Nhân một trường hợp hoá trị tân hỗ trợ ung thư trực tràng giai đoạn tiến xa không thể phẫu thuật được bằng phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HOÁ TRỊ TÂN HỖ TRỢ UNG THƯ
TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA KHÔNG THỂ
PHẪU THUẬT ĐƯỢC BẰNG PHÁC ĐỒ CAPEOX + BEVACIZUMAB
Nguyễn Phúc Nguyên*, Quách Thanh Hưng*, Nguyễn Trần Uyên Thy*, Trần Minh Anh Thư*,
Dương Thanh Hải*, Võ Hữu Nhân*, Võ Huy Cường*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hiện nay, trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ, phẫu thuật cắt toàn bộ
mạc treo trực tràng (TME) sau hoá xạ trị đồng thời là điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, các nghiên cứu và phân tích
gộp cho thấy xạ trị chỉ cải thiện tỷ lệ kiểm soát tại chỗ nhưng không thay đổi sống còn toàn bộ. Ngoài ra, xạ trị còn
gây ra một số tác dụng phụ muộn, kể cả ung thư thứ phát. Vì vậy, di căn hiện nay là nguyên nhân chính của tái
phát và tử vong. Thành công gần đây của điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn gợi ý có thể cải thiện tỷ
lệ kiểm soát tại chỗ và sống còn bằng biện pháp điều trị trước phẫu thuật với các thuốc mới, do khả năng làm giảm
kích thước bướu và phòng ngừa di căn xa. Chúng tôi báo cáo kết quả hoá trị tân hỗ trợ một trường hợp ung thư
trực tràng giai đoạn tiến xa không thể phẫu thuật được bằng phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB cho đáp ứng
hoàn toàn.
Từ khoá: ung thư trực tràng giai đoạn tiến xa, hoá trị tân hỗ trợ, sống còn toàn bộ, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ,
CAPEOX, BEVACIZUMAB

ABSTRACT
A CASE REPORT OFUNRESECTABLE LOCALLY ADVANCED RECTAL CANCER MANAGEMENT
WITH NEO-ADJUVANT CAPEOX + BEVACIZUMAB REGIMEN.
Nguyen Phuc Nguyen, Quach Thanh Hung, Nguyen Tran Uyen Thy, Tran Minh Anh Thu,
Duong Thanh Hai, Vo Huu Nhan, Vo Huy Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 100 - 102
Introduction: In locally advanced rectal cancer, the standard treatment is preoperative chemoradiation
followed by total mesorectal excision (TME). Individual studies and meta-analysis have demonstrates that

radiotherapy improves local control rate, however, but provides no impact on overall survival. Additionally,
radiotherapy is associated with significant late-effects, including an increased risk of second malignancies.
Metastastic disease, therefore, is now the predominant cause of recurrence and death. Advancement in
managment of metastatic colorectal cancer suggests that regimens with newer anti-cancer drugs can improve local
rate and overall survival in neo-adjuvant setting, due to their effect on their effect on bulk reduction and to
prevent distant metastasis. Here we present a case of unresectable locally advanced rectal cancer that has
pathologically complete responsewith CAPEOX + BEVACIZUMAB regimen.
Keywords: locally advanced rectal cancer, neo-adjuvant chemotherapy, overall survival, local control rate,
CAPEOX, BEVACIZUMAB
gặp thứ 4 và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2
TỔNG QUAN
do ung thư, trong đó ung thư trực tràng chiếm
Ung thư đại trực tràng là ung thư thường
khoảng gần một phần ba các trường hợp. Điều
* Bệnh viện Bình Dân.
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phúc Nguyên, ĐT: 0937707660, Email:

100

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
trị ung thư trực tràng tuỳ theo giai đoạn TNM,
kết hợp hoá trị, phẫu trị và xạ trị nhằm cải thiện
thời gian sống còn, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt
hậu môn, duy trì chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân. Việc phối hợp tuần tự các mô thức điều trị,
cũng như sự xuất hiện các thuốc mới mở ra kỷ
nguyên mới trong điều trị ung thư, tối ưu hoá

dự hậu cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện vì tiêu
máu đỏ tươi, bệnh 1 tháng. Ngày nhập viện
24/09/2015. Số lưu trữ: 2015/23672.
Thăm trực tràng bằng tay: u trực tràng cách
bờ hậu môn 3 cm, trương lực cơ thắt còn, rút
găng có máu.
Nội soi trực tràng: soi 3 cm có tổn thương
chồi sùi chiếm gần hết chu vi lòng trực tràng.
Sinh thiết nhiều mẫu. Giải phẫu bệnh:
Carcinoma tuyến, grad 2.
Giải trình tự gene KRAS: Phát hiện đột
biến Gly12Asp (GGT->GAT) trên exon 2 của
gen KRAS.
MSCT ngực – bụng: Dày thành trực tràng
khoảng 12 mm nghĩ ung thư, thương tổn bắt
thuốc cản quang và có xoá mờ mô mỡ
xung quanh.
TRUS: Bướu trực tràng chiếm khoảng 2/3
chu vi, chủ yếu phía trước d = 31x13 mm, bướu
ra khỏi thanh mạc và có dấu hiệu xâm lấn thành
sau tuyến tiền liệt cT4bN1Mx.
CEA: 7,49 ng/mL; CA19.9: 16,65 U/mL.
Chẩn đoán: Ung thư trực tràng thấp
cT4bN1M0.
Hội chẩn hoá trị tân hỗ trợ CAPEOX +
BEVACIZUMAB, xét khả năng phẫu thuật trong
trường hợp đáp ứng.

Bệnh nhân hoá trị 6 chu kỳ.
Sau hoá trị:
- MRI chậu: Dày thành (T) trực tràng d = 8
mm, tín hiệu trung gian trên T1W, cao trên T2W,
khuếch tán không hạn chế trên DWI. Không

Nghiên cứu Y học

thấy thâm nhiễm mỡ quanh trực tràng. Không
thấy hạch lớn vùng chậu.
TRUS: Sang thương echo kém d # 29,9 x 5,0
mm, phía trước thành trực tràng từ 9h-3h. Tổn
thương từ lớp niêm mạc xâm lấn ra khỏi thanh
mạc trực tràng, cạnh tổn thương có vài cấu trúc
hạch d # 2,4 mm. Không thấy tổn thương cơ thắt.
CEA: 1,96 ng/mL; CA19.9: < 2,00 U/mL.
Đánh giá kết quả điều trị: đáp ứng một phần.
Chẩn đoán hiện tại: Ung thư trực tràng thấp
ycT3N0M0.
Đánh giá tác dụng phụ: Hội chứng bàn tay
bàn chân (HFS) độ I, bệnh lý thần kinh ngoại
biên độ I.
Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt
tầng sinh môn qua ngả bụng (phẫu thuật Miles)
nội soi hỗ trợ sau 8 tuần kể từ liều hoá trị cuối
cùng. Ngày phẫu thuật: 14/3/2016.
Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: Viêm đại
tràng mạn tính không đặc hiệu. Mạc nối viêm
bán cấp (đã hội chẩn cắt lọc bệnh phẩm lại với
BS phẫu thuật).

Chẩn đoán sau phẫu thuật: Ung thư trực
tràng thấp ypT0N0M0 (đáp ứng hoàn toàn trên
mô bệnh học).
Theo dõi định kỳ mỗi 3-6 tháng đến 9/2017
(CEA, MSCT ngực-bụng) chưa ghi nhận tái phát.

BÀN LUẬN
Quan điểm điều trị ung thư trực tràng hiện
nay là đa mô thức, kết hợp phẫu thuật, hoá trị, xạ
trị nhằm mục đích cải thiện sống còn, giảm tỷ lệ
tái phát và duy trì chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân. Ở giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng
(T3-4N0-2M0), hoá xạ đồng thời hoặc hoá trị tân
hỗ trợ kèm phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng là điều trị tiêu chuẩn hiện nay (NCCN). So
với điều trị hỗ trợ, điều trị tân hỗ trợ tuy không
cải thiện sống còn nhưng làm giảm tỷ lệ tái phát
tại chỗ, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân(1,2,3). Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy
hoá trị tân hỗ trợ (không kèm xạ trị) mang lại tỷ
lệ diện cắt âm tính (R0) đạt 90-100% và tỷ lệ đáp

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

101


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

ứng đáp ứng hoàn toàn trên giải phẫu bệnh dao
động từ 4-33%(4). Các phác đồ hoá trị thường
dùng
là
FOLFOX/CAPEOX
hoặc
5FU/leucovorin hoặc Capecitabine(7). Việc thêm
vào các thuốc nhắm trúng đích vào phác đồ hoá
trị tân hỗ trợ hiện nay còn đang được nghiên
cứu. Tuy nhiên, qua hiệu quả tăng đáp ứng và
khả năng đáp ứng khi thêm Bevacizumab vào
phác đồ hoá trị đã được chứng minh trong giai
đoạn di căn(5,6). Từ đó đặt ra vai trò hứa hẹn của
Bevacizumab trong điều trị tân hỗ trợ.
Bevacizumab đã được sử dụng nhiều trên
lâm sàng. Tính an toàn khi thêm vào
Bevacizumab đã được nhiều nghiên cứu khẳng
định. Cần lưu ý nguy cơ chậm lành vết thương
sau phẫu thuật khi điều trị Bevacizumab. Các
hướng dẫn hiện nay khuyên chỉ nên phẫu thuật
sau ít nhất 6 tuần (2 lần thời gian bán huỷ) từ lần
điều trị gần nhất với Bevacizumab.

những khó khăn và phức tạp khi trang bị hệ
thống xạ trị ở các bệnh viện tại Việt Nam, như ở
bệnh viện Bình Dân, khiến cho điều trị hoá xạ
tân hỗ trợ trong ung thư trực tràng trở nên phức
tạp. Phác đồ hoá trị tân hỗ trợ với thuốc trúng
đích Bevacizumab có thể là chọn lựa dễ tiếp cận

hơn, cho kết quả nhiều hứa hẹn. Phác đồ
CAPEOX + BEVACIZUMAB vốn quen thuộc với
bác sĩ ung thư, độc tính dễ kiểm soát. Các thuốc
này đều được BHYT hỗ trợ chi trả.

HẠN CHẾ
Chưa có nghiên cứu với số lượng mẫu lớn để
khẳng định hiệu quả (sống còn toàn bộ, sống còn
không tái phát) của phác đồ CAPEOX +
BEVACIZUMAB trong tân hỗ trợ.
Thêm BEVACIZUMAB vào phác đồ hoá trị
làm tăng chi phí điều trị, tăng tác dụng ngoại ý.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Số chu kỳ hoá trị tân hỗ trợ tối ưu còn
chưa được xác lập. Nhìn chung, việc đánh giá
khả năng phẫu thuật được thường tiến hành
mỗi 2 tháng nhằm chọn lựa thời điểm đáp ứng
tốt nhất. Bệnh nhân của chúng tôi được tiến
hành phẫu thuật sau 6 chu kỳ điều trị, khi đã
ngưng Bevacizumab đủ 6 tuần nhằm đảm bảo
tính an toàn.

1.

Sau phẫu thuật, do ghi nhận tình trạng
đáp ứng bướu hoàn toàn trên giải phẫu bệnh,
chúng tôi quyết định không hoá trị hỗ trợ,
chuyển sang theo dõi định kỳ mỗi 3-6 tháng

nhằm phát hiện tái phát theo các hướng dẫn
điều trị. Thời gian sống còn không tái phát
(đến tháng 9/2017) là 24 tháng.

4.

2.

3.

5.

6.

Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K (2009).
Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage
II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev
2009:CD006041.
McCarthy K, Pearson K, Fulton R, Hewitt J (2012). Preoperative chemoradiation for non-metastatic locally advanced
rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev ;12:CD008368.
De Caluwe L, Van Nieuwenhove Y, Ceelen WP (2013).
Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage
II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev
;2:CD006041.
Jalil O, Claydon L, Arulampalam T (2015). Review of
neoadjuvant chemotherapy alone in locally advanced rectal
cancer. J Gastrointest Cancer; 46:219-236.
Fuchs CS, Marshall J, Mitchell E, et al (2007). Randomized,
controlled trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral
fluoropyrimidines in first- line treatment of metastatic

colorectal cancer: results from the BICC-C Study. J Clin Oncol
;25:4779-4786.
Scappaticci FA, Fehrenbacher L, Cartwright T, et al (2005).
Surgical wound healing complications in metastatic colorectal
cancer patients treated with bevacizumab. J Surg Oncol
;91:173-180.
NCCN guideline. Rectal cancer. Version 3.2017.

Lý giải cho sự khác biệt trong đánh giá kết
quả đáp ứng giữa hình ảnh học (MRI) và giải
phẫu bệnh: chúng tôi lý giải thiết sự tồn lưu của
mô xơ sau điều trị gây sai lệch trên hình ảnh học.

Ngày nhận bài báo:

02/11/2017

KHẢ NĂNG ÁP DỤNG VÀ MỞ RỘNG

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

25/11/2017

Trong bối cảnh số lượng bệnh nhân ung thư
trực tràng phát hiện ngày càng nhiều, đi kèm với

Ngày bài báo được đăng:

25/03/2018

102

7.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018