Phẫu thuật điều trị sa trực tràng: Ngã bụng hay ngã đáy chậu

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG:
NGÃ BỤNG HAY NGÃ ĐÁY CHẬU
Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Thanh Phong*

TÓM TẮT
Mở đầu: Sa trực tràng là bệnh thường gặp ở khoa hậu môn trực tràng. Cho đến nay có hơn 100 kỹ
thuật mổ khác nhau để điều trị bệnh nhưng chủ yếu chia thành hai nhóm, mổ ngã bụng hay ngã đáy chậu
(phẫu thuật Altemeier).
Mục tiêu nghiên cứu: so sánh kết quả phẫu thuật và chức năng ruột sau mổ của phẫu thuật ngã bụng và
ngã đáy chậu điều trị bệnh nhân sa trực tràng.
Đối tượng- Phương pháp: hồi cứu các trường hợp sa trực tràng toàn bộ được điều trị tại đơn vị hậu môn trực tràng bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: phẫu
thuật ngã bụng (n= 20) và ngã đáy chậu (n= 19), so sánh kết quả điều trị về mặt biến chứng, chức năng ruột và tỉ
lệ tái phát giữa 2 nhóm.
Kết quả: nhóm phẫu thuật ngã bụng có tuổi trung bình trẻ hơn (67,4 so với 67,5) và nhiều bệnh nhân nam
(35% so với 31,6%)hơn nhóm phẫu thuật ngã đáy chậu, thời gian phẫu thuật trung bình dài hơn (100 phút so với
90 phút; P >0,05) và thời gian nằm viện lâu hơn (6,5 ngày so với 4,8 ngày; P<0,05). nhưng có tỉ lệ tái phát thấp
hơn (0 so với 5,3%; P >0,05). tỉ lệ biến chứng thì tương tự ở 2 nhóm (8,3% so với 5,3%; P >0,05). Bệnh nhân ở
nhóm phẫu thuật ngã bụng thường không hài lòng về tình trạng táo bón sau mổ (cải thiện triệu chứng táo bón
sau mổ 72,7% so với 90%; P < 0,05) hơn là tình trạng tiêu không tự chủ (0%).
Kết luận: cả hai phương pháp điều trị sa trực tràng toàn bộ thì không khác biệt về biến chứng, nhưng tái
phát thường cao hơn ở nhóm mổ ngã đáy chậu. Kết quả sau mổ về chức năng của mỗi loại phẫu thuật được xem
xét như là một chọn lựa phẫu thuật.
Từ khóa: sa trực tràng, ngã bụng, ngã ngã đáy chậu.

ABSTRACT
SURGERY FOR TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE: ABDOMINAL OR PERINEAL PROCEDURE
Tran Vinh Hung, Nguyen Thanh Phong

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 196 - 204
Background: Rectal prolapse is a common occurrence in proctology department. There have been more than
100 different procedures for the treatment of total rectal prolapse and the procedures fall into two broad categories:
abdominal or perineal is accesed.
The aim of the study: to evaluate and compare the operative and functional outcomes of abdominal and
perineal surgical procedures for patients with total rectal prolapse.
Methods: A retrospective study of patients with complete rectal prolapse who had operations in proctology
unit at Binh Dan hospital from January 2015 to September 2017. Patients were classified according to the type of
operation: abdominal procedure (AP) (n = 20) or perineal procedure (PP) (n = 19). These were retrospectively
compared with regard to complications, functional results and recurrence.
* Bệnh viện Bình Dân.
Tác giả liên lạc: PGS.Nguyễn Thanh Phong

196

ĐT: 0901441266.

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

Results: The AP group had the younger (67.4 vs. 67.5) and more men (35% vs. 31.6%) than the PP group.
The AP group had longer operation times than the PP group (100 minutes vs. 90 minutes; P >0.05) and longer
hospital stays (6.5 days vs. 4.8 days; P <0.05), but a lower overall recurrence rate (0 vs. 5.3%; P >0.05). The
overall rate of the major complication was similar in the both groups (8.3% vs. 5.3%; P >0.05). The patients in the

AP group complained more frequently of constipation (72.7% vs. 90%; P < 0.05) than of incontinence (0%).
Conclusion: The two approaches for treating total rectal prolapse did not differ with regard to postoperative
morbidity, but the overall recurrence tended to occur frequently among patients in the PP group. Functional
results after each surgical approach need to be considered for the selection of procedure.
Key words: Rectal prolapse, Abdomen, Perineum, Procedure
soi 12 bệnh nhân và mổ mở là 8 bệnh nhân). Loại
ĐẶT VẤN ĐỀ
trừ những trường hợp: cần phải kết hợp phẫu
Sa trực tràng được coi như kết hợp thay đổi
thuật sa tạng sàn chậu khác, bệnh nhân đã được
giải phẫu và rối loạn chức năng, tình trạng này
phẫu thuật sa trực tràng ngã bụng trước đó hay
thường gây ra táo bón hay tiêu không tự chủ, vì
sa trực tràng kẹt nghẹt mà không đẩy vào được.
vậy cần có những chiến lược điều trị khác nhau.
Nhóm II (ngã đáy chậu phẫu thuật
Phẫu thuật nhằm mục tiêu phục hồi chức năng
Altemeier, loại trừ phẫu thuật Thierch): có 19
sinh lý của hậu môn trực tràng, điều trị tình
bệnh nhân được phẫu thuật Altemeier cho
trạng sa, cải thiện triệu chứng tiêu không tự chủ
những trường hợp nguy cơ phẫu thuật cao,
và táo bón với tỉ lệ tử vong, biến chứng và tái
những người không đòi hỏi chất lượng sống sau
phát thấp. Phẫu thuật ngã bụng điều trị sa trực
phẫu thuật quá cao, có bệnh tâm thần, là nam
tràng cho thấy có nhiều ưu điểm hơn so với ngã
giới và sa trực tràng nghẹt.
đáy chậu có tỉ lệ tái phát và biến chứng thấp, cải
Trước mổ bệnh nhân được soi đại tràng thiện chức năng ruột sau mổ. Phẫu thuật ngã

trực tràng để loại trừ bướu trực tràng. Tất cả
bụng ngày càng phổ biến và ngã đáy chậu là
bệnh nhân được khai thác triệu chứng táo bón
chọn lựa tốt nhất kế tiếp cho những bệnh nhân
hay tiêu không tự chủ.
lớn tuổi với nguy cơ phẫu thuật cao, những
người không đòi hỏi chất lượng sống sau phẫu
thuật quá cao, có bệnh tâm thần, nam giới và sa
trực tràng nghẹt.
Mục tiêu nghiên cứu
So sánh kết quả phẫu thuật và chức năng
ruột sau mổ của phẫu thuật ngã bụng và tầng
sinh môn điều trị bệnh nhân sa trực tràng.

ĐỐITƯỢNG‐PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu 39 trường hợp phẫu
thuật nội soi điều trị sa trực tràng cho những
bệnh nhân tại khoa hậu môn trực tràng bệnh
viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến 9/2017 chia
làm 2 nhóm:
Nhóm I (ngã bụng bao gồm phẫu thuật nội
soi hay mổ mở có cắt hay không đại tràng sigma
dài): có 20 bệnh nhân (bao gồm phẫu thuật nội

Theo mức độ sa chia làm 4 độ:
Độ 1: trực tràng chỉ sa khi gắng sức mạnh,
khi rặn đại tiện sau đó tự co lại nhanh chóng.
Chiều dài của đoạn sa 3 - 5 cm, toàn thân không
có ảnh hưởng gì, các than phiền của bệnh nhân

chỉ do đoạn trực tràng sa gây nên.
Độ 2: trực tràng luôn sa khi đại tiện tự co lên
rất chậm phải lấy tay đẩy vào, có các vết trợt ở
niêm mạc, phù nề niêm mạc, hậu môn bị lõm
vào, cơ thắt có thay đổi ít, toàn thân bình thường,
đoạn trực tràng sa dài 6 - 8 cm.
Độ 3: trực tràng sa khi gắng sức nhẹ (ho,
cười, hắt hơi, đi bộ, ngồi xổm...) và không tự co
vào được. Niêm mạc tuyến của trực tràng bị hoại
tử từng đám một vài nơi có sẹo, hậu môn mất
trương lực cơ thắt nhão. Tinh thần bị ức chế,
niêm mạc chảy máu, trung tiện mất tự chủ, đoạn
ruột sa dài 9 - 12 cm.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

197


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

Độ 4: ruột sa thường xuyên liên tục khi đi
bộ, khi đứng. Niêm mạc tuyến bị loét hoại tử,
thành sẹo, cơ thắt mất trương lực, trung đại
tiện mất tự chủ. Rối loạn cảm giác vùng hậu
môn, eczema vùng đáy chậu; đoạn ruột sa dài
trên 12 cm.
Đánh giá tự chủ của hậu môn theo 4

mức độ:
-Tự chủ hoàn toàn bình thường.
-Không tự chủ với phân lỏng.
-Không tự chủ với phân đặc.
-Không tự chủ với hơi, phân lỏng và đặc.
Độ I và II coi như tiêu tự chủ còn độ III và IV
là tiêu không tự chủ.

1 2

3

4

5

Thời gian nằm viện sau mổ được tính từ
ngày phẫu thuật đến khi xuất viện.
Tỉ lệ mổ thành công, thất bại: Phẫu thuật
được xem là thất bại khi chuyển sang phương
pháp mổ khác hay tái phát trong thời gian 6
tháng sau mổ.
Mức độ hài lòng của bệnh nhân:
Trước khi xuất viện, hướng dẫn cho bệnh
nhân tự đánh giá mức độ hài lòng của mình về
cuộc mổ giống như cách đánh giá của thang VAS
với câu hỏi: Ông/Bà có hài lòng về cải thiện triệu
chứng sau mổ của mình không? Tuỳ theo mức
độ hài lòng mà bệnh nhân chọn cho thích hợp.

6

7

Không hài lòng

8

9

10

Rất hài lòng

Bảng 1: Mức độ hài lòng.
Mức độ hài Rất Tốt Trung Chấp nhận Không chấp
lòng
tốt
bình
được
nhận
Số điểm 9-10 7-8
5-6
3-4
1-2

Chuẩn bị phẫu thuật:
Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị ruột và
kháng sinh dự phòng trước mổ.

cần phải thay băng hay chăm sóc vết thương
hàng ngày.
Thời gian theo dõi kết quả sớm sau mổ là 2
đến 6 tháng.

KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017 có 39 bệnh
nhân sa trực tràng được phẫu thuật điều trị và

Phương pháp vô cảm
Nhóm I: bệnh nhân được gây mê toàn thân
để phẫu thuật.

thu thập dữ liệu đưa được đưa vào nghiên cứu,

Nhóm II: bệnh nhân đều được gây tê
tủy sống.

6 bệnh nhân được phẫu thuật Thierch bị loại vì

Thời gian và chăm sóc hậu phẫu: Sau mổ

chia làm 2 nhóm. Trong thời gian nghiên cứu có
chỉ giải quyết tình trạng sa mà không điều trị rối
loạn về chức năng.

Nhóm I: bệnh nhân được dinh dưỡng hoàn
toàn bằng đường tĩnh mạch cho đến khi có trung
tiện và xuất viện từ 5-7 ngày sau mổ. Vết thương
được thay băng, chăm sóc hàng ngày và ghi

nhận triệu chứng táo bón, tiêu không tự chủ hay
các biến chứng.

Dịch tễ học

Nhóm II: bệnh nhân được cho ăn bằng
đường miệng và xuất viện từ 1-5 ngày sau mổ.
Do vết khâu nối nằm sâu trong ống hậu môn
nên bệnh nhân không có cảm giác đau và không

Nhóm I có 4 trường hợp có tiền sử phẫu
thuật trước đó gồm: 3 trường hợp mổ lầm với
bệnh trĩ (1 trường hợp phẫu thuật Longo, 2
trường hợp cắt trĩ) và 1 trường hợp được phẫu
thuật Starr.

198

Tuổi trung bình của bệnh nhân 67,5. Tuổi
nhỏ nhất là 21 và cao nhất là 94 tuổi.
Đa số 30 (81,1%) đều là ASA II bệnh nhân
và có 7 (18,9%) bệnh nhân là ASA III, không có
ASA IV.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Nhóm II có 4 trường hợp có tiền sử phẫu
thuật trước đó gồm: 1 trường hợp phẫu thuật

khâu treo, 1 trường hợp phẫu thuật Longo, 1

Nghiên cứu Y học

trường hợp được phẫu thuật Altemeier và 1
trường hợp cắt tử cung. Một bệnh nhân có tiền
sử bệnh tâm thần và một mù mắt do teo gai thị.

Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân.
Nhóm I (n=20)
67,4(21-89)
52,7(21-72)
75,4(45-89)
13(65%/)
7(35%)
11(55%)
2(10%)
20(100%)
6(30%)
4(20%)
0
4
18(90%)
2(10%)
Mê NKQ
4 (3-6cm)
5(1-20)

Tuổi: Trung bình
Nam

Nữ
Giới: Nữ 26(66,7%)
Nam 13(33,3%)
Tao bón
Tiêu không tự chủ
Khối sa khi đi tiêu
Tiêu máu
Sa kẹt đẩy vào được
Sa kẹt
Viêm khi soi hậu môn
ASA II 32(82,1%)
ASAIII 7(17,9%)
Vô cảm
Chiều dài đoạn ruột sa
Thời gian mắc bệnh (năm)

Sự khác biệt về yếu tố dịch tễ giữa 2 nhóm
không có ý nghĩa thống kê.

Tất cả bệnh nhân được soi hậu môn trực
tràng kết quả:
Nhóm I: có 4 trường hợp viêm đỏ niêm
mạc trực tràng khi soi, ghi nhận 2 trường
hợp có đại tràng Sigma dài.
Nhóm II: có 9 trường hợp viêm loét hoại
tử niêm mạc và có 4 trường hợp sa nghẹt
trong đó có 2 trường hợp hoại tử khối sa trực
tràng nghẹt.
Bảng 3. Phương pháp phẫu thuật.
Nhóm I (n=20)

Đặc điểm
PTNS
Khâu treo bằng mesh
8
Khâu mesh + cắt sigma
1
Khâu treo
2
Khâu treo + cắt sigma
Cắt trước thấp nối máy
1
Altemeier

Nhóm
II(n=19)

Mổ mở
1
1
5
1
19

Nhóm I: Có 7 trường hợp ghi nhận đại tràng
sigma dài lúc mổ thì 3 trường hợp được cắt đoạn
đại tràng sigma và bệnh nhân này có cải thiện

Nhóm II(n=19)
67,5(33-94)
46,7(33-65)

77,1(60-94)
13(68,4%)
6(31,6%)
10(52,6%)
1(5,3%)
19(100%)
5(26,8%)
10(52,6%)
4(21,1%)
9(47,4%)
14(73,7%)
5(26,3%)
Tê tủy
8,3 (3-20cm)
3(1-20)

p
>0,05

>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05

>0,05
>0,05

triệu chứng táo bón sau mổ. Trong 4 trường hợp
còn lại không cắt đại tràng thì triệu chứng táo
bón cải thiện 2/4 trường hợp (50%).
Nhóm II: Tất cả bệnh nhân đều được cắt
đoạn đại trực tràng và không có trường hợp nào
khâu cơ nâng qua ngã đáy chậu. Bệnh nhân
được khâu nối bằng tay với chỉ Vicryl 00, khâu 1
lớp. Có 11 (57,9%) trường hợp đoạn ruột cắt bỏ
dài hơn 10cm. Chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ
trung bình 10,9cm (thay đổi từ 3 đến 30cm).
Bảng 4. Kết quả phẫu thuật.
Đặc điểm

Nhóm I
Nhóm
p
(n=20)
II(n=19)
100 (90-150) 90(60-120) <0,05

Thời gian phẫu thuật
(phút)
Thời gian có trung tiện 48 (24-60)
(giờ)
Thời gian hậu phẫu (ngày) 6,5 (4 - 15)
Biến chứng
1(5%)

Tái phát
0
Chức năng
Cải thiện táo bón
3/11(72,7%)
Tiêu không tự chủ
0
Thành công
100%
Tử vong
0
Hài lòng
100%
Chi phí điều trị (đồng) 13.262.528

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

24(12-36)

<0,05

4,8 (1 – 10) <0,05
1(5,3%)
>0,05
1(5,3%)
>0,05
1/10(90%) <0,05
0
94,7%
0

100%
7.395.378 <0,05

199


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Không có trường hợp nào tiêu không tự chủ.
Không có tử vong.
100% bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với
phẫu thuật.

BÀN LUẬN
Dịch tễ
Sa trực tràng là bệnh tương đối phổ biến ở
các nước phương Tây với tỉ lệ là 420/100000 dân.
Trên 65 tuổi thì tỉ lệ này là 1000/100000. Bệnh xảy
ra chủ yếu ở phụ nữ trung niên và lớn tuổi cùng
với sa tạng chậu khác như sa bàng quang, tử
cung. Yếu tố nguy cơ gây sa trực tràng thì tương
tự với sa tạng chậu như túi cùng Douglas thấp
bất thường, giãn và mất trương lực cơ sàn chậu
và ống hậu môn, suy yếu cơ thắt ngoài và cơ thắt
trong hậu môn, thường kết hợp với bệnh thần
kinh sinh dục và thiếu sự cố định trực tràng.
Ngoài ra còn có các yếu tố thuận lợi gây sa trực
tràng như: béo phì, thai kỳ, táo bón mạn tính và

các nguyên nhân khác gây tăng áp lực ổ bụng.
Phụ nữ trên 50 tuổi thường dễ bị sa trực
tràng gấp 6 lần so với nam giới(1), mặc dù cho
đến nay nhiều tác giả đều cho rằng sa trực tràng
là hậu quả của việc sinh đẻ nhiều và khoảng 1/3
bệnh nhân nữ sa trực tràng là có nhiều con. Tuổi
thường gặp nhất là nữ trên 70 tuổi, ngược lại
bệnh nhân nam thường gặp là dưới 40 tuổi, đặc
điểm nổi bật nhất ở bệnh nhân trẻ là bệnh tâm
thần tự kỷ, bệnh nhân trẻ sa trực tràng thường
có triệu chứng đặc hiệu liên quan đến chức năng
đại tràng đặc biệt là tống xuất phân.
Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy có đến
90% bệnh nhân là phái nữ(2), tần suất bệnh
thường gặp ở trẻ con và người lớn tuổi. Tiền sử
bệnh nhân có bệnh tâm thần chiếm đến 50% các
trường hợp(1). Trong nghiên cứu này bệnh nhân
nữ chiếm 66,7% và bệnh nhân nam ở độ tuổi trẻ
hơn bệnh nhân nữ và yếu tố nguy cơ phẫu thuật
ASA III (10%) nhóm I so với 26,3% trong nhóm II
cho thấy chỉ định phẫu thuật ngã bụng tương
đối nghiêm ngặt hơn so với mổ ngã đáy chậu.

200

Tuy mẫu còn nhỏ nhưng chúng tôi nhận
thấy sa trực tràng có thể xảy ra ở những bệnh
nhân còn trẻ (21 tuổi). Tuổi trung bình của bệnh
nhân trong nghiên cứu là 67,5 tuổi.
Liên quan giữa giới tính và sa trực tràng

trong nghiên cứu của chúng tôi thì khác với các
nghiên cứu khác, theo các nghiên cứu trước đây
thì sa trực tràng thường xảy ra nhiều hơn ở bệnh
nhân là nữ (80%) nhưng trong nghiên cứu của
chúng tôi tỉ lệ này có thấp hơn (66,7%) cho thấy
tần suất mắc bệnh ở bệnh nhân nam có khuynh
hướng ngày càng nhiều, qua nghiên cứu cũng
cho thấy tuổi càng ngày trẻ hơn và thời gian mắc
bệnh càng dài hơn và phẫu thuật trên bệnh nhân
nam thì trẻ hơn bệnh nhân nữ (bảng 1) nguyên
nhân bệnh thì không rõ nhưng có thể là có liên
quan đến ăn uống và lối sống.
Trong nghiên cứu cho thấy nhóm I trẻ hơn
(67,4 so với 67,5 tuổi) và có thời gian mắc bệnh
ngắn hơn (3 so với 5 năm), đoạn trực tràng sa
ngắn (4 so với 8,3 cm) hơn và không có trường
hợp nào bị sa nghẹt (0 so với 21,1%). Vì vậy chọn
lựa loại phẫu thuật nào là tùy thuộc vào lâm
sàng, tuổi bệnh nhân kèm theo hay các yếu tố
nguy cơ khi phẫu thuật. Trong nghiên cứu này,
tuổi, yếu tố nguy cơ ASA, chiều dài đoạn ruột sa,
tình trạng sa nghẹt là chỉ định chính của chọn
lựa phẫu thuật theo ngã nào.
Chọn lựa bệnh nhân (BN)
So sánh giữa hai nhóm không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về các yếu tố dịch tễ, đặc
điểm lâm sàng. Điều đó cho thấy hai mẫu bệnh
nhân tương đồng. Việc phân nhóm mổ ngã bụng
hay tầng sinh môn là tùy thuộc vào lâm sàng,
tình trạng cơ vòng, tuổi bệnh nhân hay các yếu

tố nguy cơ kèm theo khi phẫu thuật. Trong
nghiên cứu này, tuổi, yếu tố nguy cơ ASA, chiều
dài đoạn ruột sa, tình trạng sa nghẹt là chỉ định
chính của chọn lựa phẫu thuật. Tuy nhiên không
có sự khác biêt có ý nghĩa thống kê về các yếu tố
như: tuổi, giới, sa nghẹt, bệnh kèm theo, chiều
dài đoạn ruột sa, thời gian mắc bệnh (bảng 1).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Nhiều loại phẫu thuật diều trị sa toàn bộ trực
tràng đã được thực hiện tại bệnh viên Bình Dân
trong suốt mấy thập niên, trong đó phẫu thuật
Thierch được thực hiện cho những bệnh nhân có
nguy cơ phẫu thuật cao (ASA IV), tuy nhiên
phẫu thuật này chỉ điều trị tình trạng sa mà
không giải quyết tình trạng rối loạn chức năng
trực tràng nên loại khỏi nghiên cứu. Trong khi
đó phẫu thuật ngã bụng có nhiều thay đổi đặc
biệt là phẫu thuật nội soi đã ngày càng thực hiện
rộng rãi và số bệnh nhân được thực hiện qua
phẫu thuật nội soi là 12/20 (60%).
Biến chứng, tái phát
Tỉ lệ tái phát ở nhóm II cao hơn nhóm I
(5,3% so với 0) nhưng nhóm II có tỉ lệ cải thiện
triệu chứng táo bón cao hơn nhóm I (90% so với
72,7%). Theo dõi bệnh nhân với thời gian trung
vị gần 21 tháng, Mark nhận thấy tỉ lệ tái phát là

6,4% và bệnh nhân có thể được phẫu thuật lại
bằng phương pháp Altemeier. Tất cả bệnh nhân
sau mổ đều trở lại bình thường khi thăm khám,
87% bệnh nhân hài lòng hoàn toàn với phẫu
thuật(6). Các tác giả khác tỉ lệ tái phát từ 3-16%.

Theo Ris(8) thuận lợi của phẫu thuật
Altemeier là dễ dàng thực hiện phẫu thuật
lại nếu bị tái phát mặc dù tỉ lệ tái phát lại sẽ
cao hơn trong trường hợp mổ lại này và
thuận lợi khác là phẫu thuật này không để
lại sẹo mổ giống như phẫu thuật qua lỗ tự
nhiên của cơ thể(6).
Do thời gian theo dõi ngắn, chỉ 2 - 6 tháng
sau mổ, chúng tôi có 1 (5,3%) trường hợp tái phát
ở nhóm phẫu thuật ngã đáy chậu khi tái khám.
Cắt đoạn đại tràng sigma kết hợp với khâu
treo trực tràng ngã bụng ở những bệnh nhân có
triệu chứng táo bón và sa trực tràng được thực
hiện bởi Frykman(2). Phương pháp này không
dùng mesh tổng hợp, dễ thực hiện và cắt bỏ
đoạn đại tràng sigma dài, tỉ lệ tái phát thấp 2 5% và tỉ lệ biến chứng 0 - 20% gồm tắc ruột và xì
rò miệng nối, chảy máu, nhiễm trùng trocar và
tụ dịch nhiễm trùng vùng chậu. Ưu điểm của
phương pháp này là việc kết hợp cắt đoạn đại

Nghiên cứu Y học

tràng sigma có tỉ lệ tái phát thấp, cải thiện chức
năng sau mổ và tỉ lệ biến chứng chấp nhận được.

Chúng tôi nhận thấy khi có cắt đoạn đại tràng
sigma dài - tạo miệng nối và treo trực tràng hoàn
toàn qua nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên cần có
kỷ năng thành thục hơn và dụng cụ nội soi nhiều
hơn vì vậy cần phải xác định loại phẫu thuật nào
là cần thiết cho mỗi bệnh nhân. Trong nghiên
cứu này không có biến chứng nặng và tử vong
trong cả hai nhóm bệnh nhân.
Kết quả sau mổ cho thấy triệu chứng tiêu
không tự chủ thì cao hơn ở nhóm II (còn 1
trường hợp tiêu không tự chủ phân lỏng) mặc
dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Điều này cho thấy sự hiện diện của triệu
chứng táo bón hay tiêu không tự chủ trước phẫu
thuật là yếu tố góp phần trong chọn lựa loại
phẫu thuật nào. Nghiên cứu của Mark(6) cho rằng
khi phẫu thuật ngã đáy chậu thất bại thì dùng
phẫu thuật ngã bụng, quan điểm này càng được
ủng hộ khi phẫu thuật nội soi với mesh treo
thành trước trực tràng ngày càng được dùng
rộng rãi trong điều trị sa trực tràng với tỉ lệ biến
chứng và tái phát thấp. Tuy nhiên phẫu thuật
Altemeir nên được cân nhắc đối với những bệnh
nhân có nguy cơ khi gây mê. Trong nghiên cứu
của chúng tôi có có một (5,3%) trường hợp ở
nhóm II tái phát khi tái khám và bệnh nhân được
phẫu thuật Altemeier (vì bệnh nhân thuộc nhóm
ASA III) lần hai thay vì ngã bụng (mặc dù đã cắt
bỏ đoạn trực tràng dài 10cm trong phẫu thuật
trước đó) và lần này đoạn đại tràng cắt bỏ dài

15cm có lẽ là do bệnh nhân có đại tràng chậu
hông dài nhưng lần mổ trước có lẽ đã cắt không
đủ rộng.
Bệnh nhân nhóm II có thời gian nằm viện
và hậu phẫu ngắn hơn (bảng 1), và thời gian
mổ ngắn hơn nhóm I sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05), thời gian mổ nhóm I có dài
hơn là do phải chuẩn bị mesh đưa vào ổ bụng
và xác định vị trí đặt mesh cũng như khâu
đính cố định mesh.
Phẫu thuật robot gần đây được áp dụng cho

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

201


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

các phẫu thuật vùng chậu do phẫu trường và
thao tác thuận lợi hơn. Có 1 vài nghiên cứu phẫu
thuật bằng robot so với nội soi và có kết quả
tương tự, bất lợi là thời gian phẫu thuật kéo dài
hơn, thời gian huấn luyện tốn phí và chi phí mổ.
Nhưng có trường mổ thuận lợi và khâu nối
thuận lợi hơn nên hứa hẹn phẫu thuật này sẽ
ngày càng áp dụng rộng rãi(5). Trong nghiên cứu
này chưa có sử dụng phẫu thuật robot điều trị sa

trực tràng.
Không có trường hợp nào trong nghiên cứu
của chúng tôi phải chuyển sang phương pháp
khác. So với nghiên cứu của Heah(5) là 16% do
tổn thương ruột khi mổ, phẫu trường kém và
dính, nguồn sáng kém, bệnh nhân bị ép tim khi
bơm hơi. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận
thấy phẫu thuật nội soi so với mổ mở trong
nhóm I có ưu điểm hơn là phẫu trường rõ ràng
và phóng đại nhiều lần trong khung chậu hẹp
chứa những cấu trúc quan trọng như niệu quản
và đám rối thần kinh hạ vị nêu tỉ lệ mổ nội soi có
cao hơn mở mở (12 so với 8 trường hợp).
Về chức năng
Tình trạng táo bón hay tiêu không tự chủ
trước mổ được ghi nhận ở (65%) bệnh nhân
phẫu thuật ngã bụng và (57,9%) bệnh nhân phẫu
thuật ngã đáy chậu. Bệnh nhân phẫu thuật ngã
bụng thường than phiền về tình trạng táo bón
(55%) hơn tiêu không tự chủ (10%) trong khi
bệnh nhân phẫu thuật ngã đáy chậu thường
than phiền tình trạng tiêu không tự chủ hơn là
táo bón sự khác biệt về cải thiện chức năng giữa
2 nhóm thì có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).
Nhiều nghiên cứu cho rằng phẫu thuật
Altemeier thì không hiệu quả nhưng nghiên cứu
của Ris(8) cho thấy cải thiện triệu chứng tiêu
không tự chủ sau mổ lên đến 62% và cũng phù
hợp với nghiên cứu của chúng tôi 1 trường hợp
bệnh nhân có triệu chứng tiêu không tự chủ

trước mổ thì theo dõi sau mổ bệnh nhân cải
thiện triệu chứng không còn tiêu không tự chủ,
chức năng tự chủ của tất cả bệnh nhân còn lại thì
ổn định trong thời gian theo dõi ngắn hạn trong

202

nghiên cứu này. Chỉ có 1/10(10%) trường hợp
vẫn còn tiêu khó khi tái khám.
Theo Graf(4) khâu treo trực tràng bằng mesh
có sự cải thiện chức năng tiêu tự chủ thấp chỉ
40% trường hợp. Tuy nhiên khi so sánh với phẫu
thuật khâu treo trực tràng không dùng mesh thì
kết quả còn kém hơn khi có dùng mesh vì mesh
thì không ảnh hưởng chức năng chứa đựng của
trực tràng so với khâu treo đơn thuần. Trong
nghiên cứu này có 2 (10%) bệnh nhân nhóm I
khâu treo trực tràng bằng mesh và 1(5,3%) bệnh
nhân nhóm II có triệu chứng tiêu không tự chủ
trước mổ, sau phẫu thuật tất cả bệnh nhân đều
được cải thiện triệu chứng này. Tuy số liệu còn ít
nhưng cũng cho thấy hiệu quả của phẫu thuật là
tương tự về tiêu không tự chủ.
Cùng với triệu chứng tiêu không tự chủ, táo
bón là triệu chứng thường xảy ra khi sa trực
tràng toàn bộ, bệnh nhân bị sa trực tràng toàn bộ
thường có sự suy yếu sự thích nghi với chức
năng chứa phân của trực tràng.
Táo bón trong sa trực tràng chiếm tỉ lệ 15 65%(4), trong nghiên cứu của chúng tôi táo bón
nhóm I chiếm 11 (55%) và nhóm II là 10 (52,6%)

bệnh nhân. Trong giai đoạn hậu phẫu chỉ có 3/11
(27,3%) bệnh nhân nhóm I và 1/10 (10%) bệnh
nhân nhóm II còn triệu chứng táo bón, táo bón là
vấn đề sau phẫu thuật khâu treo trực tràng đặc
biệt khi có dùng mesh (10 - 47%). Nguyên nhân
táo bón là do cản trở ở chổ nối của sigma- trực
tràng, do đại tràng sigma dài mà không cắt bỏ sa
xuống túi cùng Douglas sâu bất thường hay do
cắt bỏ dây chằng bên trực tràng có chứa đám rối
thần kinh phó giao cảm trong thì di động trực
tràng. Nghiên cứu của chúng tôi nhóm I có 7
trường hợp ghi nhận đại tràng sigma dài lúc mổ
thì 3 trường hợp được cắt đoạn đại tràng sigma
và bệnh nhân này có cải thiện triệu chứng táo
bón sau mổ. Trong 4 trường hợp còn lại không
cắt đại tràng thì triệu chứng táo bón cải thiện 2/4
trường hợp (50%). 3 trường hợp táo bón sau mổ

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

là do đại tràng sigma dài mà không được cắt bỏ

phẫu thuật, vô cảm, giá tiền mảnh ghép và thời

khi phẫu thuật và cả 3 trường hợp này đều là

gian nằm viện sau mổ. Trung bình những ca

khâu treo trực tràng bằng mesh.

không có biến chứng sau mổ thì chênh lệch chi

Thời gian phẫu thuật

phí điều trị giữa hai nhóm là 5.867.150 đồng VN.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng mặc

phẫu thuật trung bình nhóm I là 100 (thay đổi

dù phẫu thuật Altrmeier điều trị sa trực tràng

từ 90 - 150) phút dài hơn ở nhóm II 90 (60 -

toàn bộ có thời gian trở lại sinh hoạt bình thường

120) phút, nhưng khi so với thời gian khâu

sớm hơn, ít đau sau mổ và sẹo mổ thẩm mỹ hơn

treo của Heah(5) là 96 phút (thay đổi từ 50 -

nhưng sự khác biệt với mổ ngã bụng không có ý

150) và có cắt đại tràng sigma dài là 258 phút

nghĩa. Thêm nữa, phẫu thuật ngã bụng có chỉ

(thay đổi từ 150 – 380), so với khâu treo trực

định nghiêm ngặt hơn trên một số bệnh nhân

tràng bằng mesh là 140 phút (thay đổi từ 105 -

chọn lựa, có chi phí điều trị và biến chứng nhiều

240) thì cũng tương đương. Thời gian mổ có

hơn và không có sự tiết kiệm trực tiếp từ sự sớm

dùng mesh dài hơn là do phải chuẩn bị mesh

trở về lao động bình thường, vì thế quan điểm

đưa vào ổ bụng và xác định vị trí đặt mesh

của chúng tôi là chọn lựa loại phẫu thuật nào tuỳ

cũng như khâu đính cố định mesh.

thuộc vào lâm sàng, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm

Thời gian hậu phẫu

theo, tình trạng sa nghẹt hay các yếu tố nguy cơ

Có liên quan đến sự hồi phục và biến chứng

khi phẫu thuật.

của bệnh nhân, trong nghiên cứu của chúng tôi

Việc chọn lựa phẫu thuật ngã nào còn tùy

thời gian hậu phẫu trung bình nhóm I là 6,5 ngày

thuộc: tình trạng sa trực tràng nếu túi cùng

(thay đổi từ 4 đến 15 ngày) và nhóm II là 4,8

Douglas thấp nên làm phẫu thuật ngã bụng,

(thay đổi từ 1 đến 10 ngày) thì tương tự với

tuổi và bệnh lý đi kèm (nếu bệnh nhân lớn

nghiên cứu của Graf(4) là 5,8 ngày (thay đổi từ 2-

tuổi, có bệnh phối hợp, nên chọn ngã tầng

10 ngày) và có cắt đoạn sigma dài là 15 ngày

sinh môn), tình trạng cơ thắt hậu môn(nếu

(thay đổi từ 6 đến 47 ngày), chúng tôi có 1

yếu, không nên chọn phẫu thuật Altermeier),

trường hợp hậu phẫu 15 ngày ở một bệnh nhân

táo bón hoặc hội chứng bế tắc đường ra (nếu

nhóm I được cắt trước thấp nối máy có biến

có, chỉ chọn ngã đáy chậu ở bệnh nhân có

chứng bí tiểu sau mổ được điều trị nội.

nguy cơ cao), còn lại nên chọn phẫu thuật ngã

Chi phí điều trị

bụng, kết hợp PT cắt trước và treo trực tràng,

Phẫu thuật nội soi có chi phí phẫu thuật cao
hơn vì: phương pháp vô cảm là gây mê, loại

tránh treo trực tràng đơn thuần).

KẾT LUẬN

phẫu thuật ít xâm hại và dùng mảnh ghép. Chi

Cả hai phương pháp điều trị sa trực tràng

phí vô cảm trong phẫu thuật nội soi ngã bụng

toàn bộ thì không khác biệt về biến chứng,

cao hơn ngã đáy chậu 1.200.000 đồng VN. Chênh

nhưng tái phát thường cao hơn ở nhóm mổ ngã

lệch chi phí mảnh ghép là 1.331.000 đồng VN.

đáy chậu. Kết quả sau mổ về chức năng của mỗi

Thời gian nằm viện trung bình sau mổ của nhóm

loại phẫu thuật được xem xét như là một chọn

II thì ngắn hơn nhóm I (p < 0,05), sự khác biệt về

lựa phẫu thuật.

giá viện phí hầu như là do chênh lệch chi phí

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

203


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

204

Azimuddin K, Khubchandani I, Rosen L. (2001). Rectal
prolapse: a search for the ‘best’ operation. Am Surg 67: 622–
627.
Frykman H, Goldberg S (1969). The surgical treatment of
rectal procidentia. Surg Gynecol Obstet. 129:1225–1230.
Graf W, Karlbom U, Pahlman L, (1996). Functional results
after abdominal suture rectopexy for rectal prolapse or
intussusception. Eur J Surg.162:905–911.
Heah S, Hartley J, Hurley J, (2000;). Laparoscopic suture
rectopexy without resection is effective treatment for full
thickness rectal prolapse. Dis Colon Rectum 43: 638- 643.
Heemskerk J, Hoog D, Gemert W, (2007). Robot-assisted vs
conventional laparoscopic rectopexy for rectal prolapse: a

6.

7.

comparative study on costs and time. Dis Colon Rectum.;50:
1825–1830.
Mark K, Brent E, John I, Richard B (2001). The Altemeier
repair: Outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Col Rect:
565-579.
Ris J., Colin M., Chilcott. (2011). Altemeier’s procedure for
rectal prolapse: analysis of long-term outcome in 60 patients.
The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 14,
1106–1111.

Ngày nhận bài báo:

10/10/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

25/11/2017
25/03/2018

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018