ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI mở ỐNG mật CHỦ lấy sỏi KHÔNG dẫn lưu ĐƯỜNG mật TRONG điều TRỊ BỆNH lý sỏi ỐNG mật CHỦ tại BỆNH VIỆN bưu điện

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TRƯỜNG GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ
ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ SỎI ỐNG MẬT CHỦ
TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TRƯỜNG GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ
ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ SỎI ỐNG MẬT CHỦ
TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN
Chuyên ngành
Mã số

: Ngoại tiêu hóa
: 62 72 07 01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Đức Huấn

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1. BN

: Bệnh nhân

2. LS

: Lâm sàng

3. NC

: Nghiên cứu

4. OMC

: Ống mật chủ

5. PTNS

: Phẫu thuật nội soi

6. PTV

: Phẫu thuật viên

7. SA

: Siêu âm

8. VN

: Việt nam

9. XN

: Xét nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Giải phẫu đường mật...............................................................................3
1.1.1. Đường mật trong gan.........................................................................3
1.1.2. Đường mật ngoài gan........................................................................4
1.1.3. Mạch máu, thần kinh và bạch huyết của đường mật.........................6
1.2. Chẩn đoán sỏi ống mật chủ.....................................................................7
1.2.1. Lâm sàng...........................................................................................8
1.2.2. Cận lâm sàng.....................................................................................8
1.2.3. Chẩn đoán trong mổ........................................................................10
1.3. Điều trị ngoại khoa sỏi ống mật chủ.....................................................10
1.3.1. Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi.................................11
1.3.2. Lấy sỏi đường mật bằng phương pháp can thiệp qua da.................12
1.3.3. Lấy sỏi đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng.......................13
1.3.4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật..............................................13

1.3.5. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ tại Việt Nam................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................19
2.1. Đối tượng NC........................................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN........................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:..........................................................................19
2.2. Địa điểm và thời gian NC......................................................................19
2.3. Phương pháp NC...................................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu................................................19
2.3.2. Các biến số nghiên cứu...................................................................20
2.4. Thu thập và xử lý số liệu:......................................................................24
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................25
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại
bệnh viện Bưu điện:................................................................................25
3.1.1 Đặc điểm mắc bệnh theo tuổi...........................................................25


3.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới............................................................25
3.1.3. Tiền sử phẫu thuật bụng cũ..............................................................26
3.1.4. Kích thước sỏi.................................................................................26
3.1.5. Số lượng sỏi.....................................................................................26
3.1.6. Kích thước OMC theo kết quả CT..................................................27
3.1.7. Đánh giá sức khỏe theo ASA..........................................................27
3.2. Kết quả phẫu thuật.................................................................................27
3.2.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................27
3.2.2. Biến chứng trong phẫu thuật..........................................................28
3.2.3. Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở...........................................................28
3.2.4. Thời gian có nhu động ruột trở lại...................................................28
3.2.5. Thời gian rút dẫn lưu dưới gan........................................................29
3.2.6. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.................................................29
3.2.7. Kết quả phẫu thuật sớm..................................................................30

3.2.8. Kết quả lâu dài.................................................................................30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................31
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại
bệnh viện Bưu Điện.................................................................................31
4.2. Kết quả phẫu thuật lấy sỏi ông mật chủ qua nội soi không dân lưu
đường mật................................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.......................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.13.

Đặc điểm mắc bệnh theo tuổi......................................................25
Kích thước sỏi.............................................................................26
Số lượng sỏi................................................................................26
Kích thước OMC.........................................................................27
Điểm ASA...................................................................................27

Thời gian phẫu thuật........................................................................................ 27
Biến chứng trong phẫu thuật.......................................................28
Tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở.........................................................28
Thời gian có nhu động ruột trở lại..............................................28
Thời gian rút dẫn lưu...................................................................29
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.............................................29
Kết quả lâu dài............................................................................30


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điển mắc bệnh theo giới......................................................25
Biểu đồ 3.2. Tiền sử có phẫu thuật ổ bụng......................................................26
Biểu đồ 3.3. Kết quả sớm................................................................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý ngoại khoa khá phổ biến tại Việt Nam, các
biến chứng của bệnh khá nặng nề và phổ biến đứng thứ hai trong cấp cứu tiêu
hóa sau viêm ruột thừa cấp[20]. Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng và ký
sinh trùng đường mật đặc biệt là giun đũa, sỏi ống mật chủ thường được hình
thành tại chỗ hoặc di chuyển từ xuống từ đường mật trong gan. Thành phần
chủ yếu của sỏi là bilirubin với nhân là xác giun và các tế bào biểu mô bong
ra trong quá trình viêm nhiễm[10]. Ở các nước phương tây, sỏi ống mật chủ ít
gặp hơn và chủ yếu là di chuyển xuống từ túi mật với thành phần chủ yếu là
cholesterol liên quan chủ yếu tới bệnh lý rối loạn chuyển hóa.

