Đánh giá tai biến tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Bình Dân từ 2008-2013

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016

ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 2008-2013
Bùi Minh Thanh*, Bùi Mạnh Côn**

TÓM TẮT
Tổng quan: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật đã trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý
sỏi túi mật. Phương pháp này có nhiều thuận lợi nhưng cũng tiềm tàng nguy cơ tăng tỷ lệ tai biến tổn thương
đường mật (TTĐM) gây nhiều tổn hại cho bệnh nhân (BN).
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tai biến TTĐM, đánh giá các thương tổn đó theo phân loại của Strasberg và đánh
giá kết quả sớm của các phương pháp xử trí TTĐM.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, báo cáo hàng loạt ca.
Kết quả: Từ 2008-2013, BV Bình Dân đã mổ 13,118 ca PTNS cắt túi mật và có 29 ca có tai biến TTĐM. Tỷ
lệ tai biến TTĐM là 0,22%. Trong đó tổn thương Strasberg A, D lần lượt là 41,38% và 31,03%, riêng Strasberg
E chiếm 24,14% .Xử trí chủ yếu của tốn thương loại A,D là làm ERCP hoặc mổ khâu lại chỗ dò và/hoặc dẫn lưu
Kehr. Xử trí tổn thương kiểu Strasberg E là nối mật ruột theo Roux-en-Y hoặc nối tận-tận. Tỷ lệ rò mật hoặc hẹp
miệng nối sau điều trị thương tổn là 24,14%. Không có ca tử vong trong nhóm khảo sát này.
Kết luận: Tổn thương đường mật vẫn là một tai biến đáng sợ trong PTNS cắt túi mật.Do đó cần hết sức
tránh hoặc phải phát hiện sớm tổn thương để xử trí kịp thời.
Từ khóa:Tổn thương đường mật, Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
ABSTRACT
EVALUATING OF BILIARY COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSECTOMY IN
BINH DAN HOSPITAL FROM 2008-2013
Bui Minh Thanh, Bui Manh Con * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 52 - 56
Background: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the treatment of choice for gallbladder stones. It has
many conveniences but it can be associated with higher incidence of bile duct injury.
Objectives: Find out the new incidence of bile duct injury, organize its injury using Strasberg’s

classification and estimate the early results of its management.
Methods: Retrospective review, case series.
Results: There were 29 bile duct injury cases on total 13118 laparoscopic cholecystectomies in Binh Dan
Hospital from 2008-2013. The incidence of this event was 0.22%. Type A, D of Strasberg’s classification was
41.38% and 31.03%, respectively. Type E had 24.14%, properly. Type A and D were mainly treated by using
ERCP or suture at the area-leak with or without Kehr tube. Roux-en-Y hepaticojejunostomy or end-to-end
anastomosis was chosen for type E lesion. Bile leak or occlusion after treatment presented at 24.14% patients and
there was no case of death.
Conclusion: Bile duct injury during LC is still fearful and potentially life-threatening complication. It
should be prevented or early recognized to have a significant treatment.
* Bộ môn Ngoại trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch - Khoa Ngoại Tổng Quát Bệnh viện Nhân dân 115
** Bệnh viện An Bình – Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Bùi Minh Thanh
ĐT: 0936037127
Email:

52

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016

Nghiên cứu Y học

Key word: Bile duct injury , Laparoscopic cholecystectomy
nội soi cắt túi mật gây ra hoặc nội soi chuyển mổ
TỔNG QUAN
hở trước khi bóc tách tam giác Calot.Tổn thương
Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật ngày

đường mật do cắt túi mật nội soi từ trung tâm y
càng được ứng dụng rộng rãi. Phẫu thuật này có
tế khác chuyển đến để sửa chữa.Phẫu thuật nội
nhiều ưu điểm thuận lợi cho bệnh nhân như ít
soi cắt túi mật có mở ống mật chủ để lấy sỏi
đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, trở lại lao
đường mật.
động được sớm và tính thẩm mỹ cao vì sẹo nhỏ.
Cỡ mẫu
Tuy nhiên phương pháp cắt túi mật qua nội soi
Lấy tất cả những ca cắt túi mật nội soi và xác
cũng gây gia tăng tỷ lệ tổn thương đường mật
định
có tai biến tổn thương đường mật.
(TTĐM) cao hơn so với mổ hở cắt túi mật từ 2,5
đến 4 lần(3,10,5,8,9).

Phương pháp xử lý số liệu

Tại Việt nam đã áp dụng kỹ thuật mổ nội soi
cắt túi mật hơn 20 năm. Các nghiên cứu tại Việt
nam trong giai đoạn đầu báo cáo tỷ lệ TTĐM vào
khoảng 0,83-0,93%(5,10,2,8,9). Nghiên cứu này nhằm
xác định lại xem tỷ lệ tai biến tổn thương đường
mật trong 06 năm gần đây (2008-2013) liệu có
thay đổi so với những năm đầu ứng dụng
phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi.

Dùng phần mềm SPSS 16.0 xử lý các số liệu
và thực hiện các test thống kê.

Mục tiêu
Xác định tỷ lệ tai biến tổn thương đường mật
trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật và đánh giá
các thương tổn theo phân loại Strasberg.
Đánh giá kết quả sớm trong xử trí tổn
thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt
túi mật.

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

KẾT QUẢ
Tỷ lệ tổn thương đường mật chung
Trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến
31/12/2013 tại Bệnh viện Bình Dân đã tiến hành
13,118 ca cắt túi mật nội soi. Sau đó chúng tôi lọc
ra được 29 ca có tai biến liên quan đến tổn
thương đường mật trong khoảng thời gian này.
Tỷ lệ tổn thương đường mật trong 6 năm khảo
sát là 0,22%. Trong đó có 12 bệnh nhân nam và
17 bệnh nhân nữ. BN lớn tuổi nhất là 74 tuổi và
nhỏ nhất là 23 tuổi. Tuổi trung bình là 44,39 ±
13,32 tuổi.
Bảng 1: Tần suất tổn thương đường mật theo từng
năm

Thiết kế nghiên cứu

Năm

Hồi cứu mô tả, báo cáo hàng loạt ca (case
series).

2008
2009
2010
2011
2012
2013
Tổng

Địa điểm
Bệnh viện Bình Dân

Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được xác định là có tai biến tổn
thương đường mật do cắt túi mật nội soi nằm
trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến
31/12/2013.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tổn thương đường mật không do phẫu thuật

Số ca mổ túi mật
nội soi
2405
2275
2284
2054
1945

2155
13118

Số ca tổn thương
đường mật
11
4
2
7
4
1
29

Tỷ lệ
(%)
0,46
0,17
0,09
0,34
0,20
0,05
0,22

Nhận xét: Số ca mổ cắt túi mật nội soi qua
từng năm không chênh lệch nhiều, có khoảng
hơn 2000 ca/năm. Nhưng tỷ lệ tổn thương đường
mật có thay đổi qua các năm. Năm 2008 và 2011
có tỷ lệ tai biến lần lượt là 0,46% và 0,34%, cao
hơn so với các năm còn lại. Năm 2013 chỉ có 1 ca

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016

53


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016

Nghiên cứu Y học

tai biến tổn thương đường mật trong 2155 ca cắt
túi mật nội soi, chiếm tỷ lệ 0,05%.

Tổn thương đường mật theo phân loại của
Strasberg
Phân bố của các ca TTĐM trong khảo sát này
theo biểu đồ sau:

được vị trí rò nên xếp vào nhóm không xác
định(KXĐ) được vị trí rò mật. Không có
TTĐM thuộc phân loại B,C theo nhóm phân
loại của Strasberg trong đợt khảo sát này.

Thời gian phát hiện tổn thương đường mật
và loại tổn thương
Có 17 ca rò mật được phát hiện lúc hậu phẫu
(58,62%), 7 ca (24,14%) sau khi xuất viện thì phải
nhập viện trở lại và phát hiện TTĐM. Chỉ có 5 ca
TTĐM phát hiện được trong mổ (17,24%).Trong
nghiên cứu chỉ có 1 ca tắc mật trong nhóm BN
phát hiện tai biến sau mổ (4,17%), còn lại gần

như tất cả tai biến đều liên quan đến vấn đề rò
mật lúc hậu phẫu (23/24 ca).

Biểu đồ 1:Biểu đồ phân bố số ca tổn thương đường
mật theo Strasberg
Ta nhận thấy rằng tổn thương loại A và D
là các rò mật nhỏ từ ống cổ túi mật hoặc ống
Luska hoặc tổn thương một phần đường mật
chính- chiếm tỷ lệ nhiều nhất (21 ca, chiếm
72,41%). Tổn thương đường mật loại E- cắt
ngang hoặc hẹp hoàn toàn đường mật chínhchiếm 21,14% (7 ca). Có một ca rò mật 100-300
ml/ngày nhưng không xác định chính xác

Hiệu quả điều trị
ERCP được chỉ định trong 12 ca thì trong đó
có 3 ca thất bại do không thông được nhú Vater,
5 ca chẩn đoán được vị trí tổn thương sau đó
phải mổ can thiệp tiếp. Can thiệp qua ERCP
thành công có 4 ca thì chỉ có 1 ca là can thiệp lần
đầu, còn lại 3 ca can thiệp thành công sau khi đã
có 1 lần mổ can thiệp trước đó nhưng vẫn bị rò
mật tái phát.

Bảng 2: Phân loại cách xử trí tổn thương và hiệu quả điều trị
Loại can thiệp

Số ca Strasberg

Kẹp hoặc khâu chỗ tổn thương trực tiếp
Khâu chỗ tổn thương + đặt Kehr

Nối OMC tận- tận

15
4
2

A,D
A,D
E1,E2

Nối mật ruột theo Roux-en-Y

6

D,E1,
E2,E3

ERCP đặt stent
Nội khoa
Tổng cộng

1
1
29

Tỷ lệ
thất bại
20%
25%
50%

7 ca can thiệp lại

24,14%

33,3%

Xử trí tiếp theo
ERCP 3 ca
Chuyển viện 1 ca
Mổ lại nong OMC
Mổ lại 1 lần
Mổ lại 1 lần (sau tái phát 3 lần
nhiễm trùng đường mật)

A
KXĐ

Như vậy, với 29 ca có tai biến tổn thương
đường mật đã được xử trí lần đầu thì có tất cả 7
ca có biến chứng rò mật hoặc hẹp miệng nối cần
phải can thiệp lại, chiếm 24,14%.Sau khi kẹp
hoặc khâu trực tiếp chỗ TTĐM thì có 3/15 ca có
rò mật (20%) và tất cả đều được can thiệp thành
công qua ERCP. Nối ống mật chủ trực tiếp thì
nguy cơ hẹp đường mật rất cao (50%). Các ca tổn
thương đường mật chính (loại D và E) cần nối

54

Tái phát
sau can thiệp
3 ca rò mật
1 rò mật
1 ca hẹp
1 rò mật
1 rò + hẹp miệng
nối

mật ruột theo Roux-en-Y thì có đến 2/6 ca
(33,3%) có rò mật sau mổ cần phải mổ lại. Không
có ca tử vong trong nhóm khảo sát tổn thương
đường mật này.

BÀN LUẬN
Trong 6 năm từ 2008 đến 2013, tại Bệnh Viện
Bình Dân đã thực hiện được 13,118 ca cắt túi mật
nội soi, nghĩa là gần 2200 ca /năm. Chúng tôi

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016
khảo sát lại hồ sơ thì có 29 ca được ghi nhận là có
tai biến tổn thương đường mật liên quan đến
phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 0,22%. So sánh với các
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như
Strasberg(6,7) (1995-0,5%), Krahenbuhl(4) (20010,3%) và trong nước như Nguyễn Hoàng Bắc(5)
(1998-0,92%), Đỗ Kim Sơn(2) (2003-0,9%), Văn
Tần(9)(2008-0,83%) thì tỷ lệ TTĐM của chúng tôi

thấp hơn dù số lượng ca mổ là lớn hơn rất nhiều
so với các tác giả trên. Đây có thể là một tín hiệu
khả quan cho thấy vấn đề tổn thương đường
mật do cắt túi mật nội soi có vẻ giảm đi đến hơn
4 lần so với giai đoạn đầu thực hiện phẫu thuật
này tại Việt Nam.
Trong nhóm của chúng tôi tổn thương loại
A,D (được gọi là tổn thương đường mật nhỏ)
chiếm đến 71,43%, có nhiều hơn so với các
nghiên cứu của Ajay KS(1) (69 ca-4,9%), Võ Văn
Hùng(10) (21 ca-28,57%), Trà Quốc Tuấn(8) (53 ca47,18%) nhưng tỷ lệ tổn thương đường mật
chính dạng cắt ngang hoặc chít hẹp hoàn toàn
đường mật chính (loại E – 21,14%) lại thấp hơn
các tác giả nêu trên lần lượt là AjayKS (94,20%),
Võ Văn Hùng (71,42%), Trà Quốc Tuấn
(52,82%).Điều này có thể là do sự khác biệt của
quần thể (tác giả Ajay K.S) hoặc khác biệt về
chọn mẫu (tác giả Võ Văn Hùng chọn nhóm có
điều trị phẫu thuật, tác giả Trà Quốc Tuấn chọn
nhóm tại BV Chợ Rẫy và cả những trung tâm
khác đưa đến). Đặc biệt trong nghiên cứu này
không có 2 dạng tổn thương là E4 và E5 hoặc tổn
thương đến động mạch nuôi gan trong 6 năm
khảo sát.
Tổn thương đường mật có thể được xử trí
bằng cách điều trị không mổ (nội khoa, chọc
dò dẫn lưu hoặc ERCP) hoặc can thiệp bằng
phẫu thuật.
Trong nhóm của chúng tôi thì điều trị nội
khoa và không mổ thành công 2 trên 29 ca

(6,89%) bao gồm 1 ca rò mật tự hết và xuất viện ở
ngày hậu phẫu thứ 12, 1 ca ERCP can thiệp đặt
stent thành công.

Nghiên cứu Y học

Các ca tổn thương đường mật trong mổ (5
ca-17,24%) đều được sửa chữa ngay thì đầu. Hậu
phẫu của các ca tổn thương được phát hiện và
xử trí trong mổ thì kết quả rất khả quan, chỉ có rò
mật cung lượng thấp 10-20ml/ ngày và tự hết.
Các bệnh nhân xuất viện mà không có thêm biến
chứng gì khác.
Chúng tôi nhận thấy với loại tai biến nhỏ
trên đường mật (nhóm A,D) được khâu trực tiếp
chỗ thương tổn và/hoặc có đặt thêm ống Kehr thì
tỷ lệ thành công là 15/19 ca (78,95%) và chỉ có 4
ca có rò mật. Với các loại rò mật đó can thiệp tiếp
qua ERCP thì tỷ lệ hết rò là 75% (3 ca). Riêng ca
rò mật xin chuyển viện vì lý do BN không can
thiệp qua ERCP được (do không vào được nhú
Vater) và BN cũng không đồng ý phẫu thuật lại.
Nối OMC tận-tận tỷ lệ hẹp đường mật rất
cao
và trong nghiên cứu này cũng chứng
minh được điều đó, có 2 ca nối OMC tận tận thì
đã có 1 ca hẹp tái phát sau 1 năm phải mổ lại
nong đường mật. Nối mật ruột theo Roux-en-Y
kết quả có khả quan hơn(4/6 ca thành công66,7%) nhưng tỷ lệ biến chứng vẫn còn cao, có
đến 33,3% số ca cần phải mổ lại do biến chứng rò

