Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị chỉnh hình bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nằm trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

HUỲNH TRẦN GIA HƯNG


LỜI CẢM ƠN
Kính gửi đến thầy PGS.TS.BS Trương Nhựt Khuê lòng kính trọng và
biết ơn sâu sắc về sự tận tâm hướng dẫn, truyền đạt kiến thức cho tôi trong
suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Trân trọng cám ơn quý thầy cô trong hội đồng giám khảo đã dành thời
gian quý báu để đọc và đóng góp nhiều nhận xét bổ ích, có giá trị khoa học
trong luận văn này.
Chân thành cảm ơn:
BS CKII Nguyễn Thanh Hòa, giám đốc Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt
Cần Thơ.
BS CKII Trần Linh Nam, trưởng khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Cần Thơ.
Tập thể bác sĩ, nhân viên khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Mắt - Răng
hàm mặt Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
và thực hiện đề tài này.


MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn

Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Giải phẫu lồi cầu và khớp thái dương hàm.........................................3
1.2. Cơ chế sinh cơ học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới.......................4
1.3. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân loại gãy lồi cầu xương
hàm dưới.......................................................................................................9
1.4. Tình hình nghiên cứu chấn thương gãy lồi cầu trong và ngoài nước13
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................22
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................37
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...............................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng, X quang và nguyên nhân gây gãy lồi cầu
xương hàm dưới.......................................................................................38


3.3. Kết quả điều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp chỉnh hình bảo tồn..45
Chương 4. BÀN LUẬN..............................................................................55
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...............................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng, X quang và nguyên nhân chấn thương của gãy
lồi cầu xương hàm dưới.............................................................................56
4.3. Đánh giá kết quả điều trị chỉnh hình bảo tồn....................................62
KẾT LUẬN.................................................................................................74

KIẾN NGHỊ................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
CT

: Computed Tomography

CR

: Closed reduction

TIẾNG VIỆT
BN

: Bệnh nhân

ĐLC

: Độ lệch chuẩn

ĐKTWCT

: Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Gò má - CT:

: Gò má - cung tiếp

LMTĐ

: Lồng múi tối đa

Mắt - RHM CT

: Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ

TB

: Trung bình

XHD

: Xương hàm dưới


ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Condylar Fracture

Gãy lồi cầu

Computed Tomography (CT) Scanner

Phim cắt lớp điện toán

Closed Reduction

Chỉnh hình bảo tồn

Functional treatment

Điều trị chức năng

Head Condylar Fracture

Gãy đầu lồi cầu

Neck Condylar Fracture

Gãy cổ lồi cầu

Subcondylar Fracture

Gãy dưới lồi cầu

Three - dimension reconstruction

Tái cấu trúc ba chiều


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá sự lành thương về mặt giải phẫu, thẩm mỹ và chức
năng..............................................................................................................30

Bảng 3.1. Phân bố gãy lồi cầu theo nhóm tuổi............................................37
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân gãy lồi cầu theo nơi cư trú...................38
Bảng 3.3. Nguồn tiếp nhận điều trị..............................................................38
Bảng 3.4. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trong gãy lồi cầu........................39
Bảng 3.5. Biên độ vận động hàm trong gãy lồi cầu.....................................40
Bảng 3.6. Tỷ lệ phát hiện các tổn thương gãy lồi cầu xương hàm dưới của
phim X quang thường quy so với CT Scanner có dựng hình..........................41
Bảng 3.7. Phân bố gãy lồi cầu theo vị trí gãy..............................................41
Bảng 3.8. Phân bố gãy lồi cầu theo bên gãy................................................42
Bảng 3.9. Các dạng đường gãy phối hợp với gãy lồi cầu ở xương hàm
dưới..............................................................................................................43
Bảng 3.10. Các hình thái di lệch trong gãy lồi cầu xương hàm dưới..........43
Bảng 3.11. Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp trong gãy lồi cầu.........44
Bảng 3.12. Thời gian trung bình điều trị chức năng và cố định hàm
vững chắc.....................................................................................................46
Bảng 3.13. So sánh biên độ vận động hàm giữa các lần tái khám đến thời
điểm 3 tháng sau điều trị..............................................................................47
Bảng 3.14. Biến chứng ghi nhận tại thời điểm 3 tháng sau điều trị.............47
Bảng 3.15. Phân bố kết quả khảo sát trên phim X quang ở thời điểm 3
tháng sau điều trị..........................................................................................48
Bảng 3.16. Phân bố tỷ lệ các tiêu chí đánh giá thẩm mỹ tái khám lần 3.......48
Bảng 3.17. Mức độ thực hiện vận động hàm ở lần tái khám thứ 3..............49


