Kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi qua đường ngực nách hay đường nách tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI QUA ĐƯỜNG NGỰC
NÁCH HAY ĐƯỜNG NÁCH TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Phạm Văn Nhân*, Trương Hữu Trí*, Phạm Hữu Thông*, Đào Văn Cam*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến giáp đã được thực hiện tại một số nơi trên thế giới từ
những năm cuối thập niên 90 của thế kỷ trước.Tại Việt Nam, sau đó khoảng 10 năm PTNS cắt tuyến giáp được
báo cáo. Cho tới ngày nay PTNS cắt tuyến giáp theo kỹ thuật của tác giả Trần Ngọc Lương (với hơn 3500 ca)
được đánh giá là phương pháp có nhiều ưu điểm nhấtvà có thể nói PTNS cắt tuyến giáp là “Made in
Vietnam”.Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả của PTNS cắt tuyến giáp qua đường ngực nách và đường
nách tại BV Nguyễn Tri Phương từ 01/2015 đến 08/2016.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tất cả các trường hợp chúng tôi mổ cắt tuyến
giáp nội soi tại bệnh viện Nguyễn tri Phương từ 01/ 2015 đến 08/2016.
Kết quả: 26trường hợp (24 nữ, 2 nam), tuổi trung bình 37. Chẩn đoán trước mổ gồm 20 trường hợp (TH)
bướu giáp hạt, 4 TH ung thư tuyến giáp dạng nhú, có 2 bệnh nhân ung thư hẹn mổ cắt thùy còn lại sau 2 tuần,
kích thước trung bình bướu 29mm, lớn nhất 50mm, nhỏ nhất 9mm. Thời gian mổ trung bình 117 phút, không có
TH nào đặt dẫn lưu. Biến chứng: 1 TH tụ máu cơ ngực lớn, không có TH nào khàn tạm thời, không có TH nào
Tetani tạm thời, 1 TH chuyển mổ hở do bướu thòng sâu xuống dưới đòn. Xuất viện sau mổ 1 ngày 23 TH, 2
ngày 3 TH. Tất cả 24 bệnh nhân đều hài lòng về tính thẩm mỹ.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp an toàn, tỉ lệ tai biến hay biến chứng thấp, đặc biệt tính thẩm mỹ
vượt trội. Ngoài ra, bệnh nhân cũng cóthể xuất viện sớm sau mổ 1 ngày.
Từ khoá: PTNS Cắt tuyến giáp; Bướu giáp hạt; Ung thưgiáp dạng nhú.

ABSTRACT
THE RESULTS OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY
BY USING AXILLARY-BREAST APPROACHOR AXILLARY APPROACH
AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL

Pham Van Nhan, Truong Huu Tri, Pham Huu Thong, Dao Van Cam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 117 - 121
Introduction: Endoscopic thyroidectomies were done in the world since the late 90s of the last century. Ten
years later, endoscopic thyroidectomy study was reported in Vietnam. Until today, endoscopic thyroidectomy
technique of Tran Ngoc Luong author (with more than 3500 cases) has been known as the method has many
advantages, and we could say that endoscopic thyroidectomy is “made in Vietnam“. The objective of the research
was to evaluate the results of endoscopic thyroidectomy technique by using axillary-breast approach or axillary
approach at Nguyen Tri Phuong Hospital from 1/2015 to 08/2016.
Methods: Retrospective study, all patients that we had performed endoscopic thyroidectomy surgery at
Nguyen Tri Phuong Hospital from 1/2015 to 08/2016 were included in the study.
Results: We had performed twenty-six cases (24 females, 2 males). The average age is 37. The preoperative
diagnosis included: 24 goiter cases, 4 papillary thyroid carcinomas. The average operative time was 117 minutes.
* Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Tác giả liên lạc: BS CKI Đào Văn Cam

ĐT: 0908 295 868

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016

117


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017

There was no case with drainage. Complications: 1 muscle hematoma, 1 transferred to open operation.
Postoperative time: 1 day: 23 cases; 2 days: 3 cases. All of 24 patients are satisfied with aesthetic request.

Conclusions: Endoscopic thyroidectomy surgery is safe. The complication rate is very low. The outstanding
advantage is aesthetic. Postoperative time is very short.
Keywords: Endoscopic thyroidectomy; Goiter; thyroid carcinoma.

