Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phƣơng pháp Tôn Thất Tùng và LortatJacob điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan

Học viện Quân y

Lê Văn Thành

Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt
gan kết hợp phƣơng pháp Tôn Thất Tùng và
Lortat-Jacob điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan

2013


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục chữ viết tắt
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
Danh mục bảng
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT
CẮT GAN ........................................................................................... 3
1.1.1.Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đƣờng mật ................ 3
1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật cắt gan ......... 5
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .............................. 8
1.2.1. Sàng lọc ung thƣ biểu mô tế bào gan ................................................. 8
1.2.2. Chẩn đoán xác định............................................................................ 8
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ................................................................ 11
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .................................... 13

1.3.1. Điều trị triệt căn ............................................................................... 14
1.3.2. Điều trị không triệt căn .................................................................... 16
1.4. CHỈ ĐỊNH CẮT GAN TRONG UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .. 18
1.4.1.Chỉ định ............................................................................................. 18
1.4.2. Chống chỉ định ................................................................................. 22


1.5. CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .................. 22
1.5.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan ............................................... 22
1.5.2. Chuẩn bị trƣớc phẫu thuật................................................................ 23
1.5.3. Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan ..........266
1.6. KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN.......................................................................................................... 31
1.6.1. Trong mổ .......................................................................................... 31
1.6.2. Kết quả gần ...................................................................................... 33
1.6.3. Kết quả xa ........................................................................................ 34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 37
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 37
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ...................................................................... 37
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU .................................... 38
2.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................... 38
2.3.2. Chỉ định cắt gan ............................................................................... 42
2.3.3. Loại phẫu thuật ................................................................................ 43
2.3.4. Kết quả cắt gan ................................................................................ 44
2.3.5. Quy trình cắt gan điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan .................... 47
2.4. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU........................................................................ 54

2.4.1. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................... 54


2.4.2. Các phƣơng tiện phẫu thuật ............................................................. 55
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................................................... 55
2.5.1. Thu thập số liệu................................................................................ 55
2.5.2. Xử lý số liệu ..................................................................................... 55
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ....................................................................... 56
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG .......................................... 57
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 57
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 60
3.2. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ....................................................................... 65
3.2.1. Số lƣợng và kích thƣớc u .................................................................... 65
3.2.2. Giai đoạn TNM ................................................................................ 66
3.2.3. Đo thể tích gan trƣớc mổ ................................................................. 66
3.3. KỸ THUẬT MỔ ........................................................................................ 66
3.3.1. Đƣờng mở bụng ............................................................................... 66
3.3.2. Các loại cắt gan trong nghiên cứu ................................................... 67
3.3.3. Phƣơng pháp kiểm soát chảy máu ................................................... 67
3.3.4. Phƣơng tiện cắt gan ......................................................................... 68
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT........................................................................ 68
3.4.1. Kết quả trong mổ ............................................................................. 68
3.4.2. Kết quả gần ..................................................................................... 71
3.4.3. Kết quả xa ........................................................................................ 73
3.4.4. Các yếu tố ảnh hƣởng tới thời gian sống thêm ................................ 76
3.4.5. Các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tái phát ............................................... 81


CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 86

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC MỔ ................... 86
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng:.......................................................................... 86
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 89
4.2. CHỈ ĐỊNH CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN.......................................................................................................... 94
4.2.1. Chức năng gan ................................................................................. 94
4.2.2. Số lƣợng và kích thƣớc u ................................................................. 95
4.2.3. Giai đoạn khối u ............................................................................... 96
4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa ................................................................ 97
4.2.5. Đo thể tích gan còn lại và dự phòng suy gan sau mổ ...................... 98
4.3. PHẪU THUẬT CẮT GAN PHỐI HỢP TÔN THẤT TÙNG VÀ
LORTAT-JACOB .................................................................................. 101
4.3.1. Kỹ thuật cắt gan ............................................................................. 103
4.3.2. Hạn chế của kỹ thuật ...................................................................... 109
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN ................................................... 110
4.4.1. Kết quả trong mổ ........................................................................... 110
4.4.2. Kết quả gần .................................................................................... 114
4.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật .............................................................. 116
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 122
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1

AASLD

American Association for the

Study of Liver

Disease (Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ)
2

AJCC

American Joint Committee on Cancer

3

AFP

α-fetoprotein

4

ALT

Alanin amino transferase

5

AST

Aspartate amino transferase

6

APASL

Asian Pacific Association for the Study of the liver
(Hội gan học Châu Á Thái Bình Dƣơng)

7

BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thƣ gan
Barcelona)

8

BN

Bệnh nhân

9

BV 108

Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108

10

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

11

CHT

Cộng hƣởng từ

12

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

13

CLIP

Cancer of the Liver Italian Program (Chƣơng trình
ung thƣ gan Italia)

14

ICG

Indocyanine

15

ISGLS

International Study Group of Liver Surgery (Hội
phẫu thuật gan thế giới)

16

JSH

Japan Society of Hepatology (Hội gan học Nhật
Bản)

17

MELD

Model for end-stage liver disease (Thang điểm cho
bệnh gan giai đoạn cuối)

18

NC

Nghiên cứu

19

PEI

Percutaneous ethanol injection (Tiêm cồn qua da)


TT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

20

PST

Performance status (Thang điểm thể trạng)

21

PTV

Phẫu thuật viên

22

PVE

Portal vein embolization (Nút tĩnh mạch cửa)

23

RFA

Radio frequency ablation (Đốt nhiệt cao tần)

24

TACE

Transcatheter arterial chemoembolization (Nút hóa
chất động mạch)

25

UBTG

Ung thƣ biểu mô tế bào gan


DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình

Trang

1.1

Phân chia gan theo Couinaud

4

1.2

Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

4

1.3

Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan

5

1.4

Móc Hjortso

6

1.5

Không có ống gan phải

7

1.6

Bất thƣờng đƣờng mật gan trái

7

1.7

Phác đồ chẩn đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan theo Hội

9

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ
1.8

Phác đồ chẩn đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan theo Hội

10

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ
1.9

Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thƣ biểu mô

13

tế bào gan theo BCLC
1.10

Phác đồ điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan theo Hội gan

20

học Châu Á – Thái Bình Dƣơng
1.11

Phác đồ điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan của Hội gan học

21

Nhật Bản
1.12

Kỹ thuật cắt gan phải

27

2.1

Đƣờng mở bụng

47

2.2

Kỹ thuật cắt gan phải

49

2.3

Kỹ thuật cắt gan trái

50

2.4

Kỹ thuật cắt thùy trái

51

2.5

Cắt gan trung tâm

51

2.6

Cắt phân thùy trƣớc

53

2.7

Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 4

53

2.8

Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 1

54

4.1

Diễn biến bình thƣờng của nồng độ bilirubin và %PT sau mổ

100


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh lý phối hợp

58

3.2

Tỉ lệ các triệu chứng cơ năng

58

3.3

Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu

60

3.4

Tỷ lệ bệnh nhân tái phát

73

3.5

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong

73

3.6

Thời gian sống thêm ƣớc lƣợng của nhóm bệnh nhân

74

nghiên cứu
3.7

Thời gian và tỉ lệ tái phát khối u của nhóm bệnh nhân

75

nghiên cứu
3.8

So sánh thời gian sống thêm ƣớc lƣợng của các nhóm

76

biệt hóa mô học khác nhau
3.9

Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân sau phẫu

77

thuật phân bố theo đặc điểm kích thƣớc và số lƣợng u
3.10

Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân theo các

78

mức độ AFP huyết thanh trƣớc mổ
3.11

Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân ở các

79

giai đoạn TNM khác nhau
3.12

Thời gian sống thêm ở các bệnh nhân có và không có

80

huyết khối tĩnh mạch cửa
3.13

Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

81

đặc điểm kích thƣớc và số lƣợng u khác nhau.
3.14

Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có
độ biệt hóa khối u khác nhau

82


Biểu đồ
3.15

Tên biểu đồ

Trang

Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

83

giai đoạn TNM khác nhau
3.16

Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

84

nồng độ AFP huyết thanh khác nhau
3.17

Thời gian tái phát u ở các bệnh nhân có và không có
huyết khối tĩnh mạch cửa

85


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

1.1

Một số phân loại giai đoạn cho ung thƣ biểu mô tế bào gan.

11

1.2

Bảng phân loại TNM dành cho ung thƣ biểu mô tế bào gan.

12

1.3

So sánh tỉ lệ hoại tử khối u và số lần điều trị giữa tiêm cồn

15

Trang

và đốt nhiệt cao tần.
3.1

Đặc điểm phân bố tuổi và giới

57

3.2

Phân bố thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng

59

3.3

Tỉ lệ các triệu chứng thực thể

59

3.4

Các dấu ấn viêm gan

60

3.5

Chỉ số tế bào máu ngoại vi và prothrombin trƣớc mổ

61

3.6

Chỉ số sinh hóa máu khi đói trƣớc mổ

61

3.7

Phân bố nồng độ AFP huyết thanh trƣớc phẫu thuật

62

3.8

Độ biệt hóa khối u

62

3.9

Phân bố vị trí u trên cắt lớp vi tính ổ bụng và trong mổ

63

3.10

Các tổn thƣơng phối hợp trên siêu âm và cắt lớp vi tính ổ

64

bụng
3.11

Số lƣợng và kích thƣớc u

65

3.12

Kích thƣớc trung bình khối u

65

3.13

Phân bố giai đoạn TNM của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

66

3.14.

Tỉ lệ các đƣờng mở bụng

66

3.15

Tỉ lệ các loại cắt gan

67

3.16

Các phƣơng pháp kiểm soát chảy máu

67

3.17

Phƣơng tiện cắt gan

68

3.18

Thời gian cắt nhu mô gan và thời gian mổ trung bình

69

3.19

Lƣợng máu mất và truyền

70

3.20

Tỉ lệ các biến chứng

71


3.21

Chỉ số huyết học và đông máu

71

3.22

Chỉ số sinh hóa lúc đói

72

3.23

Thời gian nằm viện trung bình

72

4.1

Kết quả phẫu thuật của một số nghiên cứu

111


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh ác tính thƣờng gặp, đứng
hàng thứ 6 trong các loại ung thƣ và là loại ung thƣ gây tử vong đứng hàng
thứ ba [121].Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000 trƣờng hợp UBTG
mới đƣợc phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 ngƣời tử vong vì bệnh lý
này[121]. Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh UBTG tại các
vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%, trong khi đó
Châu Âu chỉ có 9% và Bắc Mỹ 2%. UBTG gặp ở nam nhiều hơn nữ, hầu hết
xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%). Tại Việt Nam, UBTG
đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thƣ (sau ung thƣ phế quản và dạ dày)
[4],[8],[10],[121].
Chẩn đoán UBTG đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc cùng với sự phát triển
mạnh mẽ của các phƣơng tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp,
chụp cộng hƣởng từ...). Sử dụng các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại không những có khả năng phát hiện u sớm, mà còn có thể tính thể tích gan
còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phần
gan còn lại trƣớc mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến
thuậtđiều trị[8],[73],[123].
Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị UBTG đƣợc áp dụng: ghép
gan, cắt gan, sử dụng sóng siêu cao tần, tắc mạch hóa dầu chọn lọc, tiêm qua
da (cồn, axit axetic)…. Tuy vậy, phẫu thuật cắt gan vẫn đƣợc đánh giá là
phƣơng pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất[38],[106].

Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan đƣợc Lius lần đầu tiên thực hiện cắt
bỏ khối u ở gan trái năm 1886, bệnh nhân tử vong 6 giờ sau mổ. Năm 1888,
Lagenbuch tiến hành cắt gan điều trị u gan thành công. Từ nền tảng luận văn
“Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan” năm 1939,
Tôn Thất Tùng đã xây dựng phƣơng pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ


2
thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan”, phƣơng pháp
này đƣợc phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơi
trên thế giới (Pháp, Anh, Đức…). Lortat – Jacob (1952) đã trình bày phƣơng
pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống mạch ở rốn gan trƣớc
tại Hội nghị ngoại khoa quốc tế ở Copenhague. Bismuth (1982) đƣa ra kỹ
thuật cắt gan phối hợp phƣơng pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob.
Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UBTG, nhƣng vấn
đề chỉ định cắt gan vẫn còn nhiều tranh luận, kết quả cắt gan theo thống kê
của các tác giả cũng khác nhau. Tại Việt Nam, tình hình cắt gan điều trị
UBTG còn nhiều tồn tại: số lƣợng các trung tâm ngoại khoa có khả năng cắt
gan còn quá ít so với nhu cầu, chỉ định cắt gan không thống nhất, kỹ thuật cắt
gan tại các trung tâm cũng khác nhau, tỷ lệ tử vong, biến chứng cao, theo dõi
đánh giá kết quả sau mổ hạn chế.
Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên
cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất
Tùng và Lortat-Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm 2 mục tiêu:
1- Xác định chỉ định và đặc điểm kỹ thuật cắt gan kết hợp phương
pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế
bào gan.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn
Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế bào gan.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN TỚI PHẪU
THUẬT CẮT GAN
1.1.1.Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật
Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối
(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lƣu (tĩnh mạch gan, đƣờng
mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chức
năng. Phẫu thuật viên (PTV) có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà
không ảnh hƣởng đến phần gan còn lại cũng nhƣ có thể sử dụng các phần gan
này để tiến hành ghép. Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và đƣợc chấp
nhận rộng rãi trong y văn.
1.1.1.1.Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Cách
phân chia nhƣ sau:
- Gan đƣợc chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.
- Mỗi nửa gan đƣợc chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm
khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên
trái và khu vực cạnh giữa trái.
- Thùy đuôi cổ điển đƣợc xếp thành khu vực lƣng riêng biệt.
- Các khu vực đƣợc chia làm 2 phần (trừ khu vực lƣng và khu vực bên
trái) đánh số thứ tự từ I đến VIII.
1.1.1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã đƣợc các tác giả khác mô tả để phân
chia gan, bao gồm:
- Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
- Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải.

4
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên nhƣ sau:
- Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau
bởi khe rốn
- “ Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan đƣợc dẫn lƣu
bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
- Nửa gan phải đƣợc chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân
thùy sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái đƣợc chia thành: phân
thùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
- Thùy đuôi cổ điển đƣợc giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.

Hình 1. 1. Phân chia gan theo Couinaud
*Nguồn: Theo Skandalakis (2004)[124]

Phân thùy trƣớc, phân thùySLD:
sau, Khe
phânbên
thùy
bên lại đƣợc chia
phải
thành các đơn vị nhỏ hơn là hạ phân thùy.SP:
GọiKhe
tên các
hạ phân thùy bằng cách
giữa
-

đánh số La mã từ I đến VIII tƣơng tự nhƣSO
Couinaud.

: Khe rốn
1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu của hệ SLG:
thống Khe
mạchbên
máu
và đường mật
trái
1.1.2.1. Động mạch gan
Các biến thể giải phẫu động mạch gan khá phổ biến và bao gồm cả các
Hình 1. 2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
*Nguồn: Theo Bismuth (1982) [34]
biến thể ở trong và ngoài gan.


5
1.1.2. Một số đặc điểm giải
phẫu cần chú ý trong phẫu
thuật cắt gan
1.1.2.1. Động mạch gan
Theo Trịnh Văn Minh
nghiên cứu trên 120 mẫu phẫu
tích gan thấy có ba nhóm biến
thể giải phẫu của động mạch
gan ngoài gan [7] (Hình 1.3).
Trong đó thƣờng gặp là ngành

Hình 1. 3. Biến thể giải phẫu của động
mạch gan ngoài gan.

phải động mạch gan cấp máu

*Nguồn: Theo Trịnh Văn Minh (2007) [7]

cho gan phải có nguồn gốc từ
động mạch mạc treo tràng trên, còn ngành trái động mạch gan cấp máu cho
gan trái có nguồn gốc từ động mạch vị trái.
Khi thực hiện cắt gan, việc nhận biết các động mạch cấp máu cho các
vùng của gan là vô cùng quan trọng. Một dấu hiệu giá trị là các động mạch
nằm bên phải ống mật thì thƣờng cấp máu cho gan phải nhƣng động mạch
nằm bên trái ống mật thì có thể cấp máu cho bên đối diện.
1.1.2.2.Tĩnh mạch cửa
Bất thƣờng của tĩnh mạch cửa trong gan hiếm khi gặp.
Loại bất thƣờng phổ biến nhất là không có ngành phải của tĩnh mạch
cửa, các nhánh tĩnh mạch cửa trƣớc phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ
thân tĩnh mạch cửa. Khi đó nhánh trƣớc phải sẽ nằm khá cao phía trên cửa
gan và có thể sẽ không nhìn thấy đƣợc. PTV có thể nhầm lẫn giữa nhánh tĩnh
mạch cửa sau phải với ngành phải tĩnh mạch cửa trong trƣờng hợp này nếu
không chú ý[125].
Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm trọng
nếu không đƣợc phát hiện là ngành trái tĩnh mạch cửa nằm ngoài gan. Trong


6
bất thƣờng này, ngành phải tĩnh
mạch cửa đồng thời cũng là thân
tĩnh mạch cửa đi vào gan, đi về
bên phải sau đó vòng bên trong
nhu mô gan để cấp máu cho gan
trái. Về vị trí thân tĩnh mạch cửa
nằm ở vị trí tƣơng tự ngành phải

tĩnh mạch cửa nhƣng có kích
thƣớc lớn hơn[125].

Hình 1. 4. Móc Hjortso.
*Nguồn: Theo Strauberg (2008) [125]

Cắt ngang qua trong trƣờng hợp này sẽ làm gián đoạn hoàn toàn nguồn
cấp máu của gan từ hệ tĩnh mạch cửa. Đây là bất thƣờng luôn luôn phải đƣợc
phát hiện trƣớc mổ bằng các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh
1.1.2.3. Tĩnh mạch gan
Ở một số trƣờng hợp, ngƣời bệnh có nhiều hơn một tĩnh mạch gan phải.
Ở các bệnh nhân này, bên cạnh tĩnh mạch gan trên phải(tên thƣờng gọi là tĩnh
mạch gan phải) còn có tĩnh mạch gan dƣới phải. Khi đó có thể thực hiện phẫu
thuật cắt hạ phân thùy 7, 8 mà không làm ảnh hƣởng đến dẫn lƣu máu của các
hạ phân thùy 5,6.
1.1.2.4. Hệ thống đường mật
Đường mật gan phải: Đƣờng mật gan phải đƣợc cấu tạo từ các ống mật
hạ phân thùy hợp lƣu với nhau thành ống mật tiểu phần, rồi các ống này tiếp
tục hợp lƣu thành ống gan phải.
Một đặc điểm giải phẫu quan trọng của hệ thống đƣờng mật gan phải là
móc Hjortsjo tức là hiện tƣợng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo qua
nguyên ủy của tĩnh mạch cửa tiểu phần trƣớc phải. Trong phẫu thuật, việc kẹp
quá gần vị trí chia nhánh của ngành phải tĩnh mạch cửa có thể làm tổn thƣơng
cấu trúc này. Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thƣờng này là 43/130, còn
theo Hjortso tỉ lệ gặp là 69/100 [11]


7

Hình1. 5. Không có ống gan phải.

*Nguồn: Theo Strauberg (2008)[125]

Biến thể giải phẫu quan trọng của đƣờng mật gan phải liên quan tới cắt
gan là hiện tƣợngkhông có ống gan phải. Bất thƣờng này khá phổ biến, các
ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật phân thùy
sau hoặc phân thùy trƣớc. Tỉ lệ gặp các bất thƣờng này của Couinaud là
24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2% [11].
Trƣờng hợp vị trí đổ vào ống gan trái của các ống này lệch trái so với
mặt phẳng giữa PTV có thể gây tổn thƣơng cho đƣờng mật gan phải khi thực
hiện thủ thuật thắt đƣờng mật trong phẫu thuật cắt gan trái. Để tránh điều này,
việc thắt đƣờng mật trong phẫu thuật cắt gan trái cần đƣợc thực hiện sát vị trí
dây chằng liềm (Hình 1.5)
Đường mật gan trái: Các bất thƣờng quan trọng của đƣờng mật gan trái
bao gồm các biến thể về vị trí đổ vào của nhánh đƣờng mật hạ phân thùy 4 và
bất thƣờng hợp lƣu của các nhánh đƣờng mật hạ phân thùy 2,3 (Hình 1.6).

Hình 1. 6. Bất thƣờng đƣờng mật gan trái
*Nguồn: Theo Strauberg (2008) [125]


8
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.2.1. Sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan
Chẩn đoán qua sàng lọc là biện pháp duy nhất để có thể phát hiện
UBTG giai đoạn sớm. Mục tiêu của sàng lọc là làm giảm tỉ lệ tử vong do
bệnh bằng cách phát hiện sớm bệnh ở giai đoạn còn có thể áp dụng các
phƣơng pháp điều trị triệt để.
Đối tƣợng của sàng lọc UBTG theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu
bệnh lý gan Mỹ (AASLD) gồm các BN xơ gan do mọi nguyên nhân và các
BN nhiễm HBV mạn tính [37]. Siêu âm đƣợc khuyến cáo sử dụng trong sàng

lọc UBTG [123]. Sàng lọc đƣợc tiến hành 6 tháng một lần, đối với các nốt có
kích thƣớc trên 1cm đƣợc phát hiện trên siêu âm thì cần phải tiếp tục làm các
xét nghiệm khác để khẳng định chẩn đoán.
Trƣớc đây việc sử dụng α-fetoprotein (AFP) đƣợc khuyến cáo sử dụng
cùng với siêu âm trong sàng lọc UBTG [37] tuy nhiên một số NC gần đây cho
thấy việc kết hợp này không làm tăng độ nhạy trong phát hiện UBTG nhƣng
làm tăng giá thành chẩn đoán và tăng tỉ lệ dƣơng tính giả [123].
1.2.2. Chẩn đoán xác định
Theo hƣớng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ năm
2005 [37], việc chẩn đoán UBTG nên đƣợc tiến hành nhƣ sau: Trong trƣờng
hợp khối u có kích thƣớc nhỏ dƣới 1cm, BN nên đƣợc theo dõi bằng siêu âm
3-6 tháng một lần. Nếu khối u giữ nguyên kích thƣớc trong 2 năm thì tiếp tục
theo dõi bằng siêu âm 6-12 tháng một lần.
Khối u 1-2cm cần đƣợc tiến hành 2 phƣơng pháp CĐHA động học
(CLVT và CHT có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm). Nếu có hình ảnh
điển hình của UBTG trên cả hai phƣơng pháp thì có thể chẩn đoán xác định
mà không cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phƣơng pháp có hình ảnh điển
hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán.


9
Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phƣơng pháp CĐHA động học có hình ảnh UBTG
điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP huyết thanh >200ng là đủ để chẩn đoán.
Trong trƣờng hợp khối u >2cm nhƣng CĐHA không điển hình và nồng
độ AFP <200ng/ml cần tiến hành sinh thiết chẩn đoán.
Mẫu sinh thiết nhỏ cần đƣợc đọc bởi các bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh
nghiệm. Trƣờng hợp mẫu sinh thiết âm tính và không khẳng định đƣợc các
bệnh lý khác, cần sinh thiết lại hoặc tiếp tục theo dõi trên siêu âm 6-12 tháng
một lần cho đến khi tổn thƣơng biến mất hoặc tăng kích thƣớc hoặc thay đổi
tính ngấm thuốc trên các phƣơng tiện CĐHA động học.

Khối u gan

< 1cm

1-2 cm

Siêu âm lại sau 3-4 tháng

Thay đổi
kích
thƣớc/
tính chất

Ổn định
sau 18-24
tháng

Kiểm tra
lại theo
kích
thƣớc

Theo dõi
siêu âm
6-12
tháng/lần

> 2cm

2 phƣơng pháp CĐHA động học

Điển
hình

Không điển
Hình ở 1
phƣơng
pháp

1 phƣơng pháp CĐHA động học

Không điển
Hình ở 2
phƣơng
pháp

Không
điển
hình

CĐHA điển
hình hoặc AFP
> 200ng/ml

Sinh thiết

UBTG (+)

UBTG (-)

Chẩn đoán khác

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng
CĐHA tới khi thay đổi kích thƣớc
Điều trị UBTG

Hình 1. 7. Phác đồ chẩn đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan theo Hội
nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ.
*Nguồn: Theo Bruix (2005)[37]

Quy trình chẩn đoán và theo dõi này đƣợc đơn giản hóa hơn trong
hƣớng dẫn mới nhất năm 2011 của AADSL (Hình 1. 8) [38]. Theo hƣớng dẫn


10
này tất cả các tổn thƣơng dạng nốt của gan <1cm cần đƣợc theo dõi và kiểm
tra định kỳ trên siêu âm. Các tổn thƣơng có kích thƣớc >1cm đƣợc chẩn đoán
bằng chụp CLVT hoặc CHT có tiêm thuốc đối quang, chỉ một phƣơng pháp
có hình ảnh điển hình là đủ để chẩn đoán xác định. Nếu CĐHA không điển
hình BN cần đƣợc làm sinh thiết chẩn đoán. Hƣớng dẫn này không còn nhắc
tới vai trò của AFP trong chẩn đoán xác định UBTG.
U gan

< 1cm

> 1cm

Siêu âm lại sau 3 tháng

Thay đổi kích thƣớc/

tính chất

CLVT/CHT có chất tƣơng phản

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch VÀ
dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc
thì muộn

Ổn định

(+)
Kiểm tra lại
theo kích thƣớc

UBTG

CLVT/CHT có chất tƣơng phản

(-)

Ngấm thuốc mạnh thì động
mạch VÀ dấu hiệu thải thuốc
thì tĩnh mạch hoặc thì muộn

Sinh thiết

(+)

(-)

Hình 1. 8: Phác đồ chẩn đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan theo Hội
nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ.
*Nguồn: Theo Bruix (2011)[38]


11
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Các phân loại đƣợc sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh nhƣ:
Okuda, Child-Pugh, bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay phân loại của
chƣơng trình ung thƣ gan Italia (CLIP) đƣợc trình bày trong Bảng 1.1.
Bảng phân loại Okuda tiên lƣợng dựa vào các tiêu chí kích thƣớc u và
chức năng gan, cách đánh giá này rất có giá trị đối với các khối u lớn ở giai
đoạn muộn song không phù hợp với các khối u nhỏ giai đoạn sớm.
Child-Pugh là phân loại kinh điển đã đƣợc ứng dụng từ lâu trong đánh
giá chức năng gan của bệnh nhân, đồng thời cũng đƣợc sử dụng nhƣ một yếu
tố đánh giá của các phân loại khác nhƣ BCLC hay CLIP.
Bảng 1. 1. Một số phân loại giai đoạn cho ung thƣ biểu mô tế bào gan.

Kích thƣớc u
Cổ chƣớng
Billirubin
Albumin huyết thanh

Phân loại Okuda
(-)
(+)
<50%gan
>50% gan
Không
Có

<3mg/dL
>3mg/dL
>3g/dL
<3g/dL

Giai đoạn
I: không có yếu tố (+)
II: 1-2 yếu tố (+)
III: 3-4 yếu tố (+)

Thời gian sống trung bình không điều trị lần lượt cho giai đoạn I, II, III: 8,3 năm,2 năm và 0,7 năm.

Phân loại Child-Pugh
1điểm
2điểm
3điểm
Mức độ
Hội chứng não gan
Không
Độ I-II
Độ III-IV A: 5-6 điểm
Billirubin (µmol/l)
<34
34-51
>51
B: 7-9 điểm
PT/INR
>55%/<1,7 45-55%/1,7-2,3 <45%/>2,3 C: 10-15 điểm
Cổ chƣớng
Không

Ít/kiểm soát đƣợc
Nhiều
Albumin (g/l)
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Phân loại CLIP
Điểm Child-Pugh
Khối u
AFP
Huyết khối tĩnh mạch
cửa
0
A
Nốt ≤50% gan
<400ng/Dl
Không
1
B
Nhiều nốt ≤50% gan
≥400ng/dL
Có
2
C
Khối >50% gan
Thời gian sống trung bình lần lượt là 36,22,9,7,3 tháng cho tổng điểm CLIP tương ứng 0,1,2,3, và 4-6 điểm.

*Nguồn: Theo El-Serag(2008) [52].

12
Phân loại CLIP tiên lƣợng dựa vào các yếu tố chức năng gan, kích
thƣớc, số lƣợng u cũng nhƣ AFP và xâm lấn mạch tuy nhiên không phân loại
đƣợc các trƣờng hợp có khả năng áp dụng điều trị triệt căn nhƣ cắt hay ghép gan.
Bảng phân loại giai đoạn u theo TNM chia khối u làm bốn giai đoạn
dựa trên các nghiên cứu thống kê các yếu tố tiên lƣợng sau cắt gan của
UBTG. Theo Vauthey và cộng sự (2002), tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm BN
giai đoạn I, II, III lần lƣợt là 55%, 37% và 16% [136].
Bảng 1. 2. Bảng phân loại TNM dành cho ung thƣ biểu mô tế bào gan.

Tx
T0
T1
T2
T3

T4

Nx
N0
N1
M0
M1

Khối u nguyên phát
Không xác định đƣợc u
Không có bằng chứng u nguyên phát
Khối u đơn độc chƣa xâm lấn mạch
Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u nhƣng
có kích thƣớc <5 cm

Nhiều khối u >5cm hoặc một hoặc nhiều khối kích thƣớc
bất kỳ nhƣng xâm lấn vào nhánh lớn tĩnh mạch cửa hoặc
tĩnh mạch gan
Khối u xâm lấn trực tiếp vào các tạng lân cận khác túi mật
hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng
Hạch vùng
Không xác định đƣợc di căn hạch vùng
Không có di căn hạch vùng
Có di căn hạch vùng
Di căn xa
Không di căn xa
Di căn xa
*Nguồn: Theo AJCC 2002[21].

Giai đoạn bệnh
I
T1N0M0
II
T2N0M0
IIIa
T3N0M0
IIIb T4N0M0
IIIc
TbkN1M0
IV
TbkNbkM1

bk : bất kỳ

BCLC chia UBTG thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần dựa trên 3

tiêu chí chính là chức năng gan, số lƣợng,kích thƣớc tổn thƣơng và thể trạng
ngƣời bệnh. BCLC đƣợc sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng do
có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tƣơng ứng cho từng
giai đoạn (Hình 1.9).