Xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC90 của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU MIC90
CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Trần Văn Ngọc*, Phạm Thị Ngọc Thảo**, Trần Thị Thanh Nga**

TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy do vi khuẩn kháng thuốc ngày
càng gia tăng nhanh chóng, làm tăng tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị. Đối với nhiễm trùng do tụ cầu kháng
methicilline (MRSA), mặc dù test nhậy cảm vẫn là 100%, nhưng trên lâm sàng vẫn có tỉ lệ thất bại do dùng
vancomycine vì MIC vi khuẩn của vancomycin hiện nay đang gia tăng. Vì vậy xác định MIC của các kháng sinh
đối với những vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định tình hình đề kháng
kháng sinh và tiên lượng hiệu quả của các kháng sinh trên lâm sàng.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ đề kháng và MIC90 của các kháng sinh điều trị vi khuẩn gram âm, gram dương,
MRSA gây VPBV và VPTM tại BV Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu: MIC được xác định bằng Etest cho các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại
bệnh viện Chợ rẫy từ 12/2013-12/2014.
Kết quả: A. baumannii có MIC90 của các kháng sinh ở ngưỡng đề kháng và tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao
nhất chiếm từ 90-100% đối với hầu hết các kháng sinh như imipenem, meropenem, piperacillin /tazobactam,
cefoperazone/sulbactam, levofloxacin và ciprofloxacin. Các vi khuẩn gây viêm phổi còn lại như Pseudomonas
aeruginosa, K. pneumoniae tình hình đề kháng và MIC90 cũng gia tăng ở hầu hết các kháng sinh từ 60-80% ở
các nhóm carbapenem và quinolone, cephalosporin thế hệ 3. Riêng vi khuẩn E. coli có tỉ đề kháng cao >80% với
nhóm quinolone, các kháng sinh còn lại tỉ lệ đề kháng thấp < 40%. MIC90 của MRSA (mg/l): vancomycin ≥ 1 là
50%, và < 1 là 50%. MIC90 Teicoplanin ≥ 1 là 22%, và < 1 là 78%).
Kết luận: MIC của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy đang tăng ở mức đáng báo
động. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cần được tăng cường. Tiếp tục nghiên cứu MIC phối hợp của các tác
nhân này là hết sức cần thiết.

ABSTRACT
DETERMINATION OF MINIMUM INHIBITORY CONCENTRATION
OF BACTERIA CAUSING HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA AT CHO RAY HOSPITAL
Tran Van Ngoc, Pham Thi Ngoc Thao, Tran Thi Thanh Nga
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 76 - 84
Background: Antimicrobial resistance in Hospital-acquired pneumonia (HAP) and ventilator-associated
pneumonia (VAP) is rising rapidly, with increased morbidity and mortality, higher healthcare costs. In
methicilline resistant Staphylococcal infection (MRSA), we still have significant failure rate by vancomycin
treatment, although sensitivity test is 100%. It is due to staphylococcal MIC of Vancomycin is increasing.
Therefore, determination of MIC has important role in evaluating the antibiotic resistance of bacteria as well as
predicting antibiotics’ clinical efficiency.
* Đại Học Y Dược TP. HCM
** Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903682016

76

Email:

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Objectives: Determine the resistant rate and MIC90 of some antibiotics used in Hospital-acquired
pneumonia and Ventilator-associated pneumonia due to Gram-negative, Gram-positive, MRSA infections in Cho
Ray hospital.
Methods: MIC by Etest were identified for bacteria causing hospital acquired pneumonia at Cho Ray ospital

in 12/2013-12/2014.
Results: Acinetobacter baumannii had the highest antibiotics’ MIC90 and resistant rate, which
obtained the rate of 90-100%, with many antibiotics such as imipenem, meropenem,
piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam, levofloxacin and ciprofloxacin. Bacteria such as
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae also had the increasing MIC90 and resistant rate,
in which Carbapenem, 3rd generation Cephalosporin and Fluoroquinlones resistant rate was 6080%. Especially, E. coli had a remarkable high resistant rate of > 80% with Fluoroqinolones, but
this rate was lower with other antibiotics (<40%). MIC90 of MRSA (mg/L): Vancomycin ≥ 1 was
50%, Vancomycin < 1 was 50%, Teicoplanin ≥ 1 was 22% and Teicoplanin < 1 was 78%.
Kết luận: MIC of hospital acquired pneumonia pathogens are increasing alarmingly. Infetion control should
be further enhanced. Further study these bacterial MIC especially combination MIC is essential.
đối với vi khuẩn gây bệnh. Do đó cần thiết tiến
ĐẶT VẤN ĐỀ
hành đo MIC vì đó là công cụ đánh giá chính xác
Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV),
tình hình đề kháng và tiên lượng hiệu quả của
viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) do vi
kháng sinh trên lâm sàng.
khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh
Mục tiêu nghiên cứu
chóng gây khó khăn trong điều trị kháng sinh
Xác định tỉ lệ đề kháng của VK phân lập
ban đầu làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian
(1)
trong
VPBV, VPTM với các kháng sinh sử dụng
nằm viện và tăng chi phí điều trị .
Đề kháng kháng sinh, đặc biệt viêm phổi
bệnh viện ngày càng gia tăng nhanh chóng tại
các BV trong cả nước gây khó khăn trong chọn
lựa kháng sinh ban đầu do những tác nhân gram