Bảng 3.18. Đánh giá khả năng ăn nhai của bệnh nhân theo phân loại Gupta
(2012) ở lần tái khám thứ 3..........................................................................49
Bảng 3.19. Biên độ vận động hàm dưới ở thời điểm 6 tháng sau điều trị...50
Bảng 3.20. Các biến chứng loạn năng khớp và biên độ há miệng ghi nhận
ở những bệnh nhân có cal xương lệch qua 2 lần tái khám...........................51
Bảng 3.21. Phân bố kết quả khảo sát trên phim X quang ở thời điểm

6 tháng sau điều trị.......................................................................................51
Bảng 3.22. Phân bố tỷ lệ các tiêu chí đánh giá thẩm mỹ ở lần tái khám
thứ 4............................................................................................................52
Bảng 3.23. Mức độ thực hiện vận động hàm của bệnh nhân ở lần tái khám
thứ 4.............................................................................................................52
Bảng 3.24. Đánh giá khả năng ăn nhai phân loại theo Gupta ở lần
tái khám thứ 4..............................................................................................53
Bảng 3.25. Đánh giá kết quả điều trị về các mặt thẩm mỹ, giải phẫu và
chức năng sau 3 tháng, 6 tháng....................................................................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố gãy lồi cầu theo giới tính...........................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố số lượng dường gãy phối hợp ở vị trí khác...............42
Biểu đồ 3.3. Các nguyên nhân chấn thương gãy lồi cầu xương hàm dưới. .44
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian từ lúc chấn thương đến lúc điều trị............45
Biểu đồ 3.5. Thời gian nắn chỉnh khớp cắn về lồng múi tối đa...................46
Biểu đồ 3.6. Các biến chứng ghi nhận ở thời điểm 6 tháng sau điều trị......50
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt quy trình nghiên cứu.....................................................36


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Khớp thái dương hàm cắt đứng dọc - tư thế miệng khép..............3
Hình 1.2. Hình ảnh mô tả hướng lực phân bố lên xương hàm dưới..............5
Hình 1.3. Một số hình thái gãy lồi cầu..........................................................6
Hình 1.4. Sự co kéo các cơ trong gãy lồi cầu xương hàm dưới....................7
Hình 1.5. Phân loại gãy lồi cầu theo Dechaume (1980)..............................10
Hình 1.6. Tương quan lồi cầu và đoạn gãy theo phân loại Lidahl (1977)...11
Hình 1.7. Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp theo phân loại

