Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét do stress tại một bệnh viện tuyến trung ương
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (848.37 KB, 103 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ
NỘI
NGUYỄN QUỐC NAM
Mã sinh viên:
1101347
PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC
SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM
PROTON TRONG DỰ PHÒNG LOÉT
DO STRESS TẠI MỘT BỆNH VIỆN
TUYẾN TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI - 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ
NỘI
NGUYỄN QUỐC NAM
1101347
PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC
SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM
PROTON TRONG DỰ PHÒNG LOÉT DO
STRESS TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh
2. DS Lê Diên Đức
Nơi thực
hiện:
Một bệnh viện tuyến trung
ương
HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên cho tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới thầy giáo của
tôi, PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược Lực, Phó
giám đốc trung tâm DI&ADR Quốc Gia, người đã tận tình chỉ bảo cho
tôi từ những bước đầu tiên vào con đường nghiên cứu khoa học và trong
suốt quá trình làm đề tài này. Tôi cũng gửi lời cảm ơn tới DS Lê Diên
Đức, người đã giúp tôi lấy số liệu và hướng dẫn tôi cách xử lý số liệu
nghiên cứu sao cho khoa học và hợp lý nhất.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo phòng Kế
hoạch Tổng hợp, Ban lãnh đạo khoa Dược cùng toàn thể các cán bộ,
nhân viên phòng KHTH, khoa Dược và Tổ lưu trữ hồ sơ của bệnh viện
trong nghiên cứu đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian
nghiên cứu.
Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị ở trung tâm DI&ADR
Quốc Gia. Đặc biệt là DS Nguyễn Mai Hoa – chuyên viên trung tâm
DI&ADR Quốc gia đã dành thời gian chỉ bảo cho tôi những vướng mắc
mà tôi gặp phải trong quá trình làm nghiên cứu khoa học.
Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến bạn bè xung quanh tôi đã giúp đỡ tôi
hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Lời cảm ơn cuối cùng và cũng là đặc biệt nhất, tôi dành cho gia đình
tôi, nơi bố mẹ và anh trai tôi luôn luôn đứng bên tôi, động viên khích lệ
tôi những lúc tôi khó khăn và mệt mỏi để có được kết quả như ngày hôm
nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, tháng 05 năm
2016
Sinh viên
Nguyễn Quốc
Nam
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CHỮ CÁI VIẾT
TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................
1
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN ...................................................................
3
1.1 Tổng quan về loét tiêu hóa do stress.....................................................
3
1.1.1 Khái niệm bệnh lý loét tiêu hóa do
stress.......................................... 3
1.1.2
3
Dịch tễ học......................................................................................
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh loét tiêu hóa do
stress............................................ 4
1.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở bệnh nhân nội trú
thông
thường và bệnh nhân ICU ...........................................................................
6
1.3 Các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do
stress.................................... 8
1.3.1
hệ
Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ trong
thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP).........................................................................
8
1.3.2
sức
Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress theo Hội gây mê - hồi
Đan Mạch (DASAIM) và Hội hồi sức tích cực Đan Mạch (DSIT) ..............
11
1.3.3
12
Nghiên cứu của Anderson và cộng sự.............................................
1.3.4
14
Nghiên cứu của Herzig và cộng sự.................................................
1.4 Các nghiên cứu áp dụng các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do
stress trong thực hành lâm sàng
.......................................................................... 15
1.5 Hậu quả của việc sử dụng không hợp lý PPI trong dự phòng loét tiêu
hóa do stress
................................................................................................... 17
1.5.1
17
Nguy cơ gia tăng bệnh tật ..............................................................
1.5.2
18
Gánh nặng kinh tế .........................................................................
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU........ 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu........................................................................
20
2.1.1
20
Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................
2.1.2
20
Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................
2.2 Phương pháp nghiên cứu ...................................................................
21
2.2.1
21
Thiết kế nghiên cứu.......................................................................
2.2.2
21
Nội dung nghiên cứu .....................................................................
2.2.3
23
Cơ sở đánh giá ..............................................................................
2.2.4
24
Xử lý số liệu .................................................................................
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................
26
3.1
Đặc điểm bệnh
........................................ 27
nhân
trong
mẫu
nghiên
cứu
3.1.1
Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
.................... 27
3.1.2 Đặc điểm sử dụng PPI của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
..... 28
3.2 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng PPI để dự phòng loét tiêu hóa
do stress theo hướng dẫn của ASHP trên bệnh nhân ICU và bệnh nhân
nội
trú
thông
............................................................................................ 30
thường
3.3
Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu
hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và
cộng sự trên bệnh nhân nội trú thông thường và tương quan giữa hai tài
liệu .................. 32
3.3.1
Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu
hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và
cộng
sự
trên
bệnh
nhân
.......................................................... 33
nội
trú
thông
thường
3.3.2
Sự tương quan giữa hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của
Herzig và cộng sự trong đánh giá chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do
stress
bằng
PPI
trên
bệnh
nhân
nội
trú
thông
thường
.......................................................... 34
3.3.3
Phân tích các yếu tố nguy cơ theo hướng dẫn của ASHP và
khuyến
cáo của Herzig và cộng sự trên bệnh nhân được đánh giá đồng thuận hoặc
bất
đồng về chỉ định dự phòng........................................................................
35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.......................................................................
39
4.1 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu
hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP trên bệnh nhân ICU và bệnh
nhân
nội
trú
thông
thường
............................................................................................ 39
4.2 Đánh giá sự phù hợp về chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress
theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên
bệnh
nhân
nội
trú
thông
thường
................................................................................. 42
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...........................................
47
TÀI LIỆU THAM
KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CÁC CHỮ VIẾT TẮT
aPTT
ASHP
CI
DASAIM
DSIT
GERD
H2Ras
Activated partial Thromboplastin Time
(Thời gian bán phần hoạt hóa thromboplastin)
American Society of Health-System Pharmacist
(Hội Dược sỹ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ)
Confidence Intevar (Khoảng tin cậy)
Danish Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine
(Hội gây mê hồi sức Đan Mạch)
Danish Society of Intensive Care Medicine
(Hội hồi sức tích cực Đan Mạch)
Gastroesophageal reflux disease
(Bệnh trào ngược dạ dày thực quản)
H2-receptor antagonists (thuốc kháng thụ thể H2)
ICU
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Các hướng dẫn
liên quan đến bệnh thận để cải thiện toàn bộ chỉ số đầu ra)
International Classification of Deseases, Ninth Revision, Clinical
Modification (Bảng phân loại bệnh quốc tế, bản thứ 9, phân loại
bệnh trên lâm sàng)
Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực)
INR
International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa Quốc tế)
ISS
Injury Severity Score (Điểm đánh giá đa chấn thương)
IV
Intravenous (Tiêm tĩnh mạch)
NSAIDs
OR
Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
(Thuốc giảm đau chống viêm không steroid)
Odds Ratio (Tỷ suất chênh)
P
Probability (Xác suất)
Pneg
PPI
Proportion of negative agreement (Đồng thuận về “sự không hợp
lý”)
Proton Pump Inhibitor (Thuốc ức chế bơm proton)
Ppos
Proportion of positive agreement (Đồng thuận về “sự hợp lý”)
RR
Relative risk (Tỷ số nguy cơ)
SUP
Stress ulcer prophylaxis (Dự phòng loét tiêu hóa do stress)
USD
United States Dollar (Đô la Mỹ)
KDIGO
ICD9-CM
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố
ICU.................................... 6
nguy
cơ
đối
với
bệnh
nhân
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân nội trú thông thường
........... 7
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ra loét tiêu hóa do stress theo
ASHP.......... 9
Bảng 1.4 Thuốc và liều dùng của các thuốc được khuyến cáo trong hướng
dẫn
của
ASHP
(1999)...................................................................................... 10
Bảng 1.5 Các yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa do stress theo DASAIM và
DSIT.
................................................................................................................
11
Bảng 1.6 Thuốc dự
Anderson................. 13
phòng
loét
tiêu
hóa
do
stress
theo
Bảng 1.7 Các yếu tố nguy cơ và điểm chấm để đánh giá loét tiêu hóa do
stress
theo Herzig và cộng sự..............................................................................
14
Bảng 2.1
Các yếu tố
........................................... 21
nguy
cơ
loét
do
NSAIDs
Bảng 2.2 So sánh tính hợp lý về chỉ định của PPI giữa hướng dẫn của
ASHP
và khuyến cáo của Herzig và cộng sự ........................................................
24
Bảng 3.1 Đặc điểm
................................. 27
bệnh
nhân
trong
mẫu
nghiên
cứu
Bảng 3.2 Đặc điểm sử dụng PPI trong mẫu nghiên cứu ..............................
29
Bảng 3.3 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng PPI để dự phòng loét tiêu
hóa
do stress theo hướng dẫn của ASHP ..........................................................
30
Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ của 62 bệnh nhân có chỉ định dự phòng
hợp lý
theo hướng dẫn của ASHP ........................................................................
31
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định dự phòng phù hợp theo hướng dẫn
của
ASHP ở các khối khoa phòng....................................................................
32
Bảng 3.6 Đánh giá chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu hóa do stress
theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên
bệnh
nhân
nội
trú
thông
thường
................................................................................. 33
Bảng 3.7 Sự tương quan giữa hai tài liệu trong chỉ định PPI để dự phòng
loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú thông thường
............................... 34
Bảng 3.8 Hệ số kappa, kappa hiệu chỉnh và Ppos, Pneg biểu thị mối
tương
quan giữa hai tài liệu.................................................................................
34
Bảng 3.9 Các yếu tố nguy cơ theo hướng dẫn của ASHP ở 4 bệnh nhân có
sự
đồng
thuận
của
hai
tài
liệu......................................................................... 36
Bảng 3.10 Điểm số các yếu tố nguy cơ theo khuyến cáo của Herzig và
cộng sự ở 4 bệnh nhân có sự đồng thuận về chỉ định dự phòng PPI giữa 2
tài liệu 36
Bảng 3.11 Điểm số các yếu tố nguy cơ ở 3 bệnh nhân cần dự phòng loét
tiêu hóa do stress theo khuyến cáo của Herzig và cộng sự nhưng không
cần
dự
phòng
theo
hướng
dẫn
của
ASHP.............................................................. 37
Bảng 3.12 Các yếu tố nguy cơ của 54 bệnh nhân cần dự phòng loét tiêu
hóa do stress theo hướng dẫn ASHP nhưng không cần dự phòng theo
khuyến
cáo
của
Herzig
và
cộng
sư............................................................................... 38
Bảng 4.1 Các tiêu chí khác nhau giữa hướng dẫn của ASHP và khuyến
cáo
của Herzig và cộng sự trong đánh giá nguy cơ loét tiêu hóa do stress
.......... 44
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do
stress................................... 5
Hình 3.1 Sơ đồ lấy mẫu nghiên cứu ...........................................................
26
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét tiêu hóa do stress là loại tổn thương cấp tính trên bề mặt niêm
mạc đường tiêu hóa, có thể tiến triển nặng và gây tử vong cho bệnh nhân
[8]. Loét tiêu hóa do stress không chỉ phổ biến ở khoa hồi sức tích cực
(ICU) mà còn có thể xảy ra ở cả bệnh nhân nội trú thông thường (bệnh
nhân không nằm tại khoa ICU). Khi không được dự phòng loét tiêu hóa
do stress, khoảng 25% bệnh nhân có biến chứng chảy máu rõ ràng [16]
và 0,6 - 5% bệnh nhân có biến chứng chảy máu có ý nghĩa trên lâm sàng
[36], [45]. Kết quả nghiên cứu của Cook và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử
vong ở nhóm có biến chứng chảy máu là 48,5% so với 9,1% ở nhóm
không có biến chứng này [8].
Hiện nay, trên thế giới, vẫn chỉ có duy nhất hướng dẫn dự phòng
loét tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ trong Hệ thống chăm sóc Y tế
Hoa Kỳ (ASHP) công bố năm 1999, có khuyến cáo đầy đủ về các yếu tố
nguy cơ và chiến lược dự phòng ở bệnh nhân điều trị tại khoa ICU [1].
Nhiều nghiên cứu đã áp dụng hướng dẫn này để đánh giá tính hợp lý của
chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress. Kết quả cho thấy tỷ lệ chỉ định
dự phòng không hợp lý cao ở bệnh nhân ICU (khoảng trên 60%) [9], [14],
[44].
Từ năm 1999 đến nay, hướng dẫn của ASHP không chỉ giới hạn
trong khoa ICU mà còn được áp dụng đánh giá việc sử dụng trên non critically ill patients (trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi tạm quy ước
đây là bệnh nhân nội trú thông thường) [4], [31], [47]. Kết quả của các
nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ dự phòng loét tiêu hóa do stress không hợp
lý ở bệnh nhân nội trú thông thường còn cao hơn các nghiên cứu trên
bệnh nhân ICU (khoảng trên 70%) [4], [31], [47]. Do hướng dẫn của
ASHP chỉ tập trung trên bệnh nhân ICU, vì vậy cần thiết có những hướng
dẫn và khuyến cáo mới đối với bệnh nhân nội trú thông thường. Trong
những nghiên cứu gần đây về vấn đề này, nghiên cứu
2
của Herzig và cộng sự công bố năm 2013 đã áp dụng một phương pháp
hoàn toàn mới để đánh giá dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh
nhân nội trú thông thường [18]. Đây cũng được coi là cơ sở cho các
nhà nghiên cứu áp dụng trên thực hành lâm sàng song song với hướng
dẫn của ASHP.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tính
hợp
lý của việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét do
stress tại một bệnh viện tuyến trung ương” với 2 mục tiêu chính sau:
1. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ dự phòng loét tiêu
hóa do stress trên bệnh nhân ICU và bệnh nhân nội trú thông
thường theo hướng dẫn của ASHP.
2. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress
trên bệnh nhân nội trú thông thường theo hướng dẫn của ASHP và
khuyến cáo của Herzig và so sánh tương quan giữa hai tài liệu này.
3
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1
Tổng quan về loét tiêu hóa do stress
1.1.1 Khái niệm bệnh lý loét tiêu hóa do stress
Loét tiêu hóa do stress là loại tổn thương cấp tính trên bề mặt niêm
mạc đường tiêu hóa khi bệnh nhân trải qua cảm giác căng thẳng hoặc mắc
phải các bệnh nặng như: đa chấn thương, phẫu thuật, suy tạng, nhiễm
khuẩn hoặc tổn thương tủy sống [1]. Bệnh lý này có thể tiến triển nặng
lên và gây tử vong cho bệnh nhân [8].
Loét tiêu hóa có thể hình thành do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Mỗi nguyên nhân gây ra loét tiêu hóa có vị trí xuất hiện và hình thái vết
loét khác nhau. Loét tiêu hóa do stress là những vết loét nông nằm tập
trung chủ yếu ở đáy vị và thân vị dạ dày. Loét do sử dụng thuốc giảm
đau chống viêm không steroid (NSAIDs) tương tự như loét tiêu hóa do
stress nhưng tỷ lệ số vết loét và chảy máu trên đường tiêu hóa ít hơn.
Loét Cushing do tổn thương hệ thần kinh trung ương là những vết loét
đơn và sâu xuất hiện ở dạ dày hoặc tá tràng. Trong khi đó, loét Curling do
tổn thương liên quan đến bỏng, về mặt hình thái giống loét tiêu hóa do
stress nhưng vị trí xuất hiện thường ở thực quản, dạ dày, ruột non và đại
tràng [1].
1.1.2 Dịch tễ học
Theo nhiều nghiên cứu được công bố gần đây, loét tiêu hóa do
stress không chỉ xảy ra ở các bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực
(ICU) mà còn xuất hiện ở cả bệnh nhân nội trú thông thường [2], [4], [18].
Ban đầu, nguy cơ loét tiêu hóa do stress chỉ gặp ở những bệnh nhân nặng
như: bệnh nhân suy hô hấp cần phải thở máy lớn hơn 48 giờ và bệnh nhân
có rối loạn đông máu, chủ yếu tập trung ở khoa ICU [8]. Sau đó, nhiều
yếu tố khác được chứng minh là nguy cơ gây ra loét tiêu hóa do stress,
như suy gan, có dự phòng đông máu và tuổi lớn hơn 60, có thể xảy ra ở
bệnh nhân nội trú thông thường [18].
4
Một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng được thực hiện bởi Peura
và Johnson năm 1985 trên đối tượng bệnh nhân ICU cho thấy tỷ lệ chảy
máu ở bệnh nhân không được dự phòng loét do stress lên tới 39% [32].
Một nghiên cứu khác thực hiện trên đối tượng bệnh nhân nội trú thông
thường cho thấy có
66,2% bệnh nhân cần phải dự phòng loét do stress [37]. Khi không được
dự phòng loét tiêu hóa do stress, có tới 25% bệnh nhân có biến chứng
chảy máu rõ ràng [16] và có 0,6 - 5% bệnh nhân có biến chứng chảy
máu có ý nghĩa trên lâm sàng [36], [45]. Khoảng 50 - 74% bệnh nhân
có những biến chứng này sẽ tử vong, đặc biệt là bệnh nhân mắc kèm
các bệnh liên quan đến nhiều cơ quan của cơ thể [39].
Nghiên cứu của Cook và cộng sự năm 2001 thực hiện trên 2 nhóm
bệnh nhân (một nhóm có chảy máu và một nhóm không chảy máu đường
tiêu hóa) theo 3 phương pháp nghiên cứu khác nhau đều đưa đến một
kết luận chung rằng biến chứng chảy máu đường tiêu hóa làm gia tăng
nguy cơ tử vong ở người bệnh [7].
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh loét tiêu hóa do
stress
Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do stress được giải
thích
tương đối rõ ràng như minh họa trong hình 1.1
[40]
Một số yếu tố có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của loét
tiêu hóa do stress bao gồm các yếu tố bảo vệ như: niêm mạc đường tiêu
hóa, chất nhầy, bicarbonat và các yếu tố gây ra loét tiêu hóa như: tăng
acid dạ dày và giảm tưới máu niêm mạc đường tiêu hóa [40]. Sự mất cân
bằng các yếu tố bảo vệ và yếu tố gây ra loét là nguyên nhân dẫn tới loét
tiêu hóa.
Khi bệnh nhân có cảm giác bị stress, cơ thể tự động tăng giải
phóng catecholamin gây co mạch, đồng thời giảm cung lượng tim và tăng
5
giải phóng cytokin gây viêm. Các tác động này làm cho cơ thể giảm
tưới máu nội tạng. Quá trình này làm niêm mạc đường tiêu hóa không
được tưới máu thường
6
xuyên nên không được cung cấp oxy đầy đủ gây chết tế bào niêm mạc.
Cùng với đó, dạ dày cũng giảm nhu động làm ứ đọng các chất có bản
chất acid và tăng thời gian tiếp xúc giữa acid và niêm mạc đường tiêu
hóa dẫn tới loét [40]. Một nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng, nồng
độ acid dịch vị, nồng độ muối mật và hiện tượng thiếu máu cục bộ cao
dẫn tới tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa [35].
Các thành phần bảo vệ như chất nhầy bị suy giảm, cũng làm cho
quá trình loét tiêu hóa xảy ra nhanh và mạnh hơn. Cân bằng nội môi của
niêm mạc đường tiêu hóa cũng như các cơ chế bảo vệ tế bào bị gián
đoạn, điều này xảy ra một phần là do giảm prostaglandin, làm giảm yếu
tố có thể ngăn cản hình
thành
[40].
vết
loét
Stress
7
Tăng giải
phóng
catecholamin
Gây co mạch
Giảm
cung
lượng
tim
Tăng giải phóng
cytokin gây
viêm
Giảm tưới
máu nội tạng
Giảm tiết HCO3 -
Giảm tưới
máu niêm
mạc
Giảm nhu
động dạ
dày
Tăng acid tiếp xúc
với thành niêm
mạc dạ dày
Loét tiêu hóa
do stress cấp
tính
Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do stress [40]
1.2
Các yếu tố làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở bệnh nhân nội trú
thông thường và bệnh nhân ICU
Các yếu tố làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở bệnh nhân ICU đã được
đề cập rất sớm từ nghiên cứu của Le Gall và cộng sự năm 1976 [26] đến
nghiên cứu gần đây của Pimentel và cộng sự năm 2000 [33]. Trong đó,
các yếu tố nguy cơ thường liên quan đến các bệnh nặng như: nhiễm
khuẩn nặng, thời gian điều trị tại khoa ICU hơn 7 ngày, suy hô hấp [8],
[26], [36]. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân ICU được trình bày cụ
thể trong bảng 1.1
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân
ICU
Yếu tố nguy cơ
Bằng chứng
Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh
Suy hô hấp
OR = 15,6; p < 0,001 [8]
Rối loạn đông máu
OR = 4,3; p < 0,001 [8]
Suy gan cấp
OR = 6,67; p < 0,001 [11]
Suy thận mạn
OR = 3,03; p = 0,014 [11]
Nồng độ IgA kháng Helicobacter pylori mức
độ
lớn
hơnnhiễm
1
Shock
khuẩn
OR = 1,92; p = 0,021 [11]
Nhiễm khuẩn nặng
p < 0,001 [26]
Đa chấn thương với điểm ISS > 16
OR = 12,6 [38]
Chấn thương cột sống
OR = 2 [38]
p = 0,0175 [33]
Yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm bệnh nhân
Tuổi
p = 0,002 [33]
Tuổi > 55
OR = 2,4 [38]
Thời gian đặt ống sonde dạ dày
OR = 2,59; p < 0,001 [11]
Nghiện rượu
OR = 2,23; p = 0,004 [11]
Yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm bệnh nhân
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
p = 0,0008 [33]
Thời gian nằm tại khoa ICU dài hơn 7 ngày
p < 0,05 [36]
Bên cạnh các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ICU, các nghiên cứu gần
đây đề cập đến nhiều yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh nhân nội trú thông
thường. Trong đó, có những yếu tố nguy cơ phổ biến trên bệnh nhân
thông thường và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân không nặng bao
gồm: tuổi > 60, giới tính nam, hút thuốc lá thường xuyên [18], [42]. Các
yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân nội trú thông thường được trình bày chi
tiết ở bảng 1.2 dưới đây.
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân nội trú thông thường
Yếu tố nguy cơ
Bằng chứng
Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh
Suy gan
OR (95% CI) = 2,1 (1,3 - 3,3) [18]
Suy thận cấp
OR (95% CI) = 1,9 (1,3 - 2,7) [18]
Nhiễm khuẩn huyết
OR (95% CI) = 1,6 (1,03 - 2,4) [18]
Nằm viện
OR (95% CI) = 2,7 (1,8 - 4,1) [18]
Dự phòng chống đông
OR (95% CI) = 1,7 (1,2 - 2,4) [18]
Rối loạn đông máu mà không dùng
thuốc chống kết tập tiểu cầu
Rối loạn đông máu có kết hợp 1
thuốc chống kết tập tiểu cầu
Rối loạn đông máu kết hợp 2
thuốc chống kết tập tiểu cầu
Hội chứng mạch vành cấp
OR (95% CI) = 2,6 (1,6 - 4,2) [18]
OR (95% CI) = 3,2 (2,0 - 5,3) [18]
OR (95% CI) = 3,3 (1,6 - 6,6) [18]
HR (95% CI) = 2,67 (1,33 - 5,34) [22]
Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh
Thở máy
Suy hô hấp
HR (95% CI) = 5,58 (2,19 - 15,58)
[22]
p < 0,05 [13]
Yếu tố nguy cơ liên quan đến thuốc
Liều cao corticosteroid
p < 0,05 [13]
Yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm bệnh nhân
Tuổi > 60
OR (95% CI) = 2,2 (1,5 - 3,2) [18]
Tuổi > 75
HR (95% CI) = 2,13 (1,02 - 4,47) [22]
Nam giới
OR (95% CI)= 1,6 (1,1 - 2,2) [18]
Tiền sử loét đường tiêu hóa
HR (95% CI) = 3,27 (1,28 - 8,34) [22]
Người Mỹ gốc Phi
RR (95% CI) = 0,90 (0,82 - 0,98) [42]
Hút thuốc thường xuyên
RR (95% CI) = 1,11 (1,03 - 1,19) [42]
Tiền sử bệnh tim mạch
RR (95% CI) = 1,32 (1,10 - 1,59) [42]
1.3
Các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress
1.3.1
Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ trong
hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP)
Cuối những năm 1990, ASHP đã thành lập một Ủy ban điều trị phụ
trách xây dựng các hướng dẫn điều trị và sử dụng thuốc an toàn, hiệu
quả và tiết kiệm cho cộng đồng. Nhờ đó, hướng dẫn dự phòng loét tiêu
hóa do stress cũng được xây dựng và ban hành để kịp thời đáp ứng
nhu cầu này với sự tham gia của Đại học Arizona, Hoa Kỳ và nhiều
chuyên gia hàng đầu trên thế giới về lĩnh vực này.
1.3.1.1 Các yếu tố nguy cơ
Hướng dẫn của ASHP năm 1999 đề cập đến các yếu tố nguy cơ
cũng như chiến lược dự phòng loét tiêu hóa do stress đối với bệnh nhân
ICU trên
các tiêu chí: đối tượng chỉ định dự phòng, đường dùng và liều dùng của
thuốc sử dụng [1].
Các yếu tố nguy cơ của hướng dẫn này được trình bày ở bảng 1.3 sau:
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ra loét tiêu hóa do stress theo ASHP
STT
Các yếu tố nguy cơ
1
Suy hô hấp phải thở máy trên 48 giờ
2
Rối loạn đông máu: Số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/mm3 hoặc
thời
3
gian aPTT > 2 lần chứng hoặc giá trị INR > 1.5
Có tiền sử loét hoặc chảy máu tiêu hóa trong vòng một năm trước
khi
4
nhập viện.
Chấn thương sọ não với điểm Glassgow ≤ 10
5
Đa chấn thương có điểm ISS ≥ 16
6
Tổn thương do bỏng > 35% diện tích cơ thể
7
Cắt gan một phần
8
Chấn thương cột sống
9
Ghép tạng
10
Suy gan
Có ít nhất 02 trong số các yếu tố sau:
- Tình trạng nhiễm khuẩn
11
- Nằm tại khoa điều trị tích cực trên 1 tuần
- Xuất huyết tiêu hóa ẩn kéo dài từ 6 ngày trở lên
- Sử dụng liều cao corticosteroid (trên 250mg/ngày hydrocortison
hoặc
tương đương)
1.3.1.2 Chiến lược dự phòng
Đối tượng được dự phòng: các bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy
cơ
trong bảng 1.3
Thời điểm dự phòng: ngay khi các yếu tố nguy cơ xuất hiện
Thuốc sử dụng trong dự phòng: các thuốc khuyến cáo dự phòng
được trình bày trong bảng 1.4
Bảng 1.4 Thuốc và liều dùng của các thuốc được khuyến cáo
trong
hướng dẫn của ASHP
(1999)
Thuốc
Chức năng thận
bình thường
Suy giảm chức năng thận
Nếu Clcr < 30ml/phút sử
dụng đường uống,
sonde
dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch:
300mg x
2 lần/ngày hoặc
truyền
tĩnh
Nếu Clcr < 30ml/phút sử
dụng đường uống, sonde dạ
dày, tiêm
tĩnh
mạch
20mg/lần/ngày hoặc
truyền
tĩnh mạch
0,85mg/gi
Nếu
Clcr < 50ml/phút
Đường uống, sonde dạ
đường uống, sonde dạ dày:
dày tiêm tĩnh mạch: 150mg
Ranitidin
150mg 1 hoặc 2 lần/ngày;
x 2 lần/ngày hoặc truyền
tiêm tĩnh mạch: 50mg/12-24
tĩnh mạch 6,25mg/giờ
giờ; đường truyền tĩnh mạch
2-4mg/giờ
Liều nạp: 40mg.
Omeprazol Liều duy trì: đường uống
Không cần hiệu chỉnh
hoặc sonde dạ dày 2040mg/ngày
Đường
uống hoặc sonde
Sucralfat dạ
Không cần hiệu chỉnh
dày: 1g x 4 lần/ngày
Đường uống, sonde dạ
dày, hoặc tiêm tĩnh mạch:
Cimetidin
300mg x
4 lần/ngày hoặc truyền
tĩnh
mạch: 50mg/giờ
Đường uống, sonde dạ
dày, tiêm tĩnh mạch: 20mg
Famotidin
x 2 lần/ngày hoặc truyền
tĩnh mạch 1,7mg/giờ
