Phẫu thuật nội soi cắt u mô đệm đường tiêu hóa tá tràng: Nhân một trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA TÁ TRÀNG:
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
Phạm Hữu Vàng*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc*, Hứa Thanh Uy*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: U mô đệm đường tiêu hóa tá tràng là bệnh hiếm gặp. Chỉ khoảng 5% u mô đệm đường tiêu hóa
có vị trí tại tá tràng. Biểu hiện ban đầu của u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là xuất huyết tiêu hóa. GIST có thể
đạt đến kích thước lớn. GIST nhỏ thường dễ lầm với nhú tá tràng. Chẩn đoán thường không rõ ràng và điêu trị
thường khó.
Mục tiêu: Báo cáo của chúng tôi nhầm nâng cao và nhấn mạnh một số vấn đề chẩn đoán và điều trị u mô
đệm đường tiêu hóa tá tràng.
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca.
Kết quả: Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nam 58 tuổi có u mô đệm đường tiêu hóa nhỏ ở tá tràng.
Bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy vì tiêu phân đen 1 tháng, được truyền 7 đơn vị hồng cầu (250ml/đơn vị)
trước phẫu thuật. Bệnh nhân được mổ nội soi cắt hình chêm tá tràng D1 và đóng lại bằng stapler thẳng. Bệnh
nhân xuất viện sau 6 ngày, diễn tiến tốt không có biến chứng gì sau 3 tháng.
Kết luận: U mô đệm đường tiêu hóa nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có u thành tá tràng. Hình ảnh
loét trung tâm và tiến triển ra ngoài thành có hay không có chảy máu trên nội soi báo hiệu khả năng u mô đệm
đường tiêu hóa ở tá tràng. Siêu âm qua ngả nội soi cho phép chẩn đoán về hình thái học và tế bào học. Phẫu thuật
nội soi là một phương pháp khả thi, tuy nhiên cắt trọn u đạt được bờ âm tính cần tuân thủ tuyệt đối.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u mô đệm đường tiêu hóa, siêu âm qua nội soi, u mô đệm đường tiêu hóa tá tràng.

ABSTRACT
DUODENAL GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS LAPAROSCOPIC RESECTION:
ONE CASE REPORT
Pham Huu Vang, Tran Phung Dung Tien, Nguyen Vo Vinh Loc, Hua Thanh Uy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 111 - 115

Background: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the duodenum are uncommon. Only 3-5% of
gastrointestinal stromal tumors are located in the duodenum. They are associated with an increased risk of fatal
gastrointestinal bleeding, which is a primary manifestation. They can reach a large size. A small GIST is easily
confused with a duodenal papilla. Diagnosis can be elusive and managing them can be difficult.
Objective: Our case report aims to increase awareness and highlight some issues related to the diagnosis and
management of duodenal gastrointestinal stromal tumors.
Method: One case report.
Result: We present the case of a 58-year-old man with a small gastrointestinal stromal tumor of the
duodenum. The patient presented to the Cho Ray hospital with complaint of melena for one month. The patient
was transfused with 07 packed red blood cells units (250 ml/unit) before operation. Laparoscopic wedge
resection of the D1 duodenum was performed and closure by a straight stapler. The patient was discharged from
the hospital after 06 days. He was doing very well with no complication of disease when he was last seen 3 months
after his operation.
* Bộ môn Ngoại tổng quát, ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Phạm Hữu Vàng ĐT: 0909 812 339

Ngoại Tổng Quát

Email:

111


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Conclusion: Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum should be suspected in any patient with a
duodenal wall mass. Extramural growth and central ulceration with or without bleeding should alert the
endoscopist to the possibility of a duodenal gastrointestinal stromal tumor diagnosis. Endoscopic ultrasonography

(EUS) allows both morphological and cytological diagnosis. Laparoscopic surgery is one surgical approach
available; however, complete surgical excision, with negative margins, is the absolute requirement.
Key words: Laparoscopic surgery, Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs), Endoscopic Ultrasonography
(EUS, Limited Resection), Duodenal GIST.