Ở nước ta,

trong những năm gần đây, tuy đã có những thay đổi trong mô hình bệnh tật do
sự phát triển kinh tế và vệ sinh môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm nhưng
về cơ bản thì bệnh sỏi ống mật chủ vẫn tập trung chủ yếu ở khu vực nông
thôn với những người nông dân có thu nhập trung bình và thấp[10].
Điều trị phẫu thuật sỏi đường mật chính được thực hiện từ những năm
đầu thế kỷ XX với phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi đặt dẫn lưu
Kehr đến nay vẫn được xem là phương pháp điều trị sỏi đường mật chính kinh
điển và vẫn còn được sử dụng ở rất nhiều trung tâm. Tuy vậy, đây là phương
pháp có nhiều hạn chế như tỷ lê sót sỏi cao, tái phát cao, đau nhiều sau mổ, gây
viêm dính nhiều làm biến đổi giải phẫu vùng cuống gan[10], [11].
Từ những năm 1990, nhiều nước trên thế giới bắt đầu ứng dụng phẫu
thuật nội soi trong phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ có dẫn lưu Kehr mang lại
nhiều kết quả to lớn, tuy nhiên, những hạn chế do việc đặt dẫn lưu Kerh vẫn


2
chưa được loại bỏ như rối loạn nước điện giải do mất dịch mật, rò mật kéo
dài, viêm phúc mạc mật sau rút Kerh, hẹp đường mật muộn…[23], [26]. Ở
nước ta phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr được áp dụng
từ những năm 2000 và đã đạt được những kết quả rất đáng khích lệ [12], [14].
Nhằm tránh những phiền phức và biến chứng do ống Kerh gây ra, cùng
với sự trợ giúp của các phương tiện kỹ thuật cao như: nội soi đường mật ống
mềm, siêu âm trong mổ, chụp đường mật trong mổ, tán sỏi điện thủy lực, tán
sỏi Laser… nhiều tác giả trên thế giới đã chủ trương phẫu thuật nội soi mở
ống mật chủ lấy sỏi và khâu kín ngay ống mật chủ sau khi lấy sạch sỏi đường
mật đã làm thay đổi đáng kể kết quả điều trị sỏi ống mật chủ và hạn chế sót
sỏi [26],[32],[37], [38].
Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi không
dẫn lưu đường mật đã được nhiều bệnh viện trong nước áp dụng với quy trình

kỹ thuật khác nhau và cũng chưa có nhiều báo cáo kết quả điều trị của phương
pháp này. Tại bệnh viện Bưu Điện, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi
không dẫn lưu đường mật đã được áp dụng thường quy cho bệnh nhân từ năm
2010, tuy nhiên đến nay vẫn chưa có những nghiên cứu để đánh giá kết quả
của phương pháp này. Nhằm đánh giá một cách có hệ thống về giá trị của
phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ không dẫn lưu đường mật chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật
chủ lấy sỏi không dẫn lưu đường mật trong điều trị bệnh lý sỏi ống mật
chủ tại bệnh viện Bưu Điện” nhằm 2 mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân sỏi
ống mật chủ được phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi
không dẫn lưu đường mật tại bệnh viện Bưu Điện.


3
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi
không dẫn lưu đường mật trong điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ
tại bệnh viện Bưu Điện.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đường mật
1.1.1. Đường mật trong gan
Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là hệ thống ống vi
thể không có thành riêng mà giới hạn bởi khoảng giữa các tế bào gan. Mật được
sản suất ra từ các tế bào gan đổ vào các vi quản mật rồi tiếp tục được dẫn ra các
tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thùy gan. Tiểu quản mật là đường mật nhỏ nhất

có thành riêng là một lớp biểu mô đường mật. tiếp nối với các tiểu quản mật là
các ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa rồi tập trung tạo các ống hạ phân thùy rồi
phân thùy và cuối cùng thành ống gan phải và trái[3], [19], [21].
1.1.1.1. Đường mật trong gan phải.
 Ống phân thùy trước: được tạo thành từ ống hạ phân thùy 5 và ống hạ
phân thùy 8. Ống hạ phân thùy 5 thường có 2-3 nhánh chạy từ trước ra sau lên
trên, ống hạ phân thùy 8 thường có 2 nhánh chạy xuống dưới ra trước, các
nhánh này khi hợp nhất tạo ra ống phân thùy trước.
 Ống phân thùy sau: được tạo thành từ ống hạ phân thùy 6 và 7, ống
phân thùy sau thường chạy vòng lên trên, ra sau và sang trái ống phân thùy
trước sau đó mới hợp nhất với ống phân thùy trước tạo thành ống gan phải.
 Ống gan phải: thường dài khoảng 1cm, tạo thành do việc hợp nhất
ống gan phân thùy trước và sau, một số trường hợp không có ống gan phải vì
ống phân thùy trước và sau đổ trực tiếp vào ống gan chung.
1.1.1.2. Đường mật trong gan trái.


