Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUỐC TUẤN

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ TRỰC TRÀNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==========

LÊ QUỐC TUẤN

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu
Cho đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy
trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp”

Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Commitee on Cancer)

APR

: Abdominoperineal resection

TME

: Total Mesorectal Excision

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UTTT

: Ung thư trực trạng


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (với trên 50% là ung thư trực tràng) là bệnh phổ
biến trên thế giới và có xu hướng gia tăng, đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới và
đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư [1],[2]. Theo Globocan 2012,
ước tính toàn cầu mỗi năm có 1.361.000 ca mắc mới và có 694.000 ca tử vong
do ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ
năm ở cả hai giới, xuất độ 8768 ca và tử suất 5976 ca năm 2012. Bệnh này có
xu hướng tăng và ước tính năm 2020 sẽ có 11656 ca mắc mới [3]. Ngày nay,
điều trị ung thư trực tràng (UTTT) là điều trị đa mô thức: phẫu thuật, tia xạ,
hóa chất,… trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng [4],[5],[6].
Lịch sử phẫu thuật UTTT có từ hơn một thế kỷ nay, trải qua một chặng
đường dài như vậy nên nhiều tiến bộ trong lĩnh vực ung thư học ngoại khoa
đã được áp dụng vào trong điều trị UTTT. Phẫu thuật điều trị UTTT, bao gồm
phẫu thuật triệt căn cho những bệnh nhân UTTT giai đoạn mổ được và phẫu
thuật tạm thời như làm hậu môn nhân tạo trên u cho những bệnh nhân UTTT
giai đoạn muộn. Phẫu thuật còn được chỉ định trong một số trường hợp đặc
biệt như ung thư tái phát tại chỗ (phẫu thuật cắt tổ chức tái phát), ung thư có
di căn đơn độc (phẫu thuật cắt khối di căn), dự phòng ung thư (phẫu thuật cắt
bỏ polyp) [7].

Phẫu thuật cắt cụt trực tràng hy sinh cơ tròn vẫn là phương pháp chính
để điều trị bệnh UTTT. Xu hướng hiện nay là tăng cường phẫu thuật bảo tồn
cơ tròn nhằm cải thiện chất lượng sống bệnh nhân nhưng không làm giảm thời
gian sống thêm. Việc ứng dụng máy cắt nối trong phẫu thuật UTTT đã được
thực hiện tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới và một số trung tâm lớn tại Việt
Nam, cùng với sự cải tiến về công nghệ, bước đầu đã mang lại các hiệu quả
thiết thực trong phẫu thuật và cho người bệnh, đặc biệt là tăng khả năng thực


7

hiện các miệng nối thấp trong khung chậu hẹp và rút ngắn thời gian phẫu
thuật [4],[5],[7],[8],[9],[10]. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi cũng đang được
nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi và một số trung tâm lớn trên thế giới đã áp
dụng công nghệ hỗ trợ robot vào phẫu thuật nội soi [7],[8].
Trong chuyên đề này, chúng tôi xin trình bày các nội dung sau:
1. Nguyên tắc chính trong phẫu thuật ung thư trực tràng.
2. Các kỹ thuật phẫu thuật trong điều trị ung thư trực tràng.


8

2. NỘI DUNG
2.1. NGUYÊN TẮC CHÍNH TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC
TRÀNG
2.1.1. Nguyên tắc chung
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật ung thư trực tràng:
-

Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn giải phẫu bệnh. Cần phải

đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng
là một trong những phẫu thuật nặng, có nhiều nguy cơ cho cả gây mê
và phẫu thuật.

-

Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo
diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng.

-

Lập lại lưu thông của ruột, giảm những bất thường về lưu thông ruột,
chức năng và tâm sinh lý của bệnh nhân mà không ảnh hưởng tới hai
yêu cầu trên.

2.1.2. Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME-Total Mesorectal
Excision)
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là chỉ định tiêu chuẩn cho
UTTT. Khái niệm này được coi là một trong những thay đổi quan trọng trong
lịch sử phẫu thuật UTTT vì nó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 14% đến 30%
xuống còn 5% đến 7% [5],[10],[11],[12],[13].
Giải phóng toàn bộ đại tràng trái tới mức động mạch đại tràng giữa, thắt
động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Cắt đoạn xa đại tràng tới mức
đảm bảo chiều dài để hạ đầu đại tràng xuống được ống hậu môn. Cắt toàn bộ
mạc treo trực tràng có diện phẫu tích bên là mạc tạng bao quanh trực tràng và
mạc treo trực tràng, diện phẫu tích sau là mạc thành phủ lên các mạch máu


9

trước xương cùng. Ở phía bên, diện phẫu tích nằm giữa mạc treo trực tràng và
mạc phủ lên cơ hình quả lê và các cơ nâng hậu môn. Các dây chằng bên, là sự
nối kết giữa mạc treo trực tràng và đám rối tiểu khung được phẫu tích gọn,
bảo tồn các dây thần kinh tự chủ. Diện phẫu tích phía trước đối với bệnh nhân
nam được tiến hành bằng kéo và dao điện, phía trước mạc Denonvoullier. Đối
với nữ giới, diện phẫu tích phía sau âm đạo được tiến hành trực tiếp bằng mắt
thường. Mạc trực tràng-xương cùng (mạc Waldeyer) được phẫu tích gọn để
giải phóng trực tràng tới mức vòng hậu môn-trực tràng. Đối với UTTT thấp
thì toàn bộ mạc treo trực tràng bao gồm cả những phần cách xa khối u đều
được phẫu tích một cách trọn vẹn, do đó mạc treo trực tràng có đặc điểm rất
bóng và hình hai thùy được phủ ngoài bằng một lá cân tạng nguyên vẹn. Đối
với UTTT cao (ở phía trên của nếp quặt phúc mạc), mạc treo trực tràng được
phẫu tích xung quanh tới mức cách khối u khoảng 5-6cm. Thực hiện miệng
nối đại tràng-trực tràng hoặc hậu môn. Các nghiên cứu cho thấy cắt toàn bộ
mạc treo trực tràng làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 10% và tăng
thời gian sống thêm [5],[14],[15].

Hình 1. Hình trục đứng ngang diện phẫu tích mạc treo trực tràng [5]


10

Hình 2. Hình cắt ngang diện phẫu tích mạc treo trực tràng [5]

Hình 3. Hình trục đứng dọc diện phẫu tích mạc treo trực tràng [5]


11

Hình 4. Hình minh họa cắt toàn bộ mạc treo trực tràng theo cuống mạch

và bạch huyết [5]
Việc đánh giá tình trạng hạch mạc treo sau phẫu thuật có vai trò quan
trọng đánh giá giai đoạn sau mổ và có ý nghĩa tiên lượng bệnh. Theo y văn, số
lượng hạch mạc treo tối thiểu đánh giá sau phẫu thuật là 12 hạch thì mới có
giá trị. Việc thực hiện tốt cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng cũng góp phần
đảm bảo số lượng hạch cần thiết để đánh giá giai đoạn bệnh chính xác [5].
2.1.3. Phẫu thuật nạo vét hạch chậu
Nạo vét hạch chậu một cách hệ thống trong UTTT vẫn còn là vấn đề đang
tranh luận. Xu hướng nghiên cứu của trường phái Nhật Bản luôn đề cao kết quả
ung thư học sau mổ UTTT có nạo vét hạch chậu so với các tác giả Âu-Mỹ mặc


12

dù tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ cao. Theo Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực
tràng Mỹ chỉ định nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng di căn hạch trên các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ hoặc đánh giá di căn hạch trong mổ vì
tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nạo vét hạch chậu cao trong khi kết quả
sống thêm, tái phát và di căn sau mổ không cải thiện nhiều [5],[13].
2.1.4. Phẫu thuật cắt ung thư trực tràng mở rộng
Trong số bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư đại trực tràng, có
khoảng 5-12% khối u lan rộng ra ngoài các mốc giải phẫu của tiêu chuẩn cắt
bỏ và đã xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận. Mục tiêu của phẫu thuật
trong những trường hợp như vậy là phẫu thuật cắt bỏ rộng khối u và bất kỳ cơ
quan hoặc cấu trúc lân cận nào liên quan [16].
Khái niệm cắt UTTT “mở rộng” là cắt khối u trực tràng đã xâm lấn sang
các tạng lân cận như bàng quang, tử cung,… thành một khối (mono bloc) hay có
thể cắt khối u nguyên phát và di căn xa trong một thì với 2 điều kiện:
- Thể trạng bệnh nhân cho phép thực hiện phẫu thuật lớn.
- Ung thư xâm lấn hay di căn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.

Điều trị đa phương thức kết hợp xạ trị, hóa trị liệu và phẫu thuật nên
được áp dụng để kiểm soát tại chỗ và ngăn ngừa hoặc kiểm soát di căn lan
tràn, qua đó cải thiện sự sống còn của bệnh nhân. Để đạt được những mục tiêu
này, một phẫu thuật thích hợp được kết hợp với xạ trị ngoài, xạ trị trong phẫu
thuật và hóa trị bổ trợ hay hóa trị tân bổ trợ.
Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng nguyên phát tiến triển lan rộng,
các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của việc kết hợp hoá xạ trị trước phẫu thuật
theo sau là phẫu thuật triệt căn. Trong một nghiên cứu hồi cứu 60 bệnh nhân
ung thư trực tràng nguyên phát tiến triển lan rộng, 81% có thể phẫu thuật triệt