MỞ ĐẦU
U mô đệm đường tiêu hóa (GIST –
Gastrointestinal Stromal Tumor) là loại u xuất
phát từ trung mô phổ biến nhất của đường tiêu
hóa. Cho đến những năm 1960, GIST vẫn được
xem là một loại bướu tế bào cơ trơn như
sarcoma, leiomyoma, myoblastoma. Tuy nhiên,
sự ra đời của kính hiển vi điện tử và hóa mô
miễn dịch giúp các nhà khoa học xác định được
nguồn gốc từ tế bào Cajal trong tùng thần kinh
Auerbach nằm ở lớp cơ thành ống tiêu hóa của
loại bướu này(2). GIST có thể xuất hiện ở bất cứ
đâu trên đường tiêu hóa, nhiều nhất là dạ dày
(60%), ruột non (25%) và đại trực tràng (10%).
Một số tác giả cũng báo cáo những trường hợp
GIST ở mạc nối, mạc treo hay sau phúc mạc(1).
GIST tá tràng chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ (3-5%),
nhưng lại chiếm đến 30% các trường hợp u
nguyên phát ở ruột non(1). Bệnh nhân thường
đến khám với triệu chứng đau bụng, thiếu máu,
xuất huyết tiêu hóa hoặc vàng da. Chẩn đoán
bệnh chính xác nhờ nội soi dạ dày tá tràng, siêu
âm qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng
hưởng từ. Khác với GIST ở những vị trí còn lại,
phương pháp phẫu thuật tối ưu cho loại GIST tá

tràng vẫn chưa có sự thống nhất(6). Do đặc điểm
ít phát tán dưới niêm mạc và hiếm khi di căn
hạch nên phẫu thuật căt bướu trọn khối không
nạo hạch được chấp thuận rộng rãi để điều trị
GIST. Tuy nhiên, sự phức tạp của giải phẫu
vùng tá tràng, trong mối liên quan với đầu tụy,
bóng Vater và mạc treo ruột, ở nhiều trường hợp
khiến cho việc cắt bướu trọn khối đạt bờ âm tính
rất khó đạt được. Tùy thuộc vị trí của bướu trên
khung tá tràng mà có các phương pháp phẫu
thuật gồm cắt u hình nêm, cắt đoạn tá tràng và
cắt khối tá tụy(3).

112

Hình 1: Giải phẫu bệnh Myenteric Plexus
(Auerbach)
Phẫu thuật nội soi điều trị GIST đã được
triển khai rộng rãi với GIST dạ dày từ lâu,
nhưng trường hợp đầu tiên thực hiện thành
công với GIST tá tràng chỉ được báo cáo lần đầu
vào năm 2008 do tác giả Orsenigo(4). Trong báo
cáo này , chúng tôi mô tả một trường hợp GIST ở
tá tràng D1 được điều trị thành công bằng phẫu
thuật cắt u hình nêm qua nội soi bụng ở khoa
Ngoai Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy.

BÁOCÁOMỘTTRƯỜNGHỢP
Một bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện vì tiêu
phân đen. Bệnh khoảng 1 tháng, bệnh nhân

thỉnh thoảng đi tiêu phân đen, lượng ít, phân
đen hôi tanh, sệt. Không đau bụng, không nôn
ói, không chán ăn, không sụt cân, tiểu bình
thường. Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân đi
tiêu phân đen lượng nhiều hơn, tính chất như
trên, liên tục trong 05 ngày. Bệnh nhân thấy
chóng mặt, xỉu được nhập viện Bệnh viện Đắk
Lắk. Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn viêm loét
dạ dày tá tràng, rối loạn đông cầm máu và các
bệnh lý nội, ngoại khoa khác.
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu
hóa trên nghi do viêm loét dạ dày lá tràng và

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
được truyền 07 túi máu (250ml/túi). Sau khi điều
trị hết tình trang xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân
được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy nội soi dạ dày
tá tràng kiểm tra. Nội soi dạ dày tá tràng ghi
nhận gối trên tá tràng mặt sau có tổn thương u
nhô cao, loét trung tâm. Siêu âm qua nội soi ghi
nhận u xuất phát từ lớp cơ (lớp thứ tư), echo
kém, kích thước 27 x 24 mm, không thấy mạch
máu tăng sinh. Các xét nghiệm khác trong giới
hạn bình thường.

Nghiên cứu Y học

miễn dịch dương tính với CD117, nhưng các dấu
ấn khác như Desmin, S100, Ki67 đều âm tính.
Dựa vào kết quả trên, trường hợp này được
phân loại là GIST độ ác tính thấp.

Hình 2: GIST gối trên tá tràng - nội soi dạ dày tá tràng
Hình 3: Các bước phẫu thuật

Hình 4: GIST tá tràng sau phẫu thuật

BÀN LUẬN
Hình 3: Siêu âm qua nội soi dạ dày tá tràng
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt hình
nêm gối trên tá tràng D1 bằng dao cắt đốt siêu
âm. Đóng chổ cắt bằng stapler thẳng. U kích
thước 25 x 27mm. Thời gian mổ khoảng 120
phút. Lượng máu mất không đáng kể. Hậu phẫu
ngày thứ 03 bệnh nhân được cho uống sữa, ngày
thứ 05 ăn uống lại bình thường. Hậu phẫu ngày
thứ 6 bệnh nhân được cho xuất viện.
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy tân
sản tế bào hình thoi, nhân tế bào hình thoi, tăng
sắc, tế bào xếp thành bó ngắn chạy song song với
chỉ số phân bào 5/50 quang trường lớn. Hóa mô

Ngoại Tổng Quát

Tỷ lệ mắc bệnh u mô đệm đường tiêu hóa
thấp, chỉ chiếm khoảng 2/100.000 các trường
hợp, chiếm khoảng từ 0,1 – 3% trong các loại u

đường tiêu hóa. Theo y văn, tá tràng là vị trí
hiếm gặp nhất của bệnh lý u mô đệm đường tiêu
hóa(1,3). Tuy nhiên GIST không có cùng nguồn
gốc với các loại u tân sinh. Một số kết quả hóa
mô miễn dịch cho thấy sự khác biệt về thần kinh,
mô bào, cơ trơn. Một số ít thì không có sự khác
biệt. Chẩn đoán phân biệt chính của GIST là u
mềm cơ trơn (Leiomyoma) và u sợi thần kinh
(Schwannomas). Việc phân biệt u mềm cơ trơn

113


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

và u sợi thần kinh với GIST là rất cần thiết vì
chúng là những u lành tính về mặt sinh học.
Lâm sàng triệu chứng của u mô đệm đường
tiêu hóa đa dạng và không đặc hiệu, các triệu
chứng đôi khi là vay mượn giống như đa phần
các u tuyến nội tiết. Xuất huyết tiêu hóa và đau
bụng là hai triệu chứng thường gặp nhất, u
thường chảy máu rỉ rả kéo dài dẫn đến thiếu
máu mạn nhưng cũng có thể chảy máu đột ngột
ồ ạt. GIST tá tràng do vị trí nằm gần nhú tá lớn
nên có thể gây vàng da khiến cho chẩn đoán
chính xác trước mổ nhiều khi rất khó khăn .
Trong một thời gian dài phẫu thuật cắt khối

tá tụy thường được chọn để điều trị u tá tràng
nghi ngờ GIST, tuy nhiên với sự hiểu biết rõ hơn
về bản chất u và đặc tính ít di căn hạch của nó đã
dẫn đến xu hướng sử dụng những phương pháp
ít xâm lấn hơn như phẫu thuật cắt u hình nêm,
cắt đoạn tá tràng hoặc cắt tá tràng bảo tồn đầu
tụy. Do tính chất hiếm của bệnh mà các nghiên
cứu được công bố nhằm so sánh các phương
pháp trên chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu hoặc số
lượng mẫu không đủ lớn, do đó hiện vẫn chưa
có đủ dữ liệu khẳng định tính vươt trội của bất
kỳ phương pháp nào.
Phẫu thuật cắt u hình nêm được nhiều tác
giả khyến cáo lựa chọn ở những trường hợp u có
độ ác tính thấp, không ảnh hưởng đến nhú tá
lớn. Phẫu thuật này tốn ít thời gian hơn, hậu
phẫu bệnh nhân ít đau hơn, mau phục hồi hơn,
chất lượng cuộc sống tốt hơn do bảo tồn được
chức năng tụy và sinh lý đường tiêu hóa(1). Một
bất lợi của phương pháp này là bờ cắt thường
cách u chỉ vài milimét, làm dấy lên lo ngại khả
năng không đạt được bờ cắt âm tính. Jens
Hoeppner báo cáo 9 trường hợp GIST tá tràng
trong đó có 5 ca được cắt u hình nêm, ghi nhận
giải phẫu bệnh sau mổ có 2 ca vẫn còn bờ cắt
dương tính, 1 ca trong đó được hóa trị hỗ trợ với
imatinib thì không ghi nhận bệnh tái phát cho
đến lần lượt là 39 và 111 tháng sau(3). Kết quả tốt
của phương pháp này đã được nhiều tác giả báo
cáo, tuy nhiên phẫu thât nội soi cắt u hình nêm

vẫn còn ít được sử dụng do vị trí giải phẫu phức

114

tạp của vùng tá tràng. Tác giả Orsenio, trong báo
cáo về ca GIST tá tràng đầu tiên được phẫu thuật
nội soi cắt u hình nêm, cũng nhấn mạnh các thao
tác với u bằng dụng cụ nội soi có thể gây rách vỏ
bao hoặc phát tán mô u trong bụng(4). Mặc dù
vẫn còn nhiều lo ngại, nhưng kết quả rất tốt của
những trường hợp GIST tá tràng được nội soi
bụng cắt u hình nêm được các tác giả khác báo
cáo đã khuyến khích chúng tôi lựa chọn phương
pháp này. Bệnh nhân của chúng tôi cũng đạt
được quá trình phục hồi hậu phẫu tốt, không
biến chứng, 1 tháng sau mổ bệnh nhân lên cân,
không còn tiêu phân đen. Nhân trường hợp này,
chúng tôi cho rằng phẫu thuật nội soi cắt u hình
nêm điều trị GIST tá tràng là một phẫu thuật an
toàn, hiệu quả cao, nên được lựa chọn ở những
bệnh nhân có nguy cơ ác tính thấp, và chỉ nên
được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có
kinh nghiệm.

KẾT LUẬN
U mô đệm đường tiêu hóa tá tràng nên được
nghi ngờ trên bất cứ bệnh nhân nào khi thấy có
khối u ở thành tá tràng. Hình ảnh bờ nhô cao,
loét trung tâm, có thể không hoặc có kèm chảy
máu cũng giúp cảnh báo bác sĩ nội soi về khả

năng u mô đệm đường tiêu hóa ở tá tràng. Siêu
âm qua nội soi cho phép chẩn đoán cả về hình
thái học và mô học. Phẫu thuật nội soi cắt u hình
nêm là lựa chọn tốt trong điều trị phẫu thuật
GIST tá tràng. Mặc dù vậy, bờ mặt cắt cần đảm
bảo không còn tế bào u khi phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Beham A, Schaefer IM, Cameron S, von Hammerstein K,
Fuzesi L, et al. (2013), Duodenal GIST: a single center
experience. Int J Colorectal Dis, 28 (4): 581-90.
Cavallaro G, Polistena A, D'Ermo G, Pedulla G, De Toma G
(2012), Duodenal gastrointestinal stromal tumors: review on
clinical and surgical aspects. Int J Surg, 10 (9): 463-5.
Chung JC, Chu CW, Cho GS, Shin EJ, Lim CW, et al. (2010),
Management and outcome of gastrointestinal stromal tumors
of the duodenum. J Gastrointest Surg, 14 (5): 880-3.
Hoeppner J, Kulemann B, Marjanovic G, Bronsert P, Hopt
Ulrich T (2013), Limited resection for duodenal
gastrointestinal stromal tumors: Surgical management and
clinical outcome. World Journal of Gastrointestinal Surgery, 5 (2):
16-21.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
5.

6.

Orsenigo E, Di Palo S, Tomajer V, Staudacher C (2008),
Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal
tumour of the duodenum. Chir Ital, 60 (3): 445-8.
Shen C, Chen H, Yin Y, Chen J, Han L, et al (2015), Duodenal
gastrointestinal
stromal
tumors:
clinicopathological
characteristics, surgery, and long-term outcome. BMC
Surgery, 15 (1): 1-7

Ngoại Tổng Quát

Ngày nhận bài báo:

Nghiên cứu Y học

20/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2015
Ngày bài báo được đăng:

15/02/2015

115