Lidahl (1977)...............................................................................................12
Hình 1.8. Cách đo chiều cao cành đứng bị mất trên phim Panorama.........12
Hình 1.9. Các bước cố định hàm bằng cung arch - bar...............................14
Hình 1.10. Hình ảnh dính khớp trên phim CT Scanner dựng hình..................16
Hình 2.1. Các phương tiện cố định hàm sử dụng trong nghiên cứu............34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồi cầu xương hàm dưới góp phần tạo nên khớp thái dương hàm, một
cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt. Lồi cầu có khả năng chịu
lực cao, giúp vận động thực hiện chức năng ăn nhai và đóng vai trò quan
trọng trong sự tăng trưởng của xương hàm dưới, định hướng xương hàm dưới
phát triển xuống dưới và ra trước [1]. Trong chấn thương hàm mặt, khi xuất
hiện đường gãy vùng lồi cầu sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng hệ
thống nhai và có nguy cơ để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp,
rối loạn vận động hàm dưới,… Theo Silvennoinen (1992) [31] nguyên nhân
của đường gãy này chủ yếu do cơ chế truyền lực gián tiếp từ các vùng khác
đến lồi cầu. Tác giả Trần Đăng Minh (2014) cho rằng khi xuất hiện một số
yếu tố thuận lợi như răng khôn hàm dưới nghiêng gần sẽ tăng nguy cơ gãy lồi
cầu lên 0,68 lần [11].
Hiện nay, hai phương pháp điều trị chính đối với chấn thương gãy lồi
cầu là chỉnh hình bảo tồn và phẫu thuật nắn chỉnh, việc lựa chọn phương pháp
thích hợp vẫn còn nhiều tranh cãi. Phương pháp phẫu thuật giúp can thiệp vào
ổ gãy được cho là có thể giải quyết những trường hợp gãy lồi cầu có di lệch
trầm trọng và giúp nắn chỉnh đoạn gãy về đúng hình dạng giải phẫu ban đầu
[4]. Tuy nhiên, với những biến chứng đi kèm có thể xảy ra như tổn thương
thần kinh mặt, tuyến mang tai, tạo sẹo ở bao khớp,… cùng việc khó khăn khi
bộc lộ toàn bộ lồi cầu, nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn lựa chọn điều trị bảo tồn bởi

sự đơn giản trong kỹ thuật thực hiện và ít xâm lấn hơn.
Thực tế những năm gần đây tại khu vực thành phố Cần Thơ, hầu hết
bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới đều được điều trị bằng phương pháp
chỉnh hình bảo tồn. Quá trình tái khám chỉ kéo dài cho đến khi tháo cung cố
định hai hàm, việc điều trị chức năng tiếp theo đó ít được theo dõi và kiểm


2

soát đầy đủ. Nguyên nhân có thể do hầu hết bệnh nhân đến khám tại Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt đến từ
nhiều tỉnh ở vùng đồng bằng sông Cửu Long, nên việc đi lại khó khăn,
thường không tái khám đúng lịch hẹn hoặc thậm chí không tái khám. Và chưa
có nghiên cứu nào trước đây trong khu vực được thực hiện chuyên biệt để
đánh giá kết quả điều trị của phương pháp trên. Trước thực tiễn như vậy, cần
thiết có một đề tài nghiên cứu tiến cứu về điều trị chỉnh hình bảo tồn gãy lồi
cầu xương hàm dưới nhằm cung cấp những kết quả ghi nhận trên bệnh nhân
sau từng giai đoạn điều trị, từ cố định liên hàm đến điều trị chức năng, đánh
giá chức năng vận động hàm, khớp cắn và khớp thái dương - hàm. Kết quả
nghiên cứu có thể sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị bảo tồn hoàn chỉnh
đối với bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới.
Vì những lý do nêu trên, chúng tôi đề xuất thực hiện đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị chỉnh
hình bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới tại Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ” với hai
mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang và nguyên nhân gãy lồi cầu
xương hàm dưới ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ, năm
2015 - 2019.

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng phương
pháp chỉnh hình bảo tồn ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu lồi cầu và khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ, gồm các thành
phần: lồi cầu xương hàm dưới, diện khớp ở sọ, đĩa khớp, bao khớp và các dây
chằng bao khớp.
1.1.1. Lồi cầu xương hàm dưới

Hình 1.1. Khớp thái dương hàm cắt đứng dọc - tư thế miệng khép
(Nguồn: Fanny Grimaud, 2014 [49])
Lồi cầu và mỏm quạ (mỏm vẹt) là hai mỏm tận hết của cành lên xương
hàm dưới. Lồi cầu phía sau, mỏm quạ phía trước, giữa hai mỏm là
khuyết Sigma.
Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài - trong) từ
15-20mm, theo chiều trước sau 8-10mm. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu
tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong. Đường nối hai cực lồi cầu kéo dài
sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm, tạo thành một
góc khoảng 145-160o.