âm sinh ESBL, MRSA và những vi khuẩn không
lên men(2,3,5,10,13,12,25,24,23,26,27,28,29,30,31).
Đối với nhiễm trùng do tụ cầu kháng
methicilline (MRSA), mặc dù test nhậy cảm vẫn
là 100%, nhưng trên lâm sàng vẫn có tỉ lệ thất bại
do dùng vancomycine vì MIC vi khuẩn của
vancomycin hiện nay đang gia tăng. Điều này
giải thích rõ tại sao vẫn thất bại khi điều trị tụ
cầu bằng vancomycin mặc dù test nhậy cảm vẫn
còn rất cao.(6,8,9,11,25,13)
Hiện nay để xác định chính xác tình trạng
kháng kháng sinh cũng như chọn lựa kháng sinh
phù hợp cần phải xác định nồng độ ức chế tối
thiểu VK của các kháng sinh sử dụng. Tại VN, vì
không có điều kiện nên nhiều trung tâm chưa
triển khai kỷ thuật đo MIC của các kháng sinh

Hô Hấp

Xác định MIC90 của các kháng sinh
Ertapenem, Meropenem, Imipenem, Piperacillin/
tazobactam,
Cefoperazone/
sulbactam,
Ceftazidim, Ciprofloxacin, Levofloxacin đối với
các vi khuẩn gram âm gây VPBV và VPTM tại
các khoa lâm sàng BVCR (A. baumannii, P.
aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli).
Xác định MIC90 của Vancomycin và
Teicoplanine đối với MRSA gây VPBV và VPTM

tại BVCR

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tình hình đề kháng kháng sinh của vi
khuẩn gây VPBV hiện nay
Đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng
nhanh chóng tại các BV trong cả nước gây khó
khăn trong chọn lựa kháng sinh trong bệnh
nhiễm trùng, nhất là VPBV và VPTM. Tại
bệnh viện Chợ rẫy, nghiên cứu trên 10 158
chủng vi khuẩn được phân lập trong hai năm
2009 và 2010 cho thấy E. coli đề kháng cao với

77


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

ceftazidim 64,2%, ceftriaxone 66,2%, cefepim
61,1%, ciprofloxacin 73,9%, levofloxacin 57,5%,
cefoperazone/sulbactam 57,5%. Những kháng
sinh còn nhậy cao với E. coli là carbapenem
(ertapenem, imipenem, meropenem) và
piperacillin /tazobactam. Klebsiella spp cũng
gây đề kháng cao với ceftazidim, ceftriaxone
(50,2 và 49,9%), cefepim 31,3%, levofloxacin
43,4%. Vi khuẩn nầy còn nhậy cao với
carbapenem

và
betalactam/ức
chế
betalactamase như cefoperazone /sulbactam
và piperacillin /tazobactam(24). Tình hình đề
kháng tương tự cũng được ghi nhận qua
nghiên cứu đa trung tâm của Phạm hùng Vân,
Nguyễn thanh Bảo và cs(2,12,28).
Trong một thập niên, tốc độ sinh ESBL của
các vi khuẩn gram âm tăng rất nhanh chóng
và các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, 4,
các quinolones. Carbapenem là thuốc chọn lựa
điều trị vi khuẩn sinh ESBL nên có hiện tượng
các chủng đề kháng carbapenem do kết hợp
nhiều cơ chế thay đổi tính thấm màng ngoài vi
khuẩn và bơm ngược hay sản xuất
carbapenemases (A, B, C, D) trong đó K.
pneumoniae carbapenemases (KPC) là men có ý
nghĩa lâm sàng và dịch tễ học nhất(26,12,28).
Đề kháng kháng sinh của S. aureus kháng
methicillin (MRSA) hiện nay từ 70-80% % gây
kháng cao với betalactam bao gồm
cephalosporin các thế hệ và carbapenem. Mặc dù
nhậy cảm của MRSA với vancomycin còn rất cao
trên khảo sát qua test nhậy cảm nhưng MIC của
S. aureus đối với vancomycin gia tăng làm cho
điều trị vancomycin trên lâm làng đạt kết quả
không cao và cần thay thế vancomycin bằng
kháng sinh khác hiệu quả hơn(6,8,9,19,21,13). Tại Việt
nam, nghiên cứu trên 100 chủng S. aureus năm

2008, Trần thị thanh Nga nhận thấy 100% các
chủng S. aureus có MIC ≥1, 5 mg/l và 51% có MIC
≥ 2mg/l. Nghiên cứu nầy chưa đánh giá tương
quan giữa MIC cao và kết quả điều trị
vancomycin trên lâm sàng(24). Tuy nhiên tại VN
chưa có nhiều nghiên cứu đo MIC của các vi
khuẩn đối với các kháng sinh sử dụng trong lâm