ĐẶT VẤN ĐỀ
PTNS cắt u tuyến cận giáp được thực hiện
lần đầu năm 1996 bởi Gagner. Năm 1997
Huscher thực hiện ca PTNS cắt tuyến giáp đầu
tiên, sau đó phẫu thuật này được thực hiện ở
nhiều nơi, tập trung chủ yếu Nhật, Italia, Hàn
Quốc. Tại Việt Nam Tác giả Trịnh Minh Tranh
báo cáo phẫu thuật cắt tuyến giáp (TG) với nội
soi có khung nâng da và nội soi hoàn toànvào
năm 2007. Đến 2008 Tác giả Trần Ngọc Lương
báo cáo cắt tuyến giáp nội soi hoàn toàn với 750
TH tại BV Nội Tiết Trung Ương với đường mổ
ngực nách, đạt hiệu quả cao, tai biến biến chứng
thấp, từ đây kỹ thuật này đã được phổ biến rộng
rãi và ngày nay PTNS cắt tuyến giáp được coi là
“Made in Vietnam”. Tại Bệnh việnNguyễn Tri
Phương, PTNS cắt tuyến giáp mới được áp dụng
trong những năm gần đây. Mụctiêu của nghiên
cứu là đánh giá kết quả của PTNS cắt tuyến giáp
qua đường ngực nách và đường nách tại BV
Nguyễn Tri Phương từ 01/2015 đến 08/2016.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Phương pháp nghiến cứu
Nghiên cứu hồi cứu những TH PTNS tuyến
giáp được thực hiện tại BV Nguyễn Tri Phương

từ 1/2015 đến 8/2016.

Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhân bị các bệnh lý tuyến giáp
cần phải phẫu thuật điều trị hoặc bệnh nhân có
bướu giáp có nhu cầu phẫu thuật. Chúng tôi chỉ
thực hiện PTNS cho các đối tượng sau:
Bướu giáp đơn nhân, đa nhân với kích thước
bướu dưới 5cm.
K giáp chưa di căn, kích thước nhỏ, nằm
trong bao giáp theo kết quả siêu âm trước mổ.

118

Tất cả các bệnh nhân đều được kiểm tra sức
khoẻ tổng quát theo tiêu chuẩn xét nghiệm tiền
phẫu trước mổ. Các xét nghiệm chức năng tuyến
giáp, siêu âm tuyến giáp và chọc hút xét nghiệm
tế bào tuyến giáp (FNA) được làm thường
quy.Các trường hợp bướu quá lớn (>5cm), ung
thưxâm lấn hay di căn, cường giáp, viêm giáp
Hashimoto không được chọn.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
tổng kết, đánh giá kết quả việc thực hiện PTNS
cắt tuyến giáp, dựa trên các tiêu chuẩn đề ra và
được ghi nhận theo một mẫu bệnh án nghiên
cứu thống nhất.

Kỹ thuật mổ
Chúng tôi thực hiện theo kỹ thuật của BS

Trần Ngọc Lương với 3 trocar đi từ hõm nách,
nếp da ở đỉnh nách và quầng vú cùng bên hoặc
với 3 trocar đi từ nách cùng bên. Dùng móc đốt
đơn cực mở đường hầm ở giữa lớp cân và cơ
ngực tạo khoang hướng lên vùng trước giáp.
Suốt quá trình phẫu tích phải đảm bảo không
chảy máu, vùng phẫu tích luôn trắng, lớp phẫu
tích luôn dưới cơ bám da cổ và cũng hạn chế đốt
điện. Phẫu tích tách cơ ức đòn chũm ra ngoài,
vén cơ vai móng sang bên, tách cơ trước giáp bộc
lộ thuỳ tuyến giáp. Chúng tôi dùng mọi phương
tiện cầm nắm, vén sao cho nhìn thấy được rõ
nhất, dùng móc đốt đơn cực hay dao cắt siêu âm
phẫu tích để tránh chảy máu. Suốt quá trình cắt
giáp cố không để máu chảy tẩm nhuận phẫu
trường, luôn phải tìm và thấy rõ thần kinh quặt
ngược và cận giáp. Bệnh phẩm cắt xong được
cho vào bao và lấy qua lỗ trocar nách. Dẫn lưu
không đặt nếu phẫu trường khô sạch.
Kháng sinh dự phòng 1 liều trước mổ.Theo
dõi sau mổ ghi nhận sinh hiệu, tình trạng vết
mổ, vùng mổ, giọng nói, biểu hiện Tetani.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017
Sáng hôm sau ngày mổ, bệnh nhân được
khám và đánh giá kỹ lưỡng. Nếu hội tụ đầy đủ
các tiêu chí an toàn thì sẽ được cho xuất viện.

