Nghiên cứu chỉ định điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật và các biện pháp khác tại bệnh viện k, đánh giá các yếu tố tiên lượng bệnh

1

Đặt vấn đề
Ung th dạ dày (UTDD) là một ung th phổ biến thờng
gặp nhất trên toàn thế giới, đứng hàng thứ t trong số các
ung th hay gặp nhất. Hai phần ba các UTDD xảy ra ở các
nớc đang phát triển [111]. UTDD đã trở thành vấn đề sức
khoẻ toàn cầu, nó chiếm tỷ lệ 9,9% trong tất cả các bệnh
ung th mới đợc phát hiện và tỷ lệ tử vong chiếm 12,1%
trong các bệnh ung th [82], [110].
Theo ớc tính của cơ quan nghiên cứu ung th quốc tế,
năm 2000 có khoảng 876.000 trờng hợp UTDD mới mắc,
chiếm 8,7% số trờng hợp ung th mới và 647.000 trờng hợp tử
vong do UTDD (chiếm 10,4% các trờng hợp tử vong do ung th)
[111]. ở Việt Nam, UTDD đứng hàng thứ 2 sau ung th phổi ở
nam và đứng hàng thứ 3 ở nữ sau ung th vú và cổ tử cung.
Theo ghi nhận ung th ở Việt Nam giai đoạn 2001 2004 ớc
tính trung bình một năm có khoảng 6.395 trờng hợp mới mắc
chiếm tỷ lệ 22,5/100.000 dân đối với nam và 3.725 trờng hợp
chiếm tỷ lệ 10,2/100.000 dân đối với nữ [110 ].
Hiện nay chiến lợc điều trị UTDD là chẩn đoán sớm
bằng nội soi và sau đó là phẫu thuật triệt để mới có thể cải
thiện tiên lợng và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh
nhân. Tuy nhiên chiến lợc phòng chống và điều trị UTDD ở
các nớc còn nhiều ý kiến khác nhau. ở nớc ta hiện nay do
điều kiện kinh tế việc chẩn đoán sớm bằng sàng lọc cộng
đồng, ứng dụng nội soi trong chẩn đoán sớm UTDD vẫn cha
thể thực hiện rộng rãi. Trớc mắt chúng ta vẫn phải đối mặt


2

với hầu hết các trờng hợp bệnh ở giai đoạn muộn. Vì vậy
những nghiên cứu về kỹ thuật mổ xẻ, sự xâm lấn của tế bào
ung th trong thành dạ dày, giới hạn đờng cắt dạ dày, kỹ thuật
nạo vét hạch, điều trị hoá chất, xạ trị bổ trợ sau mổ... Có giá
trị thiết thực góp phần cải thiện tiên lợng bệnh UTDD.
Phẫu thuật đóng vai trò hàng đầu trong điều trị
UTDD, tuy nhiên kết quả của điều trị phẫu thuật phụ thuộc
vào rất nhiều yếu tố nh: giai đoạn bệnh, cách thức phẫu
thuật, kỹ thuật nạo vét hạch, vị trí, kích thớc của khối u, týp
mô bệnh học....Trong đó có những yếu tố ảnh hởng đến kết
quả điều trị phẫu thuật có thể can thiệp đợc nh: chẩn đoán
sớm nhờ nội soi, cách thức phẫu thuật hợp lý, ứng dụng kỹ
thuật nạo vét hạch D2, D3 theo các tác giả Nhật Bản trong
phẫu thuật UTDD.
Một số yếu tố do đặc điểm của khối u nh: vị trí, kích
thớc khối u, týp mô bệnh học, độ xâm lấn của khối u, tình
trạng di căn hạch, giai đoạn bệnh.... có vai trò trong đánh giá
tiên lợng của bệnh, là cơ sở khách quan để lựa chọn phơng
pháp phẫu thuật hợp lý.
ở Việt Nam, UTDD chiếm vị trí quan trọng trong các
ung th hay gặp nhất, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn muộn rất
cao, tỷ lệ bệnh nhân di căn tái phát sau phẫu thuật rất
nhiều. Do vậy những nghiên cứu điều trị bổ trợ sau phẫu
thuật có một vai trò nhất định, làm kéo dài thời gian sống
thêm, giảm nhẹ các triệu chứng và nâng cao chất lợng sống
cho các bệnh nhân.


3

Chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu chỉ định
điều trị ung th dạ dày bằng phẫu thuật và các biện
pháp khác tại Bệnh viện K, đánh giá các yếu tố tiên lợng
bệnh. Nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu các chỉ định điều trị ung th
dạ dày: phẫu thuật cắt bán phần, cắt toàn bộ
dạ dày, các phẫu thuật tạm thời và điều trị hoá
chất bổ trợ sau phẫu thuật.

2.

Đánh giá kết quả điều trị ung th dạ dày, từ
đó rút ra các yếu tố tiên lợng bệnh tại Bệnh
viện K.


4

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Dịch tễ học ung th dạ dày
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi tuỳ theo từng vùng và địa da trên thế giới (bảng 3.1). Nhật Bản và Hàn Quốc là 2 quốc
gia có tỷ lệ mắc mới (Incidence rate) cao nhất, tiếp theo là
Trung Quốc, Nam Mỹ, Đông Âu và Nam Âu. Bồ Đào Nha, Tây
Âu và Bắc Mỹ là những vùng có nguy cơ trung bình, còn tỷ
lệ thấp nhất là Châu Phi. Tại khu vực Đông Nam á, Việt Nam
có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi (ARS) là 24/100.000

dân đối với nam và 11/100.000 dân đối với nữ. Tỷ lệ tiếp
theo trong vùng là Singapore rồi đến Myanmar và Malaysia
(bảng 1.2). Giữa miền Bắc và miền Nam Việt Nam cũng có
sự chênh lệch về tỷ lệ mắc UTDD. Thống kê cho thấy tỷ lệ
mắc UTDD của khu vực Hà Nội cao hơn gần gấp đôi so với tỷ
lệ ghi đợc tại Thành phố Hồ Chí Minh [5]. Theo ghi nhận ung
th tại 5 tỉnh thành

Việt Nam là Hà Nội, Hải Phòng, Thái

Nguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ giai đoạn 2001 - 2004,
UTDD chiếm tỷ lệ 13,1% các bệnh ung th và đứng hàng thứ
2 ở hầu hết các vùng [6].
Tỷ lệ UTDD ở nam nhiều hơn nữ (2:1) ở hầu hết các báo
cáo đã đợc công bố. Bệnh ít thấy ở lứa tuổi dới 40, tỷ lệ
UTDD tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70.
Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc UTDD cao
thờng xảy ra ở tầng lớp dân c có điều kiện kinh tế xã hội
thấp.


5

Tỷ lệ mắc UTDD ở đa số các quốc gia đã giảm rõ rệt
trong những năm nửa sau của thế kỷ 20. Tuy nhiên tỷ lệ này
vẫn còn đang ở mức cao 755.000 ca mới phát hiện mỗi năm
và vẫn giữ vị trí thứ 2 trong các bệnh ung th của thế giới.
Còn ở Việt Nam thì UTDD đứng hàng thứ 2 ở cả 2 giới (sau
ung th phổi và ung th vú ở nữ) [5].
Sự phân bố bệnh theo vị trí khối u: Các nghiên cứu gần

đây cho thấy sự tăng nhanh tỷ lệ UTDD tâm vị, trong khi
các vị trí khác đang giảm đi. Có giả thuyết cho rằng UTDD
1/3 dới và 1/3 giữa liên quan đến vi khuẩn H.Pylory, mà thời
gian gần đây do áp dụng công thức 3 thuốc kháng sinh điều
trị H.Pylory hiệu quả làm giảm đáng kể số lợng bệnh nhân
nhiễm H.Pylory, nên ung th ở vùng này cũng giảm đi. Ung th
1/3 trên hay gặp ở các nớc phát triển hơn là các nớc đang
phát triển, có thể liên quan đến chế độ ăn nhiều năng lợng
béo phì và cũng tơng đơng với tỷ lệ bệnh lý trào ngợc dạ
dày, thực quản.
Bảng 1.1. Tỷ lệ mới mắc hàng năm của UTDD (cho
100.000 dân)
(Cơ quan Quốc tế nghiên cứu ung th về tỷ lệ mới mắc
theo giới).
Quốc gia

Nam

Nữ

Tỷ lệ (%)

Nhật Bản

34

78

44

Costa Rica

28

58

48

Trung Quốc

27

57

47

Braxin

26

54

48


6

Nam T

18

37

49

Ba Lan

16

34

47

Đức

12

28

43

Anh

10

20

50

Mỹ (da đen)

9

18

50

Canada

8

15

53

Mỹ (da trắng)

7

13

54

Tỷ lệ cao nhất ở Nhật Bản, thấp nhất ở Mỹ và Canada


7

B¶ng 1.2. Tû lÖ m¾c míi UTDD t¹i c¸c níc §«ng Nam
¸ n¨m 2000

Tû lÖ m¾c chuÈn
Quèc gia

D©n sè

Sè UTDD*

theo tuæi cho
100.000 d©n
Nam

N÷

Indonesia

212.092.000

4.317

4

2

Viet Nam

78.137.000

9.494

24

11

Philippin

75.653.000

3.283

9

6

Thailand

6.806.000

2.018

5

3

Myanmar

47.749.000

3.289

12

8

Malaysia

22.218.000

1.377

12

7

Combodia

13.104.000

478

11

5

Laos

5.279.000

80

3

2

Singapor

4.018.000

604

21

12

328.000

14

9

5

521.384.000

24.954

Brunei
Total
*

United

Nations

Population

Division

2001,

**

**

Internationnal agency for Research on Cancer 2001, males
and femalaes combined. [IARC, 2001].


8

95.
5 83.
1
82.
7

71
70.
7

65

65.
9

46.
5
42.
7

29.
8
29.
3

19.
4
10.
3
8.7
20.
9
15.
9
10.
3
7.7
6.8
6.2
0.8

Meles

11.
1
10.
1
4.1

Females

15.
2
13
10.
2
8.9
6.8
7.5
4.1

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

10

20

30

40

50

Rate per 100.000
Hình 1.1: Tỷ lệ mắc mới UTDD ở một số nớc Châu á
năm 1995
1.2. Giải phẫu của dạ dày
1.2.1. Giải phẫu
Dạ dày là đoạn phình to nhất của đờng tiêu hoá, nằm
trong phúc mạc, nối liền với thực quản ở ngang đốt sống ngực
đốt thứ 11 và bắt chéo qua đờng giữa kết thúc ở tá tràng
ngang mức bờ phải của đốt sống thắt lng 1. Dạ dày hình
chữ J có 4 vùng giải phẫu và 2 bờ cong.


9

4 vùng gồm: tâm vị, phình vị, thân vị và hang môn
vị.
2 bờ cong gồm: bờ cong nhỏ (BCN) và bờ cong lớn (BCL).
Để xác định vị trí khối u, hiệp hội nghiên cứu UTDD
Nhật Bản chia dạ dày làm 3 vùng (Hình 1.1), 1/3 trên, 1/3
giữa và 1/3 dới bằng cách nối giữa các điểm chia đều 2 bờ
cong.
Chu vi thiết diện của dạ dày đợc chia làm 4 phần
(Hình1.1): BCN, BCL, thành trớc và thành sau.

C: Một phần ba trên
BCN: Bờ cong nhỏ
M: Một phần ba giữa
BCL: Bờ cong lớn
A: Một phần ba dới

Trớc: Thành trớc
E: Thực quản
Sau: Thành sau
D: Tá tràng
Hình 1.2: Ba vùng và bốn phần của dạ dày
(Theo hội nghiên cứu ung th dạ dày Nhật Bản, nguồn [84])
1.2.2. Mô học: Thành dạ dày cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 4
lớp:
- Lớp niêm mạc có 3 lớp: biển mô phủ, lớp đệm và lớp cơ
niêm.
- Lớp dới niêm mạc: là mô liên kết tha, chứa các tế bào mỡ,
dỡng bào, lympho bào, mạch máu và bạch huyết.