5
 Ống hạ phân thùy 2: đi từ sau ra trước, từ trái sang phải.
 Ống hạ phân thùy 3: khởi phát từ giữa bờ trước phân thùy bên đi từ
trái sang phải, từ trước ra sau tới sau trong nghách Rex rồi hợp với ống hạ
phân thùy 2 tạo ra ống gan trái.
 Ống hạ phân thùy 4: còn gọi là ống phân thùy giữa, thường đổ vào
ống gan trái ở sau hợp lưu của ống hạ phân thùy 2 và 3.
 Ống gan trái: Được tạo thành bởi sự hợp nhất của các ống hạ phân
thùy 2, 3 và 4. ống gan trái chạy ngang phía dưới gan trái sát phía dưới hạ
phân thùy 4, trên trước tĩnh mạch của trái, bắt chéo phía trước tĩnh mạch của
trái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật ngay trước tĩnh mạch
của phải rồi tạo nên ống gan chung.
1.1.1.3. Đường mật phân thùy đuôi.

Thường có 2-3 nhánh ống mật của phân thùy đuôi đi từ sau ra trước đổ
vào đoạn cuối của ống gan phải hoặc trái hoặc cả 2.
1.1.2. Đường mật ngoài gan.
1.1.2.1. Ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung.
Ống gan phải và trái sau khi đi ra ngoài nhu mô gan thì hợp nhất với
nhau tạo nên ống gan chung, phần ngoài gan của ống gan phải thường ngắn
còn ống gan trái thường dài hơn. Ngã 3 đường mật nằm ở bên phải rốn gan,
phía trước của ngã 3 tĩnh mạch cửa phải và trái và đoạn đầu tĩnh mạch cửa
phải. Ngã ba đường mật thường nằm ngoài gan tuy nhiên một số trường hợp
có thể gặp ngã 3 đường mật nằm trong nhu mô gan, Ống gan chung đi xuống
trong cuống gan, dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ hơi chếch sang trái thường dài
2-4 cm, đường kính khoảng 5mm, bắt chéo phía trước động mạch gan phải.


6
Khi tới gần bờ trên tá tràng ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống
mật chủ. Một số trường hợp ống túi mật đổ vào ống gan phải hoặc ngã 3
đường mật có thể coi như không có ống gan chung [19], [21].
1.1.2.2. Túi mật.
Nằm trong hố túi mật, có hình quả lê, dài khoảng 8cm, chỗ rộng nhất
3cm, có 3 phần:
- Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan.
- Thân túi mật: chạy chếch lên trên và sang trái.
- Cổ túi mật: phình ra ở giữa thành 1 bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầu
trên gấp vào thân đầu dưới gấp vào ống túi mật.
- Ống túi mật: ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài
3cm, đường kính 3mm, niêm mạc ống túi mật có các nếp xoắn hình xoắn ốc.
- Động mạch túi mật thường bắt nguồn từ động mạch gan phải chạy
sang phải bắt chéo phía trước hoặc sau ống gan chung.
1.1.2.3. Ống mật chủ.

Ống mật chủ dài khoảng 6 cm hoặc hơn tùy thuộc vào vị trí đổ vào của
ống túi mật, đường kính khoảng 6mm, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng, chỗ
hẹp nhất là ở bóng Vater[3], [21].
Ống mật chủ chạy xuống dưới sang phải ra trước trong cuống gan ở bờ
tự do của mạc nối nhỏ bên phải của động mạch gan phía trước của tĩnh mạch
cửa đi ra sau tá tràng, đầu tụy rồi hợp với ống Wirsung đổ vào đoạn 2 tá tràng
ở nhú tá lớn sau khi qua bóng Vater [3], [21].


7

Hình 1.1. Đường mật ngoài gan
1. Đáy túi mật

4. Ống gan phải

2. Thân túi mật 5. Ống gan trái
3. Cổ túi mật

7. Ống túi mật

10. Bóng Vater

8. Ống mật chủ

6. Ống gan chung 9. Ống tuỵ chính

Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn:
+ Đoạn trên tá tràng.
+ Đoạn sau tá tràng.