Tiêu chuẩn xuất viện
Tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tự sinh hoạt một cách
thoải mái, ăn uống bình thường, không có cơn
Tetani, vùng mổ không sưng nề, vết mổ khô,
không ống dẫn lưu, chỉ cần sử dụng thuốc giảm
đau uống hoặc không. Người bệnh hoặc người
thân có đủ năng lực hiểu và thực hiện được các
hướng dẫn theo dõi tại nhà. Tất cả đều được giữ
liên lạc qua điện thoại và thăm hỏi qua điện
thoại trong tuần đầu sau mổ.
Tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, đánh giá tình
trạng vết mổ, vùng mổ, siêu âm cổ và xét
nghiệm chức năng tuyến giáp. Tiếp tục theo dõi
định kỳ mỗi 3 hoặc 6 tháng tuỳ trường hợp.

KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2015 đến 8/2016, chúng tôi thực
hiện mổ nội soi cắt tuyến giáp cho 24 bệnh nhân
tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, có 2 bệnh
nhân sau đó mổ lại cắt thùy đối bên bằng PTNS,
gồm một TH do chẩn đoán giải phẫu bệnh lý
(GPBL) sau mổ là PTC (papillary thyroid
carcinoma) và một TH được chẩn đoán trước mổ
PTC, sau mổ kết quả GPBL đánh giá bướu xâm
lấn tới vỏ bao. Số bệnh nhân nữ chiếm ưu thế
tuyệt đối là 91,7% (22/24 trường hợp). Tuổi trung
bình là 37(nhỏ nhất là 21, lớn nhất là 54 tuổi). Với
tiêu chí từ ban đầu nên chúng tôi chọn những
bệnh nhân có bướu không quá to, kích thước

bướu trung bình là 29mm (lớn nhất 50mm, nhỏ
nhất là 9mm, đây là trường hợp k giáp).
Trước mổ, bệnh nhân được chẩn đoán đầy
đủ với khám lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm tế
bào học (bảng 1).

Nghiên cứu Y học

Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ(ghi chú: PTC: K giáp
dạng nhú, PG: bướu giáp hạt) – PTC chiếm tỷ lệ
khá cao
CĐ trước mổ
Số ca
Tỷ lệ %

PTC
4
15,4%

PG
22
84,6%

Tổng
26
100%

Chẩn đoán sau mổ có 1 trường hợp GPBL là
PTC, FNA trước mổ kết quả phình giáp, kích
thước bướu 44mm nên phải nhập viện để phẫu

thuật cắt thùy còn lại.
Tùytheo đặc điểm bướu của từng bệnh nhân
mà chúng tôi thực hiện các cách mổ như cắt gần
trọn hay cắt trọn 1 thuỳ. Có 1 trường hợp PTC
chúng tôi cắt lấn qua thùy đối bên sau khi đã cắt
trọn thùy tổn thương, trường hợp của từng
phương pháp được thể hiện trong bảng 2.
Bảng 2: Phương pháp mổ- cắt trọn thùy chiếm tỷ lệ
cao
PP mổ

Cắt
trọn thùy

Cắt
gần trọn

Cắt
gần trọn giáp

Tổng

Số ca
Tỷ lệ %

22
84,6%

3
11,5%

1
3,8%

26
100%

Thời gian mổ trung bình là 117 phút, dài
nhất 198 phút, ngắn nhất 50 phút.
Không có TH nào phải đặt dẫn lưu, không có
TH nào bị khàn tiếng sau mổ, nói nhỏ sau mổ có
1 TH (3,8%), không có cơn Tetani, không nhiễm
trùng sau mổ, không tụ dịch sau mổ, có 1 TH bị
tụ máu thành ngực, đây là trường hợp của bệnh
nhân nam duy nhất, có thể do khi đặt trocar bị
xuyên qua một phần bên ngoài của cơ ngực lớn,
vùng cổ không ảnh hưởng, sau mổ xuất viện chỉ
cần băng ép. Một trường hợp chuyển mổ mở do
bướu thòng xuống dưới đòn, phẫu tích khó
khăn, nguy cơ chảy máu.

Bảng 3: Biến chứng sau mổ
Chảy máu
1
3,8%

Khàn
0%

Nói nhỏ tạm thời

1
3,8%

Tetani
0%

Thời gian nằm viện sau mổngắn, 24/26
trường hợp xuất viện ngay ngày hôm sau mổ,
chỉ có 3 trường hợp xuất viện ngày thứ 2 sau mổ.

Nhiễm trùng
0%

Tụ dịch
0%

Chuyển mổ hở
1
3,8%

Tổng
26
100%

Tình trạng vùng mổ và vết mổ sau 1 tuần
đều ổn định, sau 1 tháng đều tốt, không có

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016

119

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017

nhiễm trùng, không có sẹo co rút. Tất cả đều hài
lòng với vết mổ.

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới
chiếm tới 91,7%. Tỉ lệ này phù hợp với đặc điểm
bệnh lý tuyến giáp chủ yếu ở phụ nữ và cũng
tương đồng với các nghiên cứu khác(6,5,2,3,1). Độ
tuổi trung bình cũng trẻ, 37tuổi. Đây là đối
tượng có nhu cầu thẫm mỹ cao. Với mổ nội soi,
chúng tôi đã đáp ứng được nhu cầu này và có
được sự hài lòng của hầu hết người bệnh.
Không phải bệnh lý tuyến giáp nào cũng thật
sự cần phẫu thuật. Trong nghiên cứu này có
khoảng 85% bệnh nhân được chẩn đoán trước
mổ là bướu giáp hạt, đây là các bệnh lý trong
một số trường hợp không thực sự cần mổ nhưng
vì nhiều lý do về mặt tâm lý cũng như thẩm mỹ
nên họ vẫn muốn mổ. Mổ nội soi đáp ứng được
về mặt thẩm mỹ nhưng tính an toàn và ít xâm
hại thì vẫn còn tranh cãi. Vì vậy, khi tiến hành,
chúng tôi chọn lựa bệnh nhân rất kỹ lưỡng, chọn
loại bệnh nào mà phẫu thuật chỉ giới hạn trong
việc cắt thuỳ và chọn kích thước bướu không

qua lớn sao cho khi thực hiện phải có tầm nhìn
rõ ràng, mỗi thao tác đều được thấy rõ dưới kính
soi. Vì vậy các bướu giáp lớn (che khuất tầm
nhìn, thao tác khó), K giáp có kích thước lớn
hoặc di căn (đòi hỏi phải nạo hạch) chúng tôi
không chọn. Khi thực hiện chúng tôi không
quan tâm tới thời gian mổ dài hay ngắn mà chỉ
cố gắng kiểm soát không có chảy máu, nhìn thấy
rõ các cấu trúc với phẫu trường sạch và rõ ràng
(thần kinh quặt ngược, cận giáp).
Chúng tôi thực hiện cắt tuyến giáp qua nội
soi theo kỹ thuật của BS Trần Ngọc Lương(4) với
3 vết rạch da nhỏ ở nách, vai và quầng vú hay 3
vết rạch ở vùng nách. Để đạt được kết quả theo
yêu cầu, chúng tôi luôn thực hiện với máy nội
soi chất lượng hình ảnh rõ ràng, các thao tác
phẫu tích chính xác và tinh tế. Đi đúng lớp giải
phẫu đã định, vùng ngực đi trước cơ ngực lớn,
vùng cổ lấy cơ ức đòn chũm làm mốc, tiếp đó là
các cơ vùng trước giáp. Luôn đảm bảo lớp phẫu

120

tích bên dưới và giữ nguyên vẹn cơ bám da. Khi
tiến hành phẫu tích chỉ dùng cắt đơn cực vào mô
liên kết xơ, sử dụng hạn chế đốt và dao siêu âm
tại vài mạch máu xuyên, luôn giữ phẫu trường
“trắng” không chảy máu. Bộc lộ tuyến giáp cũng
được phẫu tích cẩn thận bằng nhiều dụng cụ
nắm, kéo, vén và các phương tiện cầm máu khác

nhau, luôn giữ phẫu trường không máu và nhìn
rõ các cấu trúc. Việc làm này giúp giảm thiểu
sang chấn các cấu trúc và giảm thiểu phản ứng
viêm sau mổ. Điều này góp phần vào việc giảm
đau và phục hồi nhanh cho bệnh nhân.Với phẫu
trường khô sạch, không nhất thiết phải đặt ống
dẫn lưu (dẫn lưu là yếu tố làm mất sự thoải mái
cho bệnh nhân, có thể kéo dài thời gian nằm viện
và ít nhiều khiến cho phẫu thuật cảm giác như
nặng nề hơn).
Chính vì thực hiện theo nguyên tắc trên
mà thời gian mổ của chúng tôi tương đối dài.
Nhưng kết quả khác thì khá khả quan, máu
mất hầu như không đáng kể, không có trường
hợp nào phải đặt dẫn lưu. Chỉ có 1 trường hợp
tụ máu vùng vai nách nghi do trocar xuyên cơ
ngực lớn.
Về phương pháp mổ, trong một số trường
hợp, nếu tuyến giáp không quá lớn, nhân của
thuỳ đối bên nằm ở phía trước dướichúng tôi có
thể cắt bán phần thuỳ đối bên sau khi đã cắt
thuỳ cùng bên (1TH). Chúng tôi nghĩ rằng, trong
những tình huống nhất định chúng ta có thể áp
dụng cho những bệnh nhân basedow với tuyến
giáp to lan toả, ta có thể cắt trọn 1 bên và cắt gần
trọn bên còn lại với chỉ 1 đường vào.
Mặc dù phẫu thuật bóc tách khoang dưới cân
cổ nông khá rộng rãi nhưng hầu hết bệnh nhân
không không có cảm giác đau quá nhiều, dù hầu
hết bệnh nhân là phụ nữ. Tất cả chỉ cần dùng

thuốc giảm đau uống ngay ngày hôm sau mổ.
Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào khàn giọng
sau mổ.
Hầu hết các bệnh nhân đều sẵn sàng xuất
viện sáng hôm sau ngày mổ. Nằm viện trung
bình sau mổ ngắn hơn đáng kể so với số liệu của

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017
tác giả khá(6,5,4). Dù bệnh nhân nằm viện nhưng
cũng không cần một sự chăm sóc y tế nào đặc
biệt. Như vậy, với sự tích luỹ kinh nghiệm ngày
càng nhiều, kỹ thuật mổ càng thuần thục và áp
dụng phương pháp mổ nội soi hợp lý thì việc
tiến tới phẫu thuật trong ngày là có thể đạt được.

2.

KẾT LUẬN

5.

Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp theo ngả
ngực nách hay đường nách có tính an toàn cao, tỉ
lệ tai biến biến chứng thấp, thời gian nằm viện
ngắn, đặc biệt có tính thẩm mỹ cao nếu có chỉ
định phù hợp cùng với kỹ thuật mổ tốt và phẫu
thuật viên có kinh nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Lê Huy Lưu, Đào Văn Cam (2015). Báo cáo khoa học cắt tuyến
giáp nội soi- hướng tới điều trị trong ngày.

3.

4.

6.

7.

Nghiên cứu Y học

Nguyễn Văn Việt Thành (2010). Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua
nội soi ngã nách -quầng vú bằng dao cắt siêu âm tại bệnh viện
bình dân. Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 14, số 2, tr26-30.
Phạm Hữu Thông, Trần Quang Đại (2015). Báo cáo khoa học
Phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp điều trị bướu
giáp nhân lành tính.
Trần Ngọc Lương (2006). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính. Luận án tiến sĩ y
học, ĐH Y Hà Nội.
Trịnh Minh Tranh (2013). Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu
giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi. Luận án tiến sĩ y học,
ĐH Y Dược TPHCM.
Trịnh Quốc Minh, Nguyễn Công Minh, Lê Nguyễn Quyền và

cộng sự (2015). Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị
bướu giáp đơn nhân tại bệnh viện Trưng Vương. Y học TP Hồ
Chí Minh, phụ bản tập 19, số 5, tr 26-30.
Wong KP, Lang BH (2013). Endoscopic Thyroidectomy: A
Literature Review and Update. Curr Surg Rep 1 (1):7–15.

Ngày nhận bài báo:

01/11/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

06/12/2016

Ngày bài báo được đăng:

10/04/2017

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016

121