78

sàng mà chỉ dựa vào test nhậy cảm trên đĩa
thạch không được chính xác nhất là những vi
khuẩn sinh ESBL hay MRSA.
Tình hình đề kháng của các vi khuẩn không
lên men như A. baumannii và P. aeruginosa được
đánh giá là cực kỳ nghiêm trọng trên thế giới và
Việt Nam. Trong chương trình nghiên cứu đa
trung tâm, đa quốc gia INICC trong đó có Việt
nam từ 2003-2008, A. baumannii kháng imipenem
và meropenem là 55, 1%, P. aeruginosa kháng với
2 kháng sinh nầy là 38, 6%. Nhiều nghiên cứu
trong nước cho thấy P. aeruginosa và đặc biệt
Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu
hết kháng sinh kể cả kháng sinh nhóm
carbapenem ngoại trừ colistin(4,10,3). A. baumannii
là tác nhân thường gặp nhất trong viêm phổi thở
máy (61%) và kháng cao với carbapenem (81-8
3%), cephalosporin thế hệ 3 và 4 (94%),
ciprofloxacin (92%), piperacillin /tazobactam
(89%); kháng mức độ trung bình với

cefoperazone/sulbactam (49%) và kháng thấp
với colistin (2%)(29,30).

PHƯƠNG PHÁP - PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN được chẩn đoán Viêm phổi BV,
VPTM tuổi từ 16 có kết quả cấy đàm, máu hay
dịch cơ thể (+)

Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả, cắt ngang
BN được chẩn đoán VPBV /VPTM trên lâm
sàng được cho cấy đàm định lượng và hay cấy
dịch cơ thể (+) sẽ chọn vào nghiên cứu:
Thu thập dữ liệu nghiên cứu theo mẫu thu
thập bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Mẫu bệnh cấy (+) được làm xét nghiệm đề
kháng và làm thử nghiệm E test và đo MIC90.
Đối chiếu với giá trị tham chiếu về nhậy và
đề kháng theo CLSI 2013.
Thu thập dữ liệu nghiên cứu và xử lý thống
kê bằng SPSS 16.0.

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Quá trình nghiên cứu được tiến hành từ

12/2013-12/2014 chúng tôi thu được kết quả
như sau: Tổng số bệnh nhân Viêm phổi bệnh
viện và viêm phổi thở máy được đưa vào
nghiên cứu là 207, tuổi trung bình 59, 6 ± 21, 0
(12-93), nam 43, 8% và nữ 56, 2%. Những tác
nhân được nghiên cứu là những vi khuẩn
hàng đầu gây bệnh với tỉ lệ mắc và kháng
thuốc cao như Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E. coli và
Staphyllococcus aureus kháng methicillin
(MRSA). Ngoại trừ E. coli gây viêm phổi BV và
VPTM không cao, 4 tác nhân còn lại chúng tôi
thu thập mỗi tác nhân có 50 chủng để phân
tích. Những kháng sinh được làm thử nghiệm
MIC bao gồm những kháng sinh thường được
chỉ định phổi biến tại bệnh viện như nhóm
carbapenem,
betalactam
+
ức
chế
betalactamase, quinolone, cephalosporin thế
hệ 3, vancomycin và teicoplanin.

Kết quả nghiên cứu MIC90 và đề kháng
của Acinetobacter baumanii
50 bệnh nhân được cấy bệnh phẫm dương
tính với A. baumannii, tuổi trung bình 65, 1
±19, 2 (15-89) chủ yếu tại Khoa Hô hấp là 24 ca
(48%) và ICU 22 ca (44%). Khoa bệnh nhiệt đới

4 ca (8%).
MIC90 của A. baumannii (mg/l): imipenem và
meropenem > 32 là 98%, ciprofloxacin > 32 là
100%, levofloxacin > 32 là 88%, ceftazidim > 256
là 94%, piperacillin/tazobactam > 256 là 100%,
cefoperazone/sulbactam > 256 là 82%.
Bảng 1. Đề kháng kháng sinh của A. baumannii
Kháng sinh
Imipenem
Meropenem
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Ceftazidime
Pip/tazo
Cefoperazon/sulbactam

Hô Hấp

Nhạy Trung gian Kháng
1 (2%)
49 (98%)
1 (2%)
49 (98%)
50 (100%)
1 (2%)
49 (98%)
1 (2%)
49 (98%)
50 (100%)
1 (2%) 6 (12%)

43 (86%)

Nghiên cứu Y học

Kết quả nghiên cứu MIC và đề kháng của
Pseudomonas aeruginosa
50 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm
phổi thở máy dương tính với P. aeruginosa được
thu nhận. Tuổi trung bình 55, 5 ±21, 1 (12-86).
Bệnh nhân tại Khoa Hô hấp có 18 ca (36%), ICU
có 21 ca (42%), va Khoa bệnh Nhiệt Đới có 11 ca
(22%). MIC90 của P. aeruginosa (mg/l): imipenem
> 32 là 68%, meropenem > 32 là 70%,
ciprofloxacin > 32 là 48%, levofloxacin > 32 là
50%,
ceftazidim
>
256
là
42%%
piperacillin/tazobactam
>
256
là
20%,
cefoperazone/sulbactam > 256 là 52%
Bảng 2. Kết quả đề kháng kháng sinh của P.
aeruginosa
Kháng sinh
Imipenem

Meropenem
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Ceftazidime
Pip/tazo
Cefoperazon/sulbactam

Nhạy Trung gian
12 (24%)
2 (4%)
13 (26%)
0 (0%)
24 (48%)
1 (2%)
19 (38%) 6 (12%)
27 (54%)
0 (0%)
17 (34%) 23 (46%)
6 (12%)
8 (16%)

