Tạo cầu nối động tĩnh mạch ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ - giải pháp thực hiện thất bại ở chi trên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

TẠO CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH Ở ĐÙI
ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ GIẢI PHÁP THỰC HIỆN THẤT BẠI Ở CHI TRÊN
Trương Hoàng Minh*, Nguyễn Phước Hải**, Lê Thị Nghĩa**, Lê Thị Hồng Đào**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo (CTNT) ở chi trên là lựa chọn tối ưu, tuy nhiên
khi thất bại thì đặt graft ở đùi là một lựa chọn.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch
nhân tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả 2 ca lâm sàng không thực hiện được đường vào mạch máu
ở chi trên tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
Kết quả: Có 2 bệnh nhân nam đặt mạch máu nhân tạo bằng polytetrafluoroethylene (PTFE) ở đùi phải, đã
mổ tạo đường vào mạch máu ở chi trên 8 - 10 lần với thời gian sử dụng là 5 – 10 năm, không có chỉ định hoặc đã
làm thẩm phân phúc mạc thất bại. Đường kính mạch máu nhân tạo đùi là 0,6 cm chiều dài là 18 – 20 cm dạng
quai với thời gian mổ là 90 -80 phút, thời gian sử dụng mạch máu nhân tạo là 4 tuần sau mổ. Lưu lượng mạch
máu nhân tạo/siêu âm 700 -850 ml/phút. Tuổi thọ mạch máu nhân tạo 7 - 4 tháng (hiện còn). Chưa ghi nhận
biến chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi dưới mạch máu nhân tạo.
Kết luận: Đặt mạch máu nhân tạo ở đùi để CTNT là lựa chọn khi không thể tạo đường vào mạch máu ở chi
trên. Mạch máu nhân tạo dạng quai đường kính 0,6 cm, dài 18-20 cm nối giữa động mạch đùi và tĩnh mạch đùi
chung cho kết quả tốt, ít biến chứng.
Từ khóa: cầu nối động tĩnh mạch (mạch máu nhân tạo) ở đùi, chạy thận nhân tạo

ABSTRACT
ARTERIOVENOUS GRAFT IN THE THIGH FOR HEMODIALYSIS: A SOLUTION WHEN ARM
VASCULATURE IS EXHAUSTED
Truong Hoang Minh, Nguyen Phuoc Hai, Le Thi Nghia, Le Thi Hong Dao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 161 – 165

Background: Vascular access in the upper limb is a primary choice, however arm vasculature is exhausted,
arteriovenous grafts in the thigh is a second choice.
Objective: Evaluate the initial results and the complications of the grafts in the thigh for hemodialysis.
Methods: Report cases are exhausted with vascular access in the upper limb at 115 people’ Hospital.
Results: 2 patients (males) with grafts in the right thigh, who was operated 8 – 10 times with vascular
access from 5 to 10 years in the upper limb. The patient does not indication with continuous ambulatory
peritoneal dialysis (CAPD). The diameter of graft is 0.6 centimeter and the length of graft is 18 - 20 centimeter
with ansa model. Duration of operation is 90 – 80 minutes and duration to use graft is 4 weeks after operation.
Debit of graft/ultra-sound is 700 - 850 ml/min. Survival of two grafts is good to now (7 - 4 months). Without
infective complications, thrombosis and steal syndrome occurred in two patients.
*Khoa ngoại niệu-ghép thận BVND 115
Tác giả liên lạc: BS Trương Hoàng Minh

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

**Khoa Ngoại niệu-ghép thận BVND 115
ĐT: 0903982107
Email:

161


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Conclusions: Arteriovenous graft in the thigh is a choice when arm vasculature is exhausted. Graft with
ansa model (0.6 centimeter of diameter, 18-20 centimeter of length) between common femoral artery and vein are
good results and little complications.
Keywords: arteriovenous graft in the thigh, hemodialysis

chi dưới không ghi nhận thiếu máu chi dưới.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chạy thận nhân tạo (CTNT) hiện nay vẫn
là mô thức điều trị thay thế thận để điều trị
bệnh thận mạn giai đoạn cuối được nhiều
bệnh nhân thực hiện nhất tại Việt Nam. Để
chạy thận được hiệu quả cần có đường vào
mạch máu dễ sử dụng, đủ lưu lượng, ít biến
chứng. Tốt nhất vẫn là đường vào mạch máu
thực hiện ở chi trên(1,3). Tuy nhiên, có những
trường hợp đã thất bại với tất cả các loại
đường vào mạch máu ở chi trên như: AVF
(arteriovenous fistular), AVG (arteriovenous
graft). Các bệnh nhân này cũng đã thất bại với
phương pháp thẩm phân phúc mạc hoặc có
chống chỉ định làm thẩm phân phúc mạc.
Đường vào mạch máu ở chi dưới là lựa chọn
cho các trường hợp này. Tại Việt Nam chưa có
báo cáo nào về vấn đề này. Chúng tôi xin trình
bày kỹ thuật tạo cầu nối động tĩnh mạch ở đùi
để chạy thận nhân tạo với mục tiêu: Đánh giá
kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt
cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch máu nhân
tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng
2 bệnh nhân có chỉ định chạy thận nhân
tạo chu kỳ nhưng đã thất bại với việc tạo cầu
nối động tĩnh mạch ở chi trên và đã thất bại

hoặc có chống chỉ định làm thẩm phân phúc
mạc (Hình 1).
Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu
Mô tả 2 ca lâm sàng.
Phương tiện nghiên cứu
Hai bệnh nhân có chỉ định đặt cầu nối mạch
máu nhân tạo ở đùi được chuẩn bị như một cuộc
mổ thông thường. Khám chi dưới không có dấu
hiệu nhiễm trùng. Siêu âm Doppler mạch máu

162

Kỹ thuật mổ
Vô cảm: Bệnh nhân nằm ngửa, tê tại chỗ +
tiền mê (Hình 2).
Kỹ thuật đặt mạch máu nhân tạo: Đặt mạch
máu nhân tạo dạng quai
Rạch da theo đường dọc dưới nếp lằn bẹn
phải 2 cm, bộc lộ động mạch (ĐM) đùi phải rồi
tĩnh mạch (TM) đùi phải. Kiểm tra TM hiển nhỏ
không tương thích với ĐM đùi. Tạo đường hầm
dưới da cho mạch máu nhân tạo nằm dạng quai
đủ dài (tối thiểu 15 cm). Đặt mạch máu nhân tạo
bằng PTFE (polytetrafluoroethylene) đường
kính 6 mm, dài 15 cm vào đường hầm. Nối đầu
mạch máu nhân tạo với TM đùi bằng chỉ Prolen
6/0 với 2 nửa mũi liên tục. Tiếp theo nối đầu còn
lại của mạch máu nhân tạo với ĐM đùi. Đuổi khí

và bơm Heparine, mở kẹp mạch máu, mạch máu
nhân tạo hoạt động. Đặt dẫn lưu Penrosse ở vết
mổ, khâu vết mổ 2 lớp. Băng vô trùng vết mổ.
Rút Penrosse ngày thứ 2 sau mổ, kháng sinh
nhóm Cephalosporine thế hệ thứ 2 dùng 7 ngày
sau mổ, giảm đau nhóm Paracetamol cho tới khi
hết đau. Cắt chỉ ngày thứ 8 sau mổ.
Sử dụng Heparine bơm rửa tại chỗ liên tục
trong mổ, sử dụng Lovenox 40 mg x 1 lọ/ngày
sau mổ trong giai đoạn hậu phẫu cho tới khi lành
vết thương thì sử dụng kháng đông trong CTNT.
Siêu âm đánh giá và sử dụng sau 1 tháng.

Đánh giá kết quả
Sử dụng được mạch máu nhân tạo sau mổ
thông qua: Lưu lượng của mạch máu nhân tạo,
thời gian từ khi mổ đến khi sử dụng mạch máu
nhân tạo, tuổi thọ của mạch máu nhân tạo.
Các tai biến-biến chứng của mạch máu nhân
tạo: phù nề chi nơi đặt mạch máu nhân tạo, chảy
máu, nhiễm trùng, thuyên tắc do huyết khối
mạch máu nhân tạo.

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Hình 1. Tay trái và phải đã mổ AVF thất bại

Hình 2: Đặt mạch máu nhân tạo
Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật đặt Graft

KẾT QUẢ
Qua 2 trường hợp đặt mạch máu nhân tạo ở
đùi có kết quả như sau:
Đặc điểm
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm

BN số 1

BN số 2

Tuổi

53 tuổi

73 tuổi

Giới

Nam

Nam

Số lần mổ tạo cầu nối
ĐTM ở chi trên

8 lần

10 lần

Loại cầu nối: AVF, Graft

7 AVF, 1 Graft

9 AVF, 1 Graft

Thời gian sử dụng cầu
nối ở chi trên

5 năm

10 năm

Thẩm phân phúc mạc

1 lần/thất bại do Mổ cũ ở bụng,
viêm phúc mạc không có chỉ
định TPPM

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Đặc điểm
Chất liệu Graft
Chiều dài Graft
Đường kính Graft

Vị trí đặt Graft ở chi dưới
Vị trí nối với mạch máu
Kiểu đặt Graft
Thời gian phẫu thuật
Thời gian sử dụng Graft

BN số 1
BN số 2
PTFE
PTFE
18 cm
20 cm
0,6 cm
0,6 cm
Đùi phải
Đùi phải
ĐM đùi và TM ĐM đùi và TM
đùi
đùi
Dạng quai
Dạng quai
90 phút
80 phút
4 tuần
4 tuần

Bảng 3. Kết quả sử dụng graft
Thông số
Chọc kim dễ dàng
Lưu lượng graft/siêu âm

Báo động của máy CTNT
Tuổi thọ sử dụng Graft

BN số 1
Tốt
700 ml/phút
Không
7 tháng
(hiện còn)

BN số 2
Tốt
850 ml/phút
Không
4 tháng
(hiện còn)

163


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Tai biến-biến chứng

làm đường vào mạch máu trước đó là 4,4 ± 1,9
lần(5). Chúng tôi đều đặt mạch máu nhân tạo ở
đùi phải, một đầu mạch máu nhân tạo nối với
động mạch đùi chung và đầu kia nối với tĩnh

mạch đùi chung. Quai mạch máu nhân tạo có
chiều dài đủ để lấy máu ra, tránh hội chứng tái
tuần hoàn. Lựa chọn này cũng tương đồng với
tác giả Rafael Ponikvar(5), Song Ong(4), J
Barbosa(1). Nếu tĩnh mạch hiển trong ở vùng đùi
có chất lượng tốt có thể sử dụng làm quai nối với
động mạch đùi chung(3). Hai trường hợp của
chúng tôi không sử dụng được tĩnh mạch hiển vì
cũng xơ chai. Tác giả Boennec. M và cộng sự làm
shunt kiểu Thomas, chủ yếu để CTNT tại nhà,
bệnh nhân béo phì(2).

Trong và sau mổ: không.
Trong quá trình sử dụng: Bệnh nhân số 1 bị
lộ Graft tại vị trí chọc kim, tiến hành khâu phủ
lại bằng vạt da kế cận. Chưa ghi nhận biến
chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi nơi
đặt graft.

BÀN LUẬN
Đường vào mạch máu ở chi trên là lựa chọn
đầu tiên bởi sự thuận tiện cho việc thực hiện
phẫu thuật, lưu lượng phù hợp để chạy thận
nhân tạo, ít biến chứng (đặc biệt là nhiễm trùng),
tiện lợi cho bệnh nhân(1). Tuy nhiên, trên thực tế
ở bệnh nhân nữ, béo, hệ mạch máu kém phát
triển, bệnh lý tiểu đường… là những thách thức
cho phẫu thuật viên. Đường vào mạch máu để
CTNT ở chi dưới chỉ được thực hiện khi làm ở
chi trên thất bại(1). Ở chi dưới có thể thực hiện ở

cẳng chân hay ở đùi giữa động mạch và tĩnh
mạch tự thân hay nhân tạo. Ở cẳng chân có thể
nối thông giữa động mạch chày sau với tĩnh
mạch hiển trong ở vị trí cổ chân, hay giữa động
mạch khoeo với tĩnh mạch hiển trong ở vị trí
khớp gối. Tuy nhiên, việc chọc kim để CTNT tại
tĩnh mạch hiển trong ở cẳng chân đôi khi khó
khăn, nhiều nhánh bên làm giảm lưu lượng
nhánh chính, mặt khác nguy cơ nhiễm trùng là
cao ở(1). Thực hiện ở đùi được sử dụng nhiều
nhất, vị trí thực hiện có thể nối thông giữa động
mạch đùi nông với tĩnh mạch hiển trong ở trên
khớp gối, hoặc nối động mạch đùi chung với
tĩnh mạch hiển trong ở bẹn (tĩnh mạch sẽ tạo
quai)(3). Sử dụng đoạn mạch nhân tạo
(polytetrafluoroethylene: PTFE) nối giữa động
mạch đùi chung với tĩnh mạch đùi chung (đoạn
mạch nhân tạo sẽ tạo quai)(1,4).
Cả hai trường hợp chúng tôi thực hiện đều là
nam, tuổi (53 - 73) và đã CTNT nhiều năm, đều
mổ làm đường vào mạch máu ở cả 2 tay thất bại
(8 - 10 lần) trong đó có cả đặt mạch máu nhân
tạo ở cánh tay. Tác giả Rafael Ponikvar và cộng
sự có 57% là nữ, tuổi trung bình 58,7 ± 14,5, thời
gian chạy thận trung bình 11,9 ± 7,3 năm, số lần

164

Kết quả hai trường hợp đặt mạch máu nhân
tạo của chúng tôi với lưu lượng đủ để CTNT,

không có trường hợp nào lưu lượng thiếu hay
cao. Đến hiện tại mạch máu nhân tạo vẫn hoạt
động. Với khẩu kính và chiều dài như trên phù
hợp với khẩu kính của động mạch đùi chung và
đủ chiều dài để chọc kim tránh hội chứng tái
tuần hoàn. Có nhiều loại mạch máu nhân tạo để
lựa chọn như: đầu to - đầu nhỏ, loại lò xo hay
trơn sẽ thuận lợi và phù hợp với khẩu kính
mạch máu. Loại lò xo sẽ thuận lợi cho đặt kiểu
quai, tránh bị gập góc dễ gây huyết khối. Tuy
nhiên tuổi thọ của mạch máu nhân tạo là thấp,
78% (sau 1 năm), 74% (sau 2 năm), 66% (sau 3
năm), 56% (sau 4 năm), 52%( sau 5 năm) và chỉ
còn 13% (sau 9 năm)(5). Tỉ lệ mất chức năng mạch
máu nhân tạo trong quá trình sử dụng là 5,7% và
tắc sớm sau mổ là 2,8% và thường trong 30 ngày
sau mổ(5). So sánh với đặt catheter đường hầm
thì đặt mạch máu nhân tạo đùi vẫn là lựa chọn
tối ưu hơn(4).
Các tai biến, biến chứng chiếm khoảng 43,2%
trong đó biến chứng sớm gồm: Thuyên tắc sớm
ở cầu nối (2,4%) thường được mổ lấy huyết khối.
Nhiễm trùng vết mổ (không ở mạch máu nhân
tạo) là 6% thường được điều trị tại chỗ ổn định.
Nhiễm trùng mạch máu nhân tạo (4,8%), thường
phải lấy bỏ. Các biến chứng muộn: Thuyên tắc
trễ cầu nối (12%), thường do hẹp tĩnh mạch

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

đường về. Phình giả (4,8%), thường được mổ tạo
hình sửa chữa lại. Hội chứng cướp máu, gây
thiếu máu chi dưới (3,6%), nếu nghiêm trọng
phải đóng cầu nối(1,5). Phù chi dưới bên mổ
(8,4%) thường do lưu lượng cầu nối lớn(1) trong
đó nhiễm trùng nơi chọc kim và huyết khối là
chủ yếu(2). Việc phòng ngừa như giữ vệ sinh
chung ngoài da, sát khuẩn tại chỗ kỹ khi thực
hiện chạy thận và sử dụng kháng sinh (anti –
staphylococcique). Lấy huyết khối bằng thông
Fogarty và truyền urokinase bơm liên tục 35000
UI/giờ trong 6-8 giờ để điều trị tắc do huyết
khối(2). Theo Joaõ. A. Correa và cộng sự (lấy tĩnh
mạch hiển trong làm cầu nối với động mạch đùi)
ghi nhận tỉ lệ phình giả là 9,8% xuất hiện từ 4 –
30 tháng sau khi sử dụng(3). Tỉ lệ hẹp tĩnh mạch
5,9% với thời gian trung bình là 7 tháng, không
ghi nhận biến chứng thiếu máu chi dưới, nhiễm
trùng, suy tim mất bù(3). Chúng tôi thực hiện 2
trường hợp và thời gian chưa dài nên chưa ghi
nhận về các biến chứng trên.

máu nhân tạo bằng PTFE đường kính 0,6 cm,
chiều dài 18-20 cm nối động mạch đùi chung với
tĩnh mạch đùi chung dạng quai cho kết quả đủ

lưu lượng để CTNT, chưa ghi nhận biến chứng.
Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu với số liệu lớn
hơn và thời gian theo dõi dài để đánh giá kỹ
thuật này.

KẾT LUẬN

Ngày nhận bài báo:

01/04/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

05/05/2019

Ngày bài báo được đăng:

10/06/2019

Đặt mạch máu nhân tạo ở đùi để CTNT chu
kỳ được chỉ định khi không thể làm cầu nối
mạch máu ở chi trên. Với việc sử dụng mạch

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

Barbosa J (1996). “Accès vasculaires pour hémodialyse aux
membres inférieurs”. Les voies d’abord vasculaiire en he1modialyse,
XIe Congrès Annuel –Lyon, pp.55-58.
Boennec M, Francois. P, Negre. G, et al (1996). “Le shunt de
Thomas techniques – résultats éloignés”. Les voies d’abord
vasculaiire en he1modialyse, XIe Congrès Annuel –Lyon, pp. 59-63.
Correa JA, de Abreu LC, Pires AC, et al (2010).
“Saphenofemoral arteriovenous fistula as hemodialysis access”.
BMC Surg, doi:10.1186/1471-2482-10-28.
Ong S, Barker – Finkel J and Allon M (2013). “Long – term
outcomes of arteriovenous thigh grafts in hemodialysis patients:
A comparison with tunneled dialysis catheters”. Clin J Am Soc
Nephrol; 8(5):804-809.
Ponikvar R (2013). “Arteriovenous Grafts in the thigh: An
excellent hemodialysis vascular access when arm vasculature is
exhausted”. 5th Slovenian Congress of Nephlology, 17:416-418.

165