+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng
Đoạn trên tá tràng: nằm trong 2 lá của dây chằng gan tá tràng, trước
khe Winslow, bên phải động mạch gan, trước tĩnh mạch cửa. đoạn này OMC


8
có thể bắt chéo một số mạch máu do bất thường giải phẫu: động mạch gan
phải do động mạch gan tách sớm, động mạch gan phụ,động mạch gan xuất
phát từ động mạch mạc treo tràng trên, động mạch túi mật xuất phát từ động
mạch vị tá tràng…
Đoạn sau tá tràng: OMC đoạn này chạy chếch sang phải xa dần tĩnh
mạch cửa và động mạch gan, chạy bên phải của động mạch vị tá tràng khi tới
bờ trên tụy OMC nằm giữa động mạch tá tụy phải trên ở phía trước và tĩnh
mạch tá tụy ở phía sau.
Đoạn sau tụy: ống mật chủ tiếp tục đi xuống dưới ngay phía sau đầu
tụy và tạo một rãnh ở đầu tụy, phía trước OMC bị che phủ bởi nhu mô đầu
tụy, phía sau OMC và đầu tụy bị che phủ bởi mạc dính Treitz, sau mạc này là
tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới.
Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành khúc 2 tá tràng ở chỗ
nối 2/3 trên và 1/3 dưới theo một đường chéo dài khoảng 1 cm rồi hợp nhất
với ống tụy chính tạo ra bóng Vater(85%) , bóng Vater đẩy lồi niêm mạc vào
lòng tá tràng tạo nên một núm gọi là nhú tá lớn. Khoảng 13% các trường hợp
đổ riêng rẽ. Ở đoạn OMC và ống tụy đổ vào tá tràng có một phức hợp cơ
vòng dày gọi là cơ Oddi [3], [19].
1.1.3. Mạch máu, thần kinh và bạch huyết của đường mật.
1.1.3.1. Mạch máu của đường mật.
Đường mật được cấp máu bởi hệ mạch rất phong phú, đường mật ngoài
gan được chia làm 3 khu vực được cấp máu bởi các hệ mạch khác nhau [3], [21].
Cấp máu cho đoạn rốn gan: là mạng mạch rất phong phú có nguồn gốc

từ các mạch phụ cận nối thông với mạng mạch trên tá tràng.


9
Cấp máu cho đoạn trên tá tràng: là các nhánh mạch đến từ động mạch
sau tá tràng, nhánh phải động mạch gan, động mạch túi mật, động mạch vị tá
tràng và động mạch sau tĩnh mạch cửa.
Cấp máu cho đoạn sau tụy: nhiều nhánh mạch xuất phát từ động mạch
vị tá tràng tạo thành đám rối ở thành ống mật chủ.
Tĩnh mạch đường mật tương ứng với hệ động mạch dẫn máu vào hệ
tĩnh mạch 3 và 6 giờ chạy dọc theo bờ đường mật, tĩnh mạch túi mật cũng đổ
vào hệ này.
1.1.3.2. Thần kinh của đường mật.
Thần kinh chi phối đường mật là các nhánh giao cảm và phó giao cảm
tách từ thần kinh X, chúng chạy dọc theo động mạch gan và các nhánh của
động mạch gan, khi kích thích hệ giao cảm làm dãn và kích thích phó giao
cảm gây co thắt túi mật.
1.1.3.3. Bạch huyết của đường mật.
Bạch huyết của gan, đường mật và túi mật được dẫn lưu theo 3 chuỗi
hạch nằm trong dây chằng gan tá tràng đổ về các hạch thân tạng.
1.2. Chẩn đoán sỏi ống mật chủ:
Sỏi ống mật chủ là một bệnh thường gặp ở nước ta, chiếm 80-85 % sỏi
đường mật. Sỏi OMC ở VN thành phần chủ yếu là sắc tố mật, nhân là xác
hoặc trứng giun đũa. Yếu tố giun lên đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi [10]. Ngày nay mô hình bệnh tật đã có
nhiều thay đổi do hiểu biết về vệ sinh an toàn thực phẩm cũng như thay đổi


10
chế độ dinh dưỡng ngày càng có nhiều bệnh sỏi ống mật chủ có nguồn gốc từ

túi mật di chuyển xuống [10].
- Sỏi thường mềm, màu đen, nhiều viên. Sỏi hay nằm ở đoạn sau tá tụy
và đáy OMC.
- Ống mật chủ thường giãn to ở phía trên sỏi , thành ống giãn mỏng,
sau viêm dày lên và có các mạch máu tân tạo.
Chẩn đoán sỏi OMC dựa vào triệu chứng lâm sang và cận lâm sàng.
1.2.1. Lâm sàng
Cơ năng: trường hợp điển hình có tam chứng Charcot bao gồm đau
dưới sườn phải, sốt, vàng da xuất hiện theo thứ tự trên theo thời gian. Tuy
nhiên trong thực tế không phải bao giờ cũng vậy, một số trường hợp có thể
chỉ có đau dưới sườn phải kèm sốt hoặc đôi khi không có triệu chứng gì mà
phát hiện sỏi tình cờ qua siêu âm.
Toàn thân: sỏi OMC khi chưa gây tắc mật hay chưa có biến chứng thì
tình trạng toàn thân gần như bình thường. Trong các đợt diễn biến cấp tính
như tắc mật hay nhiễm trùng đường mật thì tình trạng toàn thân thay đổi tùy
theo mức độ biến chứng: sốt, mệt mỏi chán ăn, gày sút, khi biến chứng nặng
có thể gặp tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc.
Thực thể: khám thấy đau vùng dưới sườn phải có thể có phản ứng
thành bụng, có thể thấy túi mật to.
1.2.2. Cận lâm sàng.


11
Xét nghiệm: khi chưa có biến chứng các xét nghiệm ít thay đổi. Khi
có tắc mật hoặc nhiễm trùng đường mật có thể thấy biểu hiện nhiễm trùng
như số lượng bạch cầu tăng, CRP tăng, biểu hiện tắc mật như bilirubin máu
tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp, men gan tăng, phosphatase kiềm tăng, có
sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.
Siêu âm gan mật trước mổ: là phương tiện chẩn đoán được hầu hết các
trường hợp sỏi mật với giá thành rẻ, rất phổ biến, độ an toàn cao, có thể thực

hiện được cho mọi bệnh nhân kể cả khi mạch huyết áp không ổn định, tỷ lệ
chẩn đoán đúng của siêu âm trong sỏi đường mật từ 68% đến 98%. Siêu âm
giúp xác định vị trí sỏi, kích thước và số lượng sỏi, tình trạng đường mật, tình
trạng túi mật, tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế như khó khảo sát
đường mật ở người béo và khi bụng chường hơi, đánh giá số lượng sỏi không
chính xác, khó phân biệt được sỏi khi có hơi trong đường mật và nó phụ thuộc
vào kinh nghiệm của người làm siêu âm [10].
Chụp cắt lớp vi tính gan mật: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại không gây sang chấn, có thể thấy hình ảnh đường mật và sỏi rõ ràng và
khách quan hơn siêu âm với độ nhạy 50% đến 90%, độ chính xác 65% dến
90%, một số trường hợp không thấy được sỏi trên phim vì độ Housfield của
sỏi gần bằng dịch mật [22].
Cộng hưởng từ gan mật: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều
ưu thế so với các phương pháp khác vì là phương pháp không xâm hại, không
cần dùng thuốc cản quang mà lại cho hình ảnh rất rõ nét, độ chính xác cao, có
thể dựng hình cây đường mật dễ dàng và rõ nét. Có rất nhiều nghiên cứu cho
thấy đây là lựa chọn hàng đầu trong đánh giá bệnh lý tắc mật và bệnh lý sỏi
đường mật do có những ưu điểm như: Xác định rõ mức độ chít hẹp đường


12
mật và vị trí của sỏi, thấy được cấu trúc, giớ hạn, kích thước và số lượng sỏi
trong đường mật, tạo được hình ảnh trong không gian 3 chiều của cây đường
mật, đánh giá tốt các cấu trúc gan, tụy và các tạng lân cận [20], [22].
Chụp đường mật qua da: là phương pháp được đề xuất từ năm 1937
bởi Huard và Đỗ Xuân Hợp, đây là kỹ thuật dễ thực hiện và có kết quả tốt khi
đường mật dãn với tỷ lệ thành công 60% đến 90%, tuy nhiên nó cũng có
nhiều biến chứng như chảy máu, rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nên
chỉ được thực hiện ở những cơ sở ngoại khoa có điều kiện theo dõi tốt [17].
Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi dạ dày tá tràng: được thực

hiện từ năm 1970 bởi Oi ( Nhật Bản), qua soi dạ dày, tác giả đưa một catheter
nhỏ qua Vater vào đường mật và qua đó bơm thuốc cản quang để chụp hình
đường mật. Đây là phương pháp rất tốt trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật
và có thể lấy được những sỏi nhỏ trong OMC, tỷ lệ thành công từ 90% đến
94%, tuy nhiên phương pháp này cũng có biến chứng là nhiễm trùng đường
mật và viêm tụy cấp với tỷ lệ 1% đến 5% [6], [8]. Ngày nay phương pháp này
ít được sử dụng để chẩn đoán sỏi mật vì khó thực hiện và có nhiều phương
tiện khác thay thế dễ thực hiện hơn và độ chính xác cao hơn.
1.2.3. Chẩn đoán trong mổ.
Chụp đường mật trong mổ: được thực hiện từ năm 1932 bởi Mirizzi
và sau này được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật sỏi mật, có thể chụp trước
khi mở OMC hoặc chụp sau mổ để đánh giá tình trạng sót sỏi, có thể thực
hiện khi phẫu thuật mở cũng như khi phẫu thuật nội soi [7].


13
Siêu âm trong mổ: khả năng phát hiện sỏi cao hơn chụp đường mật vì
khi chụp thuốc có thể không vào hết được các nhánh đường mật, độ chính xác
của siêu âm trong mổ từ 98% đến 100% [9].
Nội soi đường mật trong mổ: được Baker thực hiện lần đầu năm 1923
bằng ống soi khí quản, năm 1965 D. Shore sử dụng ống soi mềm để soi
đường mật, đây là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi
đường mật, nhờ ống soi mềm, phẫu thuật viên có thể quan sát được đường
mật tới tận các ống gan hạ phân thùy giúp phẫu thuật viên lấy được hết sỏi, tỷ
lệ sạch sỏi nhờ có soi đường mật là khoảng 95% [7]. Qua soi đường mật có
thể phát hiện các thương tổn khác như chít hẹp đường mật, ung thư đường
mật [27].
1.3. Điều trị ngoại khoa sỏi ống mật chủ.
Ngoại khoa là phương pháp cơ bản trong điều trị bệnh lý sỏi đường
mật, mục đích của phẫu thuật là lấy được sỏi mật một cách tối đa, đảm bảo

lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa và tránh tái phát sỏi, cho đến nay đã
có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điều trị sỏi mật, có thể
chia thành 4 nhóm kỹ thuật như sau:
1.3.1. Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi.
Là phương pháp kinh điển, là lựa chọn hàng đầu và gần như là duy nhất
trong điều trị sỏi đường mật trong những năm trước đây. Kỹ thuật bao gồm
mở OMC lấy sỏi có hoặc không cắt túi mật sau đó đặt dẫn lưu Kerh. Từ năm
1890, Luwg Courvoisier đã tiến hành phẫu thuật này lần đầu đến nay, cùng
với sự ra đời của máy siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, phẫu
thuật này đã được hoàn thiện, phát triển và phổ biến rộng rãi giúp cứu sống
được rất nhiều người bệnh trên khắp thế giới. Nguyên tắc đặt dẫn lưu chữ T


14
sau mở ống mật chủ được Kerh đưa ra từ năm 1901 nhằm mục đích giảm áp
đường mật và để chụp đường mật kiểm tra sau mổ tuy nhiên đã có nhiều báo
cáo ghi nhận các biến chứng do ống Kerh như: rối loạn nước điện giải, viêm
đường mật, rò mật kéo dài, hẹp đường mật muộn, viêm phúc mạc mật sau rút
kerh…[4], [10], [18]. Việc tiềm ẩn những biến chứng do đặt dẫn lưu kerh nên
nhiều tác giả đã thực hiện khâu kín ngay OMC không cần dẫn lưu kerh, các
nghiên cứu so sánh sau đó cho thấy tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật này
như giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian phẫu thuật, không tăng tỷ lệ rò
mật hoặc viêm phúc mạc mật [11], [22].
Ưu điểm của kỹ thuật này là khá an toàn, dễ thực hiện, không cần các
trang thiết bị đắt tiền và có thể kết hợp thêm các phẫu thuật khác trong cùng
cuộc mổ khi cần thiết như nối mật ruột, cắt gan khi có chỉ định . Chính vì
những ưu điểm trên nên kỹ thuật này hiện nay còn khá phổ biến ở những
nước nghèo. Tuy nhiên đây là kỹ thuật xâm hại nên hậu phẫu nặng nề và còn
nhiều biến chứng, tỷ lệ sót sỏi, biến chứng sau mổ cao, tỷ lệ tử vong cao. Gây
viêm dính nhiều vùng dưới gan nên những lần mổ sau rất khó khăn và nhiều

biến chứng hơn [4], [10].
1.3.2. Lấy sỏi đường mật bằng phương pháp can thiệp qua da.
Đây là những phương pháp điều trị ít xâm hại, có hiệu quả cao, giúp
giải quyết tốt cho những trường hợp sót sỏi, sỏi tái phát đặc biệt là sỏi đường
mật trong gan tuy nhiên nó cung có những nhược điểm như phải thực hiện
nhiều lần, khó khăn khi sỏi kích thước lớn và phải chờ 2-3 tuần sau cuộc phẫu
thuật mới có thể tiến hành thủ thuật [1].
1.3.2.1. Lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da.


