SO SÁNH sự PHÁT TRIỂN tâm THẦN vận ĐỘNG của TRẺ đơn THAI, đủ THÁNG SINH RA từ CHƢƠNG TRÌNH hỗ TRỢ SINH sản với TRẺ SINH RA DO MANG THAI tự NHIÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH CHÂU

SO SÁNH SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN
VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ ĐƠN THAI, ĐỦ
THÁNG SINH RA TỪ CHƢƠNG TRÌNH
HỖ TRỢ SINH SẢN VỚI TRẺ SINH RA DO
MANG THAI TỰ NHIÊN.

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH CHÂU

SO SÁNH SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN
VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ ĐƠN THAI, ĐỦ
THÁNG SINH RA TỪ CHƢƠNG TRÌNH
HỖ TRỢ SINH SẢN VỚI TRẺ SINH RA DO

MANG THAI TỰ NHIÊN.

NGÀNH: Sản Phụ Khoa
MÃ SỐ: 62.72.01.31
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1

PGS.TS. NGÔ MINH XUÂN

2

PGS.TS. VÕ MINH TUẤN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


i

Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây thực sự là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện.
Các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan. Số
liệu nghiên cứu lƣu sẵn sàng cho bảo chứng.

Tác giả luận án

Lê Thị Minh Châu

ii

MỤC LỤC
Lời cam đoan..................................................................................................................i
Danh mục các chữ viết tắt............................................................................................. iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Việt và tiếng Anh..................................................v
Danh mục các bảng......................................................................................................vii
Danh mục các hình, sơ đồ, biểu đồ.............................................................................. viii
MỞ ĐẦU.......................................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN..............................................................................................4
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................40
2.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................................ 40
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................................ 40
2.3 Cỡ mẫu................................................................................................................... 40
2.4 Tiêu chuẩn nhận mẫu.............................................................................................. 41
2.5 Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................................. 41
2.6 Biến số nghiên cứu................................................................................................. 42
2.7 Phƣơng pháp tiến hành.......................................................................................... 45
2.8 Thu thập số liệu...................................................................................................... 52
2.9 Xử lý và phân tích thống kê.................................................................................... 53
2.10Y đức..................................................................................................................... 53
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................ 55
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................................... 57
3.2. Đặc điểm phát triển tâm thần vận động ở trẻ giữa nhóm sinh ra bằng phƣơng
pháp TTON với nhóm mang thai tự nhiên.................................................................... 63
3.3. Đặc điểm phát triển về thể chất ở trẻ giữa nhóm sinh ra bằng phƣơng pháp
TTON với nhóm mang thai tự nhiên............................................................................ 68
3.4. Đặc điểm phát triển tâm thần-vận động, thể chất giữa trẻ sinh ra bằng phƣơng
pháp TTON theo phƣơng pháp chuyển phôi tƣơi và phôi trữ...................................... 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN............................................................................................... 74

4.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................................ 74
4.2 Mẫu nghiên cứu và tính đại diện của mẫu.............................................................. 74


iii

4.3 Sử dụng phƣơng pháp Propensity score matching (PSM) trong phân tích thống
kê.................................................................................................................................. 75
4.4 Chọn lựa bộ công cụ tin cậy để thăm khám bé....................................................... 75
4.5 Tính giá trị của phƣơng pháp lƣợng giá (công cụ/con ngƣời)...............................77
4.6 Đặc điểm mẫu nghiên cứu...................................................................................... 78
4.7 Sự phát triển tâm thần vận động của trẻ TTON...................................................... 79
4.8 Sự phát triển thể chất trẻ TTON............................................................................. 92
4.9 Điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài nghiên cứu................................................ 98
4.10Giá trị ứng dụng của nghiên cứu.........................................................................101
KẾT LUẬN................................................................................................................ 105
KIẾN NGHỊ...............................................................................................................106
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 2. Thƣ mời khám
Phụ lục 3. Phiếu thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4. Phiếu mục độ và phiếu khám Brunet-Lézine
Phụ lục 5. Ví dụ bảng kết quả đánh giá sự phát triển tâm lý vận động trẻ
Phụ lục 6. Bộ dụng cụ khám
Phụ lục 7. Hình nguyên bản
Phụ lục 8. Các văn bản pháp lý
Phụ lục 9. Hình ảnh minh họa hoạt động nghiên cứu
Phụ lục 10. Số liệu và danh sách 935 bé khám trong mẫu nghiên cứu

Phụ lục 11. Công cụ khám tâm thần vận động trẻ: ASQ, Denver, Vineland-II,
Bayley-III
Phụ lục 12. Kết quả so sánh phân tầng theo nhóm tuổi


iv

BV
CĐ
CP
KTBT
KTC
HTSS
RL
TP.HCM
TTON
TTTN
TTVĐ
VĐ
VNĐ


v

Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Việt và tiếng Anh
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ
Chỉ số IQ
Chỉ số khối cơ thể
Chỉ số phát triển QD