4

Diện khớp của cả lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi mô sợi

không mạch máu săn chắc, chứa một số ít tế bào sụn và proteoglycan dạng
sụn, các sợi chun và sợi kháng acid. Đó là khớp động duy nhất của cơ thể mà
các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong. Như vậy, khớp thái dương
hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối lượng tĩnh mà là một khớp biệt
hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi về lực như trong hoạt
động nhai.
Trong đời sống, lồi cầu có thể thay đổi hình dáng nhằm thích ứng với
chức năng và tình trạng khớp cắn.
1.1.2. Diện khớp ở sọ
Phần diện khớp ở sọ thuộc phần dưới xương thái dương, gồm một lồi ở
phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõm khớp), giới hạn của diện
khớp là nơi bám của bao khớp.
Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau. Các
diện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại. Khoảng
cách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớn
hơn phía trước, khoảng cách này được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kết
quanh đĩa.
1.2. Cơ chế sinh học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới
1.2.1. Cơ chế lực tác động trong gãy lồi cầu xương hàm dưới
Huelk và Harger [31] nhận thấy trên 75% trường hợp gãy xương hàm
dưới là do tác động của lực căng nhưng trong gãy lồi cầu xương hàm dưới thì
chủ yếu do lực nén, truyền dọc theo thân xương hàm dưới gây ra. Để kháng
lại với ngoại lực tác động, xương hàm dưới tương tự như một cái cung vì nó
phân phối lực tác động suốt chiều dài của xương. Tuy nhiên, khác với cái
cung, xương hàm dưới không phải là một cung cong liên tục mà nó có những
chỗ không liên tục như lỗ cằm, những gờ, những chỗ cong nhiều và những


5

vùng giảm thiết diện như vùng dưới lồi cầu. Do đó, khi có lực tác động vào
cái cung có thể uốn cong lại được nhưng xương hàm dưới thì không thể
và gãy xương xảy ra ở một số vị trí.

Hình 1.2. Hình ảnh mô tả hướng lực phân bố lên xương hàm dưới.
(Nguồn: Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis, 2009 [29])
Lidahl (1977) chia ra 3 cơ chế chính gây gãy lồi cầu xương hàm dưới [22]
- Cơ chế 1: Động lực tạo bởi một vật thể chuyển động tác động vào
thân xương hàm dưới gây gãy lồi cầu đối bên.
- Cơ chế 2: Động lực tạo bởi vùng cằm chuyển động tác động vào một
vật thể tĩnh gây gãy lồi cầu hai bên.
- Cơ chế 3: Phối hợp cơ chế 1 và cơ chế 2: động lực tạo bởi vùng cằm
và thân xương hàm dưới hai bên chuyển động và một vật thể chuyển động
khác tác động vào nhau. Đây là dạng nặng nhất, thường gây gãy lồi cầu hai
bên phối hợp vùng cằm, cành ngang.


6

Hình 1.3. Một số hình thái gãy lồi cầu
(Nguồn: Fractures de la mandibule, 2013 [48])
Các răng ở phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồi cầu.
Khi có lực động vào phía sau hoặc phía trước của xương hàm dưới thì các
răng ở phía sau sẽ chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác động
vào lồi cầu sẽ giảm bớt. Trên lâm sàng các răng ở phía sau thường bị tổn
thương ở cùng bên với lồi cầu bị gãy. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây
đã không ủng hộ cho quan điểm này và đưa ra những kiểu gãy bất kể có khớp
cắn hay không và không có sự tương quan nào giữa mức độ di lệch [25].
Mức độ mở của hàm dưới khi bị chấn thương cũng đóng vai trò quan
trọng trong các loại gãy xương hàm dưới. Tỷ lệ gãy xương thường cao hơn

khi bệnh nhân há miệng. Khi há miệng thì có xu hướng gãy ở cổ lồi cầu hoặc
gãy lồi cầu cao hơn còn khi ngậm miệng thì thường gãy dưới lồi cầu.