Kháng
36 (72%)
37 (74%)
25 (50%)
25 (50%)
23 (46%)
10 (20%)
72%)

Kết quả nghiên cứu MIC và đề kháng của
K. pneumoniae
MIC 90 của K. pneumoniae (mg/l):):
ertapenem > 32 là 70%, imipenem > 32 là 56%,
meropenem > 32 là 52%, ciprofloxacin > 32 là
86%, levofloxacin > 32 là 76%, ceftazidim > 64 là
76 % piperacillin/tazobactam > 256 là 86 %,
cefoperazone/sulbactam > 256 là 50%
Bảng 3. Kết quả đề kháng kháng kháng sinh của K.
pneumoniae
Kháng sinh

Nhạy

Ertapenem

11 (22%)

Trung gian Kháng
1 (2%)

38 (76%)

Imipenem

14 (28%)

1 (2%)

35 (70%)

Meropenem

14 (28%)

4 (8%)

32 (64%)

Ciprofloxacin

5 (10%)

2 (4%)

43 (86%)

Levofloxacin

7 (14%)

3 (6%)

40 (80%)

Ceftazidime

6 (12%)

1 (2%)

43 (86%)

Pip/tazo

7 (14%)

Cefoperazon/sulbactam

9 (18%)

43 (86%)
7 (14%)

68%)

79


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Kết quả MIC và đề kháng kháng sinh
trên chủng E. coli
MIC 90 của E. coli (mg/l):): ertapenem > 2 là
14%, imipenem > 4 là 14 %, meropenem > 4 là
14%, ciprofloxacin > 32 là 86%, levofloxacin > 32
là
86%,

ceftazidim
>
64
là
57%
piperacillin/tazobactam > 256 là 43 %,
cefoperazone/sulbactam > 256 là 14 %
Bảng 4. Kết quả đề kháng kháng sinh của E. coli
Kháng sinh
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Ceftazidime
Pip/tazo
Cefoperazon/
sulbactam

Nhạy
6/7 (85, 7%)
6/7 (85, 7%)
6/7 (85, 7%)
1/7 (14, 3%)
1/7 (14, 3%)
1/7 (14, 3%)
3/7 (42, 9%)
2/7 (28, 6%)

Trung gian

0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1/7 (14, 3%)
1/7 (14, 3%)
3/7 (42, 9%)

Kháng
1/7 (14, 3%)
1/7 (14, 3%)
1/7 (14, 3%)
6/7 (85, 7%)
6/7 (85, 7%)
5/7 (71, 4%)
3/7 (42, 9%)
2/7 (28, 6%)

Kết quả MIC và đề kháng kháng sinh trên
chủng MRSA
50 bệnh nhân có mẫu đàm dương tính với S.
aureus, tuổi trung bình 59, 1 ±22, 7 (17-87)
Gồm Khoa Hô hấp 13 ca (26%), ICU 17 ca
(34%), Khoa Bệnh nhiệt đới 9 ca (18%) và khoa
khác 11 ca (22%).
MIC90 của MRSA (mg/l): vancomycin ≥ 1 là
50%, và < 1 là 50%. MIC Teicoplanin ≥ 1 là 22%,
và < 1 là 78%).
Bảng 5. Kết quả đề kháng của S. aureus kháng

Methicillin (MRSA)
Kháng sinh
Vancomycine
Teicoplanin

Nhạy
50 (100%)
50 (100%)

Trung gian
0 (0%)
0 (0%)

Kháng
0 (0%)
0 (0%)

BÀN LUẬN
Kết quả chung
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu MIC của các
nhóm kháng sinh khác nhau đối với một số vi
khuẩn thường gây VPBV và VPTM. Thời gian
nghiên cứu 1 năm, dư kiến mỗi tác nhân sẽ thu
thập 50 chủng để làm MIC. Tuy nhiên, tỉ lệ
VPBV và VPTM do E. coli tại các khoa Hô hấp,
ICU và Bệnh Nhiệt Đới chỉ có 7 ca, cần thu thập

80

thêm và sẽ báo cáo trong những nghiên cứu sau.

Nghiên cứu gồm 207 bệnh nhân được nghiên
cứu tuổi trung bình 59,5 ± 20,8 (12-93). Nam: Nữ
là 56,9%: 43,1%, không có sự khác biệt có ý nghĩa
giữa 2 phái. Tuổi trung bình của nhóm bệnh
nhân VPBV và VPTM do Acinetobacter baumanii
65,1 ±19,2 cao hơn các tác nhân khác
(Pseudomonas aeruginosa: 55,5 ±21,1; Klebsiella
pneumonia: 61,5 ± 19,3; Staphylococcus aureus: 59,1
±22,7) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).

