. Giải phẫu bệnh
Với UĐBXTNT thì U biểu mô nguyên phát chiếm đại đa số vì toàn bộ
đường tiết niệu kể từ các gai của đài thận đến tận lỗ sáo qui đầu đều có cậu
tạo chung là biểu mô tiết niệu. Đứng thứ 2 là u nguyên phát không thuộc biểu
mô và u thứ phát
1.2.1.1. Đặc điểm đại thể.
U nhú (80%) và u không nhú.
1.2.1.2. Đặc điểm vi thể.
Theo Evan Winston [11] thì UĐBXTNT được chia thành:
*
*
*

*

Ung thư tế bào chuyển tiếp (Transitional Cell Carcinoma – TCC)
Ung thư biểu mô dạng biểu bì (Epiderrmoid)
Ung thư tế bào tuyến (Adeno Carcinoma)
Ung thư biểu mô không biệt hóa

1.2.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
Năm 1987, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC - Union International
Contre le Cancer) đưa ra tiêu chuẩn phân loại TNM:
Phân loại TNM:
Khối U nguyên phát (T)
Tx: Không xác định được u
T0: Chưa có u nguyên phát
Ta: U nhú chưa xâm lấn.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ (in situ)
T1: U xâm lấn qua màng đáy đến lớp đệm
T2: U xâm lấn vào lớp cơ của đài bể thận hoặc niệu quản
T3: U xâm lấn qua thành bể thận hoặc niệu quản.


20

- Lan tới lớp mỡ quanh bể thận hoặc nhu mô thận
- Ở niệu quản: u vượt qua lớp áo cơ để lan tới lớp mỡ quanh niệu quản.
T4: U xâm lấn ra các tạng ở gần kề hoặc đối với các tổn thương ở bể
thận thì lan qua vỏ thận để tới lớp mỡ quanh thận.
Di căn hạch (N): Di căn hạch vùng là những hạch thực sự nằm trong bể
thận, di căn xa là những hạch còn lại.
Nx: không xác định được hạch vùng.

N0: Chưa có hạch di căn vùng
N1: Di căn hạch đơn độc, đường kính ≤ 2 cm
N2. Di căn hạch đơn độc, đường kính > 2 cm nhưng không quá 5 cm
N3: Di căn hạch đường kính > 5 cm
Di căn ở xa (M)
Mx: Không xác định được di căn tạng
M0: Không có di căn tạng.
M1: Có di căn tạng.
1.2.3. Theo độ biệt hóa (Grading)
Theo ủy ban nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ và Hiệp hội Quốc tế chống ung thư:
Độ biệt hóa X: Nếu số lượng ác hàng tế bào của biểu mô lát tầng ít hơn 7
hàng (tầng) tế bào biệt hóa không xác định: U nhú thật sự
Độ biệt hóa I: Nếu biểu mô lát tầng có trên 7 hàng tế bào, tế bào biệt hóa
rõ: U rất biệt hóa.
Độ biệt hóa II: Nếu có một số tế bào không điển hình, tế bào biệt hóa
vừa phải: U biệt hóa trung bình.


21

Độ biệt hóa III: Có nhiều tế bào không điển hình, tế bào biệt hóa kém và
không biệt hóa: U ít biệt hóa
Độ biệt hóa IV: U không biệt hóa.

1.3. CHẨN ĐOÁN U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN
Triệu chứng lâm sàng của UĐBXTNT không điển hình, kể cả giai đoạn
muộn nếu không có tắc nghẽn đường niệu. Chẩn đoán UĐBXTNT chủ yếu
dựa vào X-quang, nội soi và tìm tế bào ung thư trong nước tiểu.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng:

-

Đái máu: toàn bãi, đột ngột không có tiền triệu, tự khỏi nhưng hay tái

-

phát.
Cơn đau quặn thận: do có sự tắc nghẽn đường tiết niệu (phù nề niêm

-

mạc, cục máu đông, tổ chức u bong ra và di chuyển)
Đái dắt, đái buốt
Toàn thân: Mệt mỏi, sút cân, thiếu máu….

Triệu chứng thực thể:
-

Nước tiểu có máu toàn bãi
Thận to: các nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận.
Tam chứng cổ điển: Đái máu, khối u sườn hông và đau thắt lưng.