7

1.2.2. Sự di lệch trong gãy lồi cầu xương hàm dưới
1.2.2.1. Sự co kéo của các cơ
Trong gãy xương hàm dưới nói chung và gãy lồi cầu nói riêng thì các
đầu xương gãy đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xương, tùy theo hướng
co kéo các cơ mà đầu xương gãy sẽ di lệch theo hướng khác nhau [31].

Hình 1.4. Sự co kéo các cơ trong gãy lồi cầu xương hàm dưới
(Nguồn: International Bone Research Association, 2007 [31])
Trong gãy lồi cầu xương hàm dưới thì sự co kéo của cơ chân bướm
ngoài đóng vai trò quan trọng làm di lệch đầu xương gãy. Cơ này có nguyên
ủy gồm hai bó. Bó trên chủ yếu từ mặt ngoài cánh lớn xương bướm và phần
tư trên cánh ngoài chân bướm, bó dưới từ cánh ngoài chân bướm, mỏm tháp
xương khẩu cái và lồi củ xương hàm trên. Cả hai bó này đều đến bám vào hố
cơ chân bướm ở mặt trước cổ lồi cầu và một nhánh của bó trên bám vào phần
trước của bao khớp và đĩa khớp [13].
Hướng của các sợi cơ từ trước ra sau, từ trong ra ngoài và từ dưới lên
trên. Hướng này gần thẳng góc với trục lồi cầu nên tác dụng của nó làm cho
lồi cầu đi xuống dưới, ra trước. Bó trên có tác dụng cố định đĩa khớp khi cần


8

cố định hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên, và có tác dụng kéo lồi cầu lên
trên vào trong và ra trước.

Trong trường hợp gãy dưới lồi cầu thì đoạn gãy trên bị kéo lên trên vào
trong và ra trước do tác động của bó trên cơ chân bướm ngoài.Trong trường
hợp gãy lồi cầu hoặc gãy chỏm lồi cầu thì đoạn trên kéo xuống dưới, vào
trong và ra trước do tác động của bó dưới cơ chân bướm ngoài [25].
1.2.2.2. Hướng của đường gãy
Hướng của đường gãy có thể là thuận lợi hay không thuận lợi cho việc
lành thương tùy theo lực tác động làm gãy xương và lực co kéo của các cơ.
Khi lực tác động mạnh làm cho các đầu xương gãy di lệch xa nhau hoặc khi
đường gãy trùng với hướng lực kéo của các cơ thì có đường gãy không thuận
lợi. Ngược lại, khi lực co kéo của các cơ hàm làm cho các đầu xương gãy tiếp
xúc nhau thuận lợi cho việc kết hợp xương và lành thương thì có đường gãy
thuận lợi.
1.2.2.3. Di lệch nguyên phát
Đây là dạng di lệch do lực chấn thương gây nên. Tùy cường độ lực và
hướng của lực, sự di lệch có thể ít hay nhiều và có những hình thái khác nhau.
Lidahl (1977) [30] đã ghi nhận rằng:
- Di lệch chồng ngắn ra ngoài là hình thái di lệch điển hình ở người
trưởng thành.
- Di lệch gập góc không chồng ngắn thì đặc trưng ở bệnh nhân tuổi
đang phát triển.
- Di lệch chồng ngắn vào trong xảy ra ở cả bệnh nhân trẻ em lẫn người
lớn và dường như là hậu quả của một chấn thương rất mạnh vào vùng cằm.
1.2.2.4. Di lệch thứ phát
Đây là sự di lệch do co kéo cơ nhai. Trong trường hợp gãy dưới lồi cầu
thì đoạn gãy trên bi kéo lên trên, vào trong và ra trước do tác động của bó trên


9

cơ chân bướm ngoài. Trong trường hợp gãy lồi cầu hoặc gãy chỏm lồi cầu thì

đoạn trên bị kéo xuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của bó dưới có
chân bướm ngoài.
Tuy nhiên, trong những trường hợp lực tác động mạnh, gãy lồi cầu kèm
gãy xương hàm dưới ở vị trí khác thì di lệch nguyên phát và thứ phát phối hợp
nhau đưa đến những hình thái di lệch phức tạp, thường kèm theo trật khớp.
1.3. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng có thể xảy ra khi gãy lồi cầu xương hàm dưới [3]
- Sưng nề và đau chói: sưng nề trước tai là dấu hiệu hầu như luôn xảy
ra trong gãy lồi cầu và chấn thương khớp thái dương hàm. Dấu sưng nề đơn
thuần chỉ có giá trị hướng đến tổn thương lồi cầu hoặc khớp thái dương hàm.
Tuy nhiên khi dấu sưng nề kèm theo dấu hiệu đau chói khi sờ hoặc vận động
hàm sẽ có giá trị trong chẩn đoán gãy lồi cầu.
- Há miệng hạn chế: dựa vào biên độ há miệng tối đa chia làm 3 mức
độ là bình thường (>40mm), hạn chế nhẹ (30-40mm), hạn chế nhiều
(<40mm) [4].
- Sai khớp cắn: hình thái di lệch khớp cắn đa dạng tùy thuộc vào số
đường gãy, kiểu di lệch và các đường gãy phối hợp ở vị trí khác trên xương
hàm dưới.
- Chảy máu tai: lực chấn thương vào vùng lồi cầu gây vỡ hoặc rách ống
tai ngoài.
- Cằm lệch sang bên: so với đường giữa, gặp trong gãy lồi cầu 1 bên.
- Mất vận động lồi cầu: khi dùng ngón tay đặt vào lỗ ống tai ngoài hoặc
đặt vùng trước tai và yêu cầu bệnh nhân vận động hàm. Dấu hiệu (+) khi ngón
tay chúng ta không cảm giác được vận động lồi cầu. Khi khám dấu hiệu này
cần chú ý xem hàm dưới có vận động hay không, nếu hàm dưới không vận


10

động được thì dấu hiệu này không có giá trị. Trường hợp còn sưng nề vùng
trước tai, khi khám dấu hiệu này nên đặt ngón tay vào ống tai để cảm nhân
vận động lồi cầu, không nên đặt vùng trước tai.
- Lồi trước tai: chỉ xảy ra khi có trật khớp thái dương hàm ra ngoài.
1.3.2. Các chiều thế chụp X quang dùng để chẩn đoán gãy lồi cầu
Hiện nay các phim được dùng phổ biến để đánh giá, chẩn đoán gãy lồi
cầu xương hàm dưới: Panorama, Towne’s và CT Scanner.
- Các dấu hiệu có thể thấy trên phim Panorama và Towne’s khi gãy lồi
cầu xương hàm dưới: đường thấu quang, vùng cản quang đậm hơn mật độ
xương hàm dưới xung quanh (do chồng ngắn), mất liên tục bờ xương, đầu lồi
cầu ở vị trí bất thường.
- CT Scanner cho phép đánh giá mức độ gãy và di lệch các mảnh gãy
trong trường hợp gãy vụn, đặc biệt trong mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang,
CT Scanner có dựng hình giúp tái tạo chính xác các hình ảnh, tuy nhiên lát cắt
1,5mm cho phép tái tạo chính xác nhất hình ảnh chấn thương lồi cầu, lát cắt
5mm có thể cho hình ảnh không đúng so với tình trạng chấn thương thực tế.
1.3.3. Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới
1.3.3.1. Phân loại vị trí gãy theo Dechaume (1980)

Hình 1.5. Phân loại gãy lồi cầu theo Dechaume (1980)
(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1, 2013 [15])


11

- Phân loại theo vị trí gãy: phân loại Dechaume (1980) dựa trên phim
Panorama hoặc cắt lớp điện toán.
+ Gãy lồi cầu thấp: đường gãy đi từ đáy khuyết sigma hướng chéo ra
sau xuống dưới về phía bờ sau cành cao (Hình 1.5A).
+ Gãy lồi cầu cao: đường gãy đi từ giữa khuyết sigma hướng ngang ra

sau hoặc chéo lên trên. (Hình 1.5B).
1.3.3.2. Tương quan giữa đoạn lồi cầu gãy với xương hàm dưới
- Dựa theo phân loại của Lidahl (1977)
+ Không di lệch.
+ Di lệch gập góc.
+ Di lệch chồng ngắn đoạn lồi cầu gãy vào trong/ra trước/lui sau.
+ Mất tiếp hợp xương giữa hai đầu đoạn gãy.

Hình 1.6. Tương quan đầu lồi cầu và đoạn gãy theo phân loại Lidahl (1977)
(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1, 2013 [1])


12

1.3.3.3. Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp

Hình 1.7. Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp theo phân loại
Lidahl (1977)
(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1, 2013 [15])
- Không di lệch: đầu lồi cầu không di lệch trong hõm khớp.
- Có di lệch trong hõm khớp
- Trật khớp (đầu lồi cầu ra khỏi hõm khớp hoàn toàn): ra trước/lui
sau/ra ngoài/vào trong.
1.3.4. Đo góc độ di lệch và chiều cao cành đứng

Hình 1.8. Cách đo chiều cao cành đứng bị mất trên phim Panorama
(Nguồn: Fanny Grimaud, 2014 [49])


13

A.Bhagol (2011) đưa ra cách đo góc độ di lệch và chiều cao cành đứng
dựa trên phim Towne’s và phim Panorama [23].
Cách đo góc độ di lệch trên phim Towne’s: kẻ một đường thẳng nối cực
ngoài và cực trong của lồi cầu. Một đường thẳng vẽ tiếp tuyến với cành đứng,
sau đó tính góc tạo bởi 2 đường thẳng này. Sự khác biệt giữa góc ở bên lành
và góc ở bên gãy được dùng để xác định độ di lệch trên mặt phẳng trán.
Cách đo chiều cao cành đứng bị mất trên phim Panorama: vẽ đường
tham chiếu ngang qua điểm Gonion ở góc hàm 2 bên. Xác định điểm cao nhất
của lồi cầu từng bên, sau đó vẽ đường vuông góc từ điểm này đến đường
tham chiếu. Đo chiều dài của đường này, sự khác biệt về chiều dài của bên
lành và bên gãy chính là chiều cao cành đứng bị mất.
1.4. Tình hình nghiên cứu chấn thương gãy lồi cầu trong và ngoài nước
Điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị đơn giản gồm cố định hai hàm
vào đúng lồng múi tối đa từ 1-2 tuần, sau đó tập vận động chức năng cho
bệnh nhân sau khi tháo cố định liên hàm.
1.4.1. Các phương pháp cố định hai hàm trong điều trị bảo tồn gãy xương
hàm dưới
Theo tài liệu Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1 (2013) [15]
- Dùng băng cầm đầu: Barton (1816) là người đầu tiên mô tả loại băng
Barton để điều trị gãy xương hàm dưới nói chung và gãy lồi cầu nói riêng.
Phương pháp này vẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay.
- Cố định hai hàm bằng nút chỉ thép Ivy: sử dụng các nút chỉ thép Ivy để
cố định hai hàm, nhược điểm dễ lỏng nút buộc liên hàm làm sai lệch khớp cắn.
- Cố định hai hàm bằng cung arch - bar: Jerenko (1927) đề xuất loại
cung chế tạo sẵn và được sử dụng cho đến nay, ngoài ra còn có các loại cung
chế tạo sẵn khác như cung Erlich, cung Winter, cung Niro,… đề nghị sử dụng
thun để nắn chỉnh các răng vào đúng khớp cắn. Từ đó đến nay, việc sử dụng