Tình hình đề kháng kháng sinh của
Acinetobacter baumannii
Hiện nay, qua nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước cho thấy A. baumannii đề kháng với
hầu hết các kháng sinh kể cả kháng sinh phổ
rộng ngoại trừ colistin gây rất nhiều khó khăn
chó các nhà lâm sàng trong chọn lựa kháng sinh
điều trị.
Trong nghiên cứu này, 50 bệnh nhân được
chẩn đoán VPBV, VPTM do A. baumannii được
đưa vào nghiên cứu MIC của các kháng sinh
được sử dụng phổ biến hiện nay, cho thấy tình
hình đề kháng rất cao kể cả nhóm carbapenem
nhóm 2 như imipenem và meropem,
ciprofloxacin,
levofloxacin,
piperacillin
/tazobactam, thậm chí cefoperazone/sulbactam
cũng có sự gia tăng đề kháng nhanh chóng
(86%). So với những nghiên cứu tiến hành trên

bệnh nhân VPTM do A. baumannii trong và
ngoài nước, tỉ lệ kháng carbapenem là 60-80%,
cefoperazone /sulbactam 35-45%, colistin 2%,
cephalosporin thế hệ 3 và 4 90%, quinolones
60-80%(2,25,24,23,29,30).
Chúng tôi nhận thấy, sự gia tăng đề kháng
hiện nay của A. baumannii với nhiều kháng
sinh phổ rộng là rất đáng lo ngại, hầu như
không có kháng sinh đơn độc nào có thể sử
dụng đạt hiệu quả cao khi nhiễm trùng do tác
nhân này vì MIC90 thường > 32 mcg/ml, gấp 2
lần chuẩn CLSI.
Theo chuẩn CLSI 2013, MIC của các kháng
sinh trên chủng A. baumannii đã vượt qua

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
ngưỡng đề kháng từ 2 lần, gây khó khăn thực sự
khi sử dụng liều lượng được khuyến cáo.
Việc sử dụng liều cao, tăng thời gian truyền
để tối ưu hoá điều trị và phối hợp kháng sinh có
tính hiệp đồng thực sự rất cần thiết để đạt được
hiệu quả điều trị theo PK/PD của kháng sinh
hoặc đưa vào sử dụng những kháng sinh mới
còn nhậy cảm với MIC thấp là rất cần thiết.
Nhận định này cũng phù hợp với nhiều tác giả
nghiên cứu trên chủng này trên thế giới và Việt
Nam(32,7,15,14,27,12).

Tinh hình đề kháng kháng sinh của
Pseudomonas aeruginosa:
50 chủng P. aeruginosa gây VPBV và VPTM
được thu nhận vào nghiên cứu MIC cho thấy
khả năng kháng thuốc của tác nhân này khá
cao đặc biệt carbapenem nhóm 1 và 2 và cả
cefoperazone/sulbactam (> 70%) theo chuẩn
CLSI 2013. Những kháng sinh còn đề kháng ở
mức thấp hơn là quinolones (ciprofloxacin và
levofloxacin 50%) ceftazidim 46% và
piperacillin/tazobactam 20%. Xu hướng đề
kháng gia tăng ở nhóm carbapenem và giảm
đề kháng đối với piperacillin /tazobactam có lẽ
do việc sử dụng gia tăng carbapenem nhóm 2
nhằm điều trị nhiễm trùng bệnh viện do vi
khuẩn đa kháng nhất là A. baumannii trong
thời gian vừa qua.
Những kháng sinh bị đề kháng có MIC cao
hơn 2 lần chuẩn CLSI cho thấy cần phải phối
hợp hay thay đổi cách dùng nhưng tăng thời
gian truyền như khuyến cáo hoặc tăng liều để
đạt hiệu quả điều trị trên lâm sàng
P. aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh thường
xuyên trong môi trường bệnh viện chỉ sau A.
baumannii và khả năng kháng thuốc cao với
nhiều loại kháng sinh và có tỉ lệ tử vong cao.
Trong công trình nghiên cứu về tỉ lệ tử vong
của 314 bệnh nhân nhiễm trùng huyết do S.
aureus hay P. aeruginosa, Osmon và cs nhận thấy

tử vong do nhiễm trùng huyết do P. aeruginosa
cao hơn S. aureus nhậy methicillin hay kháng
methicillin mặc dù điều trị kháng sinh đầy đủ(11).

Hô Hấp

Nghiên cứu Y học

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không làm
MIC cùa aminoglycosides đối với P. aeruginosa.
Trên lâm sàng cũng chưa có công trình nào so
sánh hiệu quả của aminoglycoside với
quinolones trong phối hợp với beta lactam trong
điều trị nhiễm trùng do P. aeruginosa.
Aminoglycoside phối hợp carbapenem không
tốt hơn một mình carbapenem trong điều trị hay
phát triển kháng thuốc trong khi điều trị(1).
Quinolone là thuốc thường hay dùng để thay thế
aminoglycoside do thấm tốt vào đường hô hấp
nhưng cũng chưa có nghiên cứu so sánh nào về
hiệu quả phối hợp quinolone và betalactam với
betalactam một mình(1). Vậy việc sử dụng kết
hợp quinolon nên dựa trên tình hình nhậy cảm
của vi khuẩn tại chỗ với nhóm kháng sinh nầy
và levofloxacin cũng như ciprofloxacin có mức
đề kháng ngang nhau trong nghiên cứu của
chúng tôi.

Tình hình đề kháng của K. pneumoniae và
E. coli

2 vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriacae có khả
năng gây nhiễm trùng bệnh viện cao, đặc biệt
viêm phổi bệnh viện ngoài ICU. Hai vi khuẩn
này sinh beta lactamase phổ rộng (ESBL) ngày
càng gia tăng gây đề kháng hầu hết kháng sinh
cephalosporines thế hệ 3 và 4, mặc dù xét
nghiệm đề kháng trên đĩa thạch vẫn còn nhậy
cảm. Do đó, không nên sử dụng cephalosporin
thế hệ 3 và cả thế hệ 4 trong điều trị VPBV do
nhóm tác nhân nầy(1,20,27).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, K.
pneumoniae đề kháng tăng cao với tất cả các
kháng sinh sử dụng, kể cả kháng sinh phổ rộng
như carbapenem (ertapenem 76%, imipenem
70% và meropenem 64%), quinolones, ceftazidim
và piperacillin/tazobactam (86%) theo chuẩn
MIC90 của CLSI. Sự gia tăng đề kháng so với
những nghiên cứu trong nước các năm qua là
một báo động thật sự vì là vi khuẩn gây nhiễm
trùng bệnh viện rất phổ biến và khả năng sinh
carbapenamase đang gia tăng trên thế giới và tại
Viện Nam(1,17,18,13,28).

81


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Thuốc ưu tiên sử dụng hàng đầu là
carbapenem và betalactam kết hợp chất ức chế
beta lactamase (cefoperazone + sulbactam,
piperacillin + tazobactam). Tuy nhiên những vi
khuẩn như Klebsiella hay Enterobacter có thể phát
triển đề kháng carbapenem trong quá trình điều
trị, làm thất bại điều trị không mong muốn kể cả
khi kết quả còn nhậy cảm in vitro(1,20).
Enterobacteriacae (chủ yếu là K. pneumoniae)
sản xuất KPC gây tăng tỉ lệ tử vong và chưa có
sự điều trị tốt nhất cho những tác nhân này. Kết
hợp điều trị tigecyclin với colistin và meropenem
hay fosfomycin, thuốc có tác dụng ức chế sinh
tổng hợp thành tế bào vi khuẩn và có hoạt tính
chống lại Enterobacteriacae sinh ESBL in vitro bao
gồm K. pneumoniae kháng carbapenem và có tác
dụng hiệp đồng với nhiều kháng sinh chống lại
P.
aeruginosa,
Acinetobacter
và
(1,7,15,16,17,18,22)
Enterobacteriacae
.
E. coli gây VPBV và VPTM trong nghiên cứu
của chúng tôi chỉ ghi nhận được 7 chủng trong
năm 2014. Qua 7 trường hợp này, tình hình đề
kháng các kháng sinh còn tương đối thấp ngoại
trừ nhóm quinolones (85, 7%). Có lẽ cần có thêm
nghiên cứu với số lượng lớn hơn để kết quả

được tin cậy hơn.

Tình hình đề kháng của Staphylococcus
aureus kháng methicillin (MRSA):
Là tác nhân gram dương thường gặp trong
nhiễm trùng bệnh viện hay viêm phổi bệnh
viện đặc biệt S. aureus kháng methicillin
(MRSA) chiếm 70% nhiễm trùng S. aureus
trong bệnh viện và có tỉ lệ tử vong cao(1,6,8,9,11).
Chúng tôi thu thập 50 chủng MRSA và đo
lường MIC của 2 kháng sinh thông dụng là
Vancomycin và Teicoplanin. Vi khuẩn đều còn
nhậy cả 2 kháng sinh 100%. Tuy nhiên, MIC90
của vancomycin cao hơn teicoplanin (MIC
vancomycin ≥ 1 mcg/ml là 50%, và < 1mcg/ml
là 50%. MIC Teicoplanin ≥ 1 mcg /ml là 22%,
và < 1 mcg/ml là 78%).
Andrew Deryke và cs tiến hành nghiên cứu
về dịch tễ học, điều trị và tử vong do viêm phổi

82

bệnh viện có nhiễm trùng huyết do S. aureus trên
206 bệnh nhân trong 5 năm từ 1999-2004 nhận
thấy rằng viêm phổi do S. aureus phát triển chậm
trên bệnh nhân thở máy tại ICU và tử vong 55,
5% so với tử vong chung và không có sự khác
nhau về tử vong và thời gian nằm viện giữa điều
trị thích hợp sớm và điều trị thích hợp trễ, giữa
VPBV do S. aureus nhậy methicillin và kháng

methicillin khi điều trị vancomycin. Kết quả từ
nghiên cứu nầy cũng phù hợp với nghiên cứu
của Osmon và cs(11). Điều nầy cho thấy nhu cầu
một thuốc mới ngoài vancomycin trong điều trị
tác nhân nầy.
Vancomycine được xem là tiêu chuẩn vàng
điều trị MRSA trước đây. Trong vòng 2 thập
niên qua MIC gia tăng làm giảm nhậy cảm với
vancomycin (MIC trung gian (vancomycin
intermediate susceptibility S. aureus [VISA])
với MICs 4–8 mg/l hay kháng hoàn toàn
(vancomycin-resistant S. aureus [VRSA]) với
MICs ≥ 16 mg/l. Ngoài ra, một số chủng MRSA
có hiện tượng giảm nhậy cảm với vancomycin.
Những vi khuẩn này vẫn còn nhậy bằng test
nhậy cảm nhưng cần nồng độ cao vancomycin
gần mức trung gian để ức chế vi khuẩn (MIC #
2 mg/l). Lodise và cs nhận thấy rằng bệnh
nhân có MICs >1. 5 mg/l sẽ thất bại điều trị
gấp 2, 4 lần so với bệnh nhân có MICs <1,0
mg/l (36, 4 vs 15,4%, p = 0,049)(8).
Như vậy, theo chúng tôi, việc thay thế
vancomycin bằng teicoplanin sẽ là một lựa chọn
hợp lý trong tình hình hiện nay dựa trên kết quả
đạt được trong nghiên cứu in vi tro và in vivo.

KẾT LUẬN
Đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây
VPBV – VPTM
Đề kháng kháng sinh của A. baumannii

A. baumannii đề kháng rất cao với nhóm
carbapenem nhóm 2 như imipenem và
meropem,
ciprofloxacin,
levofloxacin,
piperacillin/ tazobactam (98%), cefoperazone/
sulbactam (86%)

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas
aeruginosa:
Pseudomonas aeruginosa kháng imipenem và
cefoperazone/sulbactam (72%), meropenem
(74%), ciprofloxacin và levofloxacin (50%),
ceftazidim 46% và piperacillin/tazobactam 20%.
Đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae
K. pneumoniae đề kháng tăng cao với tất cả
các kháng sinh ertapenem 76%, imipenem 70%,
meropenem 64%; quinolones, ceftazidim và
piperacillin/tazobactam (86%)
Đề kháng kháng sinh của E. coli
E. coli đề kháng các kháng sinh còn tương
đối thấp, carbapenem nhóm 1 và 2 14, 3 %,
quinolones 85, 7%, ceftazidim 71, 4%,
piperacillin
/tazobactam
42,

9%
và
cefoperasone/sulbactam 28, 6%.
Đề kháng kháng sinh của MRSA: MRSA còn
nhậy cả 2 kháng sinh 100%

MIC90 của MRSA (mg/l): vancomycin ≥ 1 là
50%, và < 1 là 50%. MIC Teicoplanin ≥ 1 là 22%,
và < 1 là 78%).
MIC của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh
viện viêm phổi thở máy đặc biệt các vi khuẩn
gram âm đang tăng ở mức đáng báo động. Các
biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cần được tăng
cường. Tiếp tục nghiên cứu MIC phối hợp của
các tác nhân này là hết sức cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

MIC90 của các vi khuẩn gây VPBV-VPTM:

4.

MIC90 của A. baumannii (mg/l): imipenem và
meropenem > 32 là 98%, ciprofloxacin > 32 là
100%, levofloxacin > 32 là 88%, ceftazidim > 256

là 94%, piperacillin/tazobactam > 256 là 100%,
cefoperazone/sulbactam > 256 là 82%

5.

MIC90 của P. aeruginosa (mg/l): imipenem >
32 là 68%, meropenem > 32 là 70%, ciprofloxacin
> 32 là 48%, levofloxacin > 32 là 50%, ceftazidim >
256 là 42%% piperacillin/tazobactam > 256 là
20%, cefoperazone/sulbactam > 256 là 52%
MIC 90 của K. pneumoniae (mg/l):):
ertapenem > 32 là 70%, imipenem > 32 là 56%,
meropenem > 32 là 52%, ciprofloxacin > 32 là
86%, levofloxacin > 32 là 76%, ceftazidim > 64 là
76 % piperacillin/tazobactam > 256 là 86 %,
cefoperazone/sulbactam > 256 là 50%
MIC 90 của E. coli (mg/l): ertapenem > 2 là
14%, imipenem > 4 là 14 %, meropenem > 4 là
14%, ciprofloxacin > 32 là 86%, levofloxacin > 32
là 86%, ceftazidim > 64 là 57% piperacillin/
tazobactam > 256 là 43 %, cefoperazone/
sulbactam > 256 là 14 %

Hô Hấp

Nghiên cứu Y học

6.

7.

8.

9.

10.

American Thoracic Society Documents (2004). Guidelines for
the Management of Adults with Hospital-acquired,
Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.
Statement of the American Thoracic Society and the Infectious
Diseases Society of America was approved by the ATS Board
of Directors, December 2004 and the IDSA Guideline
Cao Minh Nga, Nguyễn thanh Bảo, Vũ Thị Kim Cương
(2008). Nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii và tính
kháng thuốc. Y học TP HCM-HNKHKT lần 24 chuên đề nội
khoa, 12, tr 188-193.
Cao Xuân Minh (2008). Đặc điểm lâm sàng và mối lien quan
giữa kiểu gen và tính kháng thuốc của vi khuẩn A. baumannii
trong VPBV tại BVCR từ 1/2008-6/2008 – luận văn Thạc sỹ y
học –ĐHYD TP HCM.
Chawia R (2008). Epidemiology, etiology, and diagnosis of
hospital –acquired pneumonia and ventilator-associated
pneumonia in Asian countries. Vol. 36, No. 4 Supplement 2;
36: s93-100, Am j infect control.
Đoàn Ngọc Duy, Trần Văn Ngọc (2012). Đặc điểm viêm phổi
bệnh viện do pseudomonas aeruginosa tại BVCR từ 6/2009 –
6/2010. Y học TP HCM – HNKHKT –ĐHYD TP HCM lần thứ
29. tr 87-93.
Hidayat LK, Hsu DI, Quist R, Shriner KA, Wong-Beringer A

(2006). High-Dose Vancomycin Therapy for MethicillinResistant Staphylococcusaureus Infections. Efficacyand Toxicity.
ArchIntern Med. 166: 2138-2144
Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al (2007). Multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features,
antimicrobial therapy and outcome. Clin Microbiol Infect. 13 (2):
196–198.
Lodise TP, Evans JG, Graffunder E, Helmecke M,
Lomaestro BM, and Stellrecht K (2008) Relationship
between Vancomycin MICandFailure amongPatients
withMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusBacteremia
Treated with Vancomycin. Antimicrobial AgentsAnd
Chemotherapy, Sept. p. 3315–3320 Vol. 52, No. 9.
Musta AC, Riederer K, Shemes S, Chase P, Jose J, Johnson
LB, Khatib
R
(2009). Vancomycin MIC plus
Heteroresistanceand Out come of Methicillin-Resistant
Staphylococcusaureus Bacteremia: Trends over 11 Years.
Journal Of Clinical Microbiology, June 2009, p. 1640–1644
Vol. 47, No. 6.
Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị thanh nga, Vũ
Thị Kim Cương, Nguyễn Sử minh Tuyết, Vũ Bảo Châu,
Huỳnh Minh Tuấn (2012). Chọn lưa kháng sinh ban đầu
trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện. TP

83


Nghiên cứu Y học

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

84

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

HCM. Y học TP HCM – HNKHKT –ĐHYD TP HCM lần thứ
29. tr 206-214.
Osmon S, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH (2004). Hospital
Mortality for Patients With Bacteremia Due to Staphylococcus
aureus or Pseudomonas aeruginosa. CHEST; 125: 607–616.
Phạm Hùng Vân (1, 2) và nhóm nghiên cứu MIDAS. Nghiên

cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và
meropenem của trực khuẩn gram âm dễ mọc. Kết quả trên 16
bệnh viện tại Việt nam.
Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình (2005). Tình hình đề
kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus. kết
quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi
khuẩn và hiệu quả in vitro của linezolide. Tạp chí y học thực
hành. Công trình nghiên cứu khoa học – hội nghị bệnh phổi
toàn quốc Cần Thơ 6-2005, số 513 tr 244-248-2005
Plachouras D, Karvanen M, Friberg LE, Papadomichelakis
E, Antoniadou A, Tsangaris I, Karaiskos I, Poulakou G,
Kontopidou F, Armaganidis A, Cars O, Giamarellou H
(2009). Population Pharmacokinetic Analysis of Colistin
Methanesulfonate
and
Colistin
after
Intravenous
Administration in Critically Ill Patients with Infections Caused
by Gram-Negative Bacteria. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy; 53: 3430–6.
Pongpech P, Amornnopparattanakul S, Panapakdee S,
Fungwithaya S, Nannha P, Dhiraputra C, Leelarasamee A
(2010). Antibacterial Activity of Carbapenem-Based
Combinations Againts Multidrug-Resistant Acinetobacter
baumannii. J Med Assoc Thai 2010; 93 (2): 161-71
Rello J, Ulldemolins M, Lisboa T, Koulenti D, Man˜ez R,
Martin-Loeches I, De Waele JJ, Putensen C, Guven M, Deja
M, Diaz E and the EU-VAP/CAP Study Group (2011).
Determinants of prescription and choice of empirical therapy

for hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia.
Eur Respir J; 37: 1332–1339
Roberts JA, Kwa A, Montakantikul P, Gomersall C, Kuti JL,
Nicolau DP (2011). Pharmacodynamic profiling of
intravenous antibiotics against prevalent Gram-negative
organisms across the globe: the PASSPORT Program- AsiaPacific Region. Int J Antimicrob Agents; 37: 225–9.
Rotstein C, Gerald Evans, Abraham Born, Ronald Grossman
et al (2008). Canada Guidelines Clinical practice guidelines
for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated
pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol; 19 (1):
19-53.
Sakoulas G, Moise-Broder PA, Schentag J, Forrest A,
Moellering RC Jr, Eliopoulos GM(2004). Relationshipof
MIC and Bactericidal Activityto Efficacy of Vancomycin for
Treatmentof Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Bacteremia. Journal of Clinical Microbiology, June, p. 2398–
2402. Vol. 42, No. 6
Song JH; Asian Hospital Acquired Pneumonia Working
Group (2008). Treatment recommendations of hospitalacquired pneumonia in Asian countries: first consensus report

21.

22.
23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

by the Asian HAP Working Group. the Association for
Professionals in Infection Control and Epidemiology. Am J
Infect Control 2008; 36: S83-92.
Soriano A, Marco F, Martínez JA, Pisos E, Almela M,
Dimova VP, Alamo D, Ortega M, Lopez J (2008). Influence
of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration on the
Treatment of Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus
Bacteremia. Clinical Infectious Diseases 2008; 46: 193–200
Torres A (2005). Implementation of Guidelines on HospitalAcquired Pneumonia. Chest; 128; 1900-1802
Trần thi Thanh Nga (2009). Tình hình đề kháng kháng sinh
tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007-2008. Y học thực hành, hội
nghị khoa học công nghệ toàn quốc, Trương Đại Học Y Dược
cần thơ, tr 385-387.
Trần thị Thanh Nga (2011). Đặc điểm nhiễm khuẩn và đề
kