Nhận xét kết quả của xét nghiệm GeneXpert MTBRIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN CÔNG TUẤN

NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM
GENEXPERT MTB/RIF TRONG ĐỜM SAU KHÍ
DUNG NACL 5% Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO TẠI
TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019
1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG TUẤN

NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM
GENEXPERT MTB/RIF TRONG ĐỜM SAU KHÍ
DUNG NACL 5% Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO TẠI
TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số đào tạo

: CK 62722005

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Phan Thu Phương

HÀ NỘI - 2019
2


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II này, với
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
PGS.TS. Phan Thu Phương – Giảng viên cao cấp Nội tổng hợp,
Trường Đại học Y Hà Nội, người đã giúp tôi phát triển ý tưởng, định hướng
nghiên cứu ngay từ những ngày đầu làm luận văn và đã tận tình hướng dẫn,
tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn này.
Các Quý Thầy, Cô trong Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà
Nội đã trực tiếp giảng dạy, truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trong
suốt thời gian học tập, rèn luyện tại nhà trường và đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y
Hà Nội và toàn thể cán bộ của Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo
điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin xin dành trọn tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc
sâu sắc tới cha mẹ, anh chị em và bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động
viên, khuyến khích, tạo mọi điều kiện giúp tôi học tập.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao to lớn đó.
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2019

Học viên

Nguyễn Công Tuấn

3


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
-

Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Kết

quả nghiên cứu chưa được công bố trong công trình, tài liệu nào.
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2019
Học viên

Nguyễn Công Tuấn

4


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFB
AIDS
CLVT
DNA
DOTS
HIV
MDR
MGIT
PCR
WHO
Xpert
MTB/RIF

5

Acid Fast Bacillus
(Trực khuẩn kháng acid)
Acquired Immunodeficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
Chụp cắt lớp vi tính
Deoxyribonucleic acid
Directly Observed Treatment Short course
(Điều trị lao ngắn ngày có giám sát)
Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
Multi-Drug Resistant
(kháng đa thuốc)
Multi Growth Indicator Tube
(Nhận diện sự phát triển của trực khuẩn lao trong ống nghiệm)
Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi Polymerase)
Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Ozganization)
Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện
vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng Rifampicin


6


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

7


DANH MỤC BẢNG

8


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

9


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao vẫn là một trong các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trên
thế giới. Năm 2013, ước tính khoảng 9 triệu người bệnh lao và 1,5 triệu người

chết vì căn bệnh này [1]. Bệnh lao phổi tiếp tục là nguyên nhân quan trọng
gây tử vong ở cả các nước đang phát triển và phát triển, đặc biệt là đồng
nhiễm HIV [2].
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12
trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng
thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế
giới[3]. Ở nước ta, bệnh lao là bệnh ưu tiên hàng đầu, với chương trình kiểm
soát bệnh lao quốc gia, một mạng lưới cung cấp toàn diện phác đồ điều trị
DOTS trên toàn quốc. Trong năm 2015, ở nước ta có hơn 102.000 ca lao mới
mắc, mỗi ngày có khoảng 280 ca bệnh được chẩn đoán và 44 ca tử vong do
lao [3].
Nhiều thập kỷ qua, kỹ thuật nuôi cấy thông thường với kính hiển vi soi
đờm có độ nhạy kém là xét nghiệm chính để chẩn đoán lao phổi, thời gian tiến
hành dài, mất vài tuần[4]. Kỹ thuật nuôi cấy trong môi trường chất lỏng phát
hiện sự tăng trưởng của vi khuẩn lao, nhưng thời gian trung bình của của xét
nghiệm vẫn dài (21 ngày) [Error: Reference source not found]. Thời gian xét
nghiệm lâu làm chẩn đoán và điều trị muộn, ảnh hưởng đến sức đề kháng và lây
truyền các chủng kháng thuốc[2].
Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sự ra đời của các xét
nghiệm chẩn đoán mới đã làm cho việc kiểm soát lao hiệu quả hơn nhiều[5].
GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ (tách
gien, nhân gien và nhận biết gien). Hệ thống GeneXpert MTB/RIF được sử
dụng cho việc phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện kháng với Rifampicin dựa


11

trên việc phát hiện đoạn gen đặc trưng rpoB của vi khuẩn lao và những đột
biến trên những gen này khi được phát hiện tương ứng với khả năng kháng
với thuốc Rifampicin [6]. Quy trình thao tác của kỹ thuật nhanh và xét

nghiệm cho cả hai kết quả là sự hiện diện của vi khuẩn lao và vi khuẩn lao
kháng rifampicin trong thời gian chưa đầy 2 giờ, nhanh hơn nhiều so với thời
gian kiểm tra độ nhạy thuốc thông thường. Hơn nữa, xét nghiệm sử dụng phối
hợp các biện pháp gây khạc đờm ở những bệnh nhân khó khạc đờm nên việc
chẩn đoán có độ chính xác và dễ dàng hơn nhiều [5].
Bên cạnh đó, phương pháp lấy đờm bằng khí dung nước muối ưu trương
là kỹ thuật giúp loãng đờm, kích thích ho và người bệnh dễ dàng khạc đờm ra
ngoài. Đây là phương pháp được đánh giá có độ an toàn cao, ít xâm nhập, chi
phí thấp, hiệu quả cao trong việc tăng khả năng tìm thấy vi khuẩn lao trong
bệnh phẩm đờm [7], [8]. Anderson và cộng sự đã so sánh khí dung nước muối
ưu trương và nội soi phế quản trong việc lấy mẫu bệnh phẩm tìm vi khuẩn lao
và cho biết khả năng chẩn đoán của hai biện pháp này là tương đương nhau [7].
Nhiều năm nay, ở nước ta, xét nghiệm này cũng đã được ứng dụng đưa
vào chẩn đoán tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh và đã đem lại nhiều giá trị cho
kiểm soát bệnh lao. Nhằm giúp các bác sỹ có thêm minh chứng về hiệu quả của
xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% trong chẩn đoán
bệnh nhân nghi lao từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều trị tốt
nhất cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét kết quả của
xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh
nhân nghi lao tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu
sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghi
lao phổi tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Nhận xét kết quả xét nghiệm GeneXpert MTP/RIF trong đờm sau khí

12

dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung tâm hô hấp Bệnh
viện Bạch Mai.


13

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao.
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis
gây nên.
Bệnh lao được phát hiện từ trước Công nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp, Ai
Cập và các nước vùng Trung Á. Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao.
Hiểu biết của con người về bệnh lao đã rõ, bệnh lao là một bệnh lây nhiễm, có
tính chất xã hội. Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh
đầu tiên điều trị lao. Sau đó, một loại các thuốc chữa lao mới ra đời, khẳng
định có thể phòng và điều trị bệnh lao với kết quả tốt [9].
Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp. Từ
những tổn thương ban đầu vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường
phế quản hoặc đường trực tiếp có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khác
nhau trong cơ thể [9].
Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) và lao
bệnh (lao hậu tiên phát) [9].
Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao là: Suy giảm miễn
dịch, mắc các bệnh mạn tính, phụ nữ ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chưa được

tiêm phòng lao. Ngoài ra, mức sống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng
thẳng… đều là yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói
chung và lao phổi nói riêng [9].


14

1.1.1.2. Vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis là trực khuẩn mảnh, dài từ 3
- 5µm rộng 0,3 - 0,5µm. Chúng không có vỏ, không có lông, hai đầu tròn,
thân có hạt và không có nha bào. Trong bệnh phẩm, vi khuẩn lao thường tạo
thành đám nối đầu vào nhau. Trên tiêu bản nhuộm Zielh-Neelsen chúng
không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin [10]. Ở điều kiện tự nhiên vi
khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo
quản vi khuẩn lao trong nhiều năm. Dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn lao chết
sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím chúng tồn tại được trong 2-3 phút. Ở 42 oC vi
khuẩn lao ngừng phát triển và ở 80oC chết sau 10 phút. Đờm của bệnh nhân lao
trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực.
Với cồn 90o, vi khuẩn lao tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn lao
chết ngay sau 1 phút [10].
Gây bệnh lao cho người gồm có vi khuẩn lao người (Mycobacterium
Tuberculosis Hominiss), vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) và vi khuẩn lao
chim (Mycobacterium Civium). Ngoài ra còn có vi khuẩn lao không điển hình
(Mycobacterium Atipyques hay còn gọi Non-tuberculous Mycobacteria) [9].
1.1.1.3. Phân loại bệnh lao
Tùy theo vị trí gây bệnh, chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao phổi và
lao ngoài phổi. Lao phổi là chiếm khoảng 80-85% các thể bệnh lao. Là nguồn
lây bệnh chủ yếu. So với lao phổi, các thể lao ở các cơ quan khác ngoài phổi
ít hơn như: Lao màng phổi, lao màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoại
biên, lao hệ xương khớp, lao hệ sinh dục tiết niệu…Các thể này có vai trò thứ

yếu trong nguồn lây [9].


15

1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG - WHO Report 2017 Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể
trong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là
một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng chính trên toàn cầu. TCYTTG ước
tính năm 2016 trên toàn cầu có khoảng 10,4 triệu người hiện mắc lao, với 6,3
triệu trường hợp mới mỗi năm; 11% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV.
Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh
nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng
374.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV. Tình hình dịch tễ lao kháng
thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia. Năm
2016 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 4,1% trong số
bệnh nhân mới và là 19% trong số bệnh nhân điều trị lại.
Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiều hướng
giảm với tỷ lệ mới mắc giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc độ giảm
khoảng 1,5%/năm. Trong kế hoạch chiến lược kết thúc bệnh lao The End TB
Strategy đã được ban hành, TCYTTG đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên niên
kỷ trên toàn cầu đến năm 2020 giảm 20% số người bệnh lao mới mắc và 35%
số người tử vong vì lao với năm 2015, đến năm 2025 sẽ giảm tương ứng là
50% và 75%. Như vậy, tốc độ giảm mới mắc sẽ cần phải tăng lên từ 4-5%
mỗi năm vào năm 2020 và tăng lên 10% vào năm 2025. Hiện nay, ước tính
mục tiêu này có thể đạt được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên rất có
thể sẽ khó đạt được ở khu vực châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIV
cao [Error: Reference source not found].

16

1.1.2.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong
30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15
trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới (báo
cáo WHO 2016)[Error: Reference source not found].
Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2016.
Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2016

Số lượng
Tỷ lệ (trên
(nghìn
100.000 dân)
người)
13 (8,4-18)
14 (8,9-19)
126 (103-151) 133 (109-159)
4,2 (3,4-5,1) 4,4 (3,6-5,4)
81 (68-99)
4,1 (2,6 – 5,5)

Tử vong do lao (loại trừ HIV)
Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +)
Lao /HIV dương tính mới mắc
Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới
(%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị

lại (%)
% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV
% HIV dương tính trong số người xét nghiệm
HIV
* Nguồn: Updated country profile Vietnam 2017
1.2. Lao phổi

Hình 1.1. Lao phổi[11]

26 (25 – 27)
79 %
3%


17

1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi
Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị nhiễm lao, lao phổi
chiếm khoảng 80% [12]. Là nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt lao phổi AFB (+).
Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium
Tuberculosis Hominis), có thể do vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis), vi khuẩn
lao không điển hình (Mycobacterium Atipyques).
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn. Có 2 cơ chế
được giải thích , thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác và
do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm dòng máu chảy chậm hơn so
với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh [9].
Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là qua đường hô hấp. Ngoài ra
đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai và
niêm mạc nhưng hiếm gặp hơn [9].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1. Quá trình viêm do nhiễm vi khuẩn lao
Sử dụng mô hình thỏ, Dr. Arthur Dannenberg đã mô tả sinh bệnh học
bệnh lao một cách chi tiết. Tổn thương lao có 5 giai đoạn: Thiết lập, cộng
sinh, hoại tử dạng bã đậu sớm, hóa lỏng và hình thành hang. Ở giai đoạn 1,
trực khuẩn lao thường bị thực bào hay bị ức chế bởi đại thực bào phế nang tại
chỗ đã trưởng thành. Nếu trực khuẩn không bị tiêu diệt, chúng phát triển và
thậm trí phá hủy các đại thực bào. Giai đoạn 2, trực khuẩn phát triển rất nhanh
trong các đại thực bào phế nangbị bất hoạt và không trưởng thành. Giai đoạn
này trực khuẩn tăng lên gấp nhiều lần nhưng người bệnh không có biểu hiện
ra bên ngoài tương xứng với tổn thương. Giai đoạn 3, là giai đoạn hoại tử
dạng bã đậu, số lượng trực khuẩn lao không thay đổi bởi vì sự phát triển của
chúng bị ức chế bởi đáp ứng miễn dịch. Giai đoạn 4, là giai đoạn biểu hiện
lâm sàng rõ ràng. Miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng ở


18

giai đoạn này. Đáp ứng miễn dịch quá mẫn muộn giết chết các đại thực bào
chứa vi khuẩn lao, gây ra hoại tử trung tâm lan rộng dạng bã đậu. Nếu như
đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào tốt, cơ thể sẽ huy động các đại thực
bào đã được hoạt hóa đến xung quanh phần hoại tử bã đậu tạo hàng rào bảo
vệ. Giai đoạn 5 tổn thương bã đậu hóa lỏng ở trung tâm hình thành các hang
lao, trực khuẩn tăng sinh thoát ra khỏi đại thực bào phế nang, tăng sinh số
lượng rất nhiều [13].
1.2.2.2. Đại thực bào phế nang trong bệnh lao
Khi trực khuẩn lao đến phế nang, chúng bị thực bảo bởi các đại thực
bào phế nang. Mặc dù trực khuẩn lao bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang,
nhưng chúng cũng có thể giết chết đại thực bào bằng cách kích hoạt con
đường chết tế bào theo chương trình. Một thí nghiệm trên lợn guinea bị nhiễm
lao phổi, ở 12 ngày sau nhiễm trùng, đại thực bào phế nang (tỉ lệ 1/10.000)

chứa nhiều trực khuẩn lao có kích thước khác nhau. Điều này chỉ ra vi khuẩn
lao có thể nhân lên trong thể thực bào của đại thực bào phế nang. Chúng ta
vẫn còn chưa biết tại sao đại thực bào phế nang thực bào trực khuẩn lao
nhưng không thể giết chết được chúng [14], [15].
1.2.2.3. Hoạt hóa tế bào T chống lại trực khuẩn lao (M. tuberculosis).
Các đại thực bào phế nang và tế bào DC, tế bào bạch cầu đơn nhân sau
khi thực bào vi khuẩn lao sẽ kích hoạt tế bào T ở các hạch bạch huyết tại chỗ.
Gần đây, người ta đã thấy rõ đáp ứng miễn dịch ở phổi là chậm với nhiễm vi
khuẩn lao qua đường thở, do sự hạn chế phân bố kháng nguyên hay ức chế biểu
hiện kháng nguyên của vi khuẩn lao điều, này tạo điều kiện cho vi khuẩn phát
triển và tạo ra nhiễm trùng. Một vài nghiện cứu cho thấy rằng hoạt hóa tế bào T
xảy ra đầu tiên ở các hạch lympho ở phổi sau 8-10 ngày nhiễm trùng. Tình
trạng hoạt hóa tế bào T ở các hạch lympho phế quản có đặc thù rất riêng, ngay
từ đầu, khi có biểu hiện của kháng nguyên vi khuẩn ở phổi và lách là chưa tạo


19

ra hoạt hóa tế bào T. Bên cạnh đó, sự phát tán lipopolysaccharide (LPS) ở phổi
bị nhiễm vi khuẩn lao lại không thế kích hoạt tế bào T, đáp ứng tế bào T tăng
không nhiều theo lượng vi khuẩn xâm nhập, điều này gợi ý rằng cả mức độ
kháng nguyên và tế bào vi khuẩn làm chậm đáp ứng miễn dịch. Do vậy, tế bào
T ghi nhớ tham gia bảo vệ cơ thể sẽ không được hoạt hóa cho đến khi chúng
nhận diện được kháng nguyên, có nghĩa là trên 8 ngày sau nhiễm. Cho đến
khi tế bào T được hoạt hóa chúng biệt hóa thành tế bào T trưởng thành, di
chuyển đến phổi. Ở ngày 14 nhiễm trùng, khi tế bào T được kích hoạt, phải
mất một thời gian đề tế bào T có vai trò bảo vệ đạt được số lượng đáng kể
mới ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn. Tế bào T có thể chia làm 2 phân
nhóm theo vai trò tạo ra các cytokine, Th1 và Th2. Ở bệnh lao, Th1 có vai trò
chính bảo vệ chống bệnh lao. Th1 ức chế Th2. Tế bào T CD4 + được xác định

rõ ràng là phân nhóm quan trọng nhất đối với việc bảo vệ qua trung gian tế
bào. Tế bào T CD4 biệt hóa ở các mô ngoại vi để có nhiều chức năng khác
nhau như tế bào Th1, sản xuất interferon (IFN)-γ hạn chế đáp ứng Th2 sản
xuất interleukin (IL)-4.Tế bào lympho T CD8 sản xuất chủ yếu là IFN-γ. Mặc
dù đáp ứng CD4 hiệu quả hơn CD8, nhưng CD8 sau đó có vai trò bảo vệ mà
không cần hỗ trợ của CD4. Đáp ứng miễn dịch tại chỗ ở phổi đặc trưng bởi
các tế bào T α/β và tăng cường mạnh mẽ các đáp ứng Th1 đặc hiệu kháng
nguyên vi khuẩn lao, với số lượng lớn IFN-γ được tiết ra tại chỗ [16], [11].
1.2.2.4. Vai trò của cytokine, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào NK, tế bào
NKT và tế bào T γδ.
Từ lâu, IFN-γ và TNF đã được biết là các chất điều hòa đáp ứng miễn
dịch tế bào T trong bệnh lao. Chuột giảm IFN-γ, TNF-α, IRF-1, NF-IL6, NF-κB
p50, STAT 1 và STAT 4 sẽ mất khả năng chống lại nhiễm trùng vi khuẩn lao.
Các kết quả này chỉ ra rằng các cytokine trên đóng một vai trò quan trọng bảo vệ
chống lại bệnh lao, IFN-γ and TNF-α là những yếu tố quan trọng hàng đầu.


20

Vai trò của bạch cầu đa nhân trung tính trong phát triển bệnh lao vẫn
chưa rõ ràng. Chúng tôi đã sử dụng loại bạch cầu trung tính sống ngắn ngày ở
phổi được tạo ra bởi LPS. LPS (50μg/ml) được đưa theo đường nội khí quản
vào chuột đực Fischer, sau đó chuột được nhiễm vi khuẩn lao qua đường thở.
Kết quả cho thấy đã ức chế đáng kể sự phát triển của u lao ở phổi và giảm
đáng kể số lượng đơn vị CFU vi khuẩn. Ngược lại, điều trị chuột bị lao phổi
bằng amphotericin B (một chất ức chế LPS) làm cho tăng phát triển các tổn
thương lao phổi. Bạch cầu trung tính có thời gian sống ngắn được tao ra bởi
LPS có khả năng phòng nhiễm vi khuẩn lao sớm. Kết quả này cho thấy bạch
cầu đa nhân trung tính hỗ trợ việc bảo vệ chống bệnh lao ngay từ sớm [17].
Tế bào giết tự nhiên (NK) là tế bào lympho hệ miễn dịch tự nhiên, là

lớp đầu tiên của hàng rào bảo vệ chống nhiễm trùng và có vai trò then chốt
trong miễn dịch tự nhiên với các mầm bệnh vi sinh vật. Ở mô hình chuột, tế
bào NK được kích hoạt và sản xuất ra IFN-γ trong đáp ứng sớm với lao phổi
và IFN-γ có vai trò điều hòa sức đề kháng chống lại vi khuẩn lao qua trung
gian bạch cầu trung tính. Tế bào NK ở người sử dụng thụ thể NKp-46,
NKG2D ly giải tế bào bạch cầu đơn nhân và đại thực bào phế nang nhiễm vi
khuẩn lao và tiết các cytokine, như IFN-γ. Các thụ thể ức chế của tế bào NK
bao gồm các thụ thể giống globulin miễn dịch giết tế bào (KIR) và thụ thế
NKG2A. Ngoài ra, tế bào NK có thể cũng được kích hoạt bởi các cytokine,
bao gồm INF loại I, IL-12 và IL-18. Tế bào NK có khả năng tạo ra cytokin sớm
và hiệu quả, cụ thể là IFN- γ, nhưng chúng cũng có thể sản xuất ra các cytokine
liên quan đến Th2 như IL-5, IL-13 và cytokine điều hòa IL-10. Các nghiên cứu
gần đây đã thấy tế bào NK sản xuất ra IL-22, được tạo ra bởi IL-15 và DAP-10,
là một protein tiếp nối có liên quan đến hoạt hóa tế bào NK, trong đáp ứng với vi
khuẩn lao. Rohan Dhiman và cộng sự cũng tìm thấy rằng IL-22 có thể hạn chế


21

sự phát triển của vi khuẩn lao trong đại thực bào bằng cách tăng cường hòa hợp
thể thục bào.
Các phân nhóm tế bào T như tế bàoT giết tự nhiên (NKT) và tế bào T
γδ, có các đặc tính của tế bào miễn dịch tự nhiên, đáp ứng nhanh sau khi phát
hiện tế bào nhiễm vi khuẩn lao và điều biến các loại tế bào khác. Đặc biệt, tế
bào NKT bất biến (iNKT) là phân nhóm của tế bào T, chúng biểu hiện chuỗi
alpha thụ thể tế bào T bất biến (TCR) (chuỗi Vα24-Jα18 ở người và chuỗi
Vα14-Jα18 ở chuột) cặp đôi cùng chuỗi β TCR được mã hóa bởi một hay một
số đoạn gen Vβ (Vβ11 ở người và Vβ2, 7 và 8 ở chuột). Đa số tế bào iNKT là
CD4+, có thể tạo ra cytokine như là IL-4, IL-5, IL-13. Phân nhóm này đóng
một vai trò nổi bật trong chế áp tự miễn dịch hay các bệnh viêm mạn tính, và

trong kích hoạt tình trạng dị ứng như bệnh hen. Các nghiên cứu về tế bào
iNKT người cho thấy rằng chúng có khả năng tiêu diệt vi khuẩn lao trong đại
thực bào nhiễm trùng, có lẽ là do chúng sản xuất ra các granulysin peptide.
Jin S. Im và cộng sự đã thấy rằng tỉ lệ của tế bào iNKT ngoại vi ở bệnh nhân
lao là khác biệt không đáng kể so với nhóm người khẻo mạnh. Tuy nhiên, các
bệnh nhân lao cho thấy giảm chọn lọc các phân nhóm CD4-, CD8- cùng với
tăng tương ứng phân nhóm CD4+ của tế bào iNKT.Sada-Ovalle và cộng sự đã
nghiên cứu trên mô hình chuột nhiễm bệnh lao cho thấy các tế bào iNKT có
một hiệu quả diệt vi khuẩn lao trực tiếp, và bảo vệ chuột chống lại nhiễm vi
khuẩn lao. Sự kích hoạt chúng đòi hỏi sự biểu hiện thụ thể CD1d bởi các đại
thực bào nhiễm trùng cũng như IL-12 và IL-18. Ngoài ra, hoạt hóa tế bào
iNKT bằng thuốc cùng với phối tử aGalCer nhân tạo thường tăng cường sức
đề kháng vật chủ với nhiễm trùng. Tế bào iNKT có khả năng tạo ra sự trưởng
thành tế bào DC, hoạt hóa thứ phát các tế bào NK hay chiêu mộ các tế bào
miễn dịch đến vị trí nhiễm trùng [3].


22

Tế bào T γ/δ đặc hiệu kháng nguyên đại diện cho một hàng rào miễn
dịch tự nhiên sớm, chúng đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch kháng vi
khuẩn lao. Các nghiên cứu trên người và mô hình động vật đã chứng minh
kiểu phức tạp của đáp ứng miễn dịch tế bào T γ/δ ở thời điểm nhiễm trùng vi
khuẩn lao sớm và nhiễm lao mạn tính. Tế bào T γ/δ thường được kích hoạt bởi
nhiều mần bệnh bao gồm cả vi khuẩn lao. Tế bào T γ/δ tạo thành một hệ thống
toàn diện chức năng đáp ứng miễn dịch tự nhiên chống lại khối u và các mầm
bệnh, điều hòa đáp ứng miễn dịch, chiêu mộ và hoạt hóa tế bào và sửa chữa tổ
chức. Hơn nữa, các nghiên cứu đã xác nhận tế bào T Vγ9Vδ2 là loại quan
trọng của tế bào Tγ/δ chống vi khuẩn lao có nhiều ở bệnh lao. Khi các tế bào
T CD4+ và γ/δ được hoạt hóa bởi vi khuẩn lao ở những người tình nguyện

khỏe mạnh dương tính với vác cine chống lao thì chúng có khả năng tiết ra số
lượng lớn IFN-γ [18], [19].
1.2.3. Phân loại lao phổi
Theo Hiệp hội lao quốc tế và chương trình chống lao quốc gia


Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao
Lao phổi AFB(+):
Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi
trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình
chống lao Quốc gia.
Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần
được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-).
Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2
điều kiện sau: 1) Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch
dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như
XpertMTB/RIF. 2) Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một
phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (i) lâm sàng, (ii) bất thường nghi lao trên


23

Xquang phổi và (iii) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp
ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.


Dựa vào tiền sử dùng thuốc
- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùng

thuốc lao dưới 1 tháng.

- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏi
bệnh. Nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm AFB (+).
- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm AFB vẫn còn dương tính
từ tháng thứ 5 của công thức điều trị.
- Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 tháng
trong quá trình điều trị. Sau đó quay lại điều trị với AFB(+).
- Bệnh nhân lao mạn tính: Vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đã
dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
Phân loại theo tuổi
- Lao phổi ở trẻ em.
- Lao phổi ở người già


Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh
- Phế quản phế viêm lao.
- Viêm phổi bã đậu.
- U lao: Các tác giả Nga chia u lao thành 3 loại: loại nhỏ (đường kính <
2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (> 4cm), cũng ít gặp có nhiều u lao ở
phổi.
 Phân loại theo đặc điểm tổn thương trên Xquang:
Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
- Lao thâm nhiễm, Lao nốt, Lao kê, Lao xơ.
Các tác giả trong nước đã vận dụng và đưa ra cách phân loại như sau [12]:
+ Tổn thương nhỏ, tổn thương vừa, tổn thương rộng.


24

1.3. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi.
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán lao phổi: Lâm sàng, Xquang, xét

nghiệm vi sinh (Soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao, MGIT, PCR,
GenXpertMTB/RIF), phản ứng da nội bì với Tuberculosis, chẩn đoán mô
bệnh học.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi.
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng.
- Ho: Ho là một trong các triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các
bệnh hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi.
- Khạc đờm: Mới đầu đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạc sau đó tùy theo
bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếm khi đờm có mùi
thối. Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thành, đờm khạc ra lổn nhổn hình đồng
xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu.
- Ho ra máu: Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nói riêng,
bệnh phổi nói chung (ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi…). Tùy theo từng
nước, từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy
ra nhiều hay ít.
- Đau ngực: Người bệnh thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương
ứng với vùng tổn thương phổi tiến triển, đau giảm khi bệnh nhân ngồi yên, đau
tăng khi hít vào, khi ho [22].
- Khó thở: Khó thở xảy ra muộn phản ánh tổn thương phổi lan rộng hoặc
do biến chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi do
lao, tâm phế mạn nặng [23].
1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân.


25

Thường có hội chứng nhiễm trùng độc mạn tính: Sốt nhẹ, kéo dài, thường
về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân. Tuy nhiên các triệu
chứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác.
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể.

-

Có thể bị biến dạng, co kéo lồng ngực.
- Rung thanh: Thường là giảm hoặc mất vùng phổi bị tổn thương, có
khi lại tăng do nhu mô phổi bị đông đặc. Nói chung ít giá trị.
- Gõ đục rộng: Ngay cả khi trên vùng phổi có hang lao do tổ chức xung
quanh đông đặc, gõ ngực còn phát hiện tràn dịch, tràn khí màng phổi.
- Nghe phổi: Ran ẩm thường gặp, ran nổ ít gặp. Ran rít, ran ngáy là các
ran phế quản thể hiện có triệu chứng phế quản tham gia, thở khò khè do phế
quản bị chèn ép hoặc tắc hẹp phế quản. Nhiều ran phối hợp với nhau thành
tiếng rít thường kèm theo tiếng thổi hang.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh.
1.3.2.1. Xquang chẩn đoán bệnh lao phổi.
Đặc điểm tổn thương trên Xquang gợi ý lao phổi [3]
Vị trí: Tổn thương lao thường gặp ở vùng cao của phổi.
- Thuỳ trên và phân thuỳ đỉnh thuỳ dưới của hai phổi: Các phân thuỳ 1,
2, 3, 6. Mức độ nặng có thể lan ra hết một phổi hoặc cả hai bên phổi.
- Nếu 2 bên, có thể thấy đối xứng hai bên hoặc đối xứng ngang hoặc đối
xứng chéo
Hình ảnh tổn thương
+Nốt: Là một bóng mờ có kích thước nhỏ, 2mm < đường kính nốt nhỏ ≤
10mm, Đậm độ của nốt rất thay đổi Tập hợp của các nốt gọi là đám thâm nhiễm.