NGHIÊN cứu ứNG DụNG BUộC CHỉ ốNG cổ túi mật TRONG PHẩU THUậT nội SOI cắt túi mật tại BệNH VIệN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI ĐỨC THẢO

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG BUỘC CHỈ ỐNG CỔ TÚI MẬT
TRONG PHẨU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI ĐỨC THẢO

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG BUỘC CHỈ ỐNG CỔ TÚI MẬT
TRONG PHẨU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: CK 62 72 07 30

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PSG. TS. TRẦN BẢO LONG

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẩu thuật nội soi cắt túi mật được P.Morret thực hiện thành công lần
đầu tiên tại Luon năm 1987 (tài liệu). Ở nước ta cắt túi mật nội soi được thực
hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1992 và tại bệnh viện Việt Đức
năm 1993. Hiện nay cắt túi mật nội soi (CTMNS) đả được tiến hành rộng rãi
tại các tỉnh thành trong cả nước, nhiều trung tâm y tế tuyến huyện đả thực
hiện thường quy kỷ thuật này (tài liệu)
Phẩu thuật nội soi cắt túi mật được thừa nhận với các ưu điểm như ít
đau, thời gian nằm viện ngắn,mau phục hồi sức khỏe, đạt yêu cầu thẫm mỹ và
đem lại sự hài lòng cao cho người bệnh, CTMNS hầu như đã hoàn toàn thay
thế kĩ thuật mổ mở kinh điển, trở thành tiêu chuẩn vàng cho phẩu thuật cắt túi
mật (tài liệu)

Bệnh viện đại học Y Hà Nội đả tiến hành phẩu thuật cắt túi mật nội soi
từ lúc thành lập, trải qua 10 năm (từ năm 2008 tới năm 2018) với hàng ngàn
lượt bệnh nhân.
Tuy nhiên phương phát CTMNS dùng 3 hoặc 4 troca, trong đó dùng 2
troca 10 mm và sử dụng clip titan để kẹp cổ túi mật (tài liệu) để lại sẹo lớn, dị
vật trong cơ thể, hậu quả của nó đả được y văn đề cập như đau, clip di chuyển
tạo sỏi…(tài liệu). Để khắc phục nhược điểm này có các kỷ thuật như
CTMNS bằng dụng cụ nhỏ, dùng clip tiêu, phẩu thuật dùng một troca, phẩu
thuật qua lỗ tự nhiên…(tài liệu). Tuy nhiên do hạn chế về trang thiết bị và kỷ
thuật nên các kỷ thuật này không được áp dụng rỗng rãi.
Để khắc phục những nhược điểm trên, chúng tôi thực hiện kỷ thuật
CTMNS với 1 troca 10 mm và 2 troca 5 mm dùng chỉ tiêu buộc ống cổ túi
mật và cầm máu động mạch túi mật bằng dao lưỡng cực, là những phương


6

tiện được trang bị ở hầu hết tại các trung tâm có trang bị dàn máy phẩu thuật
nội soi.
Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng buộc chỉ ống cổ túi mật trong phẩu
thuật nội soi cắt túi mật tại bệnh viện đại học Y hà Nội” chúng tôi tiến
hành nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ các
trường hợp buộc chỉ ống cổ túi mật trong cắt túi mật nội soi tại bệnh

2.

viện đại học Y Hà Nội từ tháng 1 năm 2017 tới tháng 12 năm 2018.

Đánh giá kết quả của phẩu thuật ở những bệnh nhân nghiên cứu.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẨU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN, TÚI MẬT, VÙNG TAM
GIÁC GAN MẬT
Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung được tạo bởi ống gan phải và
ống gan trái, thoát ra ở cửa gan.
Túi mật tích lũy mật và ống túi mật nối túi mật với đường mật chính.
Ống mật chủ hợp nhất ống gan chung và ống túi mật rồi đổ vào tá
trạng đoạn D2 tại bóng Vater cùng ống tụy.

Hình 1.1. Sơ đồ đường mật ngoài gan.
1.1.1. Đường mật chính.


8

1.1.1.1. Ống gan chung.
Ống gan chung (OGC) tạo nên bởi sự hợp nhất của ống gan phải và ống
gan trái ở trước – trên và hơi lệch sang phải chộ chia đôi tĩnh mạch cửa. Ống
gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần thùy đuôi, ống gan trái nhận
mật ở nửa gan trái và phần lớn thùy đuôi. Từ chộ hợp nhất OGC đi trong
cuống gan ở bờ phải của mạc nối bé, nó bắt chéo trước ngành phải của động
mạch gan riêng, ở trước – phải thân tính mạch cửa, bên phải động mạch gan.
Dài khoảng 2 – 4 cm, đường kính khoảng 5 mm. Tới gần bờ trên tá tràng

OGC gặp ống túi mật. Hai ống chạy song song với nhau khoảng vài milimet
như hai nòng súng, rồi hợp lại thành ống mật chủ.
1.1.1.2. Ống mật chủ.
Ống mật chủ (OMC) tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi
mật, thường ở gần bờ trên tá tràng. Ống mật chủ dài khoảng 5 – 6 cm, đường
kính khoảng 6 cm, chộ hẹp nhất ỏ bóng Vater khoảng 2 – 3 cm, chộ rộng nhất
ở sau tá tràng. Ống có thể dãn to khi bị tắc ở dưới.
Ống mật chủ được chia là bốn đoạn: Đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá
tràng, đoạn sau tụy, và đoạn thành (nằm trong thành tá tràng). OMC tận hết
bằng một lộ đổ chung với ống tụy chính vaog bóng Vater.
Ống mật chủ ban đầu chạy theo hướng của ống gan chung, chếch
xuống dưới, ra sau và hơi sang phải, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở phía trước
– phải tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gân riêng. Đoạn sau tá tràng đi sau
phần trên (khúc I) tá tràng, cùng động mạch vị tá tràng bên trái. Đoạn sau tụy
OMC chạy trong một rãnh ở sau đầu tụy, đôi khi đi sâu hẳn trong mô tụy theo
một đường hơi cong sang phải, ở đây OMC có thể đi sát thành tá tràng hay
cách một đoạn khoảng 2 cm. Phía sau OMC là mạc dính Treitz, và qua mạc
này OMC liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận phải, tĩnh mạch
tinh phải và tĩnh mạch thượng thận phải. Đoạn thành, ống mật chủ hợp với


9

ống tụy chính cùng đổ vào khúc II tá tràng trong một hóc giãn rộng ở thành tá
tràng gọi là bóng Vater, cách môn vị khoảng 10 cm.

Hình 1.2. Đường mật và liên quan ( Hình minh họa )


10

Hình 1.3. Các loại hình đường mật ngoài gan. (Theo B. Kourias
a. Ống nối gan- túi mật đơn; b. Ống nối gan- túi mật kép; c. Ống nối
gan- ống túi mật; d. Ống gan- mật chủ; e. Ống gan với ba nhánh; f. Ống gan
với bốn nhánh; g. Ống túi mật- ống gan phải; h. Ống túi mật đổ ở vị trí cao;
i. Các loại hình nguyên ủy đường mật chính; j. Ống túi mật- ống gan trái; k.
Ống túi mật đổ ở vị trí thấp; l. Ống túi mật xoắn ốc ở phía trước; m. Ống túi
mật xoắn ở phái sau; n. Ống túi mật xoắn hai vòng; o. Không có ống gan
chung; p. Các ống gan đổ vào túi mật; q. Ống mật đổ vào tá tràng ở hai chộ;
r. Tương tự như trường hợp q; s. Ống mật chủ chẻ đôi ở đoạn cuối; t. Túi
thừa ở đoạn cuối của ống mật chủ; u. nang bẩm sinh của ống mậ chủ.


11

1.1.2. Giải phẩu túi mật.
1.1.2.1. Túi mật.
Túi mật (TM) hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của gan.
Dài 7 – 10 cm, rộng nhất 3 cm, dung tích 30 – 50ml. Túi mật gồn 3 phần: đáy,
thân, cổ. Đáy túi mật phình to, nằm hướng xuống dưới, ra trước và sang phải,
thường nhô ra khỏi bờ dưới gan ở khuyết túi mật, đối chiếu lên thành bụng
trước là nơi gặp nhau giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải. Thân TM
nằm ở dưới gan trong hố TM, hướng lên trên ra sau và sang trái, tới gần đầu
phải cửa gan thì tiếp với cổ TM, Giữa mặt trên của thân túi mật và mặt dưới
của gan có một lớp mô liên kết xơ trong đó có những tĩnh mạch cửa phụ. Mặt
dưới và hai bên có phúc mạc phủ liên quan với phần phải đại tràng ngang và
hành tá tràng.
Cổ túi mật hẹp, cong lên trên và ta trước, rồi quặt ra sau và xuống dưới,
liên tiếp với ống túi mật và bị thắt hẹp ở đó.Cổ dính vào gan bởi mô liên kết
lỏng lẻo trong đó có động mạch túi mật, phía trên cổ thường có hạch bạch

huyết mascagni.
1.1.2.2. Ống túi mật.
Ống túi mật gấp khúc ở cổ túi mật, từ cổ tuí mật đi xuông dưới, sang
trái, và ra sau, tới sườn phải của ống gan chung tạo với ống này một góc
nhọn, ống túi mật thường hợp với ống gan chung trên khúc I tá tràng khoảng
1– 1,5cm tạo thành ống mật chủ. Ống túi mật dài khoảng 3- 4 cm, hẹp ở đầu
khoảng 2,5cm và rỗng ở cuối khoảng 4- 5cm.
Niêm nạc ống túi mật có nếp van hình xoắn ốc( van Heister ) ở phần
xoắn của ống. Ống túi mật liên quan với tĩnh mạch cửa ở sau, ống gan chung
bên phải.
Những bất thường giải phẩu của TM chủ yếu là do bất thường của
ống túi mật, sự bất thường này gây nên những khó khăn cho phẩu thuật cắt


12

túi mật, đôi khi những bất thường này gây nên những tai biến trong cắt TM
nội soi.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh đường mật.
Đường mật chính củng như TM và ống TM đều đước cấp máu từ các
nhánh của động mạch thân tạng.
1.1.3.1. Động mạch đường mật.
Túi mật được cấp máu bởi động mạch (ĐM ) túy mật, một nhánh của
ngành phải động mạch gan riêng. Nó củng có thể xuất phát từ những nguyên
ủy bất thường khác nhau ở thấp hơn như (động mạch gan riêng, động mạch vị
tá tràng, từ một động mạch gan phải tách từ động mạch mạc treo tràng trên,
hay trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng trên…), Động mạch đi từ dưới lên
trên, sang phải, ra trước chia nhánh cho TM và ống cổ TM.
Phần dước của ống mật chủ được cấp máu bởi các nhánh của động
mạch tá – tụy trên sau. Còn phần trên OMC và các ống gan, ống túi mật, được

cấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạch túy mật, của động mạch gan, và
ngành phải của nó. Các ống mật trong gan được cấp máu bởi các nhánh nhỏ
của các nhánh trong gan của động mạch gan.
Giữa các nhánh ĐM ở gần và ở xa có những nối tiếp với nhau tạo thành
đám rối tiểu ĐM quanh mạch mật trong bao xơ quanh mạch, liên tục trên
khắp đường đi của bộ ba cửa, ở ngoài gan cũng như ở trong gan. Mạnh
độngmạch nhỏ quanh mạch mật ở cuông gan cunhr có thể phát triển thành
một đường tuần hoàn bàng hệ khi thắt độngmạch gan.
1.1.3.2. Tĩnh mạch đường mật.
TM được dẫn lưu chủ yếu bởi các tĩnh mạch đi kèm theo ĐM, tập trung
thành động mạch TM đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa. Một phần qua các
tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào gan ở giường TM.


13

Các tiểu tính mạch phần trên OMC và các ống gan đổ vào nhứng tĩnh
mạch cửa phụ nhỏ ở trong cuống gan, đi qua cửa gan đổ thẳng vào trong gan
và nối tiếp với các nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa ở cửa gan.

Hình 1.4. Đường mật, động mạch gan và liên qua.
1.1.3.3. Bạch mạch và thần kinh đường mật.
Bạch huyết của đường mật đổ vào hệ thống các bạch huyết gan theo
dọc đường đi của đường mật.
Thần kinh đường mật tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối
tạng và một phần từ nhánh gan của dây thần kinh X trước.
1.1.4. Giải phẩu tam giác gan mật, tam giác Calot.
Tam giác gan – mật được tạo bởi cạnh goài là ống TM và TM, cạnh
trong lag OGC và cạnh trên là bờ dưới gan phải. Nhánh phải của động mach
gan đi chéo qua tam giác mày để chui vào rốn gan.

14

Động mạch túi mật, ống túi mật và ống gan chung tạo thành tam giác
Calot (Calot mô tả từ năm 1891).
Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan - mật thường hằng
định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay
thay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM.
Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm
khoảng 72%. Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng 22%
và có một động mạch chạy dưới ống TM là 6%.
Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh
nhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không
quan trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy
máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật. Bình
thường động mạch TM xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan
mật và chạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhánh nông và
một nhánh sâu. Nhánh sâu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhánh nông
chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM. Có thể nhận biết nó như một
thừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấp
máu cho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM. Khi nội soi, màn hình video
thấy động mạch TM chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn
so với ống TM.


15

Hình 1.5. Tam giác gan mật

Hình 1.6. Tam giác gan mật và tam giác Calot.
1.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẨU.
1.2.1. Biến đổi giải của túi mật
Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến
số lượng, hình dạng và vị trí của TM. Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác
như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn. TM đôi với hai
buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000. TM phụ có thể gặp ở
bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái.


16

TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý
nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM "lơ lửng" tự do trong ổ bụng khi TM
hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong
một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc
quanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của
TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành
một mạc treo rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như
tự do. Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn
gây hoại tử TM. Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn
toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM.
1.2.2. Biến đổi giải phẩu của ống túi mật.
Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song
hoặc xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống
TM có thể chạy song song với OGC và dính vào OGC khoảng 20% trường
hợp, ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp
khoảng 5%. Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây
khó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây
tổn thương đường mật. Trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với OGC thì

phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêm
hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ. Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như: ống TM
đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan
phụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM.


17

Hình 1.7. Các dạng của ống túi mật.

Hình 1.8. Các dạnh của ống túi mật
( A- G: P. Kamina; Trịnh Văn Minh 1972 )
1.2.3. Biến đổi giải phẩu của động mạch túi mật, động mạch gan.
Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng
50% trường hợp. Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên chiếm 20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan,
một xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng trên. Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt


18

TM, nhất là khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nó nằm ở
trong mạc treo TM (gặp 6% - 12%). Trong trường hợp động mạch gan phải
ngoằn ngoèo, uốn khúc dễ tưởng nhầm với động mạch TM và sẽ bị cặp cắt
trong mổ cắt TM nội soi, nó thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi TM hơn là chỉ
một nhánh động mạch TM duy nhất.
Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch "túi mật" to bất thường cần
phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt.
Động mạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới

gần với ống gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với
động mạch gan chung. Trong khoảng 15% trường hợp động mạch TM chạy
trước OGC. Trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến TM sớm và sẽ
không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM. Trong trường hợp
"hoán vị" này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với ống TM vì khẩu
kính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch. Trường hợp có hai động mạch TM
chiếm 15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một
trong hai động mạch có thể có nguồn gốc bất thường.


19

Hình 1.9. Các dạng của động mạch túi mật.


20

1.2.4. Ống gan phụ lạc chộ.
Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường
hợp. Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan
trái đổ vào OMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực
tiếp từ gan vào TM. Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt
TM thì đây chính là nguyên nhân rò mật sau mổ.

Hình 1.10. Các ống gan phụ.
1.3. MÔ HỌC VÀ SING LÝ TÚI MẬT.
1.3.1. Mô học túi mật.
TM là một tạng rỗng, mặt trong TM không phẳng, có những chỗ lõm
xuống tạo thành hốc, thành túi (còn gọi là túi Luschka). Ở hai đầu của vùng

cổ TM có hai nếp niêm mạc nổi gờ lên, trông giống như hai cái van. Vùng
ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (van
Heister) có tác dụng điều chỉnh lưu lượng tiết mật.


21

Thành TM dày khoảng 2mm, từ ngoài vào trong gồm có 4 lớp:
a)

Thanh mạc: là lớp vỏ cơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết.

Ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ, trừ nơi giáp với giường TM.
b)
Tổ chức liên kết và cơ trơn: cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên, tập
trung nhiều ở vùng thân và vùng cổ TM, ở đáy không có cơ trơn.
c)
Tổ chức đệm: chứa nhiều lymphocyte.
d)
Niêm mạc: ở trong cùng gồm các tế bào hình trụ cao, có khả năng
hấp thụ cao. Dưới là tổ chức đệm liên kết có nhiều mạch máu. Ngoài ra còn
một vài tuyến nhỏ gồm những tế bào hình tròn, tập trung ở vùng cổ và có tác
dụng bài tiết dịch nhầy. Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào lòng TM
khi rỗng và phẳng khi chứa đầy dịch mật.
1.3.2. Chức năng của túi mật.
TM có các chức năng sinh lý sau:
a.
Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: Đây là chức năng
chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về
giải phẫu và mô học cho thấy rõ chức năng này. Dung tích TM chỉ

khoảng 30- 60ml. Tuy nhiên dịch mật trong TM cô đặc gấp 5- 20 lần
dịch mật trong OMC, do niêm nạc túi mật liên tục hấp thu nước và các
chất điện giải. Do đó TM có thể dự trử một lượng dịch mật tương
đương dịch mật do gan tiết ra trong 12 giờ (khoảng 450 ml). Đây là nơi
có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn vị diện tích. Nước
và điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh. Dịch mật ở đây
gồm muối mật chiếm khoảng 50%, còn lại là nước, điện giải,
cholesterol, bilirubin, lecithin.
b.
Chức năng bài tiết: Dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h,
dịch này do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò
bảo vệ niêm mạc TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng.
Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó
đóng vai trò như xi măng trong việc tích tụ các tinh thể cholesterol.


22

c.

Chức năng trong hoạt động tiêu hóa: Trong bữa ăn, TM co

bóp đẩy phần lớn dịch mật vào OMC và xuống tá tràng ngay từ những
phút đầu của quá trình tiêu hoá. Sự vận động này thường nhịp nhàng
với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này thực hiện được nhờ kích thích
của dây thần kinh X và chất cholecystokinin được tiết ra từ tá tràng.
Muối mật giúp tiêu hóa thức ăn béo nhờ hai tác dụng: (1) nhũ trương
hóa chất béo, giúp chật béo có thể hòa tan trong nược, (2) tạo thành phức hợp
micel với các chất béo, nhờ đó các chất béo có thể hấp thu qua niêm nạc ruột.
Thiếu muối mật, có thể đến 40% chất béo ăn vào bị thải ra phân.

Sau ăn, túi mật có thể tống xuất 50 – 70% dung tích trong vòng 30 – 40
phút. Sau đó túi mật có thể được làm đầy dần trở lại trong vòng 60- 90 phút.
Muối mật khi đến đoạn cuối hồi tràng có khoảng 94% được hấp thu sẻ theo
tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vào trong dịch mật.
1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ TÚI MẬT.
1.4.1. Sỏi túi mật.(3,10,18,42,72)
Sỏi TM rất phổ biến ở phương tây. Tại Mỹ, có khoảng 20 triệu người
có sỏi TM chiếm 10% dân số và mỗi năm phát hiện thêm 1 triệu mắc mới. Tỷ
lệ mắc sỏi TM ở châu Phi là thấp nhất dưới 5% ở châu Á từ 5 đến 10%. Tại
Việt Nam tỷ lệ sỏi TM đơn thuần chiếm một tỷ lệ ngày càng tăng so với sỏi
đường mật nói chung. Phần lớn các trường hợp sỏi túi mật không có triệu
chứng. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam. Cân nặng và nguy cơ sỏi TM có liên hệ với
nhau, và tuần suất tăng dần theo tuổi, tuy nhiên sỏi TM có thể gặp bất kỳ lứa
tuổi nào. [A,B,C,D]
1.4.1.1. Các yếu tố thuận lợi.
Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi TM.
o
o
o

Giới nữ
Sinh đẻ nhiều lần
Tình trạng béo phì


23

o

Tuổi từ 40 trở lên

Ngoài ra còn có các yếu tố như: Dùng nhiều thuốc tránh thai có
Estrogen, tăng lipid máu, người bị bệnh Crohn, người bị cắt nhiều hồi
tràng( khiến giảm hấp thu muối mật ), khiếm khuyết bẩm sinh về chuyển hóa
mỡ, người được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch, lối sống tĩnh
tại…[A, E, G]
1.4.1.2. Bệnh sinh của sỏi túi mật.

o

Sỏi cholesterol
Do mật quá bảo hòa, tích tụ các tinh thể cholesterol và hình thành nhân
của sỏi, dần thành cục sỏi. Trước khi sỏi mật hình thành luôn có sự hình thành
bùn mật chứa chất nhầy, sắc tố mật, tinh thể cholesterol- lecithin và tinh thể
cholesterol monohydrate. Sự hình thành nhân cholesterol của sỏi mật dường
như luôn xảy ra ở lớp nhầy trên bề mặt niêm mạc.
Cholesterol là chất béo không hòa tan trong nước. Cholesterol được hòa
tan trong dịch mật dưới tác dụng của muối mật và lecithin hòa tan trong nước.
Trong túi mật, cholesterol hợp với muối mật và lecithin hình thành hỗn hợp
dễ tan trong nước. Khi nồng độ cholesterol hòa tan trong dịch mật tăng lên,
hay niêm nạc túi mật tăng hấp thu nước hoặc lecithin và muối mật giẩm
xuống, do tăng hấp thu, do viêm biểu mô túi mật…thì các tinh thể cholesterol
sẻ hình thành và tạo nên sỏi về sau.[H, I]
Các giai đoạn hình thành sỏi cholesterol liên quan đồng thời đến 4 yếu tố:

•
•
•
•

o

Dịch mật quá bảo hòa với cholesterol.
Túi mật giảm co bóp là yếu tố đẩy nhanh quá trình hình thành sỏi.
Sự hình thành nhân cholesterol của sỏi được gia tốc.
Túi mật tăng tiết chất nhầy, làm các tinh thể cholesterol mắc kẹt trong chất
nhầy, tạo điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi.
Sỏi sắc tố mật.
Sỏi sắc tố mật là một hỗn hợp phức tạp giữa muối calcium của bilirubin
tự do và muối calcium vô định hình. Khi có nhiễm trùng đường mật men β-


24

glucoronidase được vi khuẩn tiết ra sẻ thủy phân bilirubin kết hợp, bilirubin
glucoronides, thành bilirubin tự do không hòa tan. Bilirubin sẽ kết hợp với
calcium tạo thành calcium bilirubinate dưới dạnh sỏi bùn. Quá trình nhiễm
trùng lập đi lập lại, đường mật bị xơ hóa, pH dịch mật giảm, làm tăng hoạt
tính men β-glucoronidase làm tăng quá trình tạo sỏi. Vì vậy, khi nhiễm trùng
đường mật xảy ra, do các tác nhân như E. coli, giun đữa, sán lá gan…sẻ làm
tăng khả năng hình thành sỏi sắc tố mật. Tình trạng suy dinh dưỡng, chế độ ăn
thiếu đạm củng là yếu tố làm giảm khả năng tạo ra men ức chế βglucoronidase từ gan. Sự mất cân bằng giữa các chất này làm tăng nguy cơ
tạo sỏi sắc tố ở đường mật.[ H ]
1.4.2. Viêm túi mật.
1.4.2.1. Nguyên nhân và sinh lý bệnh học của viêm túi mật.
1.4.2.2. Giải phẩu bệnh học của viêm túi mật.
1.4.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sành.
* Viêm túi mật do sỏi.
* Viêm túi mật không do sỏi.
* Viêm túi mật mãn tính.
1.5. ĐẠI CƯƠNG VỀ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI. (R )

Năm 1882 Langenbuch là người thực hiện thành công đầu tiên phẫu
thuật cắt túi mật.
Năm 1987, Philippe Mouret là người đầu tiên thành công ca cắt TM nội
soi đầu tiên tại Lyon. Kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận và phất triển
rộng rãi trên khắp thế giới và trở thành “ tiêu chuẩn vàng ” trong điều trị
ngoại khoa của cắt túi mật. [48], [Error: Reference source not found]. Phẩu
thuật nội soi cắt túi mật có nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục sức khoẻ
nhanh, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ.... [28], [34].
Ở Việt Nam, phẩu thuật nội soi cắt TM được thực hiện đầu tiên ở bệnh
viện Chợ Rẫy vào ngày 23 _9_1992 bởi thầy Nguyễn Tấn Cường, bệnh viện


25

Việt Đức năm 1993 [48]. Đến nay phẩu thuật nội soi cắt TM ở nước ta đẩ
được triển khai tại tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và nhiều bệnh viện tuyến
huyện đả thực hiện thường quy kỷ thuật này. Kỷ thuật này ngày càng được
hoàn thiện và có nhiều cải tiến mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.
1.5.1. Chỉ định và chống chỉ định.
1.5.1.1. Chỉ định cắt túi mật nội soi.
Viêm TM cấp hoặc mạn tính.
Sỏi TM có triệu chứng (đau hạ sườn phải, sốt…)
Sỏi TM gây viêm túi mật cập.
Nhiều sỏi TM hay sỏi TM lớn
Rối loạn vận động túi mật.
Polyp túi mật (polyp có triệu chứng, đa polyp TM, polyp TM lớn…)
1.5.1.2. Chống chỉ định cắt cúi mật nội soi.
Bệnh lý nội khoa không chịu được gây mê toàn thân.
Bệnh lý đông máu.
Ung thư túi mật.

Viêm phúc mạc toàn thể.
Tiền sử mổ bụng trên rốn.
Viêm đường mật.
Tắc mật.
Có sỏi đường mật chính.
Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Rò túi mật ruột.
Có thai.
1.5.2. Biến chứng của cắt túi mật nội soi.
1.5.2.1. Biến chứng chung.
Xảy ra khi đặt troca hoặc do bơm hơi ổ phúc mạc
Tổn thương mạch máu trong ổ bụng. Tổn thương mạch máu thành bụng
nơi chọc troca (ta có thể tránh tổn thương bằng cách soi camera lên thành bụng).