Ca lâm sàng: Sốc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

CA LÂM SÀNG: SỐC NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN
CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH
Lê Hữu Thiện Biên*, Phan Vũ Anh Minh, Bùi Thị Hạnh Duyên, Lê Cẩm Tú, Trương Quang Bình

TÓM TẮT
Sốc nhiễm khuẩn điển hình là một dạng sốc phân phối với cung lượng tim cao và giảm sức cản ngoại biên.
Tuy nhiên tình trạng cung lượng tim thấp cũng khá thường gặp. Thuốc tăng co bóp như dobutamine có thể cải
thiện được các thông số huyết động đại thể và được khuyến cáo sử dụng khi chỉ số tim < 2,5 lít/phút/m2 hoặc thể
tích nhát bóp < 35 ml. Hiệu quả của dobutamine trên tuần hoàn vi thể, tưới máu nội tạng cũng như kết cục sau
cùng vẫn còn chưa được chứng minh rõ ràng. Bệnh nhân có cung lượng tim thấp nhưng không đáp ứng với
dobutamine thường có tiên lượng xấu.
Từ khóa: sốc nhiễm khuẩn, cung lượng tim thấp, thuốc tăng co bóp

ABSTRACT
CASE STUDY OF SEPTIC SHOCK IN A PATIENT WITH CARDIOVASCULAR DISEASE
Le Huu Thien Bien, Phan Vu Anh Minh, Bui Thi Hanh Duyen, Le Cam Tu, Truong Quang Binh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 409 - 413
Septic shock is a typically distributive shock with high cardiac output and low peripheral vascular
resistance. However, a low cardiac output state is not uncommon. An inotrope, e.g. dobutamine, can improve
macrocirculatory hemodynamic parameters and is recommended in patient with low cardiac index < 2.5
litre/min/m2 or stroke volume < 35 ml. Effects of dobutamine on microcirculatory hemodynamic, splannich
perfusion and final outcome is still controversy. Failure to respond to dobutamine implies a worse outcome.
Key words: septic shock, low cardiac output, inotrope
sẵn có. Trong nghiên cứu của Vieillard-Baron,
ĐẶT VẤN ĐỀ
khảo sát chức năng tim và huyết động bằng
Sốc nhiễm khuẩn là loại sốc thường gặp

Doppler qua thực quản trên các bệnh nhân sốc
nhất trong hồi sức(3). Về mặt huyết động, sốc
nhiễm khuẩn không có tiền sử bệnh tim mạch,
nhiễm khuẩn được xem là một loại sốc phân
tác giả ghi nhận có đến gần 60% bệnh nhân bị
phối với tình trạng giảm sức cản ngoại biên và
rối loạn chức tăng tâm thu với phân suất tống
tăng cung lượng tim(8,14). Vì vậy theo hướng dẫn
máu thấp hơn 45% và các bệnh nhân này cũng
điều trị Surviving sepsis campaign 2012 thì nên
có chỉ số tim thấp hơn đáng kể so với các bệnh
dùng các loại thuốc vận mạch như
nhân không bị rối loạn chức năng tâm thu(5).
norepinephrine hay dopamine nếu huyết áp
Gần đây, Deep ghi nhận trên các bệnh nhi bị sốc
vẫn còn thấp sau khi đã bù dịch(5).
nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng, hầu
Tuy nhiên một số bệnh nhân sốc nhiễm
hết có chỉ số tim thấp (< 3,3 lít/phút/m2 da) và
khuẩn có thể có rối loạn huyết động không điển
sức cản ngoại biên bình thường(4). Mặt khác,
hình với cung lượng tim thấp và sức cản ngoại
Raper ghi nhận trên những bệnh nhân sốc
biên cao. Rối loạn huyết động không điển hình
nhiễm khuẩn có tiền sử bệnh mạch vành có
này có thể do rối loạn chức năng cơ tim do
cung lượng tim thấp hơn đáng kể so với bệnh
nhiễm khuẩn huyết hoặc do bệnh lý tim mạch
nhân không có tiền sử bệnh mạch vành(11).
* Bộ môn HSCCCĐ, Khoa Y, ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: Ths.BS Lê Hữu Thiện Biên
ĐT: 0903644931

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

409


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Sau đây chúng tôi trình bày bệnh án của
một trường hợp sốc nhiễm khuẩn xảy ra trên
bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành với bệnh
cảnh huyết động không điển hình làm thay đổi
việc lựa chọn thuốc vận mạch so với phác đồ
thông thường.