10

- Lớp cơ bao gồm 3 lớp cơ trơn: cơ dọc, cơ vòng và cơ
chéo. ở môn vị các cơ họp lại tạo thành cơ thắt môn vị là
nơi giới hạn giữa dạ dày và tá tràng.
- Lớp thanh mạch: là lớp mô liên kết mỏng bên ngoài có
một lớp trung biểu mô, giữa lớp cơ và lớp thanh mạc còn có lớp
dới thanh mạc là mô liên kết lỏng lẻo.
1.2.3. Hệ bạch huyết.
Khoảng hơn 1 thế kỷ nay nhiều nhà giải phẫu và gần
đây các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu sự phân bố
và liên thông của hệ thống bạch huyết dạ dày.
Năm 1900 Cunéo là ngời đầu tiên nghiên cứu sự lan tràn
của UTDD qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này trong
điều trị phẫu thuật UTDD [112].
Năm 1932 Rouvièr đa ra sơ đồ bạch huyết của dạ dày

(Hình 1.2) [117], hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ
mao mạch bạch huyết ở dới thanh mạc, trong lớp cơ, dới niêm
mạc. Các mao mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm
dọc theo các động mạch lớn là: chuỗi dọc theo động mạch
vành vị, chuỗi dọc theo động mạch gan và chuỗi dọc theo
động mạch lách. Cả 3 chuỗi này đều đổ về hạch thân tạng.
- Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị
bao gồm tất cả BCN và 2/3 trên của phần ngang dạ dày, gồm
3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và
nhóm BCN.
- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của vùng gan bao gồm
tất cả BCL ở phần trên và toàn bộ phần ngang BCN, góc BCN


11

và một phần dới BCN gồm 5 chuỗi: chuỗi động mạch gan
chung và chuỗi động mạch gan riêng, chuỗi động mạch vị tá
tràng, chuỗi động mạch vị mạc nối phải, chuỗi động mạch
môn vị, chuỗi tá tràng tụy tạng.
- Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết của vùng lách,

bao

gồm 2/3 trái của phình vị lớn và quãng 2cm đầu tiên của
BCL. Nhóm này gồm 4 chuỗi: chuỗi vị mạc nối trái, chuỗi dây
chằng vị tỳ, chuỗi cuống lách, chuỗi mạc nối lạch tuỵ và chuỗi
động mạch lách.

Hình 1.3: Hệ thống bạch huyết của dạ dày

(Theo Rouvièr, nguồn [117])
Pissas đã chứng minh rằng trong phần mỏng của mạch
nối nhỏ có sự thông thơng giữa nhóm hạch BCN và hạch thân


12

tạng, điều này giải thích cho nhiều trờng hợp ung th ở BCN di
căn trực tiếp tới hạch thân tạng. ở phần dày của mạc nối nhỏ
cũng có sự thông thơng đi từ vùng tâm vị tới thẳng mặt dới
gan hoặc dây chằng tròn. Điều này cắt giữa hiện tợng di căn
vào gan và rốn gan của UTDD. Khoảng 64% các trờng hợp bạch
huyết từ vùng hang vị và BCN không đổ về chuỗi động
mạch gan mà đổ về chuỗi vành vị, điều này giải thích đợc
hiện tợng di căn sớm vào chuỗi hạch vành vị trong ung th vùng
hang môn vị. Có tới 80% các trờng hợp bạch huyết của phình
vị lớn đổ trực tiếp vào chuỗi lách, đi vào các hạch ở rốn
lách, rồi từ đó đi theo chuỗi hạch vị mạc nối trái, đi xuống
tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải [113].
Theo hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản năm 1981 đã
đa ra bảng phân loại hệ thống hạch của dạ dày chia làm 16
nhóm và 4 chặng hạch. Năm 1995, trên cơ sở của bảng phân
loại 1981 các tác giả Nhật Bản có bổ sung chi tiết ở một số
nhóm hạch nhng trên thực tế trên y văn của các tác giả Nhật
Bản vẫn sử dụng bảng phân loại các nhóm hạch năm 1981
[105].


13

Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Các hạch ở bên phải tâm vị
Các hạch ở bên trái tâm vị
Các hạch dọc theo BCN
Các hạch dọc theo BCL
Các hạch trên môn vị
Các hạch dới môn vị
Các hạch dọc theo động mạch vị trái
Các hạch dọc theo động mạch gan chung
Các hạch dọc theo động mạch thân tạng
Các hạch tại rốn lách
Các hạch dọc theo động mạch lách
Các hạch trong dây chằng gan tá tràng.

Các hạch mặt sau đầu tụy
Các hạch ở gốc mạc treo ruột non
Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng

giữa
Nhóm 16 : Các hạch xung quanh động mạch chủ
Sơ đồ này chỉ nêu lên vị trí giải phẫu của các nhóm
hạch chứ không nói lên con đờng di căn vào hạch của UTDD là
phải tuần tự qua các nhóm 1 rồi vào nhóm 2, đến nhóm 3...
mới đến nhóm 16 (Hình 1.3).


14

Hình 1.4: Hệ thống hạch của dạ dày
(Theo phân loại của Hội nghiên cứu ung th dạ dày Nhật Bản,
nguồn [84])
Các nhóm hạch trên đợc chia làm 4 chặng:
- Chặng N1: gồm những nhóm hạch từ nhóm 1 đến
nhóm 6 những nhóm hạch này nằm dọc theo BCN và BCL.
- Chặng N2: gồm những nhóm hạch từ nhóm 7 đến
nhóm 11 các nhóm hạch này nằm theo các bó mạch chính
(động mạch gan chung, động mạch vị trái, động mạch thân
tạng và động mạch lách).
- Chặng N3: gồm các nhóm hạch từ nhóm 12 đến nhóm
15 (nằm theo

bó mạch ở cuống gan, bó mạch mạc treo tràng

trên, sau đầu tụy, các hạch dọc theo các nhánh của động

mạch đại tràng giữa).
- Chặng N4: gồm các hạch xung quanh động mạch chủ
(nhóm hạch 16)


15

Việc xác định các chặng hạch này quan trọng vì nó
giúp cho các nhà phẫu thuật ở các nớc khác nhau dễ đánh giá
mức độ mổ triệt căn và mức độ nạo vét hạch. Mức độ nạo
vét hạch tơng ứng với việc lấy đi 1 hay nhiều các hạch trên.
- D0: Không nạo vét hạch
- D1: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1
- D2: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1 và N2
- D3: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1, N2 và N3.
- D4: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N 1, N2, N3 và
N4.
Hiện nay ít ngời đề cập đến nạo vét hạch D4, vì khi
ung th di căn đến nhóm hạch này thì coi nh là đã di căn xa,
việc nạo vét hạch lúc đó không có ý nghĩa triệt căn và không
cải thiện thời gian sống thêm sau mổ.


16

1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân chia giai
đoạn của UTDD.
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh.
1.3.1.1. UTDD sớm: Năm 1960 các tác giả Nhật Bản là
Nakamura và Shirakahe đã dùng thuật ngữ ung th dạ dày

sớm EGC (Early gastric cancer) để chỉ những tổn thơng
khu trú ở niêm mạc hoặc dới niêm mạc, nhng đã có hoặc cha
có di căn hạch. Thuật ngữ này đã đợc hiệp hội UTDD Nhật
Bản chấp nhận năm 1962.
Ví trị UTDD sớm hay gặp ở 1/3 dới, sau đó đến 1/3
giữa và 1/3 trên.
Kích thớc có thể thay đổi từ vài milimet đến hàng
chục milimet, tuy nhiên trong các nghiên cứu thờng chọn ngỡng của đờng kính này là 20mm, để đánh giá các yếu tố
nguy cơ và tiên lợng bệnh.
Số lợng tổn thơng: Tính chất nhiều ổ của UTDD sớm là
một đặc tính đặc đợc nhiều công trình nghiên cứu ghi
nhận. Các tổn thơng ác tính đều phải đợc chứng minh bằng
hình ảnh mô học, giữa các tổn thơng đợc tách biệt bởi niêm
mạc bình thờng.
+ Hình ảnh đại thể của UTDD sớm.
Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u
phẳng nông có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống
nhẹ. Cách phân loại này hiện nay đợc áp dụng rộng rãi.
- Dạng 0I: Dạng lồi lên.


17

- Dạng 0IIa: Dạng nhô nông
- Dạng 0IIb: Dạng phẳng
- Dạng 0IIc: Dạng lõm nông
- Dạng 0III: Dạng lõm sâu.
Hình 1.5. Các phân nhóm nhỏ của dạng 0 [85] (Ung th
dạ dày sớm).

0I: Lồi
0IIa: Nhô nông
0IIb: Phẳng
0IIc: Lõm nông

0III: Lõm sâu

Hình 1.5: Hình ảnh ung th dạ dày sớm
(Theo phân loại của Hiệp hội nội soi Nhật Bản [84])
1.3.1.2. UTDD tiến triển.
Là tổn thơng UTDD đã xâm lấn sâu xuống thành dạ
dày, tới quá lớp niêm mạc, qua thành dạ dày ra tới thanh mạc và
xâm lấn các tạng lân cận. Có thể đã có di căn xa nh: gan,
phổi, hạch thợng đòn trái, tử cung và phần phụ ở phụ nữ
hoặc ra phúc mạc thành.


18

Hình ảnh đại thể: phân loại hình ảnh đại thể UTDD
theo Borrmann (Hình 1.6) [84], đợc chấp nhận và sử dụng
rộng rãi nhất gồm các loại sau:
- Dạng 1 - Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày, cứng,
mặt không đều, loét, dễ chảy máu khi chạm vào u.
- Dạng 2 Thể loét không xâm lấn: Loét đào sâu vào
thành dạ dày, hình đĩa bờ có thể gồ cao, nền ổ loét có
màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn và thẳng
đứng.
- Dạng 3 Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn do
bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành bên cạnh, xâm lấn niêm

mạch xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung
quanh.
- Dạng 4 Thể xâm nhiễm: Tổn thơng không có giới hạn
rõ, niêm mạc có thể không đều, sùi loét nhỏ trên bề mặt,
trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thơng khu trú 1 vùng
dạ dày mà thờng lan rộng. Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn,
thành dạ dày cứng co lại nh một ống cứng. Khi nội soi dạ dày
phải sinh thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để xác
định chẩn đoán vi thể. Trên thực tế các tổn thơng sùi, loét,
thâm nhiễm thờng xen kẽ ở các mức độ khác nhau, đôi khi
khó xếp vào loại nào. Vì vậy phải căn cứ vào tổn thơng nào
là chính để phân loại.


19

Dạng 1: Sùi
Dạng 2: Loét
Dạng 3: Loét Thâm
nhiễm
Dạng 4: Thâm
nhiễm
Hình 1.6: Hình ảnh ung th dạ dày tiến triển
(Theo phân loại của Borrmann, nguồn [84])
Có lẽ để tiện cho quá trình theo dõi UTDD, hiệp hội
nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã thống nhất gộp lại phân loại
hình ảnh của UTDD sớm của Nhật Bản với hình ảnh đại thể
UTDD tiến triển theo Bormann thành các dạng sau: Toàn bộ
hình ảnh đại thể UTDD sớm gọi là dạng 0 với các loại 0I, 0IIa,
0IIb, 0IIc, 0III nh phần trên đã trình bày và toàn bộ hình ảnh

đại thể của UTDD tiến triển đợc xếp thành các dạng tiếp
theo: dạng 1, 2, 3, 4 nh 1, 2, 3, 4 của Bormann, dạng 5 là
UTDD không xếp loại. Nh vậy có thể tóm tắt các dạng hình
ảnh đại thể UTDD nh sau:
- Dạng 0: UTDD sớm gồm 5 loại đã nêu trên.
- Dạng 1: Thể sùi
- Dạng 2: Thể loét
- Dạng 3: Thể loét xâm lấn
- Dạng 4: Thể thâm nhiễm


20

- Dạng 5: Không thể xếp loại
Cách sắp xếp này hợp lý và bao quát hơn cả vì thực ra
UTDD sớm và UTDD tiến triển chỉ là 2 giai đoạn của cùng một
bệnh mà thôi.
1.3.2. Hình ảnh vi thể UTDD.
Hình ảnh vi thể của UTDD rất đa dạng và phức tạp với
hơn 95% là UTBM tuyến. Có nhiều cách phân loại MBH UTDD
đợc đề nghị và đến nay vẫn đang tồn tại. Trong số đó các
phân loại đợc sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của Lauren
(1965) và của tổ chức y tế thế giới WHO (1997) đợc áp dụng
rộng rãi nhất.
* Phân loại của Lauren: UTBM tuyến dạ dày có 2 loại
chính, có ý nghĩa trên lâm sàng và tiên lợng [94].
- UTBM dạng ruột
- UTBM dạng lan toả: dạng này có xu hớng phát triển
rộng, có tiên lợng xấu hơn dạng ruột. UTBM tế bào nhẫn đợc
xếp vào nhóm lan toả.

* Phân loại của WHO gồm 5 loại:
- UTBM tuyến
+ UTBM tuyến nhú
+ UTBM tuyến ống
+ UTBM tuyến nhầy
+ UTBM tế bào nhẫn
- UTBM không biệt hoá.


21

- UTBM tuyến vẩy
- UTBM tế bào vẩy
- UTBM không xếp loại.
* Phân loại của hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản
(1998) [83]
- Các dạng chung.
UTBM tuyến dạng nhú
UTBM tuyến dạng ống
+ Dạng biệt hoá cao
+ Dạng biệt hoá vừa
UTBM tuyến biệt hoá kém
+ Dạng đặc
+ Dạng không đặc.
UTBM tế bào dạng nhẫn
UTBM tuyến nhầy
- Các dạng đặc biệt.
UTBM tuyến gai
UTBM tế bào gai
U carcinoid

Các u khác
Phân loại mô bệnh học của hiệp hội nghiên cứu UTDD
Nhật Bản tỷ mỉ và chi tiết, nhng với những mẫu nghiên cứu
nhỏ rất khó áp dụng. Trên thực tế cách phân loại của Lauren
và của WHO vẫn đợc áp dụng rộng rãi nhất. Có ý nghĩa cho


22

việc lựa chọn phơng pháp điều trị và đánh giá tiên lợng
bệnh.
1.3.3. Phân loại giai đoạn UTDD.
* Phân loại TNM ung th biểu mô dạ dày theo UICC và
AJCC.
T: U nguyên phát
Tx: U nguyên phát không đánh giá đợc.
T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: Ung th biểu mô tại chỗ, u nội biểu mô không có xâm
nhập mô đệm.
T1: U xâm nhập mô đệm hoặc dới niêm mạc.
T2: U xâm nhập lớp đệm, cơ hoặc dới thanh mạc
T3: U xâm nhập qua thanh mạc, không xâm nhập vào
cấu trúc lân cận.
T4: U xâm nhập vào các cấu trúc lân cận
N: Hạch vùng
Nx: Hạch bạch huyết vùng không đợc đánh giá
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn 1 đến 6 hạch vùng
N2: Di căn 7 đến 15 hạch vùng
N3: Di căn trên 15 hạch vùng.

M: Di căn
Mx: Di căn không đợc đánh giá
M0: Không di căn xa


23

M1: Di căn xa
Dựa theo hệ thống TNM, giai đoạn bệnh đợc xác định
nh sau:
Giai đoạn 0: TisN0M0
Giai đoạn Ia: T1N0M0
Giai đoạn Ib: T1N1M0, T2N0M0
Giai đoạn II: T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0
Giai đoạn IIIa: T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0
Giai đoạn IIIb: T3N2M0, T4N1M0
Giai đoạn IV: T4N2M0, Tbất kỳ Nbất kỳ, M1
* Phân loại theo Kodama (Nhật Bản) [99]
Phân loại này dựa trên vị trí của ung th và nhóm hạch di
căn
N1
Ung

th

1/3

dới

(hang môn vị)

Ung th 1/3 giữa
Ung th 1/3 trên
(tâm phình vị)

N2

N3

N4

11, 12,
3, 4, 5, 6

1, 7, 8, 9

13, 14,

15, 16

2, 10
3, 4, 5,

7, 8, 9,

12, 13,

6, 1

11, 2, 10

14

5, 6, 7,
1, 2, 3, 4

8, 9, 10,
11

12, 13,
14

15, 16

15, 16

Phân loại Nhật Bản dựa theo vị trí 16 nhóm hạch đợc
xếp thành 4 loại từ N1 đến N4, mỗi loại tơng ứng với mỗi kiểu


24

nạo vét hạch. Nạo vét hạch D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3. Nạo
vét hạch D1, D2 hay D3 không phải tơng ứng với hoàn toàn các
chặng 1, chặng 2 hay chặng 3 mà tuỳ thuộc vào vị trí u ở 1/3
trên, 1/3 giữa hay 1/3 dới. Ví dụ hạch nhóm 1 (cạnh bờ phải tâm
vị) đợc xếp vào N1 đối với ung th 1/3 trên, 1/3 giữa nhng lại là
N2 đối với ung th vùng hang môn vị. Nhóm 10, 11 (nhóm rốn lách
và dọc động mạch lách) xếp vào N2 đối với ung th 1/3 giữa nhng lại là N3 với ung th vùng hang môn vị.
* Phân loại di căn hạch của Adachi dựa theo vị trí 16 nhóm
hạch [53]

Năm 1995 Adachi đã đa ra phân loại di căn hạch đơn
giản, dễ sử dụng, không phụ thuộc vào vị trí của u nguyên
phát gồm 3 mức:
Mức 1: Di căn hạch quanh dạ dày (Perigastric node):
nhóm 1-6.
Mức 2: Di căn hạch trung gian (Intermediate node): nhóm
79
Mức 3: Di căn hạch xa (Distant node): nhóm 10 16.
Theo cách phân loại này, mức độ di căn hạch không phụ
thuộc vào vị trí u nguyên phát, do đó tính chính xác không
cao, ít đợc áp dụng trong nghiên cứu.
* Phân loại theo UICC
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh số lợng tuyệt đối của
hạch di căn là một yếu tố tiên lợng độc lập, đáng tin cậy và
khách quan. Có ý nghĩa tiên lợng trong bệnh UTDD. Trên cơ sở


25

đó UICC năm 1997 [124] đa ra phân loại dựa trên số lợng
hạch di căn nh sau:
pN0: Không di căn hạch
pN1: Di căn từ 1 6 hạch
pN2: Di căn từ 7 15 hạch
pN3: Di căn từ 16 hạch trở lên.
Tuy nhiên cách phân loại này cũng gặp phải khó khăn,
đó là phải lấy ít nhất đợc 15 hạch để xét nghiệm vi thể mới
đánh giá chính xác đợc giai đoạn di căn hạch. Vì vậy năm
2002 UICC khẳng định lại cách phân loại theo số lợng hạch di
căn của UICC năm 1997 và nhấn mạnh nếu áp dụng cách

phân loại này thì số lợng hạch nạo vét và xét nghiệm vi thể
tối thiểu phải là 15 hạch [124].
* Phân loại giai đoạn UTDD theo Dukes
Năm 1994 lần đầu tiên Adachi đã áp dụng cách phân
loại của Dukes vào phân loại giai đoạn UTDD nh sau [52]:
Dukes A: Ung th niêm mạc, dới niêm mạc hoặc vào lớp cơ.
Dukes B: Ung th lan tới lớp thanh mạc
Dukes Ca: Di căn từ 1 6 hạch
Dukes Cb: Di căn từ 7 hạch trở lên.
Qua nghiên cứu tác giả đa ra kết luận: Phân loại giai
đoạn UTDD theo Dukes cho thấy số lợng hạch di căn ung th có
liên quan đến tính chất của khối u và thời gian sống sau
mổ. Cách phân loại này đơn giản và có giá trị trong phân
loại giai đoạn UTDD. Tuy nhiên trên thực tế có những trờng