Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Amidan khẩu cái (thường được gọi là Amidan) là hai khối tổ chức bạch
huyết lớn nhất của vòng waldeyer nằm ở thành bên họng miệng.
Viêm amidan là viêm khu trú ở tổ chức amidan, bệnh lý có thể tiến
triển cấp tính hay mạn tính.
Viêm amidan có thể gây nhiều biến chứng trong đó biến chứng tại chỗ
như áp xe, viêm tấy, các biến chứng lân cận như viêm thanh quản, viêm xoang
hay viêm tai, hay các biến chứng xa như tim, thận, khớp.
Khi viêm amidan gây ra các biến chứng hoặc viêm tái phát nhiều lần thì
có chỉ định cắt amidan, chỉ định cắt amidan cho đến nay vẫn cần được bàn
luận nhiều bởi các bác sỹ Tai Mũi Họng, các chỉ định cũng có xu hướng thay
đổi theo thời gian. Phẫu thuật cắt amidan được quan niệm là phẫu thuật cắt bỏ
toàn bộ khối amidan khẩu cái. Cắt amidan hiện nay vẫn là phẫu thuật chiếm
nhiều nhất trong các phẫu thuật thuộc chuyên ngành Tai Mũi Họng ở nước ta
cũng như các nước phát triển trên thế giới. Hằng năm, ở Mỹ có khoảng
500.000 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ amidan và được xếp
vào 24 phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất ở Hoa Kỳ. Ở Việt Nam chiếm
24,7%, trong các phẫu thuật Tai Mũi Họng.
Đối với trẻ em hệ thống miễn dịch còn yếu, chưa thực sự hoàn chỉnh
nên hay gặp phải những viêm nhiễm tại ngã ba vùng hầu họng gây ảnh hưởng
đến sức khỏe, do vậy đây là đối tượng được phẫu thuật cắt amidan nhiều nhất.
Đối với bệnh nhân là người lớn khi có biến chứng của viêm amidan cũng cần
cắt bỏ để cải thiện sức khỏe.
Phẫu thuật cắt amidan tuy chỉ là một trung phẫu thuật nhưng phẫu thuật
cắt amidan cũng có thể gây ra nhiều biến chứng như chảy máu, đau sau mổ,
biến chứng gây mê, nhiễm trùng… hoặc có thể gây tử vong.


2
Hay gặp nhất trong các biến chứng trên là chảy máu sau mổ và đau sau

mổ. Gần đây các biến chứng trên được giảm đi rất nhiều do các phương tiện
phẫu thuật hiện đại cũng như phương pháp phẫu thuật mới.
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật cắt amidan từ cổ điển đến hiện
đại như phẫu thuật bằng sluder, bằng dao điện, laser, coblator, dao plasma…
Tuy nhiên, mỗi phương pháp lại có những ưu điểm, hạn chế khác nhau, về các
yếu tố giảm biến chứng, thời gian phẫu thuật, thời gian phục hồi, độ đau, thời
gian bong giả mạc…
Cắt amidan bằng dao plasma được sử dụng trong phẫu thuật Tai Mũi
Họng từ những năm gần đây, đây là một phương pháp phẫu thuật mới do có
nhiều ưu thế trong giảm đau, biến chứng ít, lượng máu mất ít trong khi phẫu
thuật. Phương pháp này hiện nay là một trong những phương pháp mới đã
được áp dụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm 2012.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên
cứu đánh giá kết quả cắt amidan bằng nhiều phương pháp khác nhau. Tuy
nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả cắt amidan bằng
dao plasma. Với mục đích góp phần nghiên cứu chỉ định, các ưu điểm và hạn
chế cũng như cơ sở thực tiễn của phương pháp cắt amidan bằng dao plasma.
Chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt
amidan bằng dao plasma”.
Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của amidan có chỉ định phẫu thuật
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật cắt amidan bằng
dao plasma.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới

Cắt amidan là phẫu thuật phổ biến nhất trong chuyên ngành Tai Mũi
Họng, được biết đến rất sớm từ 2000 năm. Từ nhiều năm nay do số lượng
phẫu thuật cắt amidan được thực hiện rất lớn nên các nhà nghiên cứu Tai Mũi
Họng trên thế giới cũng rất quan tâm đến vấn đề này.
Năm 1930, Fowler (Mỹ) đưa ra phương pháp “Cắt bỏ toàn bộ amidan
mà không làm tổn thương tổ chức xung quanh”
Năm 1954, Sluder đưa ra phương pháp cắt amidan bằng dụng cụ dao
lạnh.
Năm 1955, Angles đưa ra phương pháp cắt amidan bằng thòng lọng.
Năm 1997, Akkielah thực hiện cắt amidan bằng dao điện lần đầu tiên.
Năm 1998, ca phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma được thực hiện
lần đầu tiên.
Các nghiên cứu gần đây tập trung vào đánh giá kết quả sau phẫu thuật
cắt amidan. So sánh các phương pháp phẫu thuật nhằm tìm ra các phương
pháp có nhiều ưu điểm nhất. Đối tượng nghiên cứu có thể là trẻ em hoặc
người lớn nhưng các tác giả đặc biệt quan tâm đến trẻ em vì đây là nhóm đối
tượng chịu nhiều ảnh hưởng của viêm amidan mạn tính.
Belloso A và các cộng sự (Anh-2006) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân cắt
amidan bằng coblator và laser palatoplasty để điều trị chứng ngủ ngáy thấy
tác dụng của 2 nhóm rất tốt, tuy nhiên nhóm cắt bằng coblator ít đau sau mổ
hơn hẳn so với nhóm cắt bằng laser.
Singh A và cộng sự (Anh-2007) nghiên cứu 43 trẻ em chỉ định cắt
amidan do viêm mạn tính và hội chứng tắc nghẽn đường thở bằng hai phương


4
pháp, dao plasma và dao điện lưỡng cực bipolar thấy lượng máu mất và thời
gian phẫu thuật là như nhau nhưng ở nhóm dùng dao plasma thấy biến chứng
đau sau mổ giảm hơn so với nhóm dùng bipolar.
Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy phẫu thuật cắt amidan,

ngày nay rất phát triển và có nhiều thành tựu tiên tiến. Bệnh nhân ít biến
chứng hơn khả năng hồi phục sau mổ nhanh hơn nhiều so với các phẫu thuật
trước đây.
1.1.2. Việt Nam
Từ năm 1960 đến năm 2000, hai kỹ thuật chính để phẫu thuật cắt
amidan tại Việt Nam là phương pháp Sluder và thòng lọng.
Năm 2000, dao điện đơn cực được sử dụng cắt amidan tại Bệnh viện
Tai Mũi Họng Trung ương.
Năm 2004, phương pháp cắt amidan bằng coblator được áp dụng tại
Bệnh viện Nhi đồng I.
Năm 2007, dao siêu âm được áp dụng cắt amidan tại Bệnh viện Đại học
Y – Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2012, dao plasma được áp dụng cắt amidan tại Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội.
Trong những năm gần đây có rất nhiều tác giả Việt Nam có những
nghiên cứu tập trung đánh giá về hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật
hiện hành như:
- Huỳnh Tấn Lộc và Nhanh Trường Sơn năm 2010 đã đánh giá hiệu quả
cắt amidan trong bao bằng dao điện lưỡng cực tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh
viện Nhân dân Gia Định.
- Lê Công Định và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 91 bệnh nhân đánh
giá kết quả cắt amidan bằng dao mổ Gold laser và dao điện đơn cực năm
2011. Kết quả cho thấy nhóm cắt amidan bằng dao mổ Gold laser ít chảy máu,


5
ít đau, rút ngắn thời gian phẫu thuật và phục hồi vết mổ nhanh hơn nhóm
phẫu thuật bằng dao điện.
- Hồ Phan Thị Ly Đa, Võ Lâm Phước và Đặng Thanh (2012) đánh giá
kết quả phẫu thuật cắt amidan bằng dao điện đơn cực và lưỡng cực tại Bệnh

viện Trung ương Huế.
Như vậy, thông qua các nghiên cứu các tác giả mong muốn giảm nhẹ
các biến chứng của phẫu thuật này.
1.2. NHỮNG NÉT CHÍNH VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU AMIĐAN

1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên mô tả
một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng
liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng Waldeyer.
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:
- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họngcòn gọi là
amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides).
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm quanh
lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.
- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.
- Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành bên
họng miệng.
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào
đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch
cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong
niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng.


6
1.2.2. Giải phẫu và chức năng của Amiđan
1.2.2.1. Đặc điểm giải phẫu amiđan
* Vị trí, hình dạng và kích thước:

1. Rãnh lưỡi amiđan

2. Trụ sau
3. Trụ trước
4. Khe liên hầu
5. Ngách khẩu cái
6. Xoang tourtual
7. Nếp bán nguyệt
8. Nếp tam giác

Hình 1.1: Giải phẫu amiđan [6]
Vị trí:
Amiđan là một khối mô lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2 bên của
họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố amiđan có 2 cạnh là trụ
trước- cung khẩu cái lưỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu.
Hình dạng và kích thước
- Amiđan có 2 mặt: Mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô
lưới che phủ.
Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co lại
và amiđan cũng được nâng lên cùng.
- Về hình thể, có 3 thể amiđan: Thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn
vào sâu. Trong thể có cuống amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,
ngược lại ở thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong phẫu


7
thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển.
- Kích thước amiđan thay đổi theo từng người. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ,
kích thước của amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và
chiều dày khoàng 1- 1,2cm và cân nặng 1,5g[6].
* Cấu trúc giải phẫu của amiđan:

Cấu trúc giải phẫu của amiđan bao gồm: Khối mô amiđan, bao, các hốc,
nếp tam giác.
+ Khối mô amiđan:
Về cấu trúc vi thể amiđan bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
- Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non
và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
+ Bao amiđan:
- Amiđan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan
chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Đó là những sợi liên kết của cân họng.
+ Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amiđan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ
đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho
dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.


8
+ Hốc amiđan:
Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên amiđan. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang
lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ
của tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu.
+ Hố amiđan: tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là rãnh
lưỡi amiđan.
- Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu - lưỡi hay cơ trụ

trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,
cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi - amiđan.
Ở cực trên bờ trước của khối amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên
khi mở khuyết bóc tách amiđan khỏi hốc amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ.
Phía dưới khối amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác hiss.
- Thành sau:Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu - hầu hay cơ trụ sau, được
bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi
thẳng xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ
sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất
phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây
chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì
dính, cản trở hoạt động của họng.
- Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với
khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên họng và tổ chức amiđan, có
phần thành bên họng lấn vào tổ chức amiđan, có phần tổ chức amiđan lấn sâu
vào thành bên họng. Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt amiđan bằng
phương pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức amiđan hay dễ làm tổn thương thành
bên họng gây chảy máu nhiều.
+ Đỉnh: Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp


9
hình bán nguyện. Hố trên amiđan lấn vào giữa khối amiđanvà phần trên của
trụ trước, nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.
+ Đáy: Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh amiđan lưỡi. Phía trước là trụ trước,
phía sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe
hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amiđan lưỡi làm bóc tách khó.
+ Khoang quanh amiđan: Giữa khối amiđan và hố amiđan là khoang
quanh amiđan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và

sợi cơ do đó có thể bóc tách được khối amiđan ra khỏi hố amiđan dễ dàng.
+ Chân cuống amiđan và động mạch amiđan: amiđan có một cuống
gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch amiđan
(nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống này,
cầm máu cuống động mạch amiđan là một thì quan trọng của phẫu thuật.
1.
2.
3.
4.
5.

Amiđan
Trụ trước
Trụ sau
Cơ khít hầu trên
Khoang liên kết dễ bóc tách
(khoang quanh amiđan)
6. Động mạch khẩu cái đi lên với
nhánh động mạch amiđan
7. Khoang sau amiđan
8. Động mạch cảnh trong
9. Tĩnh mạch cảnh
10. Động mạch cảnh ngoài
11. Hàng rào các cơ trâm
12. Xương hàm dưới - các cơ nhai
13. Tuyến mang tai
14. Cơ ức đòn chũm
15. Hạch gillette trong khoang hencké
I. Khoang thành sau họng (hencké)
II. Khoang sau họng

IIIi. Khoang bên họng (khoang cận amyđan)

Hình 1.2: Vùng amiđan và các khoang quanh họng[6]


10
* Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ
dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amiđan
khoảng 10 – 20mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên của
hố amiđan10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm.
Lưu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần hố
amiđan hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi.
+ Hệ thống mạch máu và thần kinh của amiđan:
* Động mạch của amiđan khẩu cái

Hình 1.3: Hệ động mạch cấp máu cho amiđan[6]
Nuôi dưỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới amiđan quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh ra


11
động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amiđan và tưới máu
cho thành bên họng. Đôi khi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ động
mạch mặt.

+ Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới amiđan.
- Nhóm mạch cực trên amiđan gồm có:
+ Động mạch hàm trong.
Cho nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho amiđan.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới amiđan.
Tất cả các động mạch của amiđan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài
họng, tức là cơ khít họng để vào hố amiđan rồi vào amiđan qua cuống của nó.
Tại amiđan chúng chạy bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám rối, phân
phối ra toàn amiđan qua các lớp mô liên kết. Các phương pháp hiện đại khi
bóc tách đúng bình diện amiđan có thể tránh được các mạch máu lớn, ít gây
chảy máu khi mổ. Phương pháp kinh điển sẽ khó khăn trong vấn đề này.
* Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái

1. Thân tĩnh mạch chung
giáp – lưỡi – mặt
2. Tĩnh mạch cảnh trong
3. Tĩnh mạch cuống chính
4. Tĩnh mạch cảnh ngoài
5. Tĩnh mạch cuối trên
6. Tĩnh mạch cực trên
7. Đám rối chân bướm

Hình 1.4: Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái [6].
Được chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amiđan nhập vào hệ thống


12
đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.

- Các tĩnh mạch cuống trên của amiđan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong.
* Bạch huyết:
- Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng
đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.
* Thần kinh:
- Nhánh amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu vùng
amiđan. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của dây sinh
ba (dây V) cho cảm giác ở phần trên của amiđan.
1.3. Sinh lý bệnh học và lâm sàng viêm amidan
1.3.1. Sinh lý bệnh học amidan
Amidan là tổ chức bạch huyết chứa các tế bào bạch cầu nhiệm vụ của
amidan là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt vi khuẩn khi chúng
thâm nhập. Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạo thành vòng bạch
huyết waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn.
Khi vi khuẩn vào miệng chúng sẽ bám vào amidan các tế bào bạch cầu
ở đây sẽ bắt vi khuẩn đưa vào trong để nhận diện và tạo kháng thể, kháng thể
được nhân lên và đưa đi khắp nơi, nhưng nhiều nhất là tập trung ở vùng mũi
họng và chống lại vi khuẩn khi tái diễn.
Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên amidan hay bị viêm. Tuy
nhiên nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn sẽ xâm nhập toàn bộ amidan. Lúc này
bạch cầu không đủ sức bắt tất cả vi khuẩn, chúng sẽ bám và cư trú tại amidan,
sinh sổi nảy nở và gây viêm bệnh lý. Hậu quả là sẽ để lại xác vi khuẩn, xác
bạch cầu và mô hoại tử tạo thành các cục mủ rất hôi tại amidan. Khi bị viêm
nhiều lần, khả năng chống vi khuẩn của amidan yếu đi và lúc này chính các ổ


13
viêm nằm trong amidan lại là nơi khởi phát cho những đợt viêm vùng họng.
Những vi khuẩn và virus gây viêm amidan thường gặp là: liên cầu, phế cầu,

lậu cầu, giang mai, bạch hầu, adenovirus, virus hợp bào đường hô hấp, cúm
sởi,… đặc biệt nguy hiểm là liên cầu tan huyết β tan huyết nhóm A.
Nếu viêm kéo dài thể tích của amidan tăng lên, amidan phì đại tiến dần
vào đường giữa, gây cản trở đường ăn và đường thở. Bệnh nhân có thể rối
loạn hô hấp (ngủ ngáy hoặc có hội chứng ngừng thở khi ngủ) rối loạn phát âm
(nói giọng khàn) hoặc rối loạn nuốt (nuốt khó). Hiện tượng viêm tái đi tại lại
nhiều lần làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và cuộc sống của người lớn cũng như
ở trẻ em, trẻ chậm lớn, xanh xao, mệt mỏi. Để giải quyết những amidan mạn
tính đa phần phải phẫu thuật cắt amidan viêm.
Ngoài ra amidan viêm mạn tính sau nhiều lần tái phát có thể trở thành
dạng xơ teo, thể này thường gặp ở người lớn. Amidan nhỏ, mặt gồ gề, lỗ chỗ
hoặc chằng chịt xơ trắng, màu đỏ sẫm trụ trước, trụ sau dầy, amidan mất vẻ
mềm mại bình thường ấn vào có thể thấy mủ ở các hốc chảy ra.
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của viêm amidan
1.3.2.1. Viêm amidan cấp
* Viêm tấy, áp xe quanh amidan
Viêm tấy, áp xe quanh amidan là sự viêm tấy tổ chức lỏng lẻo quanh
bọc amidan. Khi đã thành mủ gọi là áp xe quanh amidan. Bệnh hay gặp ở
người trẻ tuổi, có nhiều thể lâm sàng nhưng hay gặp nhất là thể trước trên.
- Nguyên nhân: thường do viêm amidan mạn tính đợt cấp.
- Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân sốt cao 39-400C
- Triệu chứng cơ năng: đau họng, há miệng hạn chế, giọng ngậm hột
thị, hơi thở hôi.
- Triệu chứng thực thể: khám họng miệng thấy:
Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề và đẩy lệch sang một
bên. Trụ trước amidan sưng phồng đỏ nhất là 1/3 trên. Amidan bị đẩy vào


14
trong xuống dưới và ra sau, chọc dò thấy có mủ chảy ra nếu áp xe hoặc không

có mủ nếu viêm tấy.
- Tiến triển: nếu để tự nhiên, mủ sẽ vỡ và bệnh có thể khỏi dần, nếu chỗ
vỡ không đủ rộng để dẫn lưu bệnh có thể kéo dài và hay tái phát, cũng có thể
bệnh gây biến chứng nguy hiểm dẫn tới tử vong. Nếu được chích rạch dẫn lưu
tốt kết hợp dùng kháng sinh hợp lý bệnh sẽ khỏi nhanh sau vài ngày.
* Áp xe amidan:
Áp xe amidan là sự nung mủ ngay trong tổ chức amidan. Trên cơ sở
amidan viêm mạn các khe và các hốc amidan bi bít tắc lại, chất ứ đọng bị bội
nhiễm tạo thành các túi mủ ngay trong nhu mô amidan.
- Nguyên nhân: do viêm amidan mạn đợt cấp, sau khi viêm amidan, các
triệu chứng giảm tạm thời rồi đau trở lại thường hay gặp đau 1 bên amidan.
- Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân sốt nhẹ hoặc sốt cao, người mệt
mỏi.
- Triệu chứng cơ năng: nuốt đau, ăn uống kém, cảm giác như bị hóc
xương.
- Triệu chứng thực thể: amidan sưng to, một phần hoặc toàn bộ amidan
căng phồng lên làm căng trụ trước. Các trụ không viêm, màn hầu bình
thường. Sờ amidan có cảm giác lùng nhùng, đau, chọc dò có mủ.
- Tiến triên: áp xe sẽ tự vỡ sau 5-6 ngày để lại một hốc trên bề mặt
amidan. Nếu được chọc dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh tốt bệnh sẽ khỏi
nhanh.
1.3.2.2. Viêm amidan mãn:
* Viêm amidan mạn tính ở trẻ em.
- Toàn thân: bệnh nhân thường mệt mỏi, có hội chứng nhiễm trùng.
- Cơ năng: cảm giác khó chịu, đau rát họng hoặc vướng trong họng,
ngủ ngáy hoặc có cơn ngừng thở trong khi ngủ, hơi thở hôi, ho về đêm hay ho
kéo dài, trong năm có nhiều đợt viêm cấp.


15

- Thực thể: khám họng thấy mặt tự do của amidan có nhiều khe hốc,
các hốc chứa bã đậu thường có lẫn cả mủ. Hai amidan có thể quá phát to làm
hẹp khe họng, cũng có thể hai amidan teo nhỏ, nhiều khe, xơ dính lẩn khuất
sâu trong các trụ, trụ trước amidan đỏ rực, trụ sau thường bị nề, trẻ hay có
hạch góc hàm hoặc dưới cằm.
- Biến chứng:
+ Tại chỗ: áp xe quanh amidan, áp xe amidan
+ Gần: viêm thanh quản, viêm khí phế quản, viêm tai giữa, viêm hạch
cổ mạn tính.
+ Xa: viêm thận, khớp, tim.
- Viêm amidan mãn ở trẻ sẽ gây ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ
như ngủ ngáy, ảnh hưởng đến chức năng phát âm, ảnh hưởng đến chức năng
nuốt làm cho trẻ ăn uống chậm chạp, ăn uống kém, khi quá phát amidan gây
biến chứng viêm tai làm ảnh hưởng đến khả năng nghe của trẻ. Do các chức
năng trên bị ảnh hưởng nên trẻ chậm lớn, hay bị suy dinh dưỡng, trẻ chậm
nói, nói ngọng, thiếu tập trung trong học tập, học kém, ngoài ra amidan quá
phát to gây cản trở đường thở khiến trẻ thở miệng kéo dài (kèm theo VA quá
phát) làm ảnh hưởng đến sự phát triển của sọ mặt.
* Viêm amidan mạn tính ở người lớn:
- Toàn thân: bệnh nhân thỉnh thoảng có đợt sốt vô cớ, đau mỏi người
một số bệnh nhân hay bị chảy mũi, nghẹt mũi về mùa lạnh.
- Cơ năng: bệnh nhân đau họng tái diễn, nuốt vướng hơi thở hôi, ngủ
ngáy to, có cơn ngừng thở trong khi ngủ.
- Thực thể: khám thấy:
Amidan quá phát hoặc teo nhỏ, bề mặt amidan có các hốc có thể có
hoặc không có bã đậu ở các hốc. Ấn vào amidan từ phía trụ trước có thể thấy
chất bã đậu hay dịch mủ chảy ra từ các hốc. Đây là triệu chứng quan trọng để
chẩn đoán viêm amidan mạn ở người lớn. Có trường hợp các hộc bị bịt kín

16
bởi lớp màng phủ trên bề mặt thì trong các hốc sẽ chứa đầy những nang nhỏ
bằng hạt gạo gọi là kén bã đậu hoặc hốc chứa nhầy mủ. Niêm mạc bề mặt trụ
trước dầy và xung huyết đậm màu hơn so với trụ sau có thể có hạch góc hàm
nhưng thường nhỏ.
1.3.3. Các loại u amidan
Amidan cũng có các loại u lành tính và u ác tính.
1.3.3.1. U lành tính: bao gồm các loại như polip, papiloma, u mạch, tính chất
chung của các u này là có cuống do chúng ở trong vùng họng luôn di động do
nuốt.
- Polip amidan: gồm 2 loại:
+ Loại hình thành do sự quá sản tổ chức lympho trong amidan nó giống
như một amidan phụ mọc bên cạnh amidan chính và dính vào amidan bằng
một cái cuống, cấu trúc bên trong cũng giống như những amidan: gồm các
nang lympho và tâm điểm mầm đặc hiệu.
+ Loại hình thành bởi sự quá sản của tổ chức mô đệm, loại này là
những u xơ có cuống, di động, cứng, có khi to bằng ngón tay và rơi xuống sau
đáy lưỡi, niêm mạc đỏ vì có nhiều mao mạch phát triển.
Cả 2 loại polip trên thường ít chảy máu trừ khi nó bị xây xước hay bị
viêm. Bệnh nhân ít khi có triệu chứng, chúng chỉ được phát hiện tình cờ khi đi
khám họng vì một lý do nào đó.
- U mạch: khu trú ở amidan hoặc lan rộng ra màn hầu và lưỡi gà, u màu
đỏ thẫm, hình dạng gồ ghề, không đều, không có chân cuống, niêm mạc xung
quanh có nhiều tia máu, đây là loại u bẩm sinh, nó có thể loét gây chảy máu.
- Papiloma: là những u sùi lành tính xuất phát từ nhú bì của niêm mạc,
hay đi kèm với papiloma màn hầu hay papiloma thanh quản, nó có thể làm
cho người bệnh ngứa họng, ho.
1.3.3.2. U ác tính ở amidan: gồm 2 loại: cacxinom và saccom

17
- Cacxinom: hầu hết loại này đều thuộc về ung thư biểu mô kiểu da
gồm 3 nhóm:
+ Nhóm ung thư biểu mô kiểu gai có cầu sừng
+ Nhóm ung thư biểu mô kiểu niêm mạc
+ Nhóm ung thư biểu mô không điển hình
Lâm sàng biểu hiện khác nhau tùy từng giai đoạn của bệnh thường hay
gặp đau họng, nuốt vướng, hạch cổ thể trạng tùy theo từng giai đoạn bệnh, có
2 thể lâm sàng.
* Ung thư thùy màn hầu amidan
Lâm sàng bệnh nhân vướng họng, đau lên tai, khám họng thấy cực trên
của amidan nổi phồng đến tận lưỡi gà, màn hầu kém di động, sờ thấy khối u
cứng nằm giữa trụ sau và trụ trước, có thể phát hiện được hạch dưới góc hàm.
Giai đoạn sau niêm mạc bị căng mỏng và loét ở vùng màn hầu, hoặc cực trên
của amidan.
* Thể ẩn
Lâm sàng bệnh bắt đầu bằng hạch ở dưới cơ nhị thân hay hạch sau
hàm, khám amidan có vẻ bình thường và bệnh nhân cũng không khó chịu gì
giai đoạn sau sờ thấy u cứng ở mặt trụ trước.
- Saccom amidan:
* Saccom lympho (lymphoxyto)
Bệnh hay gặp ở những người trẻ tuổi bắt đầu bằng sự quá phát một bên
lúc đầu thường không đau. Amidan ngày càng to, hạch cổ mềm, di động
không đau. Bệnh diễn biến từng đợt khi bị bội nhiễm bệnh nhân sốt đau, khó
nuốt, vết loét ngày càng rộng phá hủy các trụ, thành họng, màn hầu, thể trạng
suy sụp nhanh.
* Saccom xơ
Một bên amidan trở nên to, đỏ, chắc, đẩy dồn trụ trước về phía trước,
làm phồng nửa bên màn hầu. Bệnh nhân đau nhiều, không ăn uống được, hay

18
bị chảy máu ở amidan, vết loét có giả mạc, thường hay có sốt, toàn trọng suy
sụp. Hạch xuất hiện muộn thường sau góc hàm, ở dãy cảnh và hình thành
khối cứng có nhiều thùy, khối hạch dính liền với khối u ở amidan.
Sinh thiết có giá trị chẩn đoán:
1.4. Chỉ định và chống chỉ định cắt amidan
Theo AAO-HNS 2000 đã được chỉnh sửa cho phù hợp với Việt Nam tại
Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc năm 2003.
1.4.1. Chỉ định cắt amidan
1.4.1.1. Chỉ định cắt do viêm
- Viêm amidan mạn tính đợt cấp từ 7 lần/ năm
- Viêm amidan mạn tính đợt cấp từ 5 lần/năm trong 2 năm liên tiếp
- Viêm amidan mạn tính đợt cấp từ 3 lần /năm trong 3 năm liên tiếp
- Viêm amidan mãn tính có tiền sử bị áp xe quanh amidan
- Viêm amidan mạn do liên cầu không đáp ứng với kháng sinh nhóm β lactam
- Viêm amidan mạn tính gây biến chứng vùng lân cận
1.4.1.2. Chỉ định cắt amidan do quá phát
1.4.1.3. Chỉ định cắt amidan có u lành tính ở amidan.
1.4.2. Chống chỉ định cắt amidan
* Tạm thời
- Đang có viêm cấp, có biến chứng tại chỗ của amidan
- Đang có nhiễm khuẩn cục bộ hay toàn thân
- Có bệnh mạn tính chưa ổn định
- Đang trong vùng dịch (nhiễm khuẩn hô hấp ở địa phương như dịch cúm, sởi,
viêm não…)
- Phụ nữ đang có thai, kinh nguyệt
- Bệnh nhân quá cao tuổi hoặc trẻ quá nhỏ.
* Chống chỉ định tuyệt đối
- Các bệnh về máu.

19
- Các bệnh suy tim, tâm phế mạn
- Suy thận mạn
- Cao huyết áp
- Các bệnh dị ứng.
* Mức độ quá phát của amidan dựa theo mức độ thu hẹp eo họng của
Brodsky, Leove và Stanievich
- Độ O: 2 amidan không ảnh hưởng tới đường thở
- Độ I: Amidan gây hẹp eo họng dưới 25%.
- Độ II: Amidan gây hẹp eo họng từ 25-50%
- Độ III: Amidan gây hẹp eo họng từ 50-75%
- Độ IV: Amidan gây hẹp eo họng ≥ 75%.

Hình 1.5: Các mức độ quá phát của amidan


20
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN

1.5.1. Phương pháp dao cắt (Sluder)
Là phương pháp do bác sĩ TMH người Anh, Sluder (1865 – 1929) sáng
tạo ra và được GS. Bác sĩ Ballenger cải tiến thêm. Nên được gọi là phương
pháp Sluder – Ballenger.
Nguyên tắc sử dụng phương pháp là đưa toàn bộ khối amiđan chui qua
cửa sổ dụng cụ rồi có lưỡi dao đè chặt cuống amiđan đồng thời phối hợp ngón
tay - dụng cụ để tách đứt rời khối amiđan ra ngoài một cách nhanh chóng.
Đòi hỏi phương pháp này là amiđan tương đối to, có chân cuống di động
dễ dàng, dễ bóc tách, không dính chắc vào hố amiđan. Do những điều kiện này

nên phương pháp Sluder chủ yếu áp dụng cho bệnh nhi và thiếu niên.
1.5.2. Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách và thòng lọng (gây mê nội
khí quản)
Chuẩn bị: Bệnh nhân đã được gây mê NKQ qua đường mũi.
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu, có kê vai.
Mở miệng bằng David – Boyle cố định.
PTV đứng phía đầu bệnh nhân và cần có một trợ thủ đứng bên cạnh để
hút máu kịp thời đảm bảo hố mổ luôn luôn được bộc lộ rõ.
Kỹ thuật cắt amiđan:Gồm 4 thì chính:
Thì 1: Kẹp giữ amiđan và mở khuyết giữa amiđan và trụ trước.
Thì 2: Bóc tách amiđan ra khỏi trụ trước, trụ sau, mặt ngoài và bộc lộ
cuống amiđan.
Thì 3: Cắt đứt cuống amiđan.
Thì 4: Cầm máu hố amiđan.
Cắt amiđan gây tê bằng phương pháp bóc tách Anse: Cũng được tiến hành
tương tự như các thì đã mô tả trên.


21
1.5.3. Phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện
Phương pháp cắt bằng dao điện được thực hiện lần đầu tiên vào năm
1962, nó được coi là phương pháp hữu hiệu giảm thời gian và lượng máu mất
trong khi cắt amiđan. Dùng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực và cũng dựa
trên nguyên tắc bóc tách theo đúng bình diện vào khoang quanh amiđan để cắt
rời khối amiđan.
Chuẩn bị:
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản đặt qua đường mũi.
- Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc giống như phương pháp phẫu thuật
cắt amidan bằng bóc tách và thòng lọng.
Dụng cụ:

- Dụng cụ bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực.
- Cắt amiđan bằng điện cao tần sử dụng ở mức công suất 80 – 90w.
Kỹ thuật:
Các bước của kỹ thuật về nguyên tắc cũng giống như phương pháp cắt
amiđan kinh điển, có khác là dụng cụ đồng thời vừa bóc tách vừa đông điện lần
lượt ở cực trên, trụ trước, trụ sau và mặt ngoài của bao amidan, sau cùng là
cuống của amiđan.
1.5.4. Phẫu thuật cắt amiđan bằng Coblator
Về nguyên tắc phẫu thuật dùng sóng radio (radiofrequency), nguồn
phát nhiệt hoạt động ở một tần số thấp từ 3 KHz đến 300 GHz. Dùng RF
thông qua dung dịch natriclorua (tạo môi trường plasma bị ion hóa) để gây ra
sự tiêu tế bào (cắt bỏ), do đó hoạt động cắt của phương pháp này đạt được ở
một nhiệt độ thấp (40-700C), hạn chế được tổn thương các mô xung quanh.
Đầu cắt của Coblator có 5 điện cực hoạt động và 1 điện cực trở về kèm theo
một kênh dẫn nước và bộ phận hút. Như vậy chỉ một đầu cắt amidan nhưng
cùng lúc có được 4 công năng: cắt, cầm máu, tưới nước và hút. Bằng đầu cắt


22
này, PTV có thể bóc tách lấy trọn khối amidan hoặc có thể cắt một phần. Ưu
điểm của phương pháp là cắt nhanh, ít chảy máu, ít đau sau mổ. Nhưng giá
thành cao, nên cũng chưa được áp dụng rộng rãi.
1.5.5. Phương pháp cắt amidan bằng dao laser CO2
Cắt amidan bằng dao laser CO2 là phương pháp sử dụng bức xạ nhiệt
của chùm tia laser làm cho tổ chức bị bốc hơi, tạo thành những vết cắt (hiệu
ứng bay hơi tổ chức). Do bức xạ nhiệt các tổ chức bị đông vón lại, vì vậy dao
laser có tác dụng cầm máu.
1.5.6. Phương pháp cắt amidan bằng Dao plasma
Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫu
thuật sử dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô, Gener tor PULS R vật từ

xung phóng điện plasma qua trung gian điện thông qua PlasmaBlade. Do
năng lượng tần số vô tuyến được cung cấp thông qua các xung ngắn thông
qua một điện cực cắt cách điện cao plasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung bình
thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất
là 570C. Với lưỡi dao cách ly, nhiệt khuếch tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới
các mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô cũng thấp hơn và bóc tách mô
cũng chính xác hơn.

Hình 1.6. Xung phóng điện Plasma và dao điện truyền thống [37]


23
Máy phát điện PULS R là nền tảng của hệ thống phẫu thuật PE K. Nó
cung cấp sóng thông qua trung gian phẫu thuật xung plasma.

Hình 1.7. Nguồn phát xung Plasma [38]
PlasmBlade, một thiết bị cắt dùng một lần cung cấp kiểm soát những
đòi hỏi của một con dao mổ, kiểm soát chảy máu.
Dao Plasma dựa trên phẫu thuật sử dụng sóng điện áp liên tục để cắt
mô.

Hình 1.8. Dao plasma
Dao điện truyền thống gây ra mức độ bỏng trung bình là 500µm tới
1500µm với mô xung quanh. Còn dao Plasma chỉ gây bỏng tổ chức xung
quanh từ 50 µm – 250µm [37].
Ưu điểm của phương pháp này là:
 Đầu cắt mềm, có thể uốn cong, để đưa vào vị trí giải phẫu của amidan một
cách dễ dàng, giúp cho việc cắt amidan trở nên nhanh chóng, chính xác và
triệt để.

24
 Có độ chính xác cao
 Khả năng kiểm soát cầm máu tốt.
 Giảm thiểu tổn thương mô xung quanh.
 Sử dụng nhiệt độ thấp để cắt tổ chức, so với dao điện đơn cực là từ 120 oC
–350oC [6].
 Dễ dàng cắt qua các tổ chức mỡ, da và cơ.
 Có thể cắt trong môi trường ướt và khô.
 Hệ thống hút liên tục được tích hợp ở đầu mũi dao giúp hút khói, mô, máu.
Chính nhờ những ưu điểm kể trên mà lợi ích của phương pháp chính là góp
phần giải quyết tốt được những biến chứng sau mổ. Nó giúp cầm máu, giảm
đau sau mổ tốt hơn.Vết thương nhanh liền và khả năng bình phục nhanh hơn.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Mẫu nghiên cứu
50 bệnh nhân được phẫu thuật cắt amiđan bằng dao plasma tại Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội từ tháng 10/2014 đến tháng 6/2015.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân >6 tuổi không phân biệt giới tính
- Bị viêm amiđan mạn tính có chỉ định phẫu thuật theo tiêu chuẩn AAOHNS 2000 đã được chỉnh sửa cho phù hợp với Việt Nam tại hội nghị Tai Mũi
Họng toàn quốc năm 2003.
- Bệnh nhân nghi u amiđan có chỉ định phẫu thuật cắt amiđan để làm giải
phẫu bệnh lý, kết quả sau mổ lành tính.

- Được phẫu thuật bằng dao plasma,
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
- Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu vào ngày 1, 7, 14 và được phỏng
vấn qua điện thoại sau mổ 1 tháng.
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Chống chỉ định cắt amidan
- Chống chỉ định gây mê.
- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt amiđan bằng các phương pháp khác.
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu hoặc không theo dõi đầy đủ.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu