Kết quả bước đầu can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG
ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Văn Khôi*, Lê Văn Phước*, Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn*, Lê Văn Khoa*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Dị dạng động tĩnh mạch não là sự kết nối bất thường động mạch và tĩnh mạch, nguy cơ xuất
huyết hàng năm lên đến 4% nếu không được điều trị. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là báo cáo kinh nghiệm
ban đầu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng can thiệp nội mạch.
Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân (BN) được can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não
tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2014 đến tháng 12/2016, với kỹ thuật thực hiện: chụp mạch mạch xóa nền xác
định dị dạng động tĩnh mạch não, tiếp cận ống thông qua đường động mạch đến ổ dị dạng và tiến hành thuyên
tắc bang các vật liệu thuyên tắc như onyx, n-BCA, PHIL hay coils. Hiệu quả và độ an toàn được đánh giá dựa
vào các biến: tắc hoàn toàn, tăc bán phần ổ dị dạng, tỉ lệ thành công thủ thuật, cải thiện lâm sàng, biến chứng thủ
thuật.
Kết quả: Với 30 bệnh nhân, thủ thuật với tắc 55 cuống động mạch nuôi, từ 1-3 cuống nuôi cho một bệnh
nhân. Giảm kích thước trung bình của ổ dị dạng đạt 73%. Tăc hoàn toàn ổ dị dạng đạt 11 bệnh nhân (36,7%),
giảm kích thước ổ dị dạng dưới 3 cm đối với những AVM lớn đạt 76,7% và tắc bán phẫn AVM sau đó được theo
dõi bắc cấu bởi phẫu thuật hay xạ trị. Biến chứng gặp trong 2 bệnh nhân với 1 trường hợp có thiếu hụt thần kinh
và một trường xuất huyết não (3,3%), không có trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não là an toàn và hiệu quả, có khả năng tắc
hoàn toàn những dị dạng nhỏ và giảm kích thước đối vởi nhưng ổ dị dạng lớn để tạo thuận lợi cho phẫu thuật hay
xạ trị.
Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, tắc hoàn toàn, can thiệp nội mạch.

ABSTRACT
INITIAL RESULTS OF ENDOVASCULAR INTERVENTION OF BRAIN ARTERIOVENOUS
MALFORMATIONS IN CHO RAY HOSPITAL

Nguyen Van Khoi, Le Van Phuoc, Nguyen Huynh Nhat Tuan, Le Van Khoa
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 16 - 21
Purposes: A brain arteriovenous malformations (AVM) is an abnormal connection between the arteries and
veins in the brain. The annual risk of bleeding up to 4% if untreated, our purpose is to report the initial
experiences for treating brain arteriovenous malformations (AVMs) by endovascular intervention.
Materials and methods: All the patients treated by endovascular intervention for AVMs at Cho Ray
hospital from June 2014 to December 2016, 30 patients with brain AVMs were treated by endovascular
intervention. The techniques for treatment of AVMs include cerebral angiography diagnosis, transarterial
approach to the nidus of AVMs by a microcatheter, embolization was performed with Onyx, n-BCA, PHIL or
coils. The efficacy and safety were evaluated by variants: complete occlusion, partial embolization rates, procedural
success rate, clinical improvement, procedural complication.
Results: In 30 patients were performed with 55 feeding pedicles embolized, ranging from 1 to 3 per patient.
* Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Văn Phước

16

ĐT: 0913644467

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

Average estimated size reduction was 73%. Total obliteration was achieved in 11 patients (36.7%), the average
diameter of large AVMs were decreased less than 3 cm with 76.7% and partial embolization was followed by

surgery and by radiosurgery. Complications occurred in 2 patients with neurological deficit in 1 patient (3.3%),
cerebral hemorrhage after embolization in 1 patient (3.3%), mortality (0%).
Conclusions: Endovascular intervention is effective and safe in the treatment of brain AVMs. Complete
obliteration can be achieved in small AVMs. Large AVMs can be adequately reduced in size for additional surgical
or radiosurgical treatment.

Keywords: Brain arteriovenous malformation, complete obliteration, endovascular intervention.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) là sự
thông nối bất thường giữa động mạch và tĩnh
mạch thường do bẩm sinh, hay gặp ở nam hơn
nữ với tỉ lệ mắc 18/100000 người. AVM gặp ở tất
cả các vị trí trong não và tùy từng vị trí mà có
những biểu hiện lâm sàng khác nhau như đau
đầu, động kinh, rối loạn nhìn hay những triệu
chứng của đột quỵ xuất huyết não do vỡ AVM.
Nguy cơ xuất huyết não do vỡ AVM hàng năm
trung bình là 4% và nguy cơ xuất huyết tái phát
là khoảng 12% trong năm đầu tiên gây ra tỉ lệ tử
vong là 10-15%. Chẩn đoán AVM não dựa trên
chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, tuy nhiên
chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh.

Theo phân độ AVM của Spertzler-Martin với
5 độ dưa trên đường kính trung bình của AVM,
vùng não chức năng hay không và dẫn lưu tĩnh
mạch của AVM là hệ tĩnh mạch nông hay sâu.
Hiện nay trên thế giới có 3 phương pháp điều trị
là can thiệp nội mạch, phẫu thuật và xạ phẫu,

trong đó can thiệp nội mạch được lựa chọn điều
trị những AVM nằm ở vùng não sâu, grade I hay
II theo Spertzler-Martin, các AVM có giả phình
mạch hay tắc bán phần các AVM lớn để tạo điều
kiện thuận lợ cho phẫu thuật hay xạ trị. Các
nghiên cứu về điều trị can thiệp nội mạch điều
trị dị dạng động tĩnh mạch trong nước chỉ mới
rải rác ở trung tâm lớn như Bệnh viện Bạch Mai.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu
của can thiệp nội mạch trong điều trị dị dạng
động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Phương pháp

Hình 1: Minh họa giải phẫu AVM.

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, không đối
chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân
AVM não được thực hiện can thiệp nội mạch
tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Chợ
Rẫy từ 6/2014 đến 12/2016. Phương pháp thu
thập số liệu: Các đặc điểm cá nhân, lâm sàng,
phân loại Spetzler-Martin, vị trí dị dạng, thành
công kỹ thuật, mức độ tắc, biến chứng. Thực
hiện trên máy DSA Artis Zee hãng Siemens,
Bệnh viện Chợ Rẫy, với các chất thuyên tắc
mạch là ethylene vinyl alcohol (Onyx), nbutyl-2-cyanoacrylate (n-BCA: Histoacryl),
vòng xoắn kim loại (Coils), Precipitating
hydrophobic injectable liquid (PHIL), vi ống

thông đạt chuẩn là Marathon TM (EV3) đường

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

17


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

kính ống thông 1.5F hoặc Headway duo
(MicroVention) với đường kính 1.6F, dùng
kèm vi dây dẫm Mirage 0.008′′ (Covidien,
EV3) hoặc Transend 0.010 của Stryker.
Tiêu chuẩn tắc hoàn toàn dị dạng là hình ảnh
chụp DSA sau can thiệp không thấy hình ảnh bất
thường thông nối động tĩnh mạch. Tỉ lệ tắc bán
phần dị dạng là vẫn còn AVM sau thuyên tắc.
Bảng 1: Bảng phân loại Thang điểm phân độ AVM
của Spertzler-Marti(3).

Kích thước

Vị trí
Dẫn lưu vào hệ
tĩnh mạch sâu

Đặc điểm
0-3 cm

3,1-6,0 cm
> 6 cm
Vùng não không chức năng
Vùng não chức năng
Không
Có

Điểm
1
2
3
0
1
0
1

Quy trình can thiệp: Đặt sheath 7F vào ĐM
đùi, guiding catheter 7F vào ĐM cảnh trong hoặc
đốt sống. Chọn lọc vi ống thông vào động mạch
nuôi đến ổ dị dạng. Chụp xác định và tiến hành
tắc. Chụp kiểm tra qua đường động mạch sau
tắc. Rút toàn bộ ống thông ra ngoài, rút sheath và
băng ép bẹn 24 giờ.

dẫn lưu khi chưa tắc được ổ dị dạng hay động
mạch nuôi vì nếu điều xảy ra thì nguy cơ cao
xuất huyết não sau can thiệp.

KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu

Với 30 bệnh nhân thì tuổi trung bình 38,4,
nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 68 tuổi. Tỉ lệ
nam/nữ: 1,2/1. Triệu chứng lâm sàng trước can
thiệp được mô tả theo bảng sau:
Bảng 2: Đặc điểm triệu chứng của lâm sang.
Đặc điểm
Đau đầu
Động kinh
Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện
và não thất
Yếu liệt tay chân

n
12
16

Tỷ lệ (%)
40
53,3

21

70

2

6,7

Phân phân độ AVM theo Spertzler-Martin
Bảng 3: Đặc điểm phân độ AVM theo SpertzlerMartin.

Phân độ Spertzler-Martin
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV

n
2
14
10
4

Tỷ lệ (%)
6,7
46,6
33,3
13,4

Phương pháp điều trị nội mạch

Quá trình tắc cần chú ý
Bơm 0,25 mL của DMSO để làm đầy khoảng
không gian chết trong ống thông, sau đó bơm
chậm Onyx hoặc PHIL cũng với thể tích tương
tự trong vòng 40 giây, để lấp đầy ống thông và
thay thế DMSO, tiếp đến bơm chậm Onyx vào
AVM trong quá trình soi hoặc chụp kiểm tra.

Bảng 4: Đặc điểm mức độ tắc AVM bằng can thiệp
nội mạch.

Mức độ tắc
Tắc hoàn toàn
Tắc còn lại <1 cm
Tắc còn lại 1-3 cm
Tắc còn lại >3 cm

n
11
5
7
7

Tỷ lệ (%)
36,7
16,7
23,3
23,3

Trong quá trình bơm tắc, dừng lại để chụp
kiểm tra tình trạng tắc của AVM và tĩnh mạch
dẫn lưu và sau đó tiếp tục, khi có dòng trào
ngược vào cuống động mạch nuôi thì quá trình
bơm được dừng lại 1-2 phút và sau đó tiếp tục
đến khi dòng trào ngược onyx hay PHIL quá 1,52 cm của đầu vi ống thông thì ống thông được
rút ra ngoài.

Tắc 55 cuống động mạch nuôi AVM, từ 1-3
cuống nuôi cho một bệnh nhân. Giảm kích thước
trung bình của AVM đạt 73%. Tắc hoàn toàn đạt
11 bệnh nhân (36,7%), giảm kích thước AVM

dưới 3 cm đạt 23/30 bệnh nhân 76,7%, AVM có
đường kính >3 cm sau tắc chỉ chếm 23,3%, tắc
bán phẫn AVM sau đó được theo dõi bắc cấu bởi
phẫu thuật.

Với keo n-BCA được thực hiện tương tự với
30% n-BCA và 70% lipiodol, một thể tích glucose
5% tráng lòng vi ống thông sau đó sẽ được tiến
hành tắc với hỗn hợp như trên. Không tắc TM

Biến chứng gặp trong 2 bệnh nhân với 1
trường hợp có thiếu hụt thần kinh chiếm 3.3% và
một trường xuất huyết não (3,3%) sau thuyên tắc

18

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

do nổ lực kéo ống thông bị dính lại trong cuống
động mạch nuôi gây rách mạch máu.

chí lớn hơn so với AVM chưa vỡ.

Bảng 5: Tần suất sử dụng các vật liệu thuyên tắc.

Tắc hoàn toàn ổ dị dạng AVM đạt 36,7%,
giảm thể tích trung bình AVM đạt 73%, giảm
kích thước AVM <3 cm đạt 76,7% tạo điều kiện
cho phẫu thuật hay xạ trị sau đó tắc hoàn toàn
AVM. Đường kính AVM >3 cm sau tắc chỉ chếm
23,3%. Các nghiên cứu trên thế giới như Van
Rooija và cộng sự thì giảm kích thước trung bình
của AVM là khoảng 75%, tắc hoàn toàn AVM
đạt 7/44 BN chiếm 16% hay Naci Kocer và cộng
sự trong nghiên cứu về điều trị AVM não bằng
can thiệp nội mạch với PHIL với mức độ tắc
khoảng 80%(5,8). Theo Maciej Szajner thể tích
Onyx trung binh cho một bệnh nhân là 3,3 mL,
tắc trung bình 2,3 cuống nuôi, giảm trung bình
thể tích của AVM là 79,5%, trong đó mức độ %
(<50%, 7; 50–69%, 11; 70–79%, 12; 80– 89%, 22;
90–99%, 23; 100%, 19)(4). Charles A, Bruno, và
cộng sự trong nghiên cứu về điều trị AVM não
bằng can thiệp nội mạch mức đột tắc hoàn toàn
là 33%, Webera, Kisb nghiên cứ can thiệp nội
mạch điều trị AVM với onyx với tỉ lệ tắc hoàn
toàn đạt 20%, giảm thể tích trung bình AVM đạt
80%(10). Như vậy mức độ tắc hoàn toàn trong
nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn các nghiên
cứu khác vì đa số các AVM trong nhóm nghiên
cứu chúng tôi là AVM nhỏ, grade thấp nên mức
độ tắc hoàn toàn cao, trong khi thể tích AVM
giảm sau tắc là tương đồng so với các nghiên
cứu khác.

Tên vật liệu
Onyx
n-BCA
PHIL
Onyx + Coils

n
16
9
2
3

Tỷ lệ (%)
53,3
30
6,7
10

BÀN LUẬN
Về đặc điểm mẫu với 30 bệnh nhân, tuổi
trung bình 38,4, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là
68 tuổi. Theo Van Rooija và cộng sự trong nghiên
cứu về điều trị AVM não tỉ lệ nam/ nữ là 1,4 với
tần suất nam hay gặp hơn nữ, tuổi trung bình là
42,4 tuổi, trẻ nhất là 14 tuổi và lớn nhất là 71
tuổi(8). Độ tuổi gặp AVM nhìn chung trong
nghiên cứu chúng tôi và các tác giả khác hay gặp
độ tuổi trẻ đến trung niên.
Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm lâm sàng:
Đa số BN vào viện với chúng tôi là những

trường hợp AVM đã vỡ chiếm 70%, với các triệu
chứng hay gặp trước đó là đau đầu 40%, động
kinh 53,3%, yếu liệt tay chân 6,7%, vì vậy có sự
khác biệt so với các tần suất các triệu chứng lâm
sàng của các nghiên cứu khác như Van Rooija và
cộng sự hay gặp nhất là động kinh với 26/44 BN
chiếm 59%, xuất huyết 13/44 BN chiếm 30%, rối
loạn thị giác 2,3% và khuyết tật vĩnh viễn 4,6%(8).
Triệu chứng động kinh là hay gặp nhất trong
hầu hết các nghiên cứu.
Về đặc điểm phân độ AVM theo SpertzlerMartin, hay gặp nhất chúng tôi là Grade II là
46,6%, Grade III là 33,3%, Grade IV và I ít hơn
với 13,4 % và 6,7%. Liu HM với nghiên cứu
103 trường hợp phân độ theo Spetzler-Martin,
2 grade I, 23 grade II, 31 grade III, 37 grade IV
và 10 grade V(3). Một trong nhược điểm của
phân độ AVM theo Spertzler-Martin là phân
độ này không đề cập đến AVM đã vỡ hay
chưa, trong khi đó đây là một đặc điểm hết
sức quan trọng cho việc chỉ định phương pháp
điều trị cũng như tiên lượng, đặc biệt nghiên
cứu của chúng tôi đa số là những AVM đã vỡ
thì nguy cơ vỡ lại lần hai sẽ tăng gấp đôi thậm

Hiệu quả điều trị

Về biến chứng, chúng tôi gặp trong 2 BN với
1 trường hợp có thiếu hụt thần kinh chiếm 3,3%
và 1 trường xuất huyết não 3,3%, sau thuyên tắc
do nổ lực kéo ống thông bị dính lại trong cuống

động mạch nuôi gây rách mạch máu. Một
trường hợp chất thuyên tắc onyx vượt qua tĩnh
mạch dẫn lưu của AVM và trôi về dính vào
xoang ngang và xoang thẳng tuy nhiên không
gây tắc xoang tĩnh mạch và BN không có triệu
chứng lâm sàng. Theo dõi các ca sau can thiệp 30
ngày ghi nhận không có trường hợp nào tử vong
hay xuất huyết tái phát. Theo Van Rooija và cộng
sự biến chứng xảy ra trong 6/44 BN dẫn đến tử

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

19


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

vong một bệnh nhân chiếm 2,3%, khuyết tật suốt
đời 2 bệnh nhân chiếm 4,6%, có hai BN với vi
ống thông dính keo Onyx trong lòng mạch và
phải tiến hành cắt vi ống thông ở vùng đùi
nhưng không để lại hậu quả lâm sàng(8). Maciej
Szajner biến chứng chung là 6% trong đó 4% liên
quan đến vi ống thông(4,5).
Vật liệu thuyên tắc được chúng tôi sử
dụng hay dùng nhất là Onyx với 53,3%, tiếp
đó là n-BCA và PHIL lần lượt là 30% và 6,7%
và Coils trong 2 trường hợp, dựa trên các

khuyến cáo trước đó trên thế giới. Nghiên cứu
trên thế giới thì Onyx là ít dính và trùng hợp
chậm, trong đó có vẻ thuận lợi hơn n-BCA.
Theo Van Rooija và cộng sự có hai BN với vi

ống thông dính keo Onyx trong lòng mạch và
phải tiến hành cắt vi ống thông ở vùng đùi
nhưng không để lại hậu quả lâm sàng, việc sử
dụng n-BCA trong AVMs não đòi hỏi kinh
nghiệm và kỹ năng, bởi vì lưu lượng mạch
máu nội sọ, sự trùng hợp của n-BCA được
nhanh chóng và hầu như không thể đoán
trước do vậy khả năng tắc AVM không được
đầy đủ. Kết luận của nghiên cứu là onyx là
chất thuyên tắc an toàn cho AVM não, khả
năng tắc hoàn toàn với những AVM nhỏ, với
những AVM lớn có khả năng tắc đầy đủ để
giảm kích thước dành cho phẫu thuật hay xạ
trị điều trị tiếp(4,5,8).

MINH HỌA TRƯỜNG HỢP

Hình 2: BN Nguyễn Thị H. nữ, 21 tuổi. Vào viện vì đau đầu, xuất huyết não do vỡ AVM (Nguồn: Bệnh viện
Chợ Rẫy).

Hình 3: BN Tăng Cẩm V. nữ, 55 tuổi. DĐTMMCN, Vào viện vì đau đầu, xuất huyết não thất do vỡ AVM
(Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy).
phương pháp xâm lấn tối thiểu, hiệu quả với
KẾT LUẬN
AVM nhỏ, góp phẫn tạo thuận lợi cho phẫu

Với 30 trường hợp can thiệp nội mạch điều
thuật hay xạ trị với nhữnh AVM lớn, thành công
trị dị dạng động tĩnh mạch não cho thấy đây là
kỹ thuật cao, tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp.

20

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Bruno CA Jr, Meyers PM (2013). Endovascular management
of arteriovenous malformations of the brain. Interv Neurol. 1(34): 109–123.
Hartmann A, Pile-Spellman J, Stapf C, Sciacca RR, Faulstich
A, Mohr JP, Schumacher HC, Mast H (2002). Risk of
endovascular treatment of brain arteriovenous malformations.
Stroke. 33:1816-1820.

Liu HM, Huang YC, Wang YH (2000). Embolization of
cerebral arteriovenous malformations with n-BCA. J Formos
Med Assoc. 99(12):906.
Szajner M, Roman T, Markowicz J, Szczerbo-Trojanowska M
(2013). Onyx in endovascular treatment of cerebral
arteriovenous malformations – a review. Pol J Radiol. 78(3): 35–
41.
Koçer N, Hanımoğlu H, Batur Ş, Kandemirli SG, Kızılkılıç
O, Sanus Z, Öz B, Işlak C, Kaynar MY (2016). Preliminary
experience with precipitating hydrophobic injectable liquid in
brain arteriovenous malformations, Diagn Interv Radiol. 22(2):
184–189.
Nas OF, Ozturk K, Gokalp G, Hakyemez B (2017).
Spontaneous occlusion of AVM following partial embolization
with Onyx. Neuroradiology journal, 30(1):96-98.

7.

8.

9.

10.

Nghiên cứu Y học

Tamatani S, Koike T, Ito Y, Tanaka R (2000). Embolization of
arteriovenous malformation with diluted Mixture of NBCA.
Interv Neuroradiol. 6(1): 187–190.
van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN (2007). Brain

arteriovenous malformations embolization with onyx. AJNR,
28: 172-177.
Xinbing Lv, Huijian Ge, Xiaochuan Huo (2017). Analysis on
the effect and prognostic factors of cerebral arteriovenous
malformations (AVM) after endovascular embolization
combined gamma knife surgery. Biomedical Research. 28 (2):
957-962
Weber W, Kis B, Siekmann R, Kuehne D (2007). Endovascular
treatment of intracranial arteriovenous malformations with
Onyx: Technical aspects. AJNR. 28: 371-377.

Ngày nhận bài báo:

15/02/2017

Ngày phản biện đánh giá bài báo:

28/02/2017

Ngày bài báo được đăng:

05/04/2017

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

21