15
Thường được chỉ định cho các trường hợp sỏi đường mật trong gan đơn
thuần mà OMC không dãn, sỏi trong gan tái phát hoặc sỏi sót mà không lấy
được qua đường hầm Kerh.
Kỹ thuật : đặt một catheter qua da xuyên gan vào đường mật để tạo
đường hầm sau đó dùng ống soi mềm đường mật đưa qua đường hầm vào
đường mật để lấy sỏi.
Kỹ thuật này được thực hiện lần đầu năm 1981 bởi Nimura ở Nhật Bản
với tỷ lệ sạch sỏi khoảng 70%, sau này với sự hỗ trợ của máy tán sỏi thủy
điện lực và sau nữa là máy tán sỏi laser thì tỷ lệ sạch sỏi tăng lên 80%-100%.
Tỷ lệ biến chứng 9%-22% hay gặp là tụ dịch trong gan, tụ dịch dưới hoành,
viêm tụy cấp [1], [2], [31].
1.3.2.2. Lấy sỏi qua đường hầm Kerh.
Được thực hiện lần đầu bởi Yamakawa T năm 1974 tại Nhật bản, kỹ
thuật này thường được chỉ định trong các trường hợp sót sỏi sau mổ. Sau mổ
khoảng 3 - 5 tuần, đường hầm Kerh đã vững chắc, người ta rút Kerh và đưa
máy soi mềm đường mật đưa qua đường hầm Kerh vào đường mật để lấy sỏi,
thường sỏi sót được lấy ra ngoài bằng rọ, có thể sử dụng máy tán sỏi khi sỏi
có kích thước lớn. kết quả rất tốt, tỷ lệ sạch sỏi là 75%-94%, biến chứng 018% thường gặp là viêm đường mật, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc [18], [34].

1.3.2.3. Lấy sỏi qua miệng nối mật-ruột-da.
Thủ thuật này có thể được thực hiện sau phẫu thuật nối mật ruột da
khoảng 2 tuần, qua đầu ruột đặt dưới da dùng máy soi mềm đường mật đưa


16
qua quai ruột, qua miệng nối mật ruột vào đường mật để lấy sỏi. Kết quả khá
tốt, tỷ lệ sạch sỏi đạt khoảng 82% [4].
1.3.3. Lấy sỏi đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng.
Được thông báo lần đầu vào năm 1974 bởi Kawai và Classen, các tác
giả sử dụng hệ thống soi dạ dày tá tràng với kính soi nhìn bên để cắt cơ vòng
Oddi và lấy sỏi OMC ngược dòng. Đây là phương pháp điều trị ít xâm hại,
khá an toàn, có thể thực hiện được trên những bệnh nhân già yếu, nguy cơ
phẫu thuật cao, có thể thực hiện được nhiều lần và không gặp trở ngại do
viêm dính từ những lần mổ trước. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công
khá cao 81%-100% trong đó 17%-35% sạch sỏi sau 2-5 lần soi, tỷ lệ biến
chứng 4%-30%, các biến chứng thường gặp là viêm tụy cấp, viêm đường mật
cấp, chảy máu, thủng tá tràng, tỷ lệ tử vong 0,5%-1,7% [6],[23], [33]. Tuy
nhiên, phương pháp này cũng có những nhược điểm như làm thay đổi sinh lý
của đường mật và tăng tỷ lệ nhiễm trùng đường mật do cắt cơ vòng Oddi do
đó đa số các tác giả đều tán thành chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ
phẫu thuật cao, có chống chỉ định phẫu thuật, kích thước sỏi nhỏ, số lượng sỏi
ít, vị trí sỏi ở ống mật chủ hoặc ống gan chung.
1.3.4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật.
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được Phillip Mouret thực hiện lần đầu
năm 1987 tại Pháp sau đó kỹ thuật này nhanh chóng lan rộng ra các cơ sở
phẫu thuật khác và được phát triển mạnh mẽ, rất nhiều bệnh nhân được phát
hiện có sỏi OMC trong mổ qua chụp đường mật trong mổ và vấn đề xử lý sỏi
OMC này như thế nào?. Một số tác giả chuyển mổ mở để lấy sỏi OMC, số
khác lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, một số chủ trương lấy sỏi OMC

qua ống túi mật và đã đạt được những kết quả rất tốt [32].