hoặc hẹp miệng nối gây nhiễm trùng đường mật
kéo dài. Như vậy có đến 3/8 ca (37,5%) cần phải
mổ lại để can thiệp vấn đề hẹp hay rò mật của
lần xử trí trước. Con số này cao hơn với tác giả
Nguyễn Hoàng Bắc(5) là 2/10 ca can thiệp lại do
thất bại của lần phẫu thuật trước đó. Nhóm tác
giả Trà Quốc Tuấn, Nguyễn Tấn Cường(8) cho kết
quả tốt hơn khi khảo sát trên 53 ca TTĐM các
loại thì tỷ lệ rò mật chỉ có 4 ca (7,55%) và tất cả
đều được điều trị bảo tồn thành công. Tuy nhiên
trong lô nghiên cứu của nhóm tác giả trên có đến
2 ca tử vong (3,77%) do hôn mê gan hoặc nhiễm
trùng nhiễm độc sau mổ. Tác giả Ajay(1) cũng có
1 ca tử vong trong lô của ông (1,45%), 17% ca có
biến chứng sau mổ nối mật ruột, tỷ lệ tổn hại
trong lô nghiên cứu của ông lên đến 30%. Như
vậy, khảo sát của chúng tôi cho thấy tuy tỷ lệ tai
biến đường mật có thấp hơn các nghiên cứu
trước, nhưng về hiệu quả xử trí của các tổn
thương thì tỷ lệ rò hoặc tắc mật cần phải can
(3,2,7)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016

55


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016

thiệp lại khá cao lên đến 24,14%. Không có ca tử
vong trong nhóm khảo sát này.

5.

KẾT LUẬN
Tổn thương đường mật là một biến chứng
đáng sợ của phẫu thuật nội soi cắt túi mật.Tỷ lệ
tai biến hiện nay có xu hướng giảm xuống
nhưng tốt nhất là nên phòng tránh không để xảy
ra tổn thương. Xử trí tổn thương cần cân nhắc
đến tính hiệu quả của phương pháp sữa chữa
trên đường mật.

6.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

9.

1.

2.

3.

4.

56

Ajay KS, Chow SC, Dixon E(2010). Bile duct injuries
associated with laparoscopic cholecystectomy: Timing of
repair and long-term outcomes. Ann. Surg 145(8) , pp.757-763
Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh Long (2003). Nghiên cứu nguyên
nhân và phương pháp xử lý tai biến và biến chứng của phẫu
thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức . Tạp chí ngoại
khoa 53(3), tr 9-14
Gigot JF (2003). Bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy: Risk factors, mechanisms, type, severity and
immediate detection. Acta Chir Belg (103), pp. 154-160
Krahenbuhl L, Buchler MV (2001). Incidence, risk factors, and
prevention of biliary tract injuries during laparoscopic

7.

8.

10.

cholecystectomy in Switzerland. World J Gastrointest Surg 25,
pp. 1325-1330.
Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi An Thọ (1998). Tổn thương đường
mật chính trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.Y học TPHCM ,
tr. 1-9.
Strasberg SM (1995). An analysis of the problem of biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg
180 , pp.101-125.
Strasberg SM(2007). Reconstruction of Bile Duct Injuries . In
Clavien PA,ed. Atlas of upper gastrointestional and

hepatopancreatobiliary surgery. Heidelberg, SpringerInc, pp.
631-641
Trà Quốc Tuấn, Nguyễn Tấn Cường (2008). Tổn thương
đuờng mật chính do cắt túi mật: phương pháp và kết quả xử
trí.Y học TPHCM 12(1) , tr. 1-7
Văn Tần (2006). Tiến bộ trong cắt túi mật qua nội soi ổ bụng
tại bệnh viện Bình Dân.Y học TPHCM 1(10):, tr. 368-378.
Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2006). Kết quả
điều trị phẫu
thuật các tổn thương đường mật. Y học
TPHCM 1(12) , tr. 61-70.

Ngày nhận bài báo:

03/08/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/08/2016

Ngày bài báo được đăng:

05/10/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016