Chỉ số phát triển tâm thần
Chọc hút tinh trùng từ mào tinh

Cơ quan quản lý phôi và thụ tinh ngƣời
ở Anh
Độ lệch chuẩn
Khoảng tin cậy
Khoảng tứ phân vị
Kỹ thuật lấy tinh trùng từ phẫu thuật
mào tinh
Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn
Kỹ thuật lựa chọn tinh trùng theo hình
dạng tiêm vào bào tƣơng noãn
Một dòng yếu tố tăng trƣởng
Hoc-mon hƣớng sinh dục của nhau thai
Gonadotrophin kích thích nang noãn có
nguồn gốc từ nƣớc tiểu phụ nữ mãn
kinh


Hoc-mon tạo hoàng thể
Hoc-mon kháng ống Muller
Hoc-mon kích thích nang noãn
Một nhóm các yếu tố tăng trƣởng

Phân tử acid nucleic mang thông tin di
truyền
Phƣơng pháp bắt cặp thống kê

vi

Sàng lọc di truyền tiền làm tổ
Thụ tinh ống nghiệm
Tỉ số chênh
Tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn
Tổ chức y tế thế giới
Trƣởng thành noãn non ống nghiệm
Tuổi phát triển
Tuổi thật
Yếu tố tăng trƣởng giống insulin -I
Yếu tố tăng trƣởng giống insulin -II


vii

Danh mục các bảng
Bảng 1.1.Phân loại sự phát triển tâm thần vận động đo bằng chỉ số IQ...................36
Bảng 2.1.Thông tin các biến số............................................................................... 42
Bảng 2.2.Độ tin cậy của bộ trắc nghiệm Brunet-Lézine.......................................... 48
Bảng 2.3. Bảng kiểm sàng lọc................................................................................. 50
Bảng 3.1. Ðặc điểm chung ba mẹ của các bé trong mẫu nghiên cứu (N=935)........57
Bảng 3.2. Ðặc điểm chung các bé trong mẫu nghiên cứu (N=935).........................60
Bảng 3.3. Tỉ lệ chuyển phôi tƣơi và phôi trữ đƣợc thực hiện trong nhóm TTON
(N=426)................................................................................................................... 62
Bảng 3.4. Đặc điểm các nhóm sau khi đã bắt cặp theo PSM (n=842).....................62
Bảng 3.5. So sánh trung bình các chỉ số phát triển về tâm thần vận động...............63
Bảng 3.6. So sánh bắt cặp về mức độ khác biêt về tâm thần vận động giữa trẻ TTON
và trẻ TTTN (ở ngƣỡng cắt 85)............................................................................... 64

Bảng 3.7. So sánh bắt cặp về mức độ khác biệt về tâm thần vận động giữa trẻ TTON
và trẻ TTTN (ở ngƣỡng cắt 70)............................................................................... 67
Bảng 3.8. So sánh phát triển thể chất giữa trẻ TTON và trẻ TTTN.........................68
Bảng 3.9. Ðặc diểm các nhóm phôi tƣơi (N=90) và phôi trữ (N=270) sau khi dã bắt
cặp theo PSM.......................................................................................................... 69
Bảng 3.10. So sánh trung bình các chỉ số phát triển về tâm thần vận dộng của trẻ
đƣợc chuyển phôi tƣơi (N=90) và phôi trữ (N=270).............................................. 70
Bảng 3.11. So sánh mức độ khác biệt về tâm thần vận động (chia 2 nhóm nguỡng
85) của trẻ đuợc chuyển phôi tƣơi (N=90) và phôi trữ (N=270)............................. 71
Bảng 3.12. So sánh mức độ khác biệt về tâm thần vận dộng (chia 2 nhóm nguỡng
70) của trẻ duợc chuyển phôi tƣơi (N=90) và phôi trữ (N=270)............................. 72
Bảng 3.13. So sánh phát triển thể chất của trẻ đƣợc chuyển phôi tƣơi (N=90) và
phôi trữ (N=270)..................................................................................................... 73
Bảng 4.1. So sánh kết quả của nhóm nghiên cứu với kết quả các nhóm tác giả khác
về sự phát triển tâm thần vận động toàn thể............................................................ 85


viii

Danh mục các hình, sơ đồ, biểu đồ
Hình 1.1. Công trình TTON nhận giải Nobel............................................................ 6
Hình 1.2. Các công cụ sàng lọc và lƣợng giá cho trẻ dƣới 5 tuổi...........................12
Hình 1.3. Cấu tr c của trắc nghiệm Vineland-II...................................................... 30

