BỆNH án TRUYỀN NHIỄM 273

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
27/3/2018
Tổ 2 Y4A : Hoàng Kim Dũng
Trần Triệu Phú


I. HÀNH CHÍNH

•
•
•
•
•
•
•
•

1. Họ và tên: Ngô Tú Ninh
2. Tuổi : 3 tháng tuổi (25/12/2017)
3. Giới : Nữ
4. Địa chỉ : Trực Thuận- Trực Ninh- Nam Định
5. Bố : Ngô Văn Dược ( Làm ruộng )
6. Mẹ : Trần Thị Mơ ( Làm ruộng )
7. Ngày nhập viện : 20/3/2018
8. Ngày làm BA : 27/3/2018


II. CHUYÊN MÔN

•
•

-

1.LDVV : Ho kéo dài
2.Bệnh sử :
Trẻ con thứ 3, đẻ thường, thai 40 tuần, cân nặng lúc sinh 3,4 kg, sau sinh khóc ngay, không ngạt
Bệnh diễn biến 1 tuần trước khi vào viện . Khởi đầu trẻ xuất hiện ho húng hắng kèm sốt 1 ngày không rõ
nhiệt độ, đáp ứng với thuốc hạ sốt. Sau trẻ ho tăng dần thành cơn, mỗi cơn kéo dài 3-4 phút, ho cả ngày,
nhiều hơn về đêm. Trong cơn ho trẻ đỏ mặt và tím ở môi, vã mồ hôi nhiều. Sau cơn trẻ mệt nhiều, lịm đi,
không rõ có cơn ngừng thở, có khi trẻ nôn sau ho, có lẫn đờm . Ngoài cơn trẻ không khó thở, không thở rít,
không nôn, đại tiểu tiện bình thường.


•

Trẻ được đi khám tư, được điều trị Augmentin 3 ngày, sau chuyển Azithromycin 2 ngày, tình trạng không đỡ
=> Vv NHP

•

Hiện tại sau 8 ngày nằm viện :

- Trẻ tỉnh

-

Còn ho thành cơn, các cơn ngắn hơn 1-2p, ngày 4-5 cơn , trong cơn còn tím
Không sốt, không khó thở, không nôn
Đại tiểu tiện bình thường

3. Tiền sử

-

Thai sản: Trẻ con thứ 3, đẻ thường, thai 40 tuần, cân nặng khi sinh 3,4 kg, không ngạt, đẻ ra khóc ngay. Mẹ
bị cúm trong thời gian 3 tháng đầu, không dùng thuốc, không mắc các bệnh viêm nhiễm phụ khoa. Mẹ tăng
9kg trong thời gian mang thai.Các con trước khỏe mạnh.

-

Bệnh tật : Trẻ 10 ngày tuổi, từng ho cơn kéo dài kèm tím, khám tư, điều trị VPQ_P nửa tháng , trẻ hết ho.
Gia đình : Trong đợt bệnh này, có mẹ và anh trai có ho cơn kéo dài
Dinh dưỡng : Bú sữa mẹ + sữa công thức
Phát triển tâm thần vận động : như các trẻ cùng lứa tuổi

- Tiêm chủng : theo chương trình tiêm chủng mở rộng


4. Khám
4.1. Khám nhập viện (20/3/2018)

-

Trẻ tỉnh, A/AVPU, thóp phẳng
Trẻ tự thở, chảy nước mũi ,họng đỏ. SpO2 : 95%, nhịp thở 40 lần/phút
Phổi thông khí đều, rales ẩm rải rác
Tim đều, tần số 140 lần /phút, T1 T2 rõ
Mạch rõ
Bụng mềm, gan lách không to

4.2 Khám hiện tại
4.2.1 Khám toàn thân
Trẻ tỉnh, A/AVPU
0
Nhiệt độ 36,8 C
Tự thở, nhịp thở 40 lần/ phút, Mạch 110 lần /phút
Da, niêm mạc hồng, refill <2s.
Không phù, không xuất huyết dưới da, không có ban bất thường
Cân nặng 5,2 kg
4.2.2 Khám hô hấp

-

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
RLLN (-)
Phổi thông khí đều
Không rales


4.2.3 Khám tuần hoàn
- Tim đều, tần số 110 lần /phút
- T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lí
- Mạch bắt rõ
4.2.4 Khám bụng

-

Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy

Không có dấu hiệu thoát vị rốn, bẹn

4.2.5 Khám thần kinh và các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường


•

5. Tóm tắt bệnh án

•

Bệnh nhân nữ, 3 tháng tuổi, vào viện vì ho kéo dài, bệnh diễn biến 15 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng :
- Viêm long đường hô hấp trên (+ )
- Ho kiểu ho gà
- Phổi rales ẩm rải rác
- HCNT (-) , HCTM ( -) , HCMN (-)

•

Tiền sử : Bệnh tật : Trẻ 10 ngày tuổi, từng ho cơn kéo dài kèm tím, khám tư, điều trị VPQ_P nửa tháng , trẻ
hết ho.
Thai sản :Trẻ con thứ 3, đẻ thường, thai 40 tuần, cân nặng khi sinh 3,4 kg, không ngạt, đẻ ra khóc

ngay. Mẹ bị cúm trong thời gian 3 tháng đầu, không dùng thuốc, không mắc các bệnh viêm nhiễm phụ khoa
Tiêm chủng : VG B, lao, 5in1


•

6. Chẩn đoán sơ bộ

•

Theo dõi VPQ-P ( chưa loại trừ ho gà )

•

7. Cận lâm sàng

•
•

CTM : BC : 19,72 G/L. BCDNTT: 24,5 %. Lym : 68,9%
SHM : Chức năng gan, thận bình thường
CRP : 2,2 ( không tăng )
X-Q : Hình ảnh viêm phế quản phổi
Vi sinh : PCR B.Pertussis ( +)
Test cúm A, B (-)

8. Chẩn đoán xác định
Ho gà


•
•

9. Điều trị
Torlaxime(cefotaxime) 1g/lọ x 250 mg ( 0.5 )
Nước cất x 10 ml (4)

Tiêm TMC x 2 lần

Zithromax 200mg/5ml x 1,5 ml, uống 1 lần
Gardenal 10mg x 1,5 viên , uống 2 lần