Bệnh nhân được dùng thêm norepinephrine 0,3
mcg/kg/phút và thay đổi kháng sinh
(meropenem và levofloxacin).

BỆNH ÁN
Bệnh nhân NGUYỄN THỊ N, nữ, 86 tuổi, có
tiền sử bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và tăng
huyết áp, đang điều trị bằng nifedipine
40mg/ngày. Nhập viện ngày 10/09/2015 tại bệnh

viện Đại học Y Dược TP.HCM. Trước nhập viện
3 ngày, bệnh nhân bắt đầu có sốt và ho đàm.
Bệnh nhân có điều trị tại nhà nhưng các triệu
chứng không cải thiện. Vào ngày nhập viện
bệnh nhân ho đàm và khó thở nhiều.
Tại khoa Cấp Cứu ghi nhận bệnh nhân tỉnh,
sốt 38,5oC, thở co kéo 34 lần/phút, nhịp tim 124
lần/phút, huyết áp 150/80 mmHg, độ bão hòa
oxy theo mạch đập (SpO2) ban đầu là 56% sau
đó tăng lên 88% với oxy canula 5 lít/phút. Xét
nghiệm ban đầu có bạch cầu 8,2 K/l (N 87%),
hemoglobin 9,1 g/dl, tiểu cầu 240 K/l, ure 72
mg/dl, creatinine 1,58 mg/dl. Khí máu động
mạch sau khi thở oxy cho thấy có toan hô hấp
cấp với pH 7,25, pCO2 73,4 mmHg, pO2 358
mmHg, AaDO2 228. X quang phổi cho thấy
bóng tim to và thâm nhiễm rải rác 2 đáy phổi
(Hình 1). Procalcitonin 3,99 ng/ml. Troponin T
hs 0,172 ng/ml, NTproBNP 26640 pg/ml. Điện
tâm đồ có nhịp nhanh xoang với sóng T âm ở
các chuyển đạo II, III và aVF (hình 2). Điều trị
ban đầu tại khoa Cấp Cứu gồm thở oxy, kháng
sinh ceftazidim tiêm mạch, sau đó bệnh nhân
được chuyển đến khoa Hồi Sức Tích Cực.
Tại khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh nhân thở
gắng sức nhiều hơn nên được đặt nội khí quản.
Ngay thời điểm nhập khoa, huyết áp bắt đầu tụt
xuống 40/30 mmHg, bệnh nhân được bù dịch
nhanh bằng natricloride 0,9% 200 ml trong vòng
15 phút nhưng huyết áp không cải thiện. Bệnh

nhân được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và
đo áp suất tĩnh mạch trung tâm bằng 8 mmHg.

410

Hình 1. X quang ngực thẳng (10/09/2015 – tại khoa
Cấp Cứu)
Sau khi dùng norepinephrine, huyết áp
bệnh nhân ổn định nhưng tần số tim vẫn còn
nhanh trên 120 lần/phút. Bệnh nhân được đặt
catheter động mạch và theo dõi huyết động
bằng phương pháp phân tích biểu đồ sóng
huyết áp (arterial waveform analysis) với
monitor Edward EV1000 (các thông số huyết
động và xử trí tóm tắt trong bảng 1).
Tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn
định với dobutamine. Các xét nghiệm cấy đàm,
cấy máu đều âm tính. Giá trị Troponin T hs thay
đổi như sau: 0,172 ng/ml (17:28 ngày 10/09) →
0,211 ng/ml (00:59 ngày 11/09) → 0,097 ng/ml
(ngày 12/09) → 0,097 ng/ml (ngày 13/09) → 0,906
(ngày 22/09). Siêu âm tim (ngày 14/09) thấy chức
năng tâm thu thất trái bình thường (EF
Teichholz = 62%) kèm hở van động mạch chủ
1,5/4 do thoái hóa van. Ngày 16/9 bệnh nhân sốt,
kết quả cấy đàm lần thứ hai là Acinetobacter
baumannii
nhạy
cefoperazone/sulbactam,
colistin và kháng meropenem. Bệnh nhân được

thay đổi kháng sinh: cefoperazone/sulbactam và
colistin. Ngày 20/9 huyết áp tụt trở lại, không
đáp ứng với bù dịch và thuốc vận mạch.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

Hình 2. Điện tâm đồ (10/09/2015 – tại khoa Cấp Cứu)
Bảng 1. Một số thông số huyết động của bệnh nhân và cách thức xử trí
Nhịp tim (lần/phút)
Huyết áp trung bình (mmHg)
CVP (áp suất tĩnh mạch trung tâm,
mmHg)
SV (thể tích nhát bóp, ml)
CO (cung lượng tim, lít/phút)
2
SVR (sức cản ngoại biên, dyn.s/cm )
Xử trí

19: 30 11/09
102
70

21:00 11/09
126
78

10:00 20/09
98
55

8

14

9

27
2,1
2807

31
3.1
2239
Ngưng norepinephrine
Duy trì dobutamine 3,3
mcg/kg/phút

36
4,3
1100
Lactate Ringer
Norepinephrine 0,33
mcg/kg/phút

Giảm liều norepinephrine

Dobutamine 3,3 mcg/kg/phút

BÀN LUẬN
Chúng tôi trình bày một trường hợp lâm
sàng sốc nhiễm khuẩn có bệnh cảnh huyết động
không điển hình với cung lượng tim thấp và sức
cản ngoại biên cao. Trường hợp điển hình thì
sốc nhiễm khuẩn là “sốc ấm” với sức cản ngoại
biên thấp và cung lượng tim cao. Tuy nhiên, sốc
nhiễm khuẩn biểu hiện bằng “sốc lạnh” với
cung lượng tim thấp cũng có thể gặp đến
khoảng 15%(10). Tình trạng cung lượng tim thấp
này còn gặp nhiều hơn trong sốc nhiễm khuẩn
nhi (với tỷ lệ trên 40%)(4,2). Tình trạng cung
lượng tim thấp trong sốc nhiễm khuẩn có thể do

tiền tải thấp (bù dịch chưa đầy đủ) hoặc sức co
bóp cơ tim kém. Trong trường hợp này, áp suất
tĩnh mạch trung tâm tại thời điểm đo cung
lượng tim lần đầu tiên là 14 mmHg gợi ý bệnh
nhân ít có khả năng bị giảm tiền tải.
Sốc nhiễm khuẩn là một bệnh lý gây tổn
thương nhiều cơ quan, trong đó tim cũng là một
cơ quan đích. Tình trạng ức chế chức năng cơ
tim trong nhiễm khuẩn huyết do nhiều cơ chế
khác nhau, chủ yếu là do các rối loạn chức năng
kênh calci, các cytokines và nitric oxide(1). Bệnh
cảnh lâm sàng có thể phức tạp thêm khi sốc
nhiễm trùng xảy ra trên bệnh nhân có sẵn bệnh

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

411


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

lý tim mạch. Theo nghiên cứu của Scott, các
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tiền sử bệnh tim
mạch (ví dụ: bệnh mạch vành, suy tim) có cung
lượng tim thấp hơn đáng kể so với các bệnh
nhân không có tiền sử bệnh tim mạch, đồng
thời có tỷ lệ tử vong cao hơn gần gấp ba lần(12).
Mặc dù bệnh nhân của chúng tôi có tiền sử
bệnh mạch vành nhưng không có triệu chứng
suy tim trước đây, nên hình ảnh sung huyết
trên Xquang ngực và cung lượng tim ban đầu
khá thấp gợi ý tình trạng suy tim do bệnh cơ tim
do nhiễm khuẩn huyết.
Sau khi ghi nhận cung lượng tim thấp, bệnh
nhân được dùng dobutamine liều thấp làm cải
thiện đáng kể cung lượng tim (tăng 47%) cũng
như huyết áp trung bình, mặc dù đã ngưng
norepineprine. Tình trạng tăng cung lượng tim
này chủ yếu là do tăng tần số tim nhiều hơn là
tăng thể tích nhát bóp. Theo hướng phác đồ
điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012 thì nên dùng
dobutamine khi sốc nhiễm khuẩn kèm theo

cung lượng tim thấp. Tuy nhiên hướng dẫn
điều trị này dựa trên bằng chứng yếu (mức độ
chứng cứ C) và cũng không xác định rõ mức
cung lượng tim để chỉ định dùng dobutamine.
Trong phác đồ ổn định huyết động cho bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn, Marik gợi ý dùng
dobutamine khi chỉ số tim < 2,5 lít/phút/m2 hoặc
thể tích nhát bóp < 35 ml(9). Nói chung việc sử
dụng dobutamine cho bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn vẫn còn nhiều bàn cãi. Như trên bệnh
nhân này, nhiều nghiên cứu đều cho thấy
dobutamine làm cải thiện được chức năng tâm
thu của tim và các thông số huyết động đại
thể(7,6). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của
Hernandez, dobutamine không những không
cải thiện được các thông số đánh giá tuần hoàn
vi thể (tỷ trọng mao mạch, tỷ lệ tưới máu mao
mạch) mà còn làm giảm các chỉ số đánh giá tưới
máu nội tạng như chỉ số thanh thải indocyanine
và thời gian hồi phục bão hòa oxy cơ bàn tay.
Gần đây hơn, nghiên cứu của Wilkman cho
thấy việc sử dụng dobutamine có thể làm tăng
tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn,

412

nhất là những bệnh nhân không cải thiện được
thể tích nhát bóp sau khi dùng dobutamine(15).

KẾT LUẬN

Về mặt huyết động, sốc nhiễm khuẩn điển
hình có tăng cung lượng tim và giảm sức cản
ngoại biên; tuy nhiên, tình trạng cung lượng tim
thấp cũng khá thường gặp trên những bệnh
nhân này. Thuốc tăng co bóp cơ tim như
dobutamine có thể cải thiện cung lượng tim và
các thông số huyết động đại thể. Vì việc dùng
dobutamine chưa được chứng minh có cải thiện
các thông số tưới máu nội tạng và huyết động vi
thể trên bệnh nhân không có cung lượng tim
thấp, chỉ nên dùng dobutamine trong những
trường hợp có chỉ số tim < 2,5 lít/phút/m2 hoặc
thể tích nhát bóp < 35 ml. Ngoài ra, nếu bệnh
nhân không tăng được thể tích nhát bóp thì nên
cân nhắc ngưng dobutamine vì việc tiếp tục
dùng dobutamine trong những trường hợp này
có thể làm tăng nguy cơ tử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

Antonucci E, Fiaccadori E, Donadello K. Myocardial
depression in sepsis: From pathogenesis to clinical
manifestations and treatment. Journal of critical care
2014;29:500.
Brierley J, Peters MJ. Distinct hemodynamic patterns of septic
shock at presentation to pediatric intensive care. Pediatrics
2008;122:752.
De Backer D, Biston P, Devriendt J et al. Comparison of
dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.
New England Journal of Medicine 2010;362:779.
Deep A, Goonasekera CDA, Wang Y, Brierley J. Evolution of
haemodynamics and outcome of fluid-refractory septic shock
in children. Intensive Care Medicine 2013;39:1602.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine
2013;41:580.
Herhandez G, Bruhn A, Ince. Effects of dobutamine on
systemic, regional and microcirculatory perfusion parameters
in septic shock: a randomized, placebo-controlled, dounleblind, crossover study. Intensive care medicine 2013;39:1435.
Kumar A, Schupp E, Parillo JE. Cardiovascular response to
dobutamine stress predicts outcome in severe sepsis and

septic shock. Critical care 2008;12:R35.
Marik PE. Early management of severe sepsis: concepts and
controversies. Chest 2014;145:1407.
Marik PE. Noninvasive Cardiac Output Monitors: A State-of
the-Art Review. Journal of cardiothoracic and vascular
anesthesia 2013;27:121.
Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM et al. Severe Sepsis
and Septic Shock: Review of the literature and emergency

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

11.

12.

13.

department management guidelines. Ann Emerg Med
2006;48:28.
Raper RF, Sibbald WJ. The effects of coronary artery disease
on cardiac function in normotensive sepsis. Chest
1988;94:507.
Scott EC, Ho HC, Chapital AD et al. Pre-existing cardiac
disease, troponin I elevation and mortality in patients with
severe sepsis and septic shock. Anaesth Intensive Care
2008;36:51.
Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C et al. Actual incidence

of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock.
Critical Care Medicine 2008;36:1701.

14.
15.

Nghiên cứu Y học

Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. New England
Journal of Medicine 2013;369:1726.
Wilkman E, kaukonen KM, Varpula M. Association between
inotrope treatment and 90-day mortality in patients with
septic shok. Acta anesthesiology of Scandinavia 2013;57:431.

Ngày nhận bài báo:

15/03/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/04/2016

Ngày bài báo được đăng:

15/04/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

413