Sơ đồ 2.1. Tóm lƣợc các bƣớc tiến hành................................................................ 54
Sơ đồ 3.1. Tóm lƣợc nhận đối tƣợng vào mẫu nghiên cứu..................................... 56
Biểu đồ 3.1. So sánh sự khác biệt về tỉ lệ điểm có mức độ phát triển thấp (<85) ở
lĩnh vực phối hợp theo nhóm tuổi giữa hai nhóm TTON và thai tự nhiên...............66
Biểu đồ 3.2. So sánh sự khác biệt về tỉ lệ có mức độ phát triển thấp (<85) ở lĩnh vực
phát triển ngôn ngữ theo nhóm tuổi giữa hai nhóm TTON và thai tự nhiên............66

1

MỞ ĐẦU
Theo ƣớc tính, có khoảng 8-12 % các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản chịu
ảnh hƣởng bởi tình trạng hiếm muộn [72, 73]. Tình trạng này đƣợc xếp thứ 5 trong
các bệnh lý khiếm khuyết của dân số toàn cầu ở độ tuổi dƣới 60 [48]. Giải quyết
vấn đề này không những là giải quyết sự khao khát thiêng liêng của một gia đình mà
còn là giải quyết một vấn đề lớn về sức khỏe sinh sản cho dân số nói chung.
Sự kiện Louis Brown, em bé đầu tiên đƣợc ra đời bằng phƣơng pháp thụ tinh
trong ống nghiệm (TTON) vào năm 1978, đã mở ra một giai đoạn mới, giai đoạn
phát triển của chuyên ngành hỗ trợ sinh sản (HTSS). HTSS là giải pháp hữu hiệu
cho các cặp vợ chồng hiếm muộn và cho đến nay đã có hơn 4 triệu em bé ra đời
bằng phƣơng pháp này [72]. Chƣơng trình TTON đã và đang phát triển một cách
mạnh mẽ và nhanh chóng trên toàn thế giới. Ở thời điểm năm 2010, đã có hơn phân
nửa quốc gia của thế giới đã phát triển dịch vụ TTON [57].
Tuy nhiên, TTON là giải pháp can thiệp vào sự sống. TTON càng phát triển,
càng có thêm nhiều kĩ thuật cải thiện tỉ lệ thành công nhƣng can thiệp càng nhiều.
Nếu nhƣ trong tự nhiên để thụ tinh, tinh trùng phải tự bơi đến kết hợp với noãn thì
trong điều trị TTON tinh trùng có thể đƣợc bắt bằng kim đâm xuyên vào noãn (kỹ
thuật tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn). Chính vì vậy sau TTON có nhiều vấn đề
cần quan tâm nhƣ: bất thƣờng di truyền, sanh non, các vấn đề tiền sản, chậm phát
triển,…[84]. Một đứa bé muốn hòa nhập xã hội và phát triển thì phải có sự phát
triển bình thƣờng về tâm thần, xã hội, vận động. Đây là một trong những tiêu chí
quan trọng để đánh giá sức khỏe và cũng đƣợc dùng để đánh giá độ an toàn của
chƣơng trình TTON.
Năm 1998, kết quả một nghiên cứu đƣợc công bố, trong đó chỉ số phát triển
tâm thần ở nhóm trẻ tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn (ICSI) thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm mang thai thụ thai tự nhiên [ICSI 95,9 (SD 10,7)], tự nhiên

102.5 (SD 7,5), p<0,0001), 17% bé điều trị bằng ICSI chậm phát triển tâm thần
nặng hoặc nhẹ so với tỉ lệ này là 2% bé điều trị bằng TTON cổ điển (IVF) và 1% bé
thụ thai tự nhiên và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,0001) [33].


2

Knoester và cộng sự cũng báo cáo kết quả xấu tƣơng tự [62]. Tuy nhiên, một số
nghiên cứu lại cho kết quả không khác biệt, ví dụ Place và cộng sự báo cáo kết quả
tâm vận động và phát triển trí tuệ của bé thụ thai bằng phƣơng pháp ICSI tƣơng tự
với bé IVF và bé mang thai tự nhiên [74].
Tại Việt Nam, chƣơng trình TTON bắt đầu từ năm 1997, đến nay có đến 34
trung tâm TTON ra đời. Hơn 20 năm trôi qua, hiện nay ch ng ta đã có thể làm đƣợc
hầu hết các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới trong lãnh vực HTSS với tỉ lệ thành công
ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, một câu hỏi vẫn thƣờng đƣợc bệnh nhân đặt ra trên
thực tế là “Có sự khác biệt nào giữa thai tự nhiên và thai TTON không?”. Hay em
bé TTON có phát triển bình thƣờng không?” Liên quan đến vấn đề này, năm 2005,
Bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện một khảo sát với 221 bé từ 12 tháng tuổi đến 6 tuổi.
Đây là khảo sát không tính cỡ mẫu, không nhóm chứng. Kết quả cho thấy tỷ lệ
chậm phát triển tâm lý và vận động ở trẻ sinh 1 và sinh 2 ở mức bình thƣờng, có vẻ
cao hơn ở trẻ sinh 3, sinh 4. Ngày nay, trong một nền TTON hiện đại, việc thực hiện
một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, thiết kế chặt chẽ để có thể trả lời câu hỏi này tại
Việt Nam là rất cần thiết. Thứ nhất đây là nhu cầu thực tiễn cần biết của bệnh nhân,
chuyên gia điều trị, và cộng đồng chăm sóc sức khỏe. Thứ hai, TTON hiện đại đã
khác với TTON ban đầu nhờ ứng dụng nhiều kỹ thuật can thiệp một cách rộng rãi.
Thứ ba, có nhiều thời điểm để nghiên cứu trẻ nhƣng ba năm đầu đời là khoảng thời
gian rất quan trọng vì não phát triển rất nhanh, mang đến khả năng học tập sớm của
trẻ, nếu trẻ đƣợc chăm sóc hỗ trợ tốt sẽ có phát triển nhận thức tốt khi trở thành
ngƣời lớn. Bên cạnh đó, với sự phát triển y học hiện đại, phát hiện nguy cơ trẻ
chậm phát triển và can thiệp sớm có thể sữa chữa hoặc cải thiện khả năng phát triển

của trẻ [17, 44].
Với câu hỏi nghiên cứu: “Có sự khác biệt về sự phát triển tâm thần vận động
và thể chất của trẻ TTON so với trẻ mang thai tự nhiên giai đoạn 5- 30 tháng tuổi
không?”, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh sự phát triển tâm thần, vận động và
thể chất của trẻ sinh ra bằng phƣơng pháp TTON so với trẻ mang thai tự nhiên tại
Bệnh viện Từ Dũ từ năm 2016 đến năm 2018.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
1.

So sánh sự phát triển tâm thần-vận động ở trẻ đơn thai, đủ tháng giữa nhóm

sinh ra từ chƣơng trình hỗ trợ sinh sản với nhóm mang thai tự nhiên từ 5-30
tháng tuổi tại Bệnh viện Từ Dũ.
Mục tiêu phụ
2.

So sánh các chỉ số về thể chất ở trẻ đơn thai, đủ tháng giữa nhóm sinh ra từ

chƣơng trình hỗ trợ sinh sản với nhóm mang thai tự nhiên từ 5-30 tháng tuổi tại
Bệnh viện Từ Dũ.
3.

So sánh sự phát triển tâm thần-vận động, thể chất giữa trẻ sinh ra bằng

phƣơng pháp TTON theo phƣơng pháp chuyển phôi tƣơi và phôi trữ từ 5-30

tháng tuổi tại Bệnh viện Từ Dũ.


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1 TTON và sự phát triển chuyên ngành này tại Việt Nam
1.1.1 Giới thiệu về TTON
Mong ƣớc có con là một nhu cầu cơ bản của tất cả mọi ngƣời, là một khao
khát thiêng liêng của ngƣời trƣởng thành và cũng là một phần kế hoạch không thể
thiếu trong cuộc sống. Tuy nhiên theo ƣớc tính, hiếm muộn đang tác động vào
khoảng 186 triệu ngƣời trên thế giới [57], chiếm tỉ lệ 8-12% các cặp vợ chồng trong
độ tuổi sinh sản [73], 9% trong dân số trung bình toàn cầu [29]. Bên cạnh đó trong
một khảo sát của WHO, hiếm muộn đƣợc nhận định là sự suy yếu rõ rệt về mặt
chức năng và đƣợc xếp thứ 5 trong danh sách các bệnh lý khiếm khuyết của dân số
toàn cầu ở đối tƣợng dƣới 60 tuổi [48]. Điều này cũng tƣơng đồng với các khảo sát
thống kê toàn cầu cho thấy hiếm muộn đang là vấn đề của sức khỏe sinh sản [57].
Sự phát triển của chuyên ngành hỗ trợ sinh sản (HTSS) mà cụ thể là TTON,
đƣợc đánh dấu bằng sự ra đời thành công của em bé TTON đầu tiên, Louise Brown,
đã và đang tích cực làm giảm gánh nặng cho các bệnh nhân và gia đình hiếm muộn.
HTSS đƣợc định nghĩa là bao gồm tất cả các phƣơng cách điều trị hiếm muộn liên
quan đến xử lý cả noãn và tinh trùng, cụ thể nhƣ lấy noãn ra khỏi cơ thể, kết hợp
tinh trùng trong lab tạo phôi, đƣa phôi vào cơ thể ngƣời nữ… Không bao gồm các
kỹ thuật chỉ xử lý tinh trùng hoặc dùng thuốc kích thích mà không chọc hút noãn
[37]. Riêng TTON là kĩ thuật thực hiện thụ tinh bên ngoài cơ thể, có thể ứng dụng

cho noãn và tinh trùng tự thân của vợ và chồng hoặc noãn cho, hoặc tinh trùng cho
hoặc cả hai [56]. Việc ứng dụng điều trị bằng phƣơng pháp TTON có thể giúp
chúng ta giải quyết đƣợc nhiều nguyên nhân hiếm muộn thay vì chỉ giải quyết tình
trạng hiếm muộn do tắc nghẽn hai vòi trứng nhƣ sự mong muốn ban đầu khi TTON

ra đời [90]. Theo HFEA, một tổ chức uy tín của chính phủ Anh đƣợc thành lập
nhằm theo dõi quản lý tất cả các trung tâm TTON trong nƣớc, đã liệt kê các nguyên
nhân hiếm muộn và các chỉ định điều trị TTON nhƣ sau:


5

Nguyên nhân hiếm muộn [54]
Do nữ


Tắc nghẽn vòi trứng



Các vấn đề về phóng noãn



Lạc nội mạc tử cung

 Các bệnh lý ảnh hƣởng tử cung


Nhiều yếu tố kết hợp



Không rõ nguyên nhân

 Lớn tuổi, giảm dự trữ buồng trứng


Hội chứng buồng trứng đa



Các vấn đề phụ khoa: tiền căn thai
ngoài tử cung, …



Lối sống: thừa cân, thiếu cân, stress,
h t thuốc,…

Do nam


Số lƣợng, chất lƣợng tinh trùng thấp

 Các vấn đề về sự sinh tinh, ống dẫn
tinh, sự cƣơng dƣơng, sự xuất tinh


Các vấn đề về di truyền


Sau điều trị thuốc, xạ trị, phẫu thuật



Lối sống: thừa cân, nghề nghiệp

tiếp x c tia xạ,…

Nhƣ vậy, TTON có thể ứng dụng điều trị cho đa số các bệnh lý hiếm muộn.
Thật vậy, vào năm 2010, thế giới đã có khoảng bốn triệu em bé ra đời bằng phƣơng


pháp TTON. Louise Brown và các bé TTON khác đã sinh con. Robert Edwards, cha
đẻ của kỹ thuật TTON, đã đƣợc trao giải Nobel cho sự phát triển kỹ thuật TTON


6

(hình 1.1). Đây là các bằng chứng mạnh mẽ về sự thành công và hiệu quả của
chƣơng trình TTON [72].

4. Phân bào

3.

Sinh sản tự nhiên

Thụ tinh

2. Phóng noãn
1.Quá trình trƣởng

Thụ tinh ống nghiệm

1.

Chọc hút
noãn

n

1.1. Công trình TTON nhận giải Nobel.

“Nguồn: Nobel prize, 2010” [72].
1.1 Sự phát triển TTON tại Việt Nam
Tại Việt Nam, chƣơng trình TTON bắt đầu đƣợc thực hiện từ 1997. Bệnh viện
Từ Dũ là đơn vị đầu tiên trong cả nƣớc thực hiện kỹ thuật HTSS và cũng là một trong
những trung tâm TTON lớn nhất Việt Nam với hơn 60 ngàn lƣợt khám và 2000-2500
chu kỳ điều trị TTON (số liệu Bệnh viện Từ Dũ) mỗi năm. Và tại Việt Nam, từ một
trung tâm TTON ban đầu (1997), hiện nay đã có 34 trung tâm TTON trên toàn quốc với
17 trung tâm ở miền Bắc, 6 trung tâm ở miền Trung và 11 trung


7

tâm ở miền Nam. Lịch sử và các kỹ thuật HTSS thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ cho
thấy ở Việt Nam, HTSS phát triển khá nhanh và ch ng ta đã thực hiện đƣợc hầu hết
các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới trong lãnh vực HTSS.
Các kỹ thuật TTON đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ
 1995: Thực hiện thành công bơm tinh trùng đầu tiên với tinh trùng lọc rửa
 1997: Thực hiện ca TTON đầu tiên
 1998: Ba em bé đầu tiên từ kỹ thuật TTON ra đời tại Việt Nam
 1999: Em bé đầu tiên từ kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn
(ICSI) tại Việt Nam

 2000
Em bé đầu tiên từ việc sử dụng FSH tái tổ hợp trong hỗ trợ sinh
sản Em bé đầu tiên từ thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn
 2002
Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật MESA-ICSI (MESA là kỹ thuật lấy tinh
trùng từ phẫu thuật mào tinh)
Sinh đôi đầu tiên sau kỹ thuật giảm thai
 2003
Em bé đầu tiên từ việc sử dụng phác đồ GnRH antagonist
Em bé đầu tiên từ phôi trữ
Em bé đầu tiên từ kỹ thuật PESA-ICSI (PESA là một kỹ thuật chọc hút tinh
trùng từ mào tinh)
Em bé thứ 1000 ra đời từ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tại Bệnh viện Từ Dũ
 2004
Em bé đầu tiên từ kỹ thuật TESE-ICSI (TESE là một kỹ thuật phẫu thuật
trích tinh trùng từ tinh hoàn)
Các kỹ thuật PESA, MESA, TESE giúp các bệnh nhân vô tinh (không xuất
tinh đƣợc theo ngả thông thƣờng) có cơ hội có con từ tinh trùng của chính
mình


