Kết quả ban đầu nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

KẾT QUẢ BAN ĐẦU NỐI ĐẠI TRỰC TRÀNG THẤP QUA
ĐƯỜNG HẬU MÔN TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
Phạm Hoàng Hà1,2, Nguyễn Đăng Hưng1,2
1
Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội
2
Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp là kỹ thuật
mới bảo tồn cơ thắt hậu môn, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh nhưng chưa được phổ biến
rộng rãi tại các cơ sở y tế. Từ tháng 7/2015 đến tháng 6/2017 chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt đoạn trực
tràng, nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn cho 9 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp với tuổi trung
bình là 57,5, tỉ lệ nam/ nữ là 3/6. Khoảng cách từ rìa hậu môn tới bờ dưới u trung bình 4,0 cm. Khoảng
cách u và diện cắt dưới < 2cm có 5/9 trường hợp. Có 2 bệnh nhân giai đoạn T1, 3 bệnh nhân giai đoạn T2,
4 bệnh nhân giai đoạn T3. Thời gian mổ trung bình là 265 phút. Có 01 trường hợp rò miệng nối ngày thứ
7 sau mổ được điều trị bảo tồn thành công. Có 3 trường hợp đại tiện nhiều lần sau mổ (hơn 3 lần/ ngày).
Từ khóa: Ung thư trực tràng thấp; nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn; cắt đoạn trực tràng.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng đã có
nhiều tiến bộ trong những năm gần đây, vừa
bảo đảm tính triệt căn điều trị ung thư, vừa cải
thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau
phẫu thuật. Thời gian sống thêm sau mổ ngày
càng cải thiện nhờ việc phát hiện sớm bệnh và
sự phát triển của các kỹ thuật mổ. Việc bảo tồn
chức năng hậu môn sau mổ trở nên rất quan
trọng nhất là trong trường hợp ung thư trực
tràng thấp. Trước đây, phẫu thuật cắt cụt trực

tràng được coi là phẫu thuật điều trị triệt để
đối với ung thư trực tràng thấp nhưng những
hiểu biết gần đây về sự lan truyền tế bào ung
thư ở phần trực tràng thấp cho thấy phẫu thuật
bảo tồn cơ thắt không ảnh hưởng đến thời gian
Tác giả liên hệ: Phạm Hoàng Hà, Bộ môn Ngoại,
Trường Đại học Y Hà Nội
Email:
Ngày nhận: 25/02/2019
Ngày được chấp nhận: 31/03/2019

TCNCYH 119 (3) - 2019

sống thêm cũng như đến tỷ lệ tái phát tại chỗ
nếu đạt được diện cắt an toàn cách khối u ít
nhất 2 cm [1]. Tuy nhiên, việc cắt trực tràng
phần thấp để đạt được diện cắt an toàn không
dễ thực hiện qua đường bụng. Những tiến bộ
trong kỹ thuật mổ như sử dụng máy nối vòng,
kỹ thuật nối trực tràng qua ống hậu môn đã
góp phần mở rộng ứng dụng phẫu thuật bảo
tồn cơ thắt hậu môn. Hiện nay, phương pháp
phẫu thuật chuẩn điều trị ung thư trực tràng
thấp là cắt toàn bộ mạc treo trực tràng với bảo
tồn cơ thắt hậu môn bằng miệng nối đại - trực
tràng thấp hoặc đại tràng - ống hậu môn. Phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt có kết quả về ung thư
tương đương phẫu thuật cắt cụt trực tràng mà
lại tránh được việc làm hậu môn nhân tạo vĩnh
viễn, khó được bệnh nhân chấp nhận. Đã có

nhiều nghiên cứu chứng minh phẫu thuật cắt
trực tràng đường bụng và nối đại - trực tràng
thấp qua đường hậu môn có thể thực hiện an
toàn, kết quả chức năng cơ thắt tốt, tỷ lệ tái phát
95


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
tại chỗ thấp với khoảng 4,8 % [2 - 4]. Nghiên
cứu này nhằm đánh giá kết quả sớm của kỹ
thuật nối đại - trực tràng thấp qua đường hậu
môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp.

Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư
trực tràng thấp, được phẫu thuật cắt đoạn trực
tràng, nối đại - trực tràng thấp qua đường hậu
môn tại Khoa Phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện
Việt Đức từ tháng 7/2015 tới tháng 6/2017.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Ung thư
biểu mô tuyến của trực tràng (có kết quả giải
phẫu bệnh sau mổ); cực dưới u cách rìa hậu
môn ≤ 7 cm (xác định bằng soi trực tràng và
thăm trực tràng).
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Ung thư trực tràng giai đoạn T4 được
đánh giá bằng lâm sàng (thăm trực tràng
u không di động, xâm lấn thành âm đạo) và
cận lâm sàng (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ hoặc siêu âm nội soi trực tràng).
+ Các trường hợp mổ cắt đoạn trực tràng

và làm miệng nối trực tràng bằng máy hoặc nối
qua đường bụng.

+ Nối đại - trực tràng thấp qua đường hậu
môn: bệnh nhân để tư thế sản khoa, dùng
hệ thống van Lone-Star bộc lộ ống hậu môn,
đường lược và phần trực tràng thấp, đánh dấu
vòng diện cắt dưới trực tràng (cách bờ dưới u
ít nhất 2 cm) bằng dao điện, cắt đôi trực tràng
theo diện cắt đánh dấu (sinh thiết tức thì diện
cắt dưới, nếu còn tế bào ung thư thì chuyển
sang cắt cụt trực tràng), khâu kín đầu trên trực
tràng, kéo trực tràng ra ngoài qua lỗ hậu môn,
cắt đoạn trực tràng, toàn bộ mạc treo và 1 phần
đại tràng sigma (diện cắt trên cách u ít nhất 8
cm). Thực hiện miệng nối đại - trực tràng thấp
tận - tận 1 lớp mũi rời chỉ Vicryl 4/0. Trường
hợp tạo hình túi chứa phân thì gập đôi đầu trên
đại tràng, tạo túi chứa phân dài 6 cm bằng máy
cắt thẳng, nối túi chứa phân với đầu dưới trực
tràng 1 lớp mũi rời chỉ Vicryl 4/0.
- Các biến số nghiên cứu: đặc điểm u (vị trí,
kích thước, độ di động, giai đoạn bệnh...); kỹ
thuật mổ (đường mổ, kiểu thắt động mạch mạc
treo tràng dưới, làm mở thông hồi tràng bảo vệ
miệng nối, khoảng cách miệng nối tới rìa hậu
môn, tạo hình túi chứa phân...); kết quả phẫu
thuật (thời gian mổ, thời gian nằm viện, biến
chứng sau mổ, số lần đại tiện/ngày...).

2. Phương pháp

3. Đạo đức nghiên cứu:

Mô tả loạt bệnh
- Quy trình nghiên cứu: chọn bệnh nhân
vào nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn
bệnh nhân, tiến hành điều trị phẫu thuật theo
quy trình thống nhất, theo dõi sau mổ đánh giá
kết quả phẫu thuật
- Quy trình phẫu thuật:
+ Cắt đoạn trực tràng và mạc treo: phẫu
thuật mổ mở hoặc mổ nội soi, giải phóng trực
tràng và mạc treo đến sát cơ nâng hậu môn,
giải phóng đại tràng trái, hạ đại tràng góc lách,
thắt động mạch mạc treo tràng dưới tận gốc
hoặc dưới chỗ chia của động mạch đại tràng
trái trên, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.

Nghiên cứu tuyệt đối tuân thủ các quy định
về đạo đức trong nghiên cứu y sinh. Bệnh nhân
tự nguyện chấp nhận tham gia vào nghiên cứu.
Các thông tin cá nhân sẽ được bảo mật.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng

96

III. KẾT QUẢ

Nghiên cứu trên 9 bệnh nhân ung thư trực
tràng thấp được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng
và toàn bộ mạc treo trực tràng, làm miệng nối
đại trực tràng thấp qua đường hậu môn tại
Khoa Phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Việt Đức
từ tháng 7 /2015 tới tháng 6/2017 với những
kết quả sau:

TCNCYH 119 (3) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ
Đặc điểm bệnh nhân

n

Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn)
Giới

Chỉ số khối cơ thể

Đặc điểm u

57,52 ± 10,03

Nam

3

Nữ

6

Bình thường

7/9

Suy dinh dưỡng

1/9

Béo phì

1/9

Khoảng cách bờ dưới u tới mép hậu môn
(trung bình ± độ lệch chuẩn)

4,03 ± 1,83

Sờ thấy bờ trên u

5/9

Còn di động

7/9

Bảng 2. Kỹ thuật mổ

Kỹ thuật mổ
Đường mổ
Thắt động mạch mạc treo tràng dưới

n
Nội soi

6/9

Mổ mở

3/9

Thắt cao

5/9

Thắt thấp

4/9

Mở thông hồi tràng bảo vệ

2/9

Khoảng cách miệng nối tới mép hậu môn

1 – 2 cm

4/9

> 2 cm

5/9

Tạo hình túi chứa phân

2/9
Bảng 3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Đặc điểm u trực tràng

Đường kính u (trung bình ± độ lệch chuẩn)
Khoảng cách u và diện cắt dưới

Giai đoạn bệnh

Số lượng hạch nạo vét trung bình

TCNCYH 119 (3) - 2019

4,24 ± 1,39
> 2 cm

4/9

1- 2 cm

5/9

T1 – T2 – T3 – T4

2-3-4-0

N0/N1

7/2

M0/M1

9/0
7,92 ± 3,12

97


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 4. Kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật
Thời gian mổ (phút) (trung bình ± độ lệch chuẩn)

265,33 ± 65,01

Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) (trung bình ± độ lệch chuẩn)

Biến chứng sau mổ

Số lần đại tiện/ngày

Rò miệng nối

1

Nhiễm trùng vết mổ

0

Chảy máu sau mổ

0

Áp xe trong ổ bụng

0

Viêm phúc mạc sau mổ

0

1

2

2

4

≥3

3

Thời gian rút sonde bàng quang (ngày)

IV. BÀN LUẬN
Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng đã có
nhiều thay đổi trong những năm gần đây. Kể
từ khi kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
được Heald giới thiệu [2; 3], những tiến bộ về
kỹ thuật mổ kết hợp với những nghiên cứu mới
về sinh lý bệnh của ung thư trực tràng đã giúp
kéo dài đáng kể thời gian sống thêm sau mổ,
đồng thời giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Về chỉ định
của phẫu thuật, với những khối u trực tràng
cách rìa hậu môn dưới 7 cm cách rìa hậu môn,
nếu tổn thương u không xâm lấn tạng lân cận
(T4b), không có các yếu tố nguy cơ phối hợp
khác như tình trạng giảm trương lực cơ thắt,
bệnh lý hô hấp, tim mạch kèm theo, đều có
thể phẫu thuật cắt đoạn trực tràng và toàn bộ
mạc treo trực tràng, bảo tồn cơ thắt hậu môn
với miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc đại
tràng - ống hậu môn. Vị trí của miệng nối trực
tràng phụ thuộc vào diện cắt dưới trực tràng.
Về mặt ung thư học, diện cắt dưới cách bờ
dưới u 1 cm được coi là an toàn. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, u trực tràng chủ yếu được
phẫu thuật ở giai đoạn T2 và T3, không có
98

12,92 ± 2,43

3,41 ± 1,13
bệnh nhân nào giai đoạn T4. Chúng tôi đánh
giá mức độ xâm lấn của khối u đối với thành
trực tràng và tổ chức xung quanh bằng thăm
trực tràng và chụp phim cộng hưởng từ trực
tràng, từ đó đưa ra chỉ định phẫu thuật và lựa
chọn phương pháp làm miệng nối. Kết quả
của chúng tôi có 4 trường hợp khoảng cách từ
diện cắt dưới và bờ dưới u lớn hơn 2cm, có 5
trường hợp từ 1 - 2 cm, tất cả các diện cắt đều
được sinh thiết tức thì trả lời kết quả âm tính.
Theo khuyến cáo của hiệp hội ung thư quốc tế
(NCCN) năm 2001 [1] , diện cắt dưới lý tưởng
khi ≥ 2 cm, tính từ mép dưới của khối u (phần
xuất phát từ thành trực tràng) đến diện cắt
niêm mạc dự kiến. Chiều dài này được đo một
cách tự nhiên, trong điều kiện mẫu bệnh phẩm
được giữ nguyên hình thái hoặc được cố định
trong Formon. Mép cắt dưới được đánh giá khi
toàn bộ chu vi thành trực tràng được cắt bỏ.
Nếu bờ dưới u cách đường lược ≥ 2 cm thì
miệng nối sẽ nằm ngay trên hoặc ngang mức
đường lược, nếu diện cắt dưới an toàn nằm ở
vị trí giữa đường lược và rãnh cơ thắt trong,
chỉ định cắt cơ thắt trong bán phần, khi khối u
TCNCYH 119 (3) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
đã lan tới đường lược, chỉ định cắt toàn bộ cơ

thắt trong, khi khối u xâm lấn vào cơ nâng, cơ
mu trực tràng, cơ thắt ngoài thì phẫu thuật cắt
cụt trực tràng.
Nghiên cứu của Martellucci [4] trên 186
trường hợp ung thư trực tràng 1/3 giữa và dưới
có 5% u T1, 37% T2, 52,5% T3 và 6% T4, tức
là u giai đoạn T3 chiếm đa số, vẫn có một tỷ lệ
nhỏ u giai đoạn T4, 51% bệnh nhân có di căn
hạch. Số lượng hạch nạo vét được trung bình
là 14 (từ 6 – 49). Nghiên cứu của chúng tôi có
số lượng hạch nạo vét trung bình 7,92 hạch.
Về kết quả sớm của phẫu thuật, sự tiến
bộ về ung thư học và các nghiên cứu về sàn
chậu học đã giúp thực hiện phẫu thuật cắt trực
tràng thấp, bảo tồn cơ thắt hậu môn bảo đảm
an toàn về mặt ung thư học và cải thiện chất
lượng cuộc sống sau mổ mà quan trọng nhất
là duy trì chức năng hậu môn. Số lần đại tiện/
ngày, tỷ lệ són phân, mót rặn là những triệu
chứng của hội chứng sau cắt đoạn trực tràng.
Khoảng 60% bệnh nhân có biểu hiện ỉa không
tự chủ ở mức độ khác nhau, 1/3 số bệnh nhân
có biểu hiện đại tiện nhiều lần và mót rặn [4 6]. Giảm chức năng hậu môn trực tràng sau
mổ là do suy giảm dung tích bóng trực tràng
và phản ứng theo lệnh của nó (với yêu cầu
của cơ thể) hơn là suy giảm chức năng cơ thắt
[5; 6]. Nghiên cứu của chúng tôi có 3/9 bệnh
nhân có dấu hiệu đại tiện hơn 3 lần/ ngày và
mót rặn, trong số này không có bệnh nhân nào
được tạo hình túi chứa phân. Việc tạo hình túi

chứa phân bằng đại tràng quai J sẽ giúp sớm
bảo tồn chức năng như đoạn trực tràng đã cắt.
Kết quả của chúng tôi không có bệnh nhân
tử vong sau mổ, thời gian phẫu thuật là 265,33
± 65,01 phút, thời gian nằm viện là 12,92 ± 2,43
ngày, biến chứng sau mổ có 01 bệnh nhân bị
rò miệng nối được điều trị bảo tồn thành công.
Bệnh nhân này tuổi cao, được phẫu thuật nội
soi và làm miệng nối thấp, không được làm
TCNCYH 119 (3) - 2019

mở thông hồi tràng bảo vệ. Về mặt lý thuyết,
hậu môn nhân tạo bảo vệ trong miệng nối đại
trực tràng thấp giúp miệng nối sạch và giúp
giảm áp lực trong lòng ruột. Theo nghiên cứu
hồi cứu năm 2015 của tác giả Wen-long Gu [7]
thì hậu môn nhân tạo bảo vệ trong miệng nối
thấp và rất thấp có vai trò rất quan trọng: giảm
tỷ lệ rò miệng nối và tỷ lệ phẫu thuật lại, từ đó
tác giả khuyến cáo nên làm hậu môn nhân tạo
bảo vệ ở tất cả các trường hợp có miệng nối
trực tràng thấp và rất thấp. Chúng tôi làm mở
thông hồi tràng bảo vệ trong 2 trường hợp có
tạo hình túi chứa phân. Chúng tôi thực hiện
hậu môn nhân tạo bảo vệ khi miệng nối thấp và
căng, tưới máu kém, miệng nối không kín khi
bơm hơi kiểm tra, bệnh nhân có hóa xạ trị tiền
phẫu và có bệnh lý nặng kèm theo. Nghiên cứu
của Shiomi (2010) [8] thống kê tỷ lệ rò miệng
nối cách rìa hậu môn 2cm – 3 cm – 4cm – 5cm

tương ứng là: 12,9% - 7,5% - 8,8% - 7,1%. Tác
giả khuyến cáo nên làm hậu môn nhân tạo bảo
vệ đối với miệng nối đại - trực tràng cách rìa
hậu môn < 5cm, đặc biệt đối với miệng nối cách
rìa hậu môn ≤ 2cm dựa trên kết quả so sánh
tỷ lệ rò miệng nối giữa 2 nhóm có và không có
hậu môn nhân tạo bảo vệ tùy theo vị trí miệng
nối: 2cm (44,4% - 0%) – 3 cm (9,7% - 4,5%) –
4cm (11,1% - 6,7%) – 5cm (8,3% - 0%). Nghiên
cứu của Seo (2013) [9] cho thấy tỷ lệ rò miệng
nối rất thấp là 2,75%, có sự khác biệt về tỷ lệ
các biến chứng cũng như rò miệng nối giữa 2
nhóm có và không làm hậu môn nhân tạo bảo
vệ (0,4% vs 3,7%; p < 0,005).

V. KẾT LUẬN
Kỹ thuật nối đại trực tràng thấp qua đường
hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp
là khả thi và an toàn (áp dụng thành công cho
tất cả bệnh nhân nghiên cứu, có 1/9 bệnh nhân
rò miệng nối điều trị bảo tồn không phải mổ
lại), cần được áp dụng cho những trường hợp
99


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
ung thư trực tràng thấp theo đúng chỉ định.
Phẫu thuật không phức tạp về kỹ thuật, bảo
tồn chức năng hậu môn, tránh được chi phí
sử dụng máy khâu nối nên cần áp dụng rộng

rãi ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh. Cần tiếp tục
nghiên cứu kết quả xa để đánh giá thời gian
sống thêm sau mổ, tỷ lệ tái phát và chức năng
đại tiện, sinh dục.

Lời cảm ơn
Nghiên cứu được hoàn thành với sự giúp
đỡ của các bệnh nhân, tập thể Khoa Phẫu
thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Việt Đức. Các tác
giả không có bất kỳ xung đột nào về lợi ích và
tài chính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nelson, H., et al. (2001). Guidelines
2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl
Cancer Inst, 93(8): p. 583-96.
2. Heald, R.J., E.M. Husband, and R.D.
Ryall (1982). The mesorectum in rectal cancer
surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J
Surg, 69(10): p. 613-6.9
3. Nagtegaal, I.D. and P. Quirke (2008).
What is the role for the circumferential margin
in the modern treatment of rectal cancer? J

Clin Oncol, 26(2): p. 303-12.
4. Martellucci, J., et al. (2014).
Laparoscopic total mesorectal excision for
extraperitoneal rectal cancer: long-term results.
Int J Colorectal Dis, 29(12): p. 1493-9.
5. Matzel, K.E., et al (2003). Rectal

resection with low anastomosis: functional
outcome. Colorectal Dis, 5(5): p. 458-64.
6. Nesbakken, A., K. Nygaard, and O.C.
Lunde (2002). Mesorectal excision for rectal
cancer: functional outcome after low anterior
resection and colorectal anastomosis without a
reservoir. Colorectal Dis, 4(3): p. 172-176.
7. Gu, W.L. and S.W. Wu (2015). Metaanalysis of defunctioning stoma in low anterior
resection with total mesorectal excision for
rectal cancer: evidence based on thirteen
studies. World J Surg Oncol, 13: p. 9.
8. Shiomi, A., et al. (2011). The indications
for a diverting stoma in low anterior resection
for rectal cancer: a prospective multicentre
study of 222 patients from Japanese cancer
centers. Colorectal Dis, 13(12): p. 1384-9.
9. Seo, S.I., et al. (2013). The Role of
Diverting Stoma After an Ultra-low Anterior
Resection for Rectal Cancer. Ann Coloproctol,
29(2): p. 66-71.

Summary
THE PRIMARY RESULTS OF THE PULL THROUGH
COLO-ANAL ANASTOMOSIS AFTER RECTAL RESECTION
FOR DISTAL RECTAL CANCER

The pull through colo-anal anastomosis after rectal resection for distal rectal cancer is a new
procedure to preserve anal sphincter function and ameliorate the quality of life for the patient, but
it has yet to be widely used in medical centers. Nine patients with distal rectal cancer had rectal
resection with colo-anal anastomosis at the Digestive Surgery department in Viet Duc hospital from

7/2015 to 6/2017. The mean age of patients was 57.5 years and the proportion male/female was
1:2. The mean distance from the inferior edge of tumor to the anal verge was 4.0 cm. In 5 patients,
the distance from the tumor to the distal transection was inferior 2 cm. The tumor stage was T1 in 1
patient, T2 in 3 patients and T3 in 4 patients. Two patients had lymph node metastasis. The mean
100

TCNCYH 119 (3) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
operative time was 265 minutes. One patient had anastomotic leakage at post-operative day 7 and
recovered with conservative management. Three patients complained about their defecation in
postoperative time (more than 3 times per day). The pull through colo-anal anastomosis after rectal
resection for low rectal cancer is a feasible and safe technique.
Key words : Low rectal cancer, pull through coloanal anastomosis, rectal resection.

TCNCYH 119 (3) - 2019

101