14

lực chỉnh hình liên tục từ thun đã giúp nắn chỉnh các răng hai hàm vào đúng
cắn khít trung tâm một cách hữu hiệu, trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả
các trường hợp đều được cố định bằng cung arch - bar.

Hình1.9. Các bước cố định hàm bằng cung arch - bar.
(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1 [15])
- Cố định hàm bằng máng nhựa: phương pháp này được sử dụng đối
với trẻ em và người già mất nhiều răng mà không thể cố định hàm bằng cung
hoặc bằng nút Ivy.
- Cố định hàm bằng vít: bắt vít vào xương ổ răng hàm trên và hàm
dưới, sau đó dùng dây thép buộc các vít với nhau để cố định hai hàm. Biện
pháp này có tác dụng cố định liên hàm tốt, thuận lợi cho bệnh nhân trong việc
vệ sinh răng miệng.
1.4.2. Phác đồ điều trị bảo tồn theo Lentrodt (1982)
- Gãy lồi cầu không di lệch: cố định liên hàm vững chắc khoảng 10-14
ngày, sau đó cố định bằng lực thun đàn hồi sao cho bệnh nhân có thể tự tập há
ngậm trong khoảng 2 tuần.


15

- Gãy lồi cầu có di lệch:
+ Nâng cao khớp cắn 2-3mm bằng khối nhựa đặt ở răng cối phía xa bên
gãy để tránh lực ép lên khớp. Chiều cao khối nhựa tùy độ chồng ngắn của
đoạn gãy được ghi nhận trên phim tia X. Trường hợp gãy hai bên, khối nhựa
đặt ở hai bên.
+ Mắc thun cố định liên hàm, trường hợp gãy lồi cầu hai bên, thun
được mắc ở vùng răng cửa.

+ Khi khớp cắn vào đúng lồng múi tối đa, cố định liên hàm vững chắc
trong 8 ngày.
+ Trường hợp gãy 2 bên, phần xương hàm dưới gãy di lệch lui sau: sử
dụng hệ thống ròng rọc kéo xương hàm dưới ra trước,
1.4.3. Thời gian cố định liên hàm trong gãy lồi cầu xương hàm dưới
- Theo Dechaume (1980) [4]: thời gian cố định liên hàm trong gãy lồi
cầu xương hàm dưới khoảng 4 đến 6 tuần.
- Theo Gueye (2008) [50]: đã khẳng định gãy lồi cầu có thể điều trị
thành công bằng phương pháp bảo tồn. Thời gian cố định hàm từ 14 ngày đến
tối đa 45 ngày đối với những bệnh nhân có đoạn gãy di lệch theo chiều ngang.
- Muhsen (2010) [36]: thời gian cố định hàm trong điều trị bảo tồn gãy
lồi cầu là 21 ngày, sau đó bệnh nhân sẽ được điều trị chức năng.
1.4.4. Giai đoạn điều trị chức năng sau cố định liên hàm
Bệnh nhân được tháo bớt thun để tập há miệng chủ động. Sau 2 tuần,
tháo hết thun và cung cố định hàm, hướng dẫn bệnh nhân chủ động tập há
miệng, xoa nắn các cơ nhai.
Trường hợp gãy lồi cầu có phối hợp xương gãy ở vị trí khác, kết hợp
xương ở vị trí gãy khác bằng nẹp - ốc nén ép để kết hợp xương vững chắc.
Sau đó tiến hành điều trị gãy lồi cầu.