8

Em bé đầu tiên từ noãn trữ lạnh và tinh trùng trữ lạnh
 2005: Em bé thứ 2000 ra đời từ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tại Bệnh viện Từ
Dũ
 2007: Em bé đầu tiên từ kỹ thuật trữ phôi nhanh
Trữ nhanh là phƣơng pháp hóa rắn tế bào và hóa dạng thủy tinh hóa ngoại
bào mà không gây hình thành đá. Đặc điểm của phƣơng pháp này là dùng
nồng độ chất bảo quản lạnh lớn, thể tích nhỏ, tốc độ làm lạnh hay rã đông

cực nhanh [78]. So với phác đồ trữ phôi cổ điển (hay còn gọi là trữ phôi
chậm), trữ phôi nhanh thực hiện nhanh chóng và giảm áp lực công việc
phòng lab rất nhiều. Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm
chứng cho thấy tỉ lệ phôi sống sau rã đông, tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ sinh sống ở
phƣơng pháp trữ phôi nhanh cao hơn so với phƣơng pháp trữ phôi chậm có
ý nghĩa thống kê [41]. Tƣơng tự nhƣ vậy, gần đây, một phân tích gộp 2017
tổng hợp các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng báo cáo rằng
trữ nhanh cho tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ sinh sống và tỉ lệ phôi sống sau rã đông
cao hơn trữ chậm có ý nghĩa thống kê [78].
 2008
Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật IVM (trƣởng thành noãn non trong
ống nghiệm)
Nuôi noãn non trong ống nghiệm là kỹ thuật trong đó noãn non chƣa trƣởng
thành đƣợc hút từ những nang noãn có thể có hoặc không tiếp xúc với FSH,
sau đó noãn non này đƣợc nuôi cấy trƣởng thành trong phòng lab rồi mới
thụ tinh với tinh trùng để tạo phôi. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu nguy cơ quá
kích buồng trứng khi kích thích buồng trứng ở bệnh nhân buồng trứng đa
nang để thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển. Với phƣơng pháp này, bệnh nhân
tốn chi phí sử dụng thuốc ít hơn mà vẫn có cơ hội có thai tốt. Kỹ thuật này có
thể xem nhƣ một lựa chọn hiệu quả trong cá thể hóa điều trị.
Thực hiện kỹ thuật phôi thoát màng bằng laser (AH)
Kỹ thuật thoát màng phôi gi p tăng cơ hội làm tổ cho phôi trong các trƣờng
hợp khó nhƣ màng phôi dày, phụ nữ lớn tuổi.


9

 2009
Thực hiện nuôi phôi ngày 5
Lợi ích của việc thực hiện nuôi phôi ngày 5 là làm tăng cơ hội có đƣợc

một phôi tốt, gi p gia tăng sự làm tổ của phôi, tăng tỉ lệ thành công, giảm
khả năng đa thai do chọn lựa số phôi chuyển ít hơn.
 2010
Thiết lập quy trình PGD (chẩn đoán di truyền tiền làm tổ)
Kỹ thuật PGD hiện đang là xu thế chung của thế giới, giúp sàng lọc các bệnh
di truyền để có thể lựa chọn các phôi không mang bệnh. Điều này thật sự
hữu ích cho các cặp vợ chồng có bệnh lý di truyền.
 2011
Thực hiện kỹ thuật IMSI (kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn
cải tiến)
Đây là kỹ thuật cải tiến của ICSI, giúp chọn lựa tinh trùng kỹ lƣỡng hơn
để tiêm vào bào tƣơng noãn.
Em bé TTON thứ 4000
 2013
Thực hiện nuôi cấy phôi ở các buồng ủ riêng biệt, đây là trang thiết bị nuôi
cấy phôi hiện đại gi p ổn định sự phát triển, tăng chất lƣợng phôi, góp phần
tăng tỉ lệ có thai
 2014
Thử nghiệm mô hình đánh giá phôi tự động: gi p đánh giá phôi, chọn phôi
tốt khách quan và chính xác
 2015
Tổ chức qui trình xét duyệt và thực hiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo
theo nghị định CP
 2016: thiết lập quy trình nghiên cứu trữ rã mô buồng trứng
 2017: đạt chứng nhận quản lý chất lƣợng quốc tế về hỗ trợ sinh sản


10

 2018: PGD triển khai thực tế và ca chuyển phôi đầu tiên sau kỹ thuật PGD

có thai
Hơn 11600 bé TTON ra đời tại Bệnh viện Từ Dũ.
Từ năm 2013 đến nay các kỹ thuật triển khai đã đi vào ổn định, tại Bệnh viện
Từ Dũ, chúng tôi thực hiện thƣờng quy các kỹ thuật triển khai khi có chỉ định, cụ
thể nhƣ thực hiện ICSI hầu hết các trƣờng hợp, trữ rã phôi nhanh thực hiện cho tất
cả các trƣờng hợp, không thực thiện trữ rã phôi chậm nữa, nuôi noãn non trong ống
nghiệm với các trƣờng hợp nguy cơ quá kích buồng trứng, nuôi phôi ngày 5 khi đủ
điều kiện chất lƣợng phôi quy định, thoát màng bằng laser cho các trƣờng hợp lớn
tuổi, màng phôi dày, chuyển phôi trữ, phẫu thuật trích tinh trùng ở các trƣờng hợp
vô tinh tắc nghẽn. Điều này cũng đồng nghĩa, ch ng tôi đã và đang liên tục áp dụng
nhiều kỹ thuật mới trong một nền TTON hiện đại cho sự gia tăng tỉ lệ thành công.
Nhƣ vậy, nhìn chung trên thế giới và Việt Nam, hiện nay TTON là một
chƣơng trình điều trị hiếm muộn phổ biến và hiệu quả. Tuy nhiên, TTON là một
biện pháp can thiệp. Tất cả các yếu tố nhƣ thao tác trên noãn, tinh trùng ngƣời, sử
dụng thuốc kích thích buồng trứng, tác động của nuôi cấy phôi, chuyển phôi đều có
khả năng ảnh hƣởng trên sự phát triển của trẻ về sau. Các rối loạn có thể là [84]:
 bất thƣờng về di truyền
 dị dạng bẩm sinh
 sinh non, các vấn đề tiền sản
 chậm phát triển, tàn tật
 hành vi ứng xử và sức khỏe tinh thần
Một cách tổng quát các bất thƣờng có thể phân thành hai nhóm: nhóm các vấn
đề về sức khỏe tổng quát và nhóm các vấn đề về tâm thần và sự phát triển [52, 53].
Trong đó, sự phát triển bình thƣờng về tâm thần-vận động, xã hội là một trong
những điều kiện thiết yếu để trẻ có thể hòa nhập xã hội và phát triển. Đây còn là
biểu hiện không thể thiếu để đánh giá sức khỏe theo định nghĩa của WHO “sức khỏe
là một trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội chứ


11

không chỉ là không có bệnh” [95], là yếu tố rất quan trọng để đánh giá độ an toàn
của chƣơng trình TTON.
1.2 Tổng quan về sự phát triển tâm thần-vận động và sự tăng trƣởng của trẻ
1.2.1 Các vấn đề về sự phát triển tâm thần
Chứng cứ hiện tại về sự phát triển tâm thần có thể chia thành hai nhóm. Nhóm
trẻ lớn giúp khẳng định độ an toàn của chƣơng trình. Nhóm trẻ nhỏ giúp đánh giá
sự thành công ban đầu, đặc biệt khi có kỹ thuật mới ứng dụng, gi p định hƣớng, dự
phòng, sửa chữa sớm các bất thƣờng về sự phát triển của bé. Nguy cơ tiềm ẩn liên
quan đến phát triển thần kinh (tâm vận động, nhận thức, ngôn ngữ, hành vi ứng xử)
sau điều trị HTSS luôn là mối quan tâm lớn của bệnh nhân và các chuyên gia điều
trị. Sự phát triển sớm của hệ thần kinh ngƣời là một tiến trình phức tạp và chặt chẽ,
dễ bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố tác động bên ngoài [39]. Bên cạnh đó, chứng cứ cho
thấy kết quả tiền sản ngay cả ở thai kỳ đơn thai sau điều trị HTSS xấu hơn thai tự
nhiên. Ngoài ra, theo một số điều kiện thực tế khách, quan nguy cơ liên quan đến sự
phát triển thần kinh có thể ngày càng gia tăng. Dữ liệu cho thấy, số chu kỳ điều trị
HTSS ngày càng tiếp tục mở rộng sau mỗi năm làm gia tăng số trẻ sinh ra sau điều
trị, cụ thể tại châu Âu và một số nƣớc nhƣ Thổ Nhĩ Kì, Nga năm 2007 đã thực hiện
493184 chu kỳ tăng 7.6% so với 2006 [43], chỉ tính riêng năm 2012 số chu kỳ điều
trị lên đến hơn 640000 chu kỳ [35]. Hơn nữa, ngày càng nhiều kỹ thuật mới xâm lấn
đƣợc ra đời với tốc độ nhanh và không phải l c nào cũng có chƣơng trình theo dõi
chặt chẽ [69]. Vì vậy sự phát triển tâm thần vận động của trẻ TTON là vấn đề quan
trọng cần đƣợc quan tâm theo dõi.
1.2.1.1 Đánh giá tâm lý trẻ và các công cụ chẩn đoán
Benjamin và cộng sự năm 2009 đã đƣa ra các bƣớc đánh giá tâm lý một trẻ.
Nhìn chung phƣơng cách đánh giá sẽ trải qua ba giai đoạn: có thông tin mô tả, xác
định chức năng hiện tại và quá khứ của trẻ và kết quả của các test chẩn đoán [28].
Nhƣ vậy, test chẩn đoán là phƣơng tiện quan trọng để xác định trạng thái tâm lý trẻ.
Các test tâm lý có giá trị trong việc xác định mức độ phát triển, chức năng trí tuệ,

12

các khó khăn trong học thuật của trẻ. Sự đo đạc về chức năng thích ứng (bao gồm
năng lực trong giao tiếp, kĩ năng sống hằng ngày, kĩ năng xã hội, vận động) là điều
kiện tiên quyết để chẩn đoán chậm phát triển tâm thần [28].
Ngoài ra theo khuyến cáo của hiệp hội nhi khoa tại Mỹ về sàng lọc và theo dõi
sự phát triển của bé, các test sàng lọc nên thực hiện trƣớc, khi có phát hiện bất
thƣờng sẽ thực hiện các test chẩn đoán, đó là các công cụ chuẩn để xác định và hiệu
chỉnh tối ƣu các nguy cơ hay nghi ngờ trƣớc đó đƣợc ghi nhận [89].
Có rất nhiều công cụ về sàng lọc và đánh giá sự phát triển của bé, theo Sharon
Ringwalt, các test này có thể tập hợp thành hai nhóm: nhóm sàng lọc và nhóm chẩn
đoán. Ngoài ra, test cũng đƣợc phân loại theo đối tƣợng sử dụng: cho cha mẹ,
ngƣời nuôi dƣỡng hay các chuyên gia [79]. (hình 1.2)

n

1.2. Các công cụ sàng lọc và lượng giá cho trẻ dưới 5 tuổi.
“Nguồn: Ringwalt, 2008” [79].


13

Đối với khảo sát trí thông minh trẻ đi học và vị thành niên, test sử dụng phổ
biến nhất là Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III-R), đƣợc dùng để
khảo sát trẻ từ 6-17 tuổi, đo đạc sự thông minh về ngôn ngữ, về sự biểu hiện và về
sự tổng hợp [28].
Đối với sự đo đạc sự phát triển trẻ nhỏ và trẻ lớn (trƣớc khi đi học), có nhiều
test khảo sát nhƣ: test Gesell, test Cattell, test Bayley, test Denver, test BrunetLézine, …Các test này có thể khảo sát trẻ từ 2 tháng tuổi. Đối với trẻ còn quá nhỏ,
test sẽ tập trung vào cảm giác vận động và đáp ứng xã hội với sự đa dạng của các

vật thể và các sự tƣơng tác. Đối với trẻ lớn hơn hay trẻ trƣớc khi đi học, các test
này lại nhấn mạnh vào khả năng ngôn ngữ. Điểm của kết quả khảo sát không phải là
phƣơng tiện để tiên lƣợng trí thông minh (intelligent quotient- IQ) của trẻ về sau
nhƣng có giá trị phát hiện các lệch hƣớng phát triển, chậm phát triển tâm thần và có
thể để nghi ngờ một rối loạn phát triển [28]. Trong một tổng quan khảo sát tất cả các
phƣơng pháp chuẩn đo đạc sự phát triển của trẻ từ 2 đến 2 tuổi rƣỡi ở Anh, tổng
cộng có 35 test phù hợp tiêu chuẩn nhận, cho thấy test đƣợc lựa chọn là test có thể
đo đạc tất cả các lĩnh vực phát triển trong một lần thực hiện, dễ thực hiện, không
cần nhiều kỹ năng, khả năng đƣợc chấp nhận nhiều, phù hợp mục đích đo đạc, có
giá trị và đáng tin cậy; bên cạnh đó để giảm gánh nặng cho cha mẹ, trẻ em và cả
chuyên gia đánh giá, test sử dụng phải thực hiện trong thời gian ngắn [26]. Đây là
các gợi ý quan trọng, thực tế khi lựa chọn test cần sử dụng để đo sự phát triển của
bé với sự đa dạng của các loại test hiện nay.
Vậy có rất nhiều test sàng lọc và lƣợng giá sự phát triển tâm thần vận động
của bé, chúng ta phải lựa chọn test sử dụng sao cho phù hợp, hiệu quả và khả thi.
1.2.1.2 Sự phát triển tâm thần vận động của trẻ
Sự phát triển tâm thần vận động của trẻ từ khi sinh ra cho đến khi 3 tuổi có tốc
độ nhanh và phụ thuộc vào mức độ trƣởng thành của não. Đánh giá phát triển tâm
thần vận động là đánh giá sự phát triển, trƣởng thành của chức năng não bộ, có thể
phân thành 4 nhóm: vận động-cảm giác-thần kinh-giác quan, đƣợc đánh giá gián
tiếp qua 4 khía cạnh [1]: