CƠ CHẾ BỆNH SINH và đặc điểm BỆNH lý PHÌ đại cơ TIM và rối LOẠN CHỨC NĂNG TIM ở THAI NHI có mẹ bị đái THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI kỳ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh cơ tim ở thai nhi là bệnh lý nặng chiếm khoảng 8-11% các bất thường
tim mạch được chẩn đoán trong thai kỳ và khoảng 3% ở trẻ sơ sinh. Trong đó, bệnh
phì đại cơ tim (PĐCT) ở thai nhi do mẹ bi đái tháo đường (ĐTĐ) trong thai kỳ
chiếm khoảng 15%, tuy nhiên cùng với sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ týp 2 và ĐTĐ thai kỳ
trên thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển như Việt Nam thì nguy cơ xuất hiện
của nhóm bệnh lý này ở thai nhi cũng như ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị ĐTĐ trong
thai kỳ ngày càng cao [1],[2],[3].
Tình trạng tăng glucose máu của mẹ trong thai kỳ gây tác động kép lên tim
thai. Trong giai đoạn tạo phôi, glucose tăng cao được coi là tác nhân gây ra các dị
tật bẩm sinh với tỷ lệ 5% trẻ được sinh ra từ các mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ và 2,5 12% tỷ lệ tim bẩm sinh nói chung thông qua con đường làm suy yếu hoặc “lỗi” sự
biểu hiện chính xác của các gen mã hóa cho sự phát triển của tim [4]. Tiếp theo quý
2 và 3 của thai kỳ, tăng glucose và insulin máu thai nhi do tăng glucose máu mẹ dẫn
đến PĐCT thai đặc biệt là vùng vách liên thất (VLT) [5].
PĐCT ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ được ghi nhận lần đầu tiên năm
1937 ở một trẻ sơ sinh bởi Maron và cộng sự (cs) [6] và đến năm 1976 Gutgesell và
cs đã mô tả tổn thương chi tiết của bệnh bệnh lý này ở 3 trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị
ĐTĐ có biểu hiện suy tim sung huyết [7]. Năm 1982, Leslie và cs [8] đã chứng
minh mức độ PĐCT thai liên quan đến tình trạng kiểm soát không tốt glucose máu
của mẹ trong thai kỳ. Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
PĐCT ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ rất cao, hiện diện đến 30- 75% trên siêu âm tim
thai, trong đó 38 - 70% là phì đại bất đối xứng vùng VLT [9]. Mọi loại ĐTĐ trong
thai kỳ đều có tác động tiêu cực đến nhóm bệnh này, tuy nhiên tỷ lệ xuất hiện ở
nhóm ĐTĐ phụ thuộc insulin có khi tới 50% trong khi nhóm ĐTĐ không phu thuộc
insulin thường thấp hơn, khoảng 25% [10]. Bệnh thường có biểu hiện thoáng qua
với mức độ phì đại vừa phải, hiếm gây cản trở đường thoát máu của tâm thất, tuy
nhiên có tới 5-10% trường hợp có biểu hiện suy tim trong bào thai do phì đại gây

2

tắc nghẽn hoặc suy chức năng cơ tim. Đây là bệnh lý cơ tim duy nhất có thế tự thoái
triển sau sinh, tuy nhiên, tình trạng phì đại này có thể tiếp tục tồn tại ở khoảng 38%
trẻ sơ sinh và cũng có tới 5% biểu hiện suy tim trên lâm sàng [11]. Bên cạnh PĐCT,
rối loạn chức năng (RLCN) tim thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ cũng gặp tỷ lệ cao
tới 15% [12], ngay cả ở trường hợp không có sự hiện diện của PĐCT, làm tăng tỷ lệ
tử vong chu sinh có thể tới 3% các trường hợp ĐTĐ trong thai kỳ, và chiếm 50%
nguyên nhân gây tử vong chu sinh nói chung [13]. Bên cạnh đó, mặc dù kiểm soát
sớm và tốt glucose trong toàn bộ thai kỳ giúp cải thiện tỷ lệ mắc dị tật tim thai
nhưng không hoàn toàn loại trừ được bệnh lý PĐCT và RLCN tim ở thai nhi [14].
Tuy nhiên, bênh có tiên lượng tốt hơn các nguyên nhân gây PĐCT khác ở thai nhi
do khả năng tự thoái triển và đáp ứng điều trị tương đối tốt nhất là khi được chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời, phù hợp [15].
Việc nghiên cứu kỹ về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm bệnh lý cũng như các yếu tố
tác động lên sự phát triển của nhóm bệnh lý này là vô cùng quan trọng để tìm ra các
yếu tố cốt lõi giúp phòng, điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Cho tới nay, trên thế
giới đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh này trên thực
nghiệm và quan sát lâm sàng [16], tuy nhiên còn tương đối rải rác và còn nhiều
tranh cãi. Chuyên đề này được thực hiện nhằm hệ thống hoá các con đường bệnh
sinh cũng như tóm tắc các đặc điểm bệnh lý và vai trò tác động của một số yếu tố
đến tỷ lệ mắc cũng như mức độ nặng của bệnh, thông qua 2 mục tiêu cơ bản:
1. Trình bày cơ chế gây PĐCT và RLCN tim thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ.
2. Mô tả đặc điểm bệnh lý và các yếu tố ảnh hưởng đến PĐCT và RLCN tim
thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ

NỘI DUNG


3

1. CƠ CHẾ BỆNH SINH GÂY PĐCT VÀ RLCN TIM THAI DO MẸ BỊ ĐTĐ
TRONG THAI KỲ
1.1. Rối loạn chuyển hoá glucose trong thai kỳ bị ĐTĐ và ảnh hưởng đến tim thai.
Thai kỳ được xem là một cơ địa ĐTĐ vì có sự giảm nhạy cảm của mô với
insulin, làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng đã có ĐTĐ trước đó. Sinh lý bệnh
của ĐTĐ thai kỳ bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin (hình 1) [17].
Kháng insulin là tình trạng giảm nhạy cảm của hệ thống nhận cảm và dẫn
truyền tín hiệu của insulin trên màng tế bào. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thai phụ
ĐTĐ thai kỳ có sự nhạy cảm với insulin thấp hơn so với các thai phụ bình thường
ngay từ tuần thứ 12-14 của thai kỳ. Theo Shao và cộng sự, không có sự khác nhau
về chức năng của các receptor tiếp nhận insulin ở nhóm thai phụ có ĐTĐ thai kỳ,
thai phụ bình thường và nhóm không mang thai, tuy nhiên có sự giảm hoạt động
phosphoryl hoá tyrosin tại các receptor tiếp nhận insulin ở thai phụ ĐTĐ. Nồng độ
PC-1 (là một chất ức chế hoạt động phosphoryl hoá của receptor tiếp nhận insuin)
trong cơ của thai phụ ĐTĐ thai kỳ tăng 63% so với nhóm thai phụ bình thường và
tăng 206% so với nhóm không mang thai. PC-1 tăng làm giảm hoạt động
phosphoryl hoá tyrosin của các receptor dẫn đến kháng insulin tại cơ tăng. Như vậy
sự suy giảm truyền tín hiệu insulin sau receptor đóng góp vào cơ chế bệnh sinh
ĐTĐ thai kỳ [17].
Các yếu tố liên quan đến kháng insulin trong thai nghén bình thường và ĐTĐ
thai kỳ gồm thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực; các hormon nhau thai như
pGrowth hormon, pLactogen, Estrogen/ Progesteron, Cortisol; các cytokin như
TNFα, Leptin, Adiponectin [18]. Các hormon do nhau thai sản xuất gắn với receptor
tiếp nhận insulin làm giảm sự phosphoryl hoá của các IRS-1 (protein vòng kết nối
với các chất nền trong tế bào đã được photphoryl hoá, nhờ đó sự truyền tín hiệu
insulin được tiếp tục), GLUT4 (protein trung gian màng bắt giữ glucose) giảm
chuyển động tới bề mặt tế bào, glucose không vận chuyển được vào trong tế bào.
Một số các yếu tố khác như yếu tố hoại tử tổ chức TNF-α, yếu tố có khả năng làm

4

tổn thương chức năng của IRS-1. Nồng độ progesteron, estrogen, hPL do nhau thai
tiết ra tăng song song với đường cong phát triển thai làm giảm đáp ứng với insulin
và tăng tạo ceton. ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ,
khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin [19].
Ở thai phụ ĐTĐ mang thai có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai nghén
và kháng insulin mạn tính có từ trước khi mang thai [20].
Ngoài ra, dưới tác động của hormon tiết ra từ nhau thai, các TB beta tuyến tụy
tăng thể tích và tăng phản ứng bài tiết insulin để bù lại sự đề kháng insulin tại các
mô của. Về cơ chế của hiện tượng này, serotonin được báo cáo là chất hạ lưu của tín
hiệu prolactin, thúc đẩy tăng trưởng tế bào tụy và góp phần đáng kể vào sự gia tăng
khối lượng tế bào và tăng sản xuất insulin [21]. Tuy nhiên, hiện tượng bù này không
đủ trong ĐTĐ thai kỳ.

Hình 1: Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ thai kỳ [22]


5

Hình 2: Cơ chế găy tăng glucose máu thau nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ [23]
Khi nồng độ glucose trong máu mẹ tăng sẽ kết hợp với insulin của mẹ sẽ đi
qua hàng rào nhau thai vào máu thai nhi dẫn tới sự biến đổi của tuần hoàn và trao
đổi chất ở nhau thai gây xuất hiện một số chất gây viêm. Từ đó gây tăng glucose,
insulin và phức hợp năng lượng bất thường trong máu thai nhi, gây ra hàng loạt các
biển đổi ở mức độ phân tử ở mô thai, đặc biệt xảy ra ở mô cơ tim (hình 2) [22],[23].
Trước đây, khi cơ chế bệnh sinh gây PĐCT và RLCN tim thai do mẹ bị ĐTĐ
còn chưa thật rõ ràng, nhóm bệnh lý này thường bị gộp vào nhóm bệnh cơ tim phì
đại gia đình hoặc do bệnh lý gen. Nhưng gần đây nhờ những nghiên cứu trên thực

nghiệm trên động vật và các nghiên cứu lâm sàng đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh
cũng như đặc điểm bệnh lý của nhóm bệnh này mặc dù vẫn tồn tại những hạn chế
nhất định do thiếu các thăm dò xâm lấn được thực hiện trên thai nhi người.
Nghiên cứu thực nghiệm của Hans và cs (2015) [16] đã mở ra một trang mới
cho những hiểu biết về cơ chế bện sinh của nhóm bệnh này. Tác giả và cs đã gây
ĐTĐ ở chuột mẹ bằng cách tiêm chất STZ rồi theo dõi sự biến đổi nồng độ glucose
máu chuột mẹ với hình ảnh trên siêu âm và mô bệnh học các thành tim của bào thai
chuột theo thời gian. Kết quả thấy thành tim ở thai chuột bị gây ĐTĐ dày hơn hẳn
nhóm không bị ĐTĐ cùng với sự sụt giảm của phân số tống máu và thể tích nhát
bóp (hình 3).


6

Hình 3: Biến đổi cấu trúc và chức năng tim bào thai chuột trên siêu âm do chuột
mẹ bị gây ĐTĐ thực nghiệm [16]
Trên hình ảnh mô bệnh học, sau 15.5 ngày thụ thai, vùng cơ bè của bào thai
chuột bị ĐTĐ dày hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng và sau 18.5 ngày, thì tất cả
các thành tim từ thành thất trái, thất phải, bè cơ và VLT đều dày hơn hẳn so với
nhóm bình thường (hình 4).

Hình 4: PĐCT bào thai chuột do chuột mẹ bị gây ĐTĐ trong thai kỳ [16]


7

Bên cạnh nghiên cứu thực nghiệm trên, Hans S và cs còn tiến hành quan sát trên
177 thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ bằng siêu âm tim thai với tiêu chuẩn PĐCT
khi bề dày VLT lớn hơn 2 lần độ lệch chuẩn [24]. Kết quả cho thấy trong nhóm bị
ĐTĐ, có 23% trường hợp phì đại VLT, 69% tường hợp phì đại cả VLT và thành sau

thất trái. Bằng phân tích hồi quy logistic, tác giả cho thấy nguy cơ PĐCT ở thai nhi có
mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ gấp 7.7 lần so với nhóm bình thường (hình 5).

Hình 5: Siêu âm tim thai nhi đánh giá PĐCT ở nhóm thai kỳ bị ĐTĐ [16]
Từ nghiên cứu thực nghiệm trên và một số nghiên cứu khác ở cấp độ phân tử
đã làm sáng tỏ một số con đường bệnh sinh gây PĐCT và RLCN tim thai do mẹ bị
ĐTĐ trong thai kỳ (sơ đồ 1) [16],[25],[26],[27],[28].

Sơ đồ 1: Tổng hợp cơ chế bệnh sinh gây PĐCT thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ


8

1.2. Cơ chế tăng insulin và các yếu tố tăng trưởng thai nhi.
Theo giả thuyết của Pedersen sửa đổi, tăng glucose máu của mẹ dẫn đến tăng
glucose máu của thai nhi vì glucose dễ dàng đi qua nhau thai, khi tình trạng này mất
kiểm soát sẽ làm tuyến tuỵ của thai nhi phì đại và tăng tiết insulin máu [25].
Trước 20 tuần tuổi thai, các TB tiểu đảo tuỵ thai nhi không có khả năng sản
xuất insulin và tác động của glucose máu cao lên các mô của thai là trực tiếp.
Nhưng trong tam cá nguyệt thứ hai, tuyến tụy của thai nhi bắt đầu có khả năng tiết
insulin, đáp ứng với tăng glucose trong máu thai nhi và sự bài tiết insulin này theo
cơ chế tự động bất kể ngưỡng kích thích glucose máu. Tăng glucose máu thai đã
được chứng minh làm tăng sự phát triển TB tiểu đảo tụy dư thừa từ đó càng làm
tăng tiết insulin nội sinh của thai [29].
Insulin là một hormon đồng hóa, là một yếu tố chính trong sự phát triển của
bào thai, kích thích sự kết hợp của các axit amin tổng hợp protein (nhất là chuỗi
nặng myosin), lipid và làm giảm sự dị hóa protein. Trong 12 tuần cuối của thai kỳ,
thai nhi của mẹ bị ĐTĐ dự trữ nhiều hơn 50-60% chất béo so với bình thường [30].
Tăng insulin máu mạn tính làm tăng tổng trọng lượng cơ thể và phì đại các mô chọn
lọc như tim, đặc biệt là VLT, vùng có mạng lưới thụ thể insulin nhiều nhất. Bên

cạnh đó, các receptor nhận cảm insulin cũng bị tăng cường hoạt động mà không bị
điều chỉnh giảm theo cơ chế feedback ngược giống như người trưởng thành. Kết
quả là gây PĐCT, nhất là phì đại bất đối xứng vùng VLT [31],[32]. Giả thuyết này
dường như được khẳng định thêm bằng các nghiên cứu về mối liên quan giữa
PĐCT ở thai nhi và nồng độ insulin cao trong nước ối [33] cũng như các nghiên cứu
sau sinh khi về mức độ insulin huyết thanh và số lượng các receptor nhận cảm
insulin giảm xuống sau sinh do đó tình trạng phì đại VLT cũng thoái triển dần.
Bên cạnh tăng insulin máu, tăng glucose còn tác động đến các yếu tố tăng
trưởng khác như: yếu tố tăng trưởng của bánh nhau (PlGF), yếu tố tăng trưởng giống
insulin như IGF-1, IGF-2, và nồng độ leptin [34]. Bằng chứng cho thấy, mặc dù IGF1 của mẹ không qua nhau thai nhưng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bào thai
bằng cách điều chỉnh chuyển các chất dinh dưỡng cho thai nhi, từ đó các chất dinh


9

dưỡng này có thể làm tăng tiết IGF-1 và khả dụng sinh học của thai nhi, do đó thúc
đẩy sự phát triển của bào thai (hình 6) [35]. IGF-1 đóng một vai trò quan trọng trong
sự phát triển của bào thai thông qua tăng cường hấp thụ glucose và aminoacid và ức
chế phân hủy protein, kích thích tăng trưởng và phân chia TB, nhất là vào thời điểm
28- 36 tuần do nồng độ IGF-1 bài tiết mức tối đa (hình 7) [36]. Trong cơ thể thai nhi,
mô cơ tim có tính nhạy cảm cao với các yếu tố tăng trưởng nên rất dễ bị phì đại tăng
kích thước (hình 10). Điều này giúp giải thích tại sao với thai kỳ bị ĐTĐ mặc dù
kiểm soát glucose máu tối ưu nhưng cũng chưa chắc bảo vệ thai khỏi tình trạng
PĐCT là do không thể kiểm soát được các yếu tố tăng trưởng [37].

Hình 6: Tuần hoàn các chất kích thích

Hình 7: Sự bài tiết IGF -1 của mẹ

tăng trưởng qua bánh nhau

trong thai kỳ

Điều này cũng được khẳng định trong nghiên cứu của Hayati AR và cs (2004)
[38] cho thấy nồng độ IGF-1 huyết thanh mẹ cao có liên quan đến tỷ lệ PĐCT ở thai
nhi, các bà mẹ bị ĐTĐ (n=50) có tăng đáng kể nồng độ IGF-1 huyết thanh ở tuần
thai 28 và 36 so với nhóm chứng (n = 50). Các bà mẹ mắc ĐTĐ sinh con (n = 6) bị
phì đại VLT có mức IGF-1 cao hơn đáng kể (p<0.01) so với bình thường trong khi
không có trẻ nào ở nhóm chứng bị PĐCT.
1.3. Cơ chế tác động con đường truyền tín hiệu đến gen tim đích.


10

Bình thường TB cơ tim bào thai có khả năng phân chia để sinh sôi và trải qua
quá trình chết theo chương trình. Trong nghiên cứu của Han và cs [16] trên tim thai
chuột bị phì đại do chuột mẹ bị gây ĐTĐ thực nghiệm bằng STZ, môi trường có
nồng độ glucose cao đã làm thay đổi những quá trình trên theo chiều hướng ức chế
tăng sinh và thúc đẩy chết theo chương trình của TB dẫn đến giảm số lượng TB cơ
tim được sinh ra tương ứng với tuổi thai (hình 8), do đó đây không phải là cơ chế
gây PĐCT giống như cơ chế gây bệnh cơ tim phì đại di truyền khác.

Hình 8: Glucose máu cao ức chế tăng sinh và thúc đẩy chết theo chương trình
TB cơ tim ở thai chuột do chuột mẹ bị gây ĐTĐ bằng STZ [16]
Glycogen là một nguồn glucose trực tiếp để duy trì sự trao đổi chất trong tim.
Tuy nhiên, sự tích lũy dư thừa của glycogen trong TB cơ tim gây tổn thương về cấu
trúc và chức năng của TB, thay đổi cân bằng ion, pH và kích hoạt các con đường
truyền tín hiệu tham gia vào PĐCT như AMPK, suy giảm hệ thống dẫn truyền và
rối loạn nhịp thất [39] (sơ đồ 1).
Bên cạnh đó, glucose máu thai nhi cao làm giảm vai trò của gen Nkx2.5 và các

gen đích của nó trong quá trình phát triển của tim. Nkx2.5 đóng một vai trò không
thể thiếu trong quá trình hình thành tim, bởi vì nó hoạt động như một yếu tố phiên
mã tim để kiểm soát sự xuất hiện gen tim trong quá trình hình thành tim và thích ứng
với môi trường bên ngoài, khi gen này bị khoá, sẽ xảy ra các bất thường về hình thái
và/hoặc RLCN tim trong thời kỳ bào thai hoặc sau sinh [26]. Trong thực nghiệm của


11

Han S-s và cs, sự biểu hiện của NKx2.5 bị triệt tiêu đáng kể bởi glucose máu cao, từ
đó gây ức chế biểu hiện gen mục tiêu BMP10 và β-MHC và tăng cường biểu hiện
biểu hiện gen hạ lưu Cx43, KCNE1 và GATA là các gen có vai trò trong quy định
kích thước TB cơ tim từ đó làm TB cơ tim bị phì đại, tăng kích thước [40],[41] (hình
9).

Hình 9: Kích thước và cấu trúc TB cơ tim ở thai chuột do chuột mẹ bị gây ĐTĐ
bằng STZ [16]
1.4. Cơ chế do sản sinh quá mức các chất phản ứng oxy hoá (ROS)
Các cơ chế sinh bệnh lý đằng sau điều này vẫn chưa rõ ràng. Tăng glucose
máu thai nhi dẫn tới tăng cường quá trình glucose oxy hóa trong ty thể và do đó làm
tăng sản xuất chất oxy phản ứng dư thừa ROS (reactive oxygen species) [27]. Phôi
đang phát triển rất nhạy cảm với stress oxy hóa và các chất oxy phản ứng dư thừa
dẫn tới các dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, ảnh hưởng bất lợi của ROS trong quá trình
hình thành tim, đặc biệt là trong phì đại cơ tim còn chưa được hiểu rõ. Trong nghiên
cứu của Yan Li và cộng sự [42], gây phơi nhiễm phôi gà với 2,2, azobis (2-


12

amidinopropane) dihydrochloride (AAPH) để tạo ra các gốc tự do trong tim đang

phát triển. Kết quả là có tình trạng phì đại trong các TB cơ tim, nhất là các bè cơ và
ảnh hưởng đến cả sự biệt hoá của TB cơ tim (hình 10). Tác giả đã xác định cơ chế
gây ra tình trạng này là do có sự ức chế tín hiệu Wnt và tăng cường tín hiệu VEGF.
Sự phosphoryl oxy hóa tạo ra ROS đóng một vai trò quan trọng trong việc
kiểm soát oxy hóa các con đường tín hiệu khác nhau, hoạt động như sứ giả giúp
thúc đẩy tăng trưởng và chết TB [43]. Trong nghiên cứu của Lowry OH và cs [44]
thấy rằng với ROS ở mức độ sinh lý là cần thiết cho các TB gốc phôi có thể biệt hoá
thành TB cơ tim trên in vitro tạo nên cấu trúc mô học của thành tim bao gồm các
lớp ngoại tâm mạc, cơ tim và nội tâm mạc. Lớp cơ tim biệt hoá chủ yếu bao gồm
các TB cơ tim dạng biểu mô và có tính phân bào cao trong khi lớp cơ bè không có
đặc tính này [45] bên cạnh quá trình tăng sinh và quá trình chết theo chương trình
của TB cơ tim. Trong phôi gà thực nghiệm, sự giãn nở và tăng trưởng của thành tâm
thất chủ yếu là do tốc độ tăng sinh cao của TB cơ tim của lớp cơ tim biệt hoá ngày
phôi 6-14 [46]. Tuy nhiên, sự gia tăng này dần dần giảm đi khi các TB cơ tim bị phì
đại tăng kích thước như tim của người trưởng thành [47].
Trong thai kỳ mẹ bị ĐTĐ, sản xuất ROS tăng cường tạo điều kiện cho quá trình
oxy hóa lipid và protein dẫn tới stress oxy hóa tổng thể trong phôi ảnh hưởng đến một
loạt các phản ứng quan trọng hoặc tác động tiêu cực đến sự phát triển của phôi thai
[43] như phá hủy các đại phân tử như protein, lipid và DNA trong TB [48]. Đặc biệt là
các TB và các mô đang phát triển trong giai đoạn phôi thai càng dễ bị tổn thương bởi
ROS hơn các mô trưởng thành do chưa có cơ chế bảo vệ chống oxy hóa một cách đầy
đủ, các enzym chống oxy hóa SOD và catalase thường thấp hơn trong cơ tim chưa
trưởng thành hơn so với trong cơ tim người lớn [49],[50]. Ngoài ra, các tác động gây
tổn hại của ROS dư thừa có thể trực đến phôi thai bằng cách ảnh hưởng đến biểu hiện
của các yếu tố phiên mã gen quan trọng có liên quan đến việc điều chỉnh các quá trình
tạo hình thái, cũng như sự phát triển tế bào, sự di cư, sự biệt hoá và chết theo chương
trình [51]. Tác giả Yan Li đã [42] cho thấy tăng glucose máu mẹ làm tăng ROS dư thừa
ở thai nhi, đã tác động lớn đến kích thước và chức năng của TB cơ tim cũng như tim

13

thai thông qua cơ chế phân tử và TB giống như ở bào thai gà bị PĐCT bởi ROS được
tạo ra do AAPH. Có nhiều báo cáo cho thấy ROS dư thừa có thể ảnh hưởng trực tiếp
đến sự phát triển của tim thông qua tác động trực tiếp các yếu tố phiên mã chính và các
con đường tín hiệu liên quan đến sự tăng sinh tế bào, sự biệt hoá và chết theo chương
trình [52]. Trong đó, sư ức chế con đường tín hiệu QWNt đã làm tăng kích thước TB
cơ tim và biệt hoá thông qua việc tăng tổng hợp protein với thành phần chính là
myosin, từ đó gây phì đại cơ tim phôi thai. Tín hiệu Wnt rất cần thiết trong quá trình
hình thành tim đã bị suy yếu dưới tác dung của ROS dư thừa (sơ đồ 1).