17
Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi qua nội soi thực hiện lần đầu tại Brisbane –
Autralia sau đó được phát triển ra nhiều nước khác thay thế dần phương pháp
mổ mở kinh điển. Phương pháp này có những ưu điểm của phương pháp mổ
kinh điển nhưng lại ít xâm hại đồng thời nó tôn trọng giải phẫu đường mật
nên tránh được nhiễm trùng đường mật ngược dòng như phương pháp nội soi
can thiệp. Tùy theo vị trí, kích thước của sỏi, kích thước của OMC, của ống
túi mật có thể lấy sỏi qua ống túi mật hay qua đường mở ống mật chủ.
Lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật.
Hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng chỉ nên lấy sỏi qua ống túi mật
trong những trường hợp số lượng sỏi ít, kích thước sỏi nhỏ, vị trí sỏi ở phần
thấp OMC, kích thước ống túi mật đủ lớn để lấy sỏi, vị trí đổ của ống túi mật
ở phía bên. Tùy theo từng nghiên cứu các tác giả đưa ra các chỉ định cụ thể,
theo Berthou(2007) thì chỉ lấy sỏi qua ống túi mật khi sỏi < 7mm, số lượng
sỏi <6 viên, ống túi mật >3mm, sỏi nằm dưới chỗ đổ của ống túi mật, đường
kính OMC < 5mm [38]. Shojaiefard thì cho rằng chỉ nên lấy sỏi qua ống túi
mật khi có một sỏi hay nhiều sỏi nhưng kích thước < 6mm, không có sỏi
trong gan, đường kính OMC < 6mm đường kính ống túi mật >4mm và ống túi
mật đổ vào phía bên[23].
Các tác giả cũng thống nhất về mặt kỹ thuật theo các bước: chụp X
quang đường mật trước hoặc trong mổ, bộc lộ ống túi mật, mở ống túi mật,
nong ống túi mật , lấy sỏi qua ống túi mật bằng rọ hoặc bơm rửa làm trôi sỏi
xuống tá tràng có thể kèm theo nong Oddi hoặc cắt cơ thắt nếu các phương
pháp khác thất bại.


18

Ưu điểm vượt trội của phương pháp này là không cần dẫn lưu đường
mật và dẫn lưu dưới gan nên hạn chế được viêm dính và thời gian nằm viện
ngắn giảm chi phí điều trị.
Kết quả của phương pháp này nhìn chung khá tốt với tỷ lệ thành công
từ 75% - 98%, tỷ lệ biến chứng 4%-10%, tỷ lệ tử vong 0%-1%. Các biến
chứng thường gặp là viêm tụy cấp, viêm đường mật [23], [26], [38].
Lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ.
Chỉ định mở ống mật chủ cần dựa vào vị trí, số lượng sỏi và kích thước
ống mật chủ. Phần lớn các tác giả đều cho rằng chỉ nên sử dụng kỹ thuật này
khi số lượng sỏi >5 viên, kích thước sỏi > 6 mm, đường kính ống mật chủ > 6
mm, vị trí sỏi trên chỗ đổ của ống túi mật [26], [29], [32].
Kỹ thuật mở ống mật chủ lấy sỏi cũng đã được hầu hết các tác giả
thống nhất gồm các bước: bộc lộ cuống gan, bộc lộ OMC, mở dọc OMC đủ
dài để lấy sỏi, lấy sỏi bằng rọ, kẹp Mirizzi, bóng Fogarty hoặc đẩy sỏi xuống
tá tràng qua Oddi, lập lại lưu thông đường mật sau khi đánh giá hết sỏi, có thể
khâu kín ngay hay sau đặt dẫn lưu đường mật.
Kết quả của phương pháp này cũng rất tốt, tỷ lệ thành công 85%
-100%, tỷ lệ biến chứng 4% -17%, tỷ lệ tử vong 0% -2%. Nghiên cứu của
Berthou tỷ lệ thành công là 97%, tỷ lệ biến chứng là 10,45%, tỷ lệ tử vong là
1%. Nghiên cứu của Fanning.N.F cho tỷ lệ thành công là 86%, không có biến
chứng, không có tử vong [26], [29].
Đây là phương pháp có thể xử lý tốt mọi trường hợp, không phụ thuộc
vào vị trí, kích thước và số lượng của sỏi đường mật cũng như kích thước và