1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng với UĐBXTNT
* Siêu âm
* Chụp hệ tiết niệu với tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch (UIV)
* Chụp cắt lớp vi tính. (CT-Scanner)
* Chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging).
* Nội soi:

22

- Soi bàng quang
- Nội soi niệu quản – bể thận ngược dòng.
* Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
* Xét nghiệm tìm tế bào K trong nước tiểu
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt:
- Sỏi đường tiết niệu
- Cục máu đông
- Ung thư thận tế bào sáng
- Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UĐBXTNT
1.4.1. Phẫu thuật mở cắt bỏ triệt để thận – niệu quản
1.4.2. Phẫu thuật mở cắt thận bán phần
1.4.3. Phẫu thuật cắt bỏ triệt để thận – niệu quản qua nội soi ổ bụng
1.4.4. Phẫu thuật cắt bỏ triệt để thận – niệu quản qua nội soi sau phúc mạc
1.4.5. Nội soi ngược dòng
1.4.6. Nội soi qua da
1.4.7. Các phương pháp điều trị bổ trợ:
* Liệu pháp tia X
* Hóa trị liệu
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UĐBXTNT TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.5.1. Tại Việt Nam
- Năm 2001, Nguyễn Thế Trường [12] đã nghiên cứu về các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân ung thư đài bể thận được điều
trị tại Bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội từ 1996-2001.


23

- Nguyễn Phương Hồng (2003) [13] nghiên cứu 114 bệnh nhân ung thư
biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Việt Đức.
- Đinh Hữu Việt (2014) [15] đã đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung
thư biểu mô đường tiết niệu trên tại Bệnh Viện Việt Đức từ 2009-2014.
1.5.2. Trên thế giới
- Liang Y.Y và cộng sự (2005) đã tiến hành một nghiên cứu phân tích hồi
cứu của 123 trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp ở đường tiết niệu
trên, thấy: tỉ lệ chẩn đoán đúng của ung thư bể thận bằng các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp CLVT lần
lượt là 82,1%, 37,1% và 88,1%.
- Korkes F. (2006) đã làm khảo sát với 33 bệnh nhân được chẩn đoán
ung thư bể thận và niệu quản từ 1994 – 2004 thấy tỉ lệ nam/nữ là 7/3, tuổi
trung bình 65 tuổi, vị trí u: bể thận (58%), niệu quản (27%), cả 2 vị trí (15%).
- Djokic M. (2006) nghiên cứu hồi cứu 12 bệnh nhân ung thư biểu mô ở
cả 2 bên đường tiết niệu trên cho thấy tỉ lệ sống trên 5 năm là 58,33% và đưa
ra kết luận thành công chủ yếu của điều trị phụ thuộc vào giai đoạn và cấp độ
của u, chứ không phủ thuộc vào kiểu phẫu thuật điều trị bảo tồn.
- Holmang S. và cộng sự (2007) khi nghiên cứu 808 bệnh nhân chẩn
đoán là ung thư bể thận và niệu quản đã rút ra kết luận rằng tiên lượng của
ung thư biểu mô tế bào vảy là kém, nhưng theo từng giai đoạn thì tiên lượng
giwuax ung thư biểu mô tiết niệu và ung thư biểu mô tế bào vảy không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Catto J.W và các cộng sự (2007) thực hiện nghiên cứu trên 425 BN ung
thư biểu mô tiết niệu đã đưa ra kết luận: Đa số BN tái phát trong vòng 5 năm
sau phẫu thuật cắt bỏ u và phẫu thuật cắt bỏ u ở đường tiết niệu trên bằng kỹ


24

thuật xâm hại tối thiểu hoặc bảo tồn nephron mà nhiều phẫu thuật viên hiện

nay sử dụng thay cho các kỹ thuật cũ tỏ ra là an toàn.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Địa điểm: Khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
- Thời gian: dự kiến từ tháng 01 năm 2010 đến hết tháng 5 năm 2018.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Bao gồm tất cả các bệnh nhân UĐBXTNT được phẫu thuật nội soi
cắt thận và niệu quản tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 01/2010 đến
hết tháng 05/2018.
+ Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ nội dung
nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên.
+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ
2.2.3. Cỡ mẫu
Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) bao gồm các bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu.


25

- Hồi cứu trên bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp.
- Hẹn bệnh nhân đến khám lại, trực tiếp hỏi bệnh, khám bệnh và ghi
chép thông tin vào bệnh án riêng chi tiết nghiên cứu.
- Gọi điện, gửi thư lấy thông tin rồi ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.

2.3.1. Nội dung nghiên cứu
2.3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

* Tiền sử bệnh:
* Lí do vào viện:

* Triệu chứng toàn thân:
* Triệu chứng thực thể:
2.3.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
*Xét nghiệm huyết học: gồm những xét nghiệm cơ bản về máu; số
lượng hồng cầu, thể tích hồng cầu, bạch cầu, tốc độ máu lắng, đông máu.
*Xét nghiệm sinh hoá: đánh giá chức năng thận, chức năng gan, đường máu.
*Xét nghiệm cấy vi khuẩn nước tiểu trước mổ.
* Xét nghiệm tìm tế bào K trong nước tiểu
2.3.1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm
* Chụp hệ tiết niệu với tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch (UIV)
* Chụp cắt lớp vi tính. (CT-Scanner)
* Chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging).
* Nội soi:
- Soi bàng quang
- Soi niệu quản
2.3.1.4. Cách thức phẫu thuật