Hình 10: Mô bệnh học cơ tim bào thai gà bị phì đại dưới tác động của chất oxy
hoá AAPH [42]
Tóm lại, ROS là một trong những cơ chế quan trong gây PĐCT phôi thai. Cơ chế
chính là do sự thay đổi tín hiệu tế bào gây tăng tổng hợp protein và tích luỹ glucose
không phải là sản phẩm của quá trình tăng sinh và chết theo chương trình của TB cơ


14

tim. Bên cạnh đó, ROS còn được chứng minh là trực tiếp làm giảm chức năng co bóp
và phát triển cơ tim bằng cách kích hoạt nhiều con đường truyền tín hiệu trong sự phát
triển cơ tim, tu sửa ma trận, và rối loạn chức năng TB [53]. ROS cũng đã được chứng
minh là kích hoạt các enzyme metallo proteinaza trong chất nền cơ tim dẫn đến tăng sự
lắng đọng collagen và bronectin trong cơ tim [54], [55].
1.5. Các cơ chế gây PĐCT và RLCN tim khác
Criley và cs [56] đã gợi ý vai trò đóng góp của catecholamine nội sinh. Ngoài
ra, dữ liệu gần đây cho thấy rằng yếu tố tăng trưởng thần kinh có thể kích thích bất
thường tăng trưởng của các sợi cơ và góp phần vào PĐCT của những trẻ sơ sinh này
[28].

Gần đây, PĐCT ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ còn có thể liên quan đến một cơ chế
phức tạp hơn là tình trạng quá tải Ca2 [57]. Trong lưới nội cơ tương bào thai có tồn
tại hai hệ thống kên Canxi L và T, các kênh Ca2 loại L trở nên phong phú hơn khi
phát triển thành tuổi trưởng thành, trong khi kênh T biến mất [58]. Hoạt động kênh
Ca2 loại T cũng tham gia vào chu kỳ sinh sôi của TB cơ tim [59], do đó tăng glucose
máu có thể làm gia tăng hoạt động kênh Ca 2 loại T trong bệnh PĐCT ở trẻ sơ sinh
thông qua các đường tín hiệu nội bào, chẳng hạn như protein G, protein kinase C,
calmodulin, m-calpain, kinaza protein kích hoạt mitogen, kinase 2, phosphatase và
các loại khác [60]. Ngoài ra, dòng Ca2 có thể trực tiếp hoặc gián tiếp làm thay đổi
màng cơ tương, là một yếu tố quan trọng đối với việc tăng sinh tế bào [61]. Như
vậy, glucose máu tăng cao gây ra một biểu hiện quá mức của các kênh Ca 2 loại T,
làm tăng tốc độ tăng trưởng của các TB cơ tim thai nhi.
Ngoài ra, ĐTĐ mang thai týp 2 cũng được đặc trưng bởi tình trạng tăng lipid
máu [62]. Khi thai kỳ tiến triển, sự dư thừa của lipid và nồng độ axit béo tự do cao
hơn của người mẹ có thể dẫn đến sự tích tụ lipid tăng lên cho bào thai. Tim thai
thích nghi với tăng lipid máu bằng cách tăng sự biểu hiện của các protein chuyển
hóa axid béo, nhờ đó làm tăng sự phụ thuộc vào các axit béo. Sự tương tác phức tạp
giữa quá trình chuyển hóa glucose và lipid quá mức ảnh hưởng đến tim theo nhiều


15

cách, bao gồm dị dạng tim, PĐCT (ngay cả với kiểm soát đường huyết mẹ tốt) và
suy giảm chức năng (ngay cả khi không có thay đổi về cấu trúc) [63].
1.6. Đặc điểm mô bệnh học của PĐCT thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ
Tăng glucose máu làm tăng lắng đọng glycogen, tăng tổng hợp protein trong
đó myosin là thành phần chính trong TB cơ tim bị tăng kích thước cùng với sự gia
tăng và lắng đóng glycogen ở tổ chức gian bào từ đó làm tăng kích thước cơ tim
nhất là phần bè cơ và VLT [64] (hình 12). Bên cạnh đó là sự gia tăng khối lượng hạt
nhân và lưới nội bào cơ tương, cũng như không bào (hình 11) [65]. Như vậy, tổn

thương chính của PĐCT ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ khác với tổn thương
được quan sát thấy trong bệnh cơ tim phì đại do nguyên nhân khác với tình trạng
khiếm khuyết, vắng mặt hay tăng sinh các sợi cơ tim nội tại (hình 13). Điều này
giúp giải thích tại sao bệnh bệnh lý này có thể được giải quyết sau khi sinh trong
phần lớn các trường hợp [66].

Hình11: Mô bệnh học của cơ tim bị phì đại dưới tác dụng của chất AAPP [42]


16

Hình 12: Mô bệnh học cơ tim thai phì

Hình 13: Mô bệnh học bệnh cơ tim

đại do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ [64]

phì đại ở thai nhi do bệnh lý di truyền

1.7. Sinh lý bệnh rối loạn chức năng tim thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ.
Rối loạn chức năng (RLCN) tim thai do thai kỳ bị ĐTĐ ngày càng được
chứng minh rõ ràng. Trong đó PĐCT là nguyên hay gặp nhất, bên cạnh đó, một
nguyên nhân khác cũng được đề cập tới là sự RLCN tế bào cơ tim do những thay
đổi hệ thống kênh vận chuyển canxi T trong tế bào cũng như tác động của chất oxy
hoá dư thừa ROS [58]. Những thay đổi này có thể dẫn đến mất độ đàn hồi và sự gia
tăng độ cứng của tâm thất [67].
Sinh bệnh học suy tim thai trải qua ba giai đoạn: thích nghi mạn tính, suy tim
cận lâm sàng hay còn gọi là suy chức năng tâm trương và suy tim lâm sàng thường
biểu hiện bằng suy tim tâm thu hay phù thai.

17

Sơ đồ 2: Sinh lý bệnh suy tim ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ
Trong giai đoạn ban đầu, tim thường cố gắng thích nghi rồi đến một khoảng
thời gian RLCN tâm trương trước khi chuyển sang giai đoạn mất bù [68]. Trong giai
đoạn thích ứng tim này, có thể lượng hoá được những thay đổi về chức năng tim,
cũng như hình dạng và kích thước của tim hay còn gọi là sự tái cấu trúc cơ tim [69].
Sau đó, RLCN tâm trương tâm thất có thể xảy ra nếu các yếu tố kích thích mạn tính
không được giải quyết. Tăng khối lượng cơ tim và phì đại thất trái trong tim thai có
thể do tăng tiền gánh so với điều khiển bình thường [70]. Phì đại VLT thường xuất
hiện ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ dẫn đến RLCN vùng vách ngay sau khi
sinh, đầu tiên xuất hiện ở thì tâm trương, sau đó có thể xuất hiện ở cả thì tâm thu
[71]. RLCN tâm trương là hậu quả của việc suy giảm khả năng thư giãn thất kèm
hay không kèm lực hồi phục giảm và độ cứng buồng thất trái tăng, làm tăng áp lực
đổ đầy tim. Thư giãn tâm thất là một quá trình bao gồm pha giãn đồng thể tích và
pha đổ đầy nhanh của tâm thất. Trên siêu âm Doppler thông thường, RLCN tâm
trương được thể hiện bằng các thông số: (1) giảm tỷ lệ E/A qua van hai lá và ba lá


18

và (2) tăng thời gian giãn đồng thể tích (IVRT). Quan trọng hơn, áp lực đổ đầy thất
trái nên được ước lượng vì áp lực tâm trương thất trái tăng khi không có tăng thể
tích cuối tâm trương thất trái là bằng chứng mạnh mẽ giúp chẩn đoán RLCN tâm
trương [72]. Bằng chứng suy giảm chức năng tâm trương dưới dạng kéo dài thời
gian của cơ tim trước khi mở van hai lá được phát hiện trong nhóm bệnh nhân ĐTĐ
trong quý một và quý 2 của thai kỳ có thể gợi ý tăng do tăng độ cứng thụ động của
cơ tim, mà độ cứng thụ động được xác định bởi 2 thành phần: độ cứng dựa trên
collagen của ma trận ngoại bào và độ cứng dựa trên thành phần titin của vi sợi cơ

tim [73], [74]. Ngoài ra, các dấu hiệu sinh hóa của RLCN tim (peptit natriuretic loại
Pro-B và TroponinT) cũng được chứng minh là tăng ở trẻ sơ sinh có mẹ bị ĐTĐ
trong thai kỳ đặc biệt là những người bị bệnh cơ tim và kết cục chu sinh kém [75].
Tuy nhiên, RLCN cơ tim thai do thai kỳ bị ĐTĐ có thể xuất hiện ở cả trường
hợp không có PĐCT [76]. Trong tim bào thai do lưới nội bào và kênh calci trong
TB cơ tim chưa trưởng thành, sự non nớt này tạo ra một mô hình thư giãn tâm thất
suy giảm và vai trò co thắt tâm nhĩ được sử dụng như một máy bơm bổ sung, được
thể hiện trên hình ảnh siêu âm Doppler của dòng chảy qua van hai lá và ba lá với tỷ
lệ E/A <1 [77]. Sự trưởng thành của TB cơ tim bào thai đồng nghĩa với sự trưởng
thành của khả năng thư giãn của tâm thất sẽ được phản ánh trong tín hiệu Doppler
khi vận tốc sóng E tăng, trong khi vận tốc sóng A tương đối sóng không đổi, và tỷ lệ
E/A ngày càng tăng cho đến cuối thai kỳ [78]. Tuy nhiên, ở TB cơ tim thai ở mẹ bị
ĐTĐ trong thai kỳ, tình trạng phì đại với các thành phần myosin, lipid, glycogen
cũng như sự tổn thương của hệ thống kênh canxi và lưới nội bào ành hưởng đến sự
trưởng thành của TB và làm tăng độ cứng của tâm thất [79] và có thể là nguyên
nhân gây RLCN tim thai phổ biến hơn là do tình trạng PĐCT bào thai [80].
Tuy nhiên, trong trường hợp phì đại vùng VLT nặng nề gây tắc nghẽn đường
tống máu thì cơ chế gây RLCN tâm trương lại phức tạp hơn, bên cạnh tăng tính
cứng của tim thì vai trò của tăng hậu gánh cũng ảnh hưởng đến chức năng tim, tạo
thành 1 vòng xoắn bệnh lý và sẽ nhanh chóng dẫn đến giảm chức năng tâm thu nhất
là giai đoạn sơ sinh [81].
Suy tim lâm sàng được định nghĩa là tình trạng tim mất khả năng bơm máu


19

đáp ứng nhu cầu của cơ thể [82]. Đây là biến chứng muộn với biểu hiện thường
thấy là tim to, hở van nhĩ thất, giảm cung lượng tim và phân số tống máu [83]. Đây
thường là biểu hiện của giai đoạn mất bù của cơ tim và diễn ra rất nhanh chóng ở
thai nhi.

2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN PĐCT VÀ RLCN
TIM THAI DO MẸ BỊ ĐTĐ TRONG THAI KỲ.
2.1. Đặc điểm PĐCT và RLCN tim ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ
PĐCT đã được báo cáo sớm nhất là 21 tuần tuổi thai, nhưng gặp nhiều nhất ở
tam cá nguyệt thứ ba [84]. Tình trạng PĐCT của thai nhi ở nhóm bệnh lý này
thường ở mức độ vừa phải hiếm khi dày đến mức bệnh lý thật sự (như quan sát thấy
trong bệnh cơ tim phì đại do các nguyên nhân khác), nhưng có thể dễ dàng phát
hiện bằng siêu âm tim thai chuẩn [85]. PĐCT thai do mẹ bị ĐTĐ được chẩn đoán
bất cứ khi độ dày thành tim hay VLT cuối thì tâm trương đo trên siêu âm TM > 2 độ
lệch chuẩn trên trung bình, theo tuổi thai (hình 18) [86]. Thông thường, do VLT là
nơi tập trung các receptor nhận cảm insulin nhiều nhất của tim nên ¼ các trường
hợp PĐCT ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ xảy ra ở vùng VLT gây ra tình
trạng PĐCT không đối xứng (hình 14), tuy nhiên nó cũng có thể xuất hiện ở các
thành tim khác của tâm thất như thành sau thất trái (TSTT) hay thành trước thất
phải (TTTP) nhưng tỷ lệ thấp (hình 15). PĐCT không đối xứng được xác định khi
tỷ lệ VLT/TSTT > 1,3, PĐCT ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ tuỳ theo mức
độ có thể gây tắc nghẽn đường tống máu của thất hoặc không tuy nhiên có nhiên
cứu cho thấy tới 30% trường hợp có tắc nghẽn được phát hiện trong ĐTĐ trong thai
kỳ [87]. Với các trường hợp có tắc nghẽn dòng chảy của thất trái sẽ gây tăng áp lực
lên buồng tim phải. Điều này có khả năng làm giảm cung lượng tim vào mạch hệ
thống và tuần hoàn nhau qua ống động mạch. Một chu trình luẩn quẩn sau đó có thể
xảy ra với tăng shunt từ phải sang trái với sự gia tăng thể tích thất trái, càng làm
nặng thêm quá trình suy tim [8]. Tuy nhiên, thường ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ không
có sự gia tăng tuyệt đối của VLT. Điều này khác với các trường hợp PĐCT do
nguyên nhân khác như PĐCT có tính chất gia đình (hình 16), bệnh lưu trữ glycogen


20

(loại II), đột biến gen như bệnh Pompe (hình 17) [88] với dày đột biến không đối

xứng vách ngăn có thể được quan sát thấy trong các trường hợp gia đình, bệnh lưu
trữ glycogen (loại II), và bất kỳ nguyên nhân gây tăng hậu gánh bên phải.

Hình14: PĐCT vùng VLT của thai nhi

Hình 15: PĐCT thất phải ở thai nhi

trên SA 2D

trên SA 2D

Hình 16. Bệnh cơ tim phì đại có tính

Hình 17. Bệnh cơ tim phì đại do đột

chất gia đình ở thai nhi

biến gen (bệnh Pomp) ở thai nhi


21

Hình 18: PĐCT vùng VLT trên siêu

Hình 19: PĐCT và phù thai

âm tim TM
Còn với các trường hợp không có tắc nghẽn thậm chí không có PĐCT, nhiều
nghiên cứu vẫn cho thấy có sự rối loạn trong khả năng thư giãn cơ tim, hay còn gọi
là rối loạn chức năng tâm trương. Đây là một biểu hiện kín đáo, hầu như chỉ có thể

phát hiện bằng siêu âm tim. Đôi khi có thể gây ra tình trạng kém thích nghi sau sinh
cho trẻ [89].

Hình 20: Tỷ lệ E/A<1 ở thai nhi bị

Hình 21: Tỉ lệ E’/A’>1 ở thai nhi bị

PĐCT
PĐCT
PĐCT ở thai nhi còn biểu hiện bởi tình trạng giảm kích thước buồng thất trái,
giảm khả năng tâm thu thất, và suy giảm chức năng tâm trương do giảm đổ đầy


22

[90]. Tuy nhiên RLCN tim thường kín đáo, chủ yếu là giảm khả năng thư giãn của
cơ tim, giảm khả năng đổ đầy và được chẩn đoán chủ yếu trên siêu âm tim thông
qua tăng thời gian giãn đồng thể tích [91], giảm tỷ lệ E/A qua van hai lá và ba lá
[84], tăng chỉ số E’/A’ và tăng chỉ số Tei [92]. Ngoài ra, chức năng tâm trương còn
có thể đánh giá bằng các chỉ ố khác như: chỉ số dịch chuyển vách liên nhĩ, vận tốc
dòng chảy qua các tĩnh mạch phổi, ống tĩnh mạch và lỗ bầu dục và phân số rút ngắn
nhĩ trái [93], [94] (hình 20), (hình 21).
Ở giai đoạn mất bù nặng hoặc trường hợp PĐCT gây tắc nghẽn nặng đường
tống máu có thể gây suy tim toàn bộ thậm chí phù thai (hình 19). Về tiến triển tự
nhiên của bệnh, đây là một dạng bệnh lý duy nhất có thể xảy ra thoáng qua ở thai nhi
và có thể tự thoái triển khi kiểm soát được Glucose máu mẹ hoặc sau sinh [74]. Đây
cũng là điểm khác biệt quan trọng so với các bệnh cơ tim phì đại do nguyên nhân
khác, vì thế thuật ngữ phì đại cơ tim thích ứng “pathological hypertrophy adaptation”
có xu hướng dùng cho nhóm bệnh này thay vì bệnh cơ tim phì đại “Hypertrophic
cardiomyopathy” vẫn được dùng cho các bệnh lý cơ tim do di truyền hay có tính chất

gia đình khác. Trường hợp mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ cũng có thể có con bị bệnh cơ
tim phì đại do nguyên nhân khác như di truyền, rối loạn chuyển hoá…, nên cần xem
xét kỹ về tiền sử gia đình cũng như theo dõi sau sinh sự tiến triễn của bệnh và các xét
nghiệm gen và chuyển hoá cần thiết để chẩn đoán xác định.
Ngoài ra, nhóm bệnh lý này cũng cần được phân biệt với thai nhi bị tăng insulin
máu bẩm sinh, tuy có cùng biểu hiện PĐCT như nhóm do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ
có thai kỳ bị ĐTĐ, nhưng đa phần mức độ phì đại thường nặng hơn, trẻ thường lớn
hơn so với tuổi thai và có hạ tình trạng đường huyết trong những ngày đầu đời đòi hỏi
cần được điều trị tích cực bằng các thuốc cũng như phương pháp can thiệp đặc hiệu.
Và chẩn đoán xác định vẫn phải dựa và các xét nghiệm sau sinh (hình 22) [95].


23

Hình 22. PĐCT thai nhi 37 tuần
do tăng insulin máu bẩm sinh

Với thời gian tự thoái triển của triệu chứng trung bình từ 2-4 tuần và trên siêu
âm tim từ 3-4 tháng, nên bệnh lý này dường như lành tính (hình 23). Hầu hết trẻ sơ
sinh chỉ cần chăm sóc hỗ trợ. Với trẻ sơ sinh có triệu chứng (5 đến 10%) thường hồi
phục sau 2 đến 3 tuần chăm sóc hỗ trợ , nhưng kết quả siêu âm tim mất từ 6 đến 12
tháng để giải quyết [74]. Tuy nhiên, tình trạng này còn có thể tồn tại ở 30-40% trẻ
sơ sinh của các bà mẹ bị ĐTĐ [96]. Bên cạnh đó, việc đóng ống động mạch và giảm
áp lực động mạch phổi sau sinh được trì hoãn trong ở trẻ sơ sin có mẹ khi so sánh
với trẻ kiểm soát trong những ngày đầu đời [97].