13

căn. Sống còn toàn bộ 2 năm là 91% và tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng là 7,5%.
Trong một nghiên cứu khác, hóa xạ trị trước phẫu thuật với phẫu thuật mở
rộng đã cải thiện sống còn toàn bộ và kiểm soát vùng chậu so với xạ trị trước
phẫu thuật đơn thuần. Trong nghiên cứu này, việc sử dụng xạ trị trong phẫu
thuật đã cải thiện sự kiểm soát tại chỗ ở bệnh nhân có tổn thương vi thể sót lại
hoặc khối u cố định trên lâm sàng. Không có bệnh nhân nào điều trị với xạ trị
trong phẫu thuật tiến triển bệnh tại chỗ trong khung chậu. Những phát hiện
tương tự cải thiện kiểm soát tại chỗ và sự sống còn được báo cáo trong loạt
bệnh nhân ung thư trực tràng nguyên phát tiến triển lan rộng được điều trị
bằng xạ trị liều cao trong phẫu thuật. Có 22 bệnh nhân không thể phẫu thuật
được điều trị đa phương thức bao gồm hóa trị liệu trước phẫu thuật, xạ trị
ngoài và phẫu thuật mở rộng với xạ trị áp sát trong phẫu thuật cho kết quả
81% kiểm soát tại chỗ được 2 năm. Kiểm soát tại chỗ được 92% đối với bệnh
nhân đã phẫu thuật diện cắt âm tính so với 38% đối với những người diện cắt
vi thể dương tính. Tỷ lệ sống thêm không bệnh 2 năm là 77% đối với bệnh
nhân có diện cắt âm và 38% đối với bệnh nhân có diện cắt dương. Nhìn

chung, một số báo cáo của bệnh nhân ung thư trực tràng nguyên phát tiến
triển tại chỗ đã được điều trị bằng xạ trị trong phẫu thuật và phẫu thuật đã cho
thấy một sự cải thiện tổng thể trong kiểm soát tại chỗ so với kiểm soát bệnh
sử [16].
Với tổn thương di căn gan, khoảng 50% bệnh nhân UTĐTT di căn gan
trong vòng 5 năm sau điều trị và ngay từ thời điểm mới chẩn đoán đã có di
căn gan gặp khoảng 15-25%. Tuy nhiên phẫu thuật cắt bỏ được tổn thương
gan chỉ thực hiện được từ 15% đến 30% và thường chỉ định cắt phân thùy gan
với những tổn thương di căn gan đơn độc, đường kính dưới 3cm. Trong vòng
2 thập kỷ qua, đã có rất nhiều nghiên cứu khẳng định phẫu thuật cắt gan di
căn trong UTĐTT giúp kéo dài thời gian sống thêm và cải thiện chất lượng


14

cuộc sống cho người bệnh [1],[5],[17]. Cắt gan di căn là một phẫu thuật tuy
phức tạp nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp dưới 5%. Yuman Fong
nghiên cứu trên 1001 ca phẫu thuật cắt gan trong UTĐTT di căn cho tỷ lệ
sống thêm 5 năm ở các bệnh nhân này là trên 30%, số liệu của các nghiên cứu
khác dao động trong khoảng 24-58% [5],[18],[19].
Với tổn thương di căn phổi, tỷ lệ khoảng 10-20% trong UTĐTT, nếu
không được điều trị thì sống thêm sau 5 năm dưới 5%. Trong trường hợp di
căn một ổ đơn độc tại phổi, điều trị phẫu thuật cắt thùy phổi chứa u di căn kết
hợp hóa trị có thể thực hiện và sống thêm sau 5 năm có thể lên đến 40% [20].
UTĐTT di căn tuyến thượng thận khá hiếm gặp, đặc biệt tổn thương
tuyến thượng thận đơn độc càng hiếm gặp, và kết quả điều trị phẫu thuật tổn
thương di căn tuyến thượng thận đơn độc chỉ được nêu ra trong một số trường
hợp. Trong một nghiên cứu trên 8 trường hợp cắt tuyến thượng thận di căn,
thời gian sống trung bình đạt 32 tháng (từ 12 đến 60 tháng). Ngược lại với các
trường hợp tổn thương tuyến thượng thận đơn độc, khi có tổn thương gan

phối hợp thì tiên lượng bệnh rất xấu và trong trường hợp này chỉ định cắt
tuyến thượng thận di căn có thể không được đặt ra.
Tổn thương di căn buồng trứng từ UTĐTT chiếm khoảng 1-14% với tỷ
lệ cao hơn ở phụ nữ tiền mãn kinh. Tiên lượng bệnh thường xấu hơn ở các
bệnh nhân xuất hiện di căn đồng thời u ở cả hai bên buồng trứng, phẫu thuật
triệt căn có thể giúp cải thiện thời gian sống thêm. Tổn thương u buồng trứng
kích thước lớn thường gây triệu chứng và đáp ứng hóa trị kém hơn các vị trí
khác. Phẫu thuật cắt buồng trứng thường ít gây biến chứng và trong một số
trường hợp giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống ngay
cả trong một số trường hợp có thêm tổn thương ngoài buồng trứng [19].


15

2.1.5. Phẫu thuật cắt u tái phát tại chỗ
Có khoảng 3-12% tái phát đơn độc và hoặc lan rộng tại chỗ tại vùng. Vị
trí thường gặp là xung quanh miệng nối. Phẫu thuật triệt căn vẫn có thể được
đặt ra nhưng cần phải đánh giá bilan kĩ lưỡng, đặc biệt là có thể sử dụng PETCT để đánh giá lại mức độ lan tràn của bệnh [7],[16],[21],[22].
Phẫu thuật đơn thuần đã được sử dụng để điều trị ung thư trực tràng tái
phát. Garcia-Aguilar và cộng sự báo cáo một loạt 87 bệnh nhân bị ung thư
trực tràng tái phát. Sáu mươi bốn bệnh nhân được phẫu thuật thăm dò và chỉ
có 42 người có thể phẫu thuật triệt để. Tỷ lệ sống còn 5 năm của bệnh nhân
được phẫu thuật triệt để là tốt hơn đáng kể những bệnh nhân chỉ chăm sóc
giảm nhẹ hoặc không phẫu thuật (35% so với 7%). Trong hầu hết các trường
hợp, sự tái phát và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ung thư trực tràng tái phát
được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần là ít hơn bệnh nhân ung thư trực
tràng nguyên phát lan rộng được phẫu thuật, nhưng vẫn còn tốt hơn dữ liệu
bệnh sử của bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp giảm nhẹ. Tóm lại, bệnh nhân
được điều trị đa phương thức bao gồm xạ trị trước phẫu thuật hoặc trong phẫu
thuật cho thấy mức kiểm soát 3 năm tại chỗ dao động từ 25% đến 78%, và

sống còn lâu dài đã được báo cáo là giữa 25% và 40%. Những phát hiện phù
hợp nhất từ tất cả các báo cáo này cho rằng yếu tố tiên đoán giá trị nhất kết
hợp với một kết quả tốt hơn, giảm sự tái phát tại chỗ, đặc hiệu về ung thư và
sự sống còn toàn bộ là một sự cắt bỏ R0 (hoàn toàn sạch tổn thương). Sự hiện
diện của diện cắt dương tính vi thể hoặc đại thể làm giảm rõ rệt sự sống còn.
2.1.6. Phẫu thuật không triệt để (Palliative care)
Thể trạng bệnh nhân yếu, tổn thương ung thư đã lan rộng (Dukes D,
giai đoạn IV theo AJCC) không còn khả năng cắt hết tổn thương nhưng vẫn
phải phẫu thuật để tránh các biến chứng của khối u như áp xe, thủng u, vỡ u,


16

tắc ruột. Cắt u đơn thuần không lấy hết u, không nạo vét hạch theo nguyên
tắc, chỉ làm hậu môn nhân tạo đơn thuần trên dòng [7].
2.1.7. Phẫu thuật điều trị biến chứng ung thư trực tràng
Viêm phúc mạc: là một biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong lên tới 90%.
Nguyên nhân là do u trực tràng xâm lấn hoại tử hay áp xe hóa vỡ vào ổ bụng.
Phẫu thuật cấp cứu đòi hỏi hồi sức tích cực, mổ đưa đoạn đại tràng xích ma ra
hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo, có thể cắt đoạn trực tràng có u vỡ (Phẫu
thuật Hartmann), hay cắt u thì hai.
Tắc ruột: khi khối u trực tràng chít hẹp lòng trực tràng dẫn tới tắc ruột, chỉ
định mổ cấp cứu được đặt ra. Phẫu thuật làm hậu môn trên dòng ở đại tràng
xích ma giải quyết tắc ruột. Nếu có thế cắt bỏ khối u, phẫu thuật thì 2 sẽ được
tiến hành sau khi chuẩn bị đại tràng tốt và thể trạng bệnh nhân cho phép.
Rò trực tràng vào các tạng trong tiểu khung: khối u tiến triển xâm lấn hoại
tử gây rò trực tràng-bàng quang, rò trực tràng-âm đạo,… phẫu thuật thường
được thực hiện 2 thì nếu khối u còn khả năng cắt bỏ. Thì 1: làm hậu môn nhân
tạo đại tràng xích ma. Thì 2: tiến hành cắt trực tràng mở rộng sang các tạng
lân cận theo nguyên tắc cắt ung thư thành một khối [4],[7],[10],[23].

2.2. CÁC KỸ THUẬT PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TRỰC TRÀNG
2.2.1. Phẫu thuật hở (open surgery) ung thư trực tràng
2.2.1.1. Cắt u qua đường hậu môn
Phẫu thuật cắt u trực tràng qua đường hậu môn được chỉ định cho
những ung thư giai đoạn sớm T1, T2 (theo AJCC) ở nhóm bệnh nhân được
lựa chọn do thể trạng già yếu hay bệnh nhân từ chối phẫu thuật triệt căn. Các
tiêu chuẩn để thực hiện cắt u qua đường hậu môn là:
-

Tổn thương u cách rìa hậu môn dưới 10cm, chiếm dưới 1/3 chu vi lòng
trực tràng, u dạng polyp hay chân nhỏ di động, kích thước dưới 3cm.


17

-

Khối u còn khu trú lớp dưới niêm mạc T1, có thể chỉ định chọn lọc cho T2.

-

Bản chất mô bệnh học của tế bào ung thư độ ác tính thấp (độ biệt hóa
của tế bào ung thư vừa hoặc cao).

-

Không có dấu hiệu di căn hạch về lâm sàng và trên các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh.
Siêu âm nội soi được khuyến cáo là phương tiện có giá trị nhất để xác

định giai đoạn T1, T2 và N0 trong nhóm bệnh nhân này. Kỹ thuật cắt phải lấy
hết các lớp của thành trực tràng và diện cắt cách chân u tối thiểu là 1cm. Làm
sinh thiết tức thì để có thể khẳng định diện cắt không còn tế bào ung thư.
Ưu điểm của phương pháp cắt u qua đường hậu môn là bệnh nhân hồi
phục nhanh sau mổ, tỷ lệ biến chứng thấp, ít ảnh hưởng đến cơ thắt hậu môn,
tỷ lệ sống sau 5 năm là 80% đến 100%.
Tỷ lệ tái phát theo nghiên cứu của Row, D. (2010) sau cắt u qua đường
hậu môn từ 0% đến 40%. Tiên lượng khi tái phát rất xấu vì lúc này bệnh
thường ở giai đoạn tiến triển lan rộng nên khả năng cắt tổn thương rất thấp và
nếu có thể thì sẽ là một phẫu thuật lớn vì u đã xâm lấn sang các cơ quan lân
cận. Do đó, hai lời khuyên cho các phẫu thuật viên ung thư trước khi quyết
định cắt u qua đường hậu môn là tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn lựa chọn
bệnh và nên điều trị bổ trợ sau cắt u với những dạng tế bào ung thư độ ác tính
cao [4],[24].
2.2.1.2. Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Cắt trước - Anterior
resection):
Thường được chỉ định cho UTTT giữa và UTTT cao, nguyên tắc ung
thư là cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được chỉ định cho UTTT giữa và cắt tối
thiểu là 5cm bờ mạc treo dưới u đối với UTTT cao. Các trường hợp UTTT
thấp cách rìa hậu môn ≥ 4 cm cũng có thể thực hiện nhưng thường gặp nhiều


18

khó khăn trong phẫu tích và cắt nối vì khung chậu hẹp và thường làm hậu
môn nhân tạo trên dòng bảo vệ miệng nối [5],[7],[12],[14],[15],[23],[25].
Thắt mạch máu mạc treo tràng dưới tận gốc (thắt cao-high ligation) hay
dưới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên (thắt thấp-low ligation) vẫn

được các phẫu thuật viên tranh luận vì các nghiên cứu so sánh cho thấy tỷ lệ
tái phát và sống thêm không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Giải phóng đại
tràng góc lách, đại tràng trái, đại tràng xích ma làm cho miệng nối đại tràngtrực tràng không căng. Miệng nối đại tràng-trực tràng có thể khâu bằng tay
hoặc bằng máy nối tròn. Tỷ lệ rò miệng nối càng xuống thấp càng tăng lên từ
3% đến 11% vì mức độ giảm tưới máu miệng nối và thao tác nối khó khăn
trong không gian hẹp. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ hẹp miệng nối gặp
từ 5% đến 20%. Khâu nối bằng tay và khâu một lớp làm giảm nguy cơ hẹp
miệng nối theo một số tác giả [5],[10].
Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn:
Phẫu thuật Babcock-Bacon
Phẫu thuật được chỉ định cho UTTT thấp cách rìa hậu môn 3-6cm, u
không xâm lấn cơ thắt hậu môn, kích thước khối u nhỏ dưới 2cm. Kỹ thuật
của phương pháp này là cắt toàn bộ trực tràng, bảo tồn cơ thắt, kéo tuột đại
tràng xích ma xuống nối với cơ thắt hậu môn mà các tác giả dùng thuật ngữ
“poul through” để mô tả kỹ thuật này. Hiện nay, ít thực hiện vì nhược điểm
dễ hẹp hậu môn và són phân.
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse
Năm 1972, A. G. Parks công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn
hậu môn. Năm 1987, M. Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Parks. Trực
tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng.
Ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm
mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn. Đưa


19

đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây là một phẫu
thuật khó, được chỉ định cho những UTTT thấp chưa xấm lấn cơ thắt ngoài.

Hình 5. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park [26]

Hình 6. Nối đại tràng ống hậu môn kèm tạo hình bóng trực tràng [9]
Phẫu thuật cắt cơ thắt trong, bảo tồn cơ thắt ngoài:
Kỹ thuật này được mô tả bởi Schiessel, bao gồm cắt bán phần hoặc
toàn bộ cơ thắt trong. Về kỹ thuật, tương tự như phẫu thuật Park, nhưng thì
bụng phẫu thuật xuống sâu hơn nữa, đi giữa hai lớp cơ thắt tới bình diện an
toàn. Sau đó, từ đường hậu môn, xác định cơ thắt trong và cắt bán phần hoặc
toàn bộ cơ này. Kéo toàn bộ trực tràng qua ống hậu môn, cắt đoạn trực tràng,
tiến hành nối đại tràng với ống hậu môn hoặc cơ thắt ngoài bằng tay. Với kỹ
thuật này, cho phép bảo tồn cơ tròn đối với những trường hợp ung thư trực
tràng có rìa u trên bình diện cơ nâng hậu môn 1-2cm.


20

Phẫu thuật tạo hình bóng trực tràng (J pouch)
Các phẫu thuật trên làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do
số lần đi ngoài nhiều hoặc đi ngoài mất tự chủ. Để cải thiện di chứng này các
tác giả thường làm tạo hình túi chứa đoạn đại tràng đưa xuống tạo miệng nối
gọi là “J pouch” như một trực tràng nhân tạo thay thế. Kỹ thuật này được mô
tả bởi Hautefeuille, sau khi đoạn trực tràng có u được cắt bỏ, tạo hình bóng
trực tràng (J-pouch), sau đó đưa J-pouch nối với trực tràng đoạn thấp hoặc
ống hậu môn. Bảo vệ miệng nối bằng kỹ thuật mở thông hồi tràng trên dòng
được áp dụng một cách thường quy [5],[8],[10],[27],[28].
Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng đã dẫn đến giảm tái phát tại chỗ và
cải thiện sống còn ở bệnh nhân ung thư trực tràng. Miệng nối thẳng đại tràng
hậu môn sau khi cắt bỏ hoàn toàn có thể dẫn đến rối loạn chức năng, bao gồm
tăng nhu động ruột, rối loạn tạo khuôn phân và đi phân không kiềm chế được.
Sự rối loạn chức năng đại tiện này đã được mô tả như là "Hội chứng cắt
trước". Do đó, các chiến lược thay thế để phục hồi, chẳng hạn như túi J đại

tràng, miệng nối bên – tận và tạo hình đại tràng theo chiều rộng, đã được phát
triển để cải thiện chức năng đại tiện [29].

Hình 7. Phẫu thuật tạo túi J sau cắt trước thấp [5]


21

Phương pháp thay thế đầu tiên được mô tả là túi J [30],[31]. Vì vậy, hầu
hết các nghiên cứu so sánh tái tạo này với nối thẳng đại tràng hậu môn. Nhiều
thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã được thực hiện, cung cấp một mức độ
bằng chứng cao để trả lời câu hỏi túi là cần thiết hay không. Đặc biệt, năm
2006, Heriot và cộng sự [32] đã tiến hành một đa phân tích của tất cả các thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã công bố. Họ đã xác định 35 nghiên cứu,
trong đó có 2240 bệnh nhân. Họ kết luận rằng có sự giảm có ý nghĩa về tần
suất đại tiện mỗi ngày và tình trạng són phân ít phổ biến hơn ở bệnh nhân có
làm túi J hơn ở những người nối thẳng đại tràng hậu môn, nhấn mạnh các lợi
ích về chức năng của túi J đại tràng.
Năm 2007, Koh và cộng sự [33] đã tập hợp 10 thử nghiệm ngẫu nhiên
có đối chứng đã tiến hành với thiết kế nghiên cứu chất lượng cao. Họ kết luận
rằng túi J đại tràng cho thấy thuận lợi hơn về tần suất đại tiện và sự kiềm chế
đại tiện, với một nguy cơ thấp hơn một chút về sự khiếm khuyết của hậu môn
so với nối thẳng đại tràng hậu môn.
Trong năm 2008, thư viện Cochrane đã công bố một đa phân tích [34].
Mười sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã được lựa chọn từ 2609
nghiên cứu đã xuất bản. Brown và cộng sự cho biết đến 18 tháng sau phẫu
thuật túi J đại tràng tốt hơn nối thẳng trong tần suất đại tiện, són phân, đại tiện
không tự chủ và sử dụng thuốc chống tiêu chảy.
Vì vậy, sự đa dạng của các nghiên cứu và kết luận có hệ thống của chúng
trong lợi ích của túi J đại tràng cũng như các kết quả của đa phân tích, không

nghi ngờ gì về sự vượt trội của túi J đại tràng. Tuy nhiên, vẫn có mối quan tâm
về việc duy trì lâu dài các lợi ích về chức năng của túi J đại tràng. Sự thật, tổng
quan hệ thống của thư viện Cochrane và đa phân tích bởi Heriot và cộng sự đồng
thời cho thấy có lợi ích về chức năng từ túi J đại tràng vào 18 và 24 tháng sau


22

phẫu thuật. Trong khoảng thời gian đó, tính ưu việt của túi J đại tràng vẫn còn
được thiết lập. Hoạt động của túi J vẫn còn chưa rõ ràng: tăng công suất chứa
hoặc sự hiện diện của đoạn ruột không có chức năng co bóp [29].
Túi J đại tràng đã được sử dụng trong hơn 20 năm. Tạo hình đại tràng
đã được ủng hộ gần đây như một sự thay thế cho túi J, đặc biệt khi mạc treo
đại tràng béo và cồng kềnh hoặc trong trường hợp chiều dài của đại tràng
không đủ [35]. Trong năm 2006, Heriot và cộng sự đã kết luận rằng túi J có
chức năng vượt trội so với nối thẳng, nhưng cũng cho rằng cần thêm nhiều
thử nghiệm để đưa ra tuyên bố kết luận về các tạo hình đại tràng. Gần đây,
một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đã được được công bố bởi Fazio và
cộng sự [36] bao gồm 354 bệnh nhân, trong đó 96 không thể làm túi J đại
tràng vì những lý do khác nhau - khung chậu hẹp, mạc treo cồng kềnh, chiều
dài đại tràng không đủ - và bị loại trừ từ phân tích. Tổng số 268 bệnh nhân
được chọn ngẫu nhiên: 137 trong nhóm túi J (JP) và 131 trong nhóm tạo hình
đại tràng (CP). Nhóm JP có tổng số hoạt động ruột nhỏ hơn so với nhóm CP ở
4, 12 và 24 tháng sau mổ. Cũng có sự khác biệt ủng hộ túi J liên quan đến
hoạt động ruột ban đêm. Điểm không kiểm soát phân (FISI) thấp hơn có ý
nghĩa trong nhóm JP, cho thấy rằng sự không kiềm chế đi phân cao hơn ở
nhóm CP. Các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên khác đã được thực hiện với
số lương mẫu nhỏ hơn, cho thấy kết quả khó hiểu hơn.

Hình 8. Phẫu thuật tạo hình đại tràng [5]

23

Do đó, túi J đại tràng rõ ràng là tiêu chuẩn vàng. Cho đến khi có thể có
thêm bằng chứng, các kỹ thuật khác như tạo hình đại tràng và nối bên tận nên
được coi như các giải pháp kỹ thuật thay thế trong trường hợp khó khăn tạo ra
một túi J. Hơn thế nữa, trong nghiên cứu được thực hiện bởi Fazio và cộng sự
[36], 96 bệnh nhân bị loại trừ từ thử nghiệm vì các lý do kỹ thuật được tiếp
tục ngẫu nhiên để nhận một nối thẳng (n = 49) hoặc một tạo hình đại tràng (n
= 47). Các kết quả phân tích cho thấy không có lợi ích gì từ tạo hình đại tràng
so sánh với nối thẳng, đề xuất giải pháp tốt nhất là có thể được nối bên - tận,
một giải pháp đơn giản và nhanh chóng, trong trường hợp khó khăn kỹ thuật
để tạo ra một túi J.
Trong nghiên cứu đa phân tích tổng hợp của Brown và cộng sự, có ba
nghiên cứu ngẫu nhiên của Huber (1999), Machado (2003 và 2005) và Jiang
(2005), mặc dù cỡ mẫu chưa đủ lớn nhưng đã cho thấy kết quả tương đương
giữa nối bên - tận và túi J đại tràng. Các tác giả này gọi phương pháp nối bên
- tận là một biến thể của túi J đại tràng và cho rằng có thể thay thế cho việc
tạo hình túi J vì thủ thuật ít phức tạp và ít mất thời gian trong khi kết quả sau
phẫu thuật là tương đương. Tuy nhiên, các phát hiện này cần được tiếp tục
nghiên cứu thêm và chiều dài của đoạn túi thừa chưa được làm rõ [34].

Hình 9. Phẫu thuật làm miệng nối bên tận [10]


24

Kỹ thuật làm túi J đại tràng:
Trong lịch sử, túi J cho thấy có đại tiện khó khăn hoặc đại tiện không

hết phân liên quan đến việc mất cảm giác trực tràng, đòi hỏi phải có thuốc xổ
hoặc thuốc nhuận tràng nhất là sau phẫu thuật hơn một năm được báo cáo
trong một số nghiên cứu [28],[30],[31],[32],[33],[34]. Những vấn đề này đã
được giải quyết với một túi nhỏ hơn. Một túi dài 5-6 cm là đủ, trong khi 8-10
cm có thể quá dài [37]. Có rất ít, nếu bất kỳ, các khó khăn đại tiện với túi J dài
5cm. Đối với bất kỳ miệng nối thấp, sự tưới máu của đại tràng đã trở nên tốt,
đặc biệt ở cực xa của túi J. Miệng nối nên không căng. Túi phải lấp đầy
khoang chậu và nên xếp đại tràng vào phía bên trái của bệnh nhân. Thật vậy,
phần giữa của đại tràng (phía bên phải của bệnh nhân) giàu mạch máu hơn
phía bên. Bên cạnh đó, việc làm túi J có một số nhược điểm như thời gian
phẫu thuật dài (180-190 phút), nhiều vị trí khâu nối, có thêm nguy cơ dò tại ví
trí tạo hình túi J và thường làm mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối trên
dòng đặc biệt trong cắt trước thấp và cực thấp theo báo cáo của một số tác giả
[28],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37].
Máy ghim GIA có thể được lắp ở đỉnh hoặc đáy của túi. Lắp ở đỉnh là
kỹ thuật được mô tả ban đầu. Nó phù hợp với nối máy đại tràng ống hậu môn.
Mở đại tràng một đoạn ngắn theo chiều dọc được thực hiện trên vị trí của
miệng nối trong tương lai. Nó nên nhỏ hơn một chút so với đường kính của
máy ghim và đặt ở một khoảng cách bằng nhau giữa bờ mạc treo và bờ tự do.
Lỗ mở đại tràng được khâu quanh đầu của stapler. Kỹ thuật này tránh xử lý
nhiễm khuẩn phân. Trong kiểu thứ hai, đại tràng được rạch trên đáy túi J, đối
diện với vị trí của của miệng nối trong tương lai trên cả hai phần xuống của J.
Kỹ thuật này tương tự như túi J được sử dụng trong phẫu thuật cắt cổ tử cung
phục hồi. Sau khi bấm máy ghim GIA vẫn còn một liên kết giữa hai phần
xuống. Thì phẫu thuật này sẽ phơi nhiễm với nguy cơ bẩn. Kỹ thuật này phù


25

hợp với nối bằng tay trong ống hậu môn, đặc biệt là sau phẫu thuật cắt trực

tràng xuyên cơ thắt khi túi phải được kéo xuyên qua cơ thắt. Thậm chí nếu
được khâu cẩn thận, một vết mổ ở đỉnh của túi sẽ phơi bày ra rò rỉ và nhiễm
bẩn trong quá trình di chuyển xuyên qua cơ vòng. Trong cả hai kiểu, cực xa
của đại tràng nên được cẩn thận kiểm tra và dễ dàng cắt một lần nữa với máy
ghim TA hoặc TX.
2.2.1.3. Phẫu thuật cắt - nối bằng máy trong ung thư trực tràng
Ngoài cách cắt - nối ruột bằng tay còn có cách cắt - nối ruột bằng máy
ghim (stapler). Người thiết kế stapler đầu tiên là phẫu thuật viên Humer Hultl
và kỹ sư Fischer tại Hungary năm 1908. Hultl báo cáo sáng kiến của mình tại
hội nghị ngoại khoa Hungary lần thứ hai nhưng thiết bị này nặng độ 5kg,
cồng kềnh rất khó ráp nối nên không được áp dụng.
Năm 1920, Aladár Von Petz sáng chế ra một loại stapler khác để đóng
kín dạ dày, tá tràng và đại tràng. Petz báo cáo tại hội nghị ngoại khoa
Hungary lần thứ tám. Stapler của Von Petz tiện hơn stapler Hultl nên được
phổ biến rộng. Tuy nhiên, stapler này chỉ có 1 hàng kim nên chỉ đóng kín
được một bên, thiết bị còn cồng kềnh cần phải cải tiến. Năm 1934, Freidrich
(Đức) lần đầu tiên chế ra stapler có hai hàng kim. Năm 1950, các tác giả Liên
Xô đã chế tạo được stapler có ổ chứa kim thay thế được, thân của stapler làm
bằng kim loại nên sau khi khử trùng được dùng lại. Ban đầu được ứng dụng
nhiều trong mổ phổi, nối ruột.
Năm 1958, khi thăm quan Liên Xô, Marc Ravitch (Mỹ) rất ngac nhiên
khi thấy các tác giả Liên Xô sử dụng stapler thành thạo và hiệu quả khi mổ
phổi [38]. Trở về Mỹ, ông mang theo mẫu stapler do Liên Xô chế tạo để
nghiên cứu, Ravitch cùng với tiến sỹ Felicien Steichen hợp tác nghiên cứu
phát triển các stapler vào năm 1972 đã công bố các phiên bản đầu tiên cho
Hiệp hội Ngoại khoa Liên bang, ban đầu các stapler vẫn dùng lại phần cơ học,