Vai trò của siêu âm nội soi trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI TRONG ĐÁNH GIÁ
GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Vũ Hồng Anh1; Nguyễn Thúy Vinh1
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng.
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 75 bệnh nhân được chẩn
đoán ung thư biểu mô tuyến trực tràng bằng mô bệnh học sau phẫu thuật. Tiến hành siêu âm
bằng đầu dò siêu âm xuyên tâm (Radial) (Hãng Olympus). Kết quả:
- Hình ảnh siêu âm nội soi: đa số khối u xâm lấn đến lớp cơ (34,7%) và thanh mạc (38,7%).
13,3% khối u xâm lấn đến mỡ. 52% khối u ở giai đoạn T3 và T4; 34,7% ở T2; 34,7% có hạch.
- Đánh giá u xâm lấn: độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âm nội soi 83,3%;
92,8% và 92%.
- Đánh giá di căn hạch: độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âm nội soi là 68,4%;
78,6% và 77,3%.
Kết luận: siêu âm nội soi là phương pháp lựa chọn tốt để chẩn đoán, theo dõi, đánh giá giai
đoạn khối u trực tràng một cách nhanh chóng, an toàn và chính xác.
* Từ khóa: Ung thư trực tràng; Mô bệnh học; Siêu âm nội soi.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc đánh giá giai đoạn của ung thư
trực tràng (UTTT) bằng siêu âm nội soi
(endoscopic ultrasound - EUS) lần đầu
tiên được Hildebrandt U và Feifel G báo
cáo trong năm 1985 [8] và hiện nay được
chấp nhận như là phương pháp lựa chọn
ban đầu để chẩn đoán, theo dõi, đánh giá
giai đoạn khối u trực tràng một cách
nhanh chóng, an toàn và chính xác [9].
Theo các nghiên cứu ở nước ngoài, tính

chính xác của siêu âm nội soi trong chẩn
đoán mức độ xâm lấn (T - theo phân loại
TNM) của UTTT từ 80 - 95% so với CT
(65 - 75%) và MRI (75 - 85%), trong xác
định di căn hạch của UTTT khoảng 70 - 75%
so với CT (55 - 65%) và MRI (60 - 70%)
[6, 7]. Thực hiện sinh thiết bằng kim nhỏ

(FNA) dưới hướng dẫn của siêu âm nội
soi làm tăng hiệu quả chẩn đoán các
trường hợp ở giai đoạn T sớm và nghi
ngờ hạch quanh chậu. Nghiên cứu ở Việt
Nam về siêu âm nội soi để chẩn đoán giai
đoạn của UTTT còn ít và chưa có tính hệ
thống. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá giá trị
của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai
đoạn UTTT.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
75 bệnh nhân (BN) ung thư biểu mô
tuyến trực tràng được chẩn đoán xác định
bằng giải phẫu bệnh sau mổ, điều trị tại
Bệnh viện E từ tháng 1 - 2013 đến 1 - 2019.

1. Bệnh viện E
Người phản hồi (Corresponding): Vũ Hồng Anh ()
Ngày nhận bài: 15/10/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/11/2019
Ngày bài báo được đăng: 28/11/2019

122


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN có khối u trực tràng, được nội soi đại trực tràng toàn bộ và sinh thiết làm mô
bệnh học, chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến trực tràng.
- Siêu âm nội soi trực tràng trực tràng trước mổ.
- Điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện E.
- Kết quả giải phẫu bệnh học sau mổ là ung thư biểu mô tuyến trực tràng.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN có rối loạn đông chảy máu.
- BN có bệnh cấp và mạn tính chống chỉ định nội soi đại trực tràng.
- BN không điều trị phẫu thuật.
- BN đã điều trị trước đó (phẫu thuật, tia xạ, hóa chất).
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
* Chỉ tiêu nghiên cứu:
Đặc điểm hình ảnh siêu âm nội soi trực tràng, đánh giá mức độ xâm lấn khối u, xâm
lấn hạch với kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau mổ.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
10.7
17.3

72

Giảm âm

Tăng âm

Hỗn hợp âm

Biểu đồ 1: Đặc điểm âm của khối u trên siêu âm nội soi.
Khối u chủ yếu có tính chất giảm âm (54 BN = 72%).
123


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019
* Đặc điểm xâm lấn khối u trên siêu âm nội soi:
Đến lớp dưới niêm mạc: 10 BN (13,3%); đến lớp cơ: 26 BN (34,7%); đến thanh mạc
và dưới thanh mạc: 29 BN (38,7%); đến tổ chức mỡ xung quanh: 10 BN (13,3%).
Bảng 1: Đặc điểm xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi.
Đặc điểm xâm lấn hạch

n

Tỷ lệ %

Không

49

65,3

Có

26

34,7

Cộng

75

100,0

1 hạch

5

19,2

2 hạch

7

26,9

3 hạch

8

30,8

3 - 6 hạch

6

23,1

26

100,0

Xâm lấn hạch

Số lượng hạch

Cộng
Kích thước hạch

0,97 ± 0,17 cm (0,58 - 1,25)

Siêu âm nội soi phát hiện 26 BN (34,7%) có hạch quanh trực tràng, trong đó 20/26
BN có ≤ 3 hạch.
Bảng 2: Phân loại giai đoạn TNM bằng siêu âm nội soi (n = 75).
Phân loại TNM

T

N

n

Tỷ lệ %

T1

10

13,3

T2

26

34,7

T3

29

38,7

T4

10

13,3

Cộng

75

100,0

N0

49

65,3

N1

20

26,7

N2

6

8,0

Cộng

75

100,0

52% khối u đã xâm lấn đến thanh mạc và vượt qua thanh mạc (T3 và T4); tỷ lệ di
căn hạch chiếm 34,7%.
Bảng 3: So sánh mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi với mô bệnh học sau
phẫu thuật.
Mô bệnh học

Khu trú

Xâm lấn tổ chức xung quanh

Cộng

p*

Siêu âm nội soi

n

%

n

%

n

%

Khu trú

64

92,8

1

16,7

65

86,7

Xâm lấn tổ chức xung quanh

5

7,2

5

83,3

10

13,3

69

100,0

6

100,0

75

100,0

Cộng

< 0,001

(*: Kiểm định Fisher’s 2 phía)
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ
xâm lấn của khối u là 83,3%, 92,8% và 92%.
124


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019
Bảng 4: Kết quả chẩn đoán di căn hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học sau
phẫu thuật.
Mô bệnh học

Hạch không ung thư

Hạch ung thư

Cộng

p

Siêu âm nội soi

n

%

n

%

n

%

Không thấy hạch

44

78,6

5

26,3

49

65,3

Thấy hạch

12

21,4

14

73,7

26

34,7

56

100,0

19

100,0

75

100,0

Cộng

0,001

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âm nội soi trong chẩn đoán hạch là
73,7%; 78,6% và 77,3%.
BÀN LUẬN
1. Mật độ âm của khối u.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần
lớn khối u có tính chất giảm âm (72%).
Trên siêu âm nội soi, các khối u thường
xuất hiện như một khối giảm âm. Rất khó

để xác định chính xác mức độ xâm lấn
của khối u khi nó phát triển đển vị trí tiếp
giáp giữa 2 lớp của thành đại tràng. Ví
dụ, khi khối u tiếp giáp giữa lớp dưới
thanh mạc và lớp cơ (giữa T1 và T2)
hoặc giữa lớp cơ và chất béo quanh trực
tràng. Một tổn thương sâu ở giai đoạn T1
có thể có biểu hiện bất thường và các lớp
hạ niêm mạc dày lên trên siêu âm gây
khó khăn khi phân biệt với mặt ngoài khối
u ở giai đoạn T2. Giải thích cho điều này,
các tác giả cho rằng độ phân giải cao của
đầu dò siêu âm có thể phát hiện được,
nhưng không thể phân biệt một cách
chính xác hình ảnh viêm giảm âm xung
quanh khối u hay đó là khối u. Bên cạnh
đó, điều này cũng xảy ra khi hình ảnh
khối u nằm trên đường thẳng hai lần hoặc
gập góc sắc nét tạo ra một hình ảnh tiếp
tuyến. Khác biệt này gặp nhiều nhất ở
giai đoạn T2 mà trên siêu âm nội soi khối
u có thể xuất hiện như ở giai đoạn.

2. Mức độ xâm lấn của khối u.
Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u
bằng siêu âm nội soi dựa vào mức độ xâm
lấn của khối u so với thành trực tràng.
Khi siêu âm nội soi cho 75 BN u trực
tràng chúng tôi nhận thấy chỉ có 10 BN
(13,3%) khối u xâm lấn đến lớp dưới

niêm mạc; còn phần lớn khối u xâm lấn
đến lớp cơ (34,7%) và thanh mạc (38,7%).
8% khối u xâm lấn tổ chức mỡ và 5,3%
khối u xâm lấn đến các tạng xung quanh.
Như vậy, không trường hợp nào khối u
còn khu trú ở lớp niêm mạc và cơ niêm,
đồng nghĩa với việc không có BN nào có
chỉ định điều trị cắt bớt niêm mạc qua nội
soi, tất cả đều có chỉ định điều trị phẫu
thuât triệt để.
Dựa vào xác định mức độ xâm lấn của
khối u qua các lớp thành trực tràng cùng
với sử dụng đầu dò tần số cao 5 - 12 MHz,
có thể đánh giá phân loại giai đoạn ung thư
trên siêu âm theo giai đoạn TNM:
+ Giai đoạn u T0: không có hình ảnh
tổn thương trên siêu âm.
+ Giai đoạn u T1: tổn thương giới hạn
lớp niêm mạc và dưới niêm, tương đương
với giai đoạn Tis và T1, trên hình ảnh siêu
125


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019
âm thấy u thường nhỏ được phân cách
với lớp cơ.
+ Giai đoạn u T2: khối u xâm lấn vào
lớp cơ trực tràng tương đương với T2.
+ Giai đoạn u T3: u xâm lấn qua lớp cơ,
tương đương với T3.

+ Giai đoạn u T4: u xâm lấn vào tổ chức
xung quanh tương đương với T4.
Kết hợp các yếu tố trên, khi phân chia
mức độ xâm lấn của khối u theo giai đoạn
TNM, chúng tôi nhận thấy đa số khối u đã
xâm lấn đến thanh mạc và vượt qua
thanh mạc (T3 và T4) (52%); 34,7% khối u
ở giai đoạn T2 và 13,3% khối u ở giai
đoạn T1.
Kết quả đánh giá mức độ xâm lấn của
khối u cho 75 BN chúng tôi nhận thấy độ
nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của
siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ
xâm lấn của khối u là 83,3%, 92,8% và 92%,
kết quả này phù hợp với nhiều nghiên
cứu khác.
Tạ Văn Ngọc Đức và CS (2018) [1]
nghiên cứu siêu âm nội soi trước phẫu
thuật ở 30 BN UTTT, kết quả cho thấy giá
trị của siêu âm nội soi trong đánh giá mức
độ xâm lấn u (giai đoạn T) đối chiếu với
mô bệnh học có độ nhạy 96,15%, độ đặc
hiệu 96,46%, độ chính xác 93,33%.
Trong một phân tích meta của de Jong
EA và CS (2016) [5] ở 46 nghiên cứu bao
gồm 2.224 BN. Kết quả cho thấy độ chính
xác gộp để đánh giá xâm lấn của khối u là
75% đối với MRI, 82% đối với siêu âm nội
soi và 83% đối với CT. Nếu đánh giá
riêng giai đoạn T4, độ chính xác của siêu

âm nội soi là 94%.
Waage J.E và CS (2015) [11] nghiên
cứu 120 BN UTTT cho kết quả độ nhạy,
126

độ đặc hiệu và độ chính xác (95%CI) trong
chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến lần lượt
là 0,96 (0,90 - 0,99), 0,62 (0,40 - 0,80) và
0,90 (0,83 - 0,94).
Badger S.A và CS [2] nghiên cứu từ
tháng 10 - 1999 đến 5 - 2004, 95 BN
UTTT được đánh giá giai đoạn ung thư
theo TNM trước điều trị bằng siêu âm nội
soi do 1 bác sỹ thực hiện. Kết quả cho
thấy, độ chính xác tổng thể đánh giá giai
đoạn T là 71,6%. Độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm của siêu âm nội soi đánh giá giai đoạn
T3 tương ứng 96.6%; 33,3%; 70,4%
và 85,7%.
Zammit M và CS [12] nghiên cứu 78 BN
UTTT không gặp khó khăn trong quá trình
thực hiện siêu âm nội soi, độ chính xác
trong chẩn đoán giai đoạn T là 80% và
77% cho giai đoạn N. Khi thực hiện siêu
âm nội soi cho 39 BN đã gặp phải các
vấn đề khó khăn như u gây hẹp trực
tràng (23 BN), BN khó chịu (8 BN), chuẩn
bị BN trước khi thực hiện thủ thuật không
tốt (6 BN), sẹo sau phẫu thuật trước đó

(2 BN), độ chính xác trong đánh giá giai
đoạn T là 68%.
3. Giá trị của siêu âm nội soi trong
chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch.
Tổn thương hạch vùng là một trong
những yếu tố quan trọng trong tiên lượng
bệnh. Do vậy, phác đồ điều trị sẽ tuỳ
thuộc vào tổn thương hạch. Vấn đề là làm
thế nào để chẩn đoán được tổn thương
hạch trước phẫu thuật nhằm xây dựng
phác đồ điều trị tốt nhất cho người bệnh.


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019
Các phương pháp như thăm trực tràng,
thực hiện nội soi không thể đánh giá
được tình trạng hạch. Chẩn đoán giải
phẫu bệnh chỉ thực hiện sau mổ nên chỉ
có giá trị hồi cứu.
Các hạch bạch huyết xuất hiện như
cấu trúc tròn hoặc hình bầu dục giảm âm
so với chất béo quanh trực tràng. Mặc dù
các hạch bạch huyết di căn có xu hướng
lớn hơn so với các hạch bình thường với
đường kính 3 - 5 mm, tuy nhiên có đến
50% hạch bạch huyết di căn xác định trên
mô bệnh học < 5 mm; có đến 8% có thể <
2 mm [4]. Trong nghiên cứu này, siêu âm
nội soi phát hiện 26 BN (34,7%) có hạch
quanh trực tràng, trong đó 20/26 BN ≤ 3

hạch. Sau khi đối chiếu với kết quả mô
bệnh học cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu
và độ chính xác của siêu âm nội soi trong
chẩn đoán hạch là 68,4%; 78,6% và
77,3%. Kết quả của chúng tôi phù hợp
với nghiên cứu của các tác giả khác.
Tạ Văn Ngọc Đức và CS (2018) [1]
nghiên cứu siêu âm nội soi trước phẫu
thuật ở 30 BN UTTT, kết quả cho thấy giá
trị của siêu âm nội soi trong đánh giá mức
độ xâm lấn hạch (giai đoạn N) đối chiếu
với mô bệnh học có độ nhạy 85,04%, độ
đặc hiệu 88,04%, độ chính xác 91,1%.
Trong một phân tích meta của de Jong
E.A và CS (2016) [5] ở 46 nghiên cứu,
bao gồm 2.224 BN. Kết quả cho thấy độ
chính xác dự đoán hiện diện di căn hạch
bạch huyết là 72% đối với MRI, 72% đối
với siêu âm nội soi và 65% đối với CT.
Nghiên cứu của Badger S.A và CS [2]
tiến hành trên 95 BN UTTT được đánh
giá giai đoạn ung thư theo TNM trước

điều trị bằng siêu âm nội soi, kết quả cho
thấy, độ chính xác tổng thể đánh giá giai
đoạn N là 68,8%. Độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm tính của siêu âm nội soi đánh giá
hạch di căn tương ứng 73,2%, 62,2%,
74,5% và 60,5%.

Landmann R.G và CS [10] tiến hành
siêu âm nội soi trên 938 BN UTTT, trong
đó 134 BN điều trị bằng phẫu thuật cắt
triệt để, không điều trị tia xạ đi kèm. Kết
quả cho thấy độ chính xác và độ đặc hiệu
của siêu âm nội soi trong đánh giá giai
đoạn N là 70%. Siêu âm nội soi không
phát hiện được các hạch bạch huyết nhỏ
di căn. Kích thước của hạch di căn và độ
chính xác của siêu âm nội soi có liên
quan đến giai đoạn T. Tổn thương trực
tràng sớm, khả năng có hạch bạch huyết
nhỏ di căn, nhưng siêu âm nội soi không
phát hiện được, điều này một phần giải
thích lý do vì sao tỷ lệ tái phát khá cao ở
BN UTTT chỉ điều trị phẫu thuật cắt bỏ
khối u đơn thuần.
Zammit M và CS [12] nghiên cứu vai
trò của siêu âm nội soi trong đánh giá
xâm lấn hạch ở BN UTTT trước phẫu
thuật. Kết quả cho thấy độ chính xác của
siêu âm nội soi ở 78 BN là 77%. Trong
khi đó, 39 BN khi thực hiện siêu âm nội
soi đã gặp khó khăn nên độ chính xác
trong đánh giá giai đoạn N chỉ 67%.
Nghiên cứu của Bali C và CS [3] tiến
hành trong 4 năm ở 33 BN UTTT được
đánh giá giai đoạn TNM trước phẫu thuật
bằng siêu âm nội soi và so sánh với kết
quả giải phẫu bệnh sau mổ, kết quả cho

thấy, độ chính xác của siêu âm nội soi
là 59%.
127


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019
KẾT LUẬN
Siêu âm nội soi là phương pháp lựa
chọn tốt để chẩn đoán, theo dõi, đánh giá
giai đoạn của các khối u trực tràng một
cách nhanh chóng, an toàn và chính xác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tạ Văn Ngọc Đức, Nguyễn Ngọc Tuấn,
Trần Quang Trình và CS. Giá trị của nội soi
siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư trực
tràng: nhân 30 bệnh nhân được phẫu thuật
cắt trực tràng tại BV Bình Dân 01/2017 07/2017. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí
Minh. 2018, 22 (2).
2. Badger S.A. Preoperative staging of
rectal carcinoma by endorectal ultrasound: Is
there a learning curve? J Colorectal Dis.
2007, 22 (10), pp.1261-1268.
3. Bali C. Assessment of local stage in
rectal cancer using endorectal ultrasonography
(EUS). Tech Coloproctol. 2004, 8 (1), pp.170-173.
4. Bret R.E, Martin R.W. Endorectal
ultrasound: Its role in the diagnosis and
treatment of rectal cancer. Clin Colon Rectal
Surg. 2008, 21, pp.167-177.
5. de Jong E.A, ten Berge J.C, Dwarkasing

R.S et al. The accuracy of MRI, endorectal

128

ultrasonography, and computed tomography
in predicting the response of locally advanced
rectal cancer after preoperative therapy:
A metaanalysis. Surgery. 2016, 159 (3).
6. Gouda B.P, Gupta T. Role of endoscopic
ultrasound in gastrointestinal surgery. Indian J
Surg. 2012, 74 (1), pp.73-78.
7. Gregory G. Endoscopic Ultrasound For
Rectal Cancer. Sixth Issue. 2003, 2 (2).
8. Hildebrandt U. Preoperative staging of
rectal cancer by intrarectal ultrasound. Diseases
of the Colon & Rectum. 1985, 28 (1), pp.42-46
9. Kav T, Bayraktar Y. How useful is rectal
endosonography in the staging of rectal
cancer? World J Gastroenterol. 2010, 16 (6),
pp. 691-697.
10. Landmann R.G. Limitations of early
rectal cancer nodal staging may explain
failure after local excision. Dis Colon Rectum.
2007, 50 (10), pp.1520-1525.
11. Waage J.E, Leh S, Røsler C, et al.
Endorectal ultrasonography, strain elastography
and MRI differentiation of rectal adenomas
and adenocarcinomas. Colorectal Dis. 2015,
17 (2), pp. 124-131.
12. Zammit M. A technically difficult endorectal

ultrasound is more likely to be inaccurate.
Colorectal Dis. 2005, 7 (65), pp.486-491.