Thai 28 tuần
Thai 36 tuần
Sau sinh 4 tháng
Hình 23. Thoái triển tự nhiên của PĐCT ở trẻ sơ sinh do mẹ bị ĐTĐ

Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng của bệnh PĐCT do mẹ bị ĐTĐ có thể thay
đổi từ một phát hiện ngẫu nhiên trên siêu âm tim, không biểu hiện lâm sàng đến một
trẻ sơ sinh có các triệu chứng nghiêm trọng của suy tim sung huyết đến tử vong nếu
không được chẩn đoán kịp thời và điều trị đúng [98]. Và có khoảng 5% trẻ sơ sinh


24

bị PĐCT có biểu hiện suy tim sung huyết thậm chí biểu hiện rối loạn nhịp tim, còn
nhẹ hơn là kém thích nghi sau sinh [99].  Nhìn chung, tiên lượng cho trẻ sơ sinh có
PĐCT nặng có liên quan đến RLCN tâm trương, tắc nghẽn đường ra thất trái và
RLCN tâm thu thường xuyên ngay cả khi có triệu chứng suy tim nếu được chẩn
đoán sớm, chăm sóc và điều trị phù hợp đều có thể phục hồi sau đó [ 74]. Tuy
nhiên, nếu phát hiện muộn và điều trị không đúng cách, trẻ cũng có thể bị suy tim
nặng lên và tử vong nhất là khi có kết hợp với các biến chứng khác do mẹ bị ĐTĐ
như ngạt chu sinh, hạ đường huyết hay hạ canxi máu [100]. Tỉ lệ tử vong của nhóm
BCT tim phì đại nói chung là 51.7% và riêng nhóm trẻ sơ sinh của me bị ĐTĐ biểu
hiện suy tim sung huyết thứ phát do tắc nghẽn đường tống máu là 5% [101].
2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến PĐCT và RLCN tim ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong
thai kỳ
2.2.1. Ảnh hưởng của loại ĐTĐ trong thai kỳ
ĐTĐ ảnh hưởng tới 7% thai kỳ nói chung và ngày càng gia tăng ở Việt Nam.
Trong đó, 88% các trường hợp là ĐTĐ thai kỳ và 12% là ĐTĐ trước khi mang thai.
So với người da trắng, nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 7,6 lần ở người Đông Nam Á
(95%CI 4,1 - 14,1). Ở Mỹ, ước tính hàng năm ĐTĐTK ảnh hưởng đến 170.000 thai
phụ, chiếm tỷ lệ 1-14%. Còn ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh từ 3,6 - 39,0% tuỳ theo
tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm từng quần thể nghiên cứu [2],[3].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tất cả các loại bệnh ĐTĐ đều có tác động tiêu
cực đến tim thai trong thời kỳ mang thai. PĐCT xảy ra ngay cả trong thai nhi của
các bà mẹ bị ĐTĐ được kiểm soát tốt mà không liên quan đến loại ĐTĐ hay chuyển

hoá đường của mẹ [102]. Mặc dù vậy, ĐTĐ trước khi mang thai có nguy cơ gây
PĐCT và RLCN tâm trương ở thai nhi cao hơn nhóm ĐTĐ thai kỳ [94],[77], với tỷ
lệ xuất hiện ở 50% ở nhóm mẹ ĐTĐ phụ thuộc Insulin và 25% ở thai nhi có mẹ bị
ĐTĐ không phụ thuộc vào insulin [103]. Bệnh cơ tim phì đại ảnh hưởng đến 40%
trẻ sơ sinh ở mẹ bị ĐTĐ týp 1 và được đặc trưng bởi dày VLT [104].


25

Như vậy, mặc dù ĐTĐ mang thai được xác định có nguy cơ gây PĐCT và
RLCN thai cao hơn nhóm ĐTĐ thai kỳ, tuy nhiên với tỷ lệ cao và ngày càng gia
tăng của ĐTĐ thai kỳ thì tỷ lệ nhóm bệnh lý này ở thai nhi ngày càng gia tăng.
2.2.2. Ảnh hưởng của mức độ kiểm soát Glucose máu mẹ
Vấn đề quản lý Glucose máu mẹ trong ĐTĐ có làm giảm nguy cơ biến chứng
PĐCT và RLCN tim thai hay không còn nhiều tranh cãi. Quản lý thận trọng ĐTĐ
trong thai kỳ có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của tình trạng PĐCT thai [105],
[106]. Reller và cs phát hiện ra rằng việc quản lý sớm ĐTĐ trong ba tháng đầu tiên
so với các thai kỳ muộn có chức năng tâm thất phải tốt hơn và ít bị suy hô hấp sau
sinh [107]. ĐTĐ trước khi mang thai kiểm soát glucose máu không tốt đã được
chứng minh là có mối liên hệ lớn hơn với các khuyết tật chức năng tim [108], và bề
dày VLT tăng đáng kể ở tam cá nguyệt thứ 2 khi ĐTĐ kiểm soát kém. Kiểm soát
đường huyết tốt có thể trì hoãn và có thể làm giảm suy tim chức năng [109] và làm
giảm tỷ lệ dị tật tim thai nhưng nhưng với biến chứng bệnh PĐCT thì vẫn còn cao
[110]. Trong nghiên cứu của Macklon NS và cs [111], nồng độ hemoglobin glycated
(HbA1c) tăng cao đặc biệt liên quan đến tăng nguy cơ dị dạng, tuy nhiên, để theo
dõi mức độ kiểm soát glucose máu của thai kỳ bị ĐTĐ và đánh giá ảnh hưởng đến
sự phát triển của thai nhi thì sự biến động của các giá trị glucose trong máu mẹ quan
trọng hơn là trạng thái đường huyết cơ bản được phản ánh bằng HbA1C [95].
2.2.3. Ảnh hưởng của việc chẩn đoán trước sinh
Như đã trình bày ở trên, dù mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ được kiểm soát tốt,

nhưng vẫn có 30% trẻ sơ sinh của những bà mẹ này bị PĐCT không đối xứng [112].
Một số nghiên cứu cho rằng làm giảm tỷ lệ biến chứng tim thai bằng cách kiểm soát
nghiêm ngặt glucose máu của các bà mẹ trong thai kỳ tuy nhiên điều này có thể
đúng với tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh [113] nhưng đảm bảo cho sự không phát triển
muộn của bệnh PĐCT. Như vậy, việc giám sát tim thai trong những thai kỳ có thể
hữu ích để ngăn ngừa biến cố chu sinh mặc dù chưa có các tham số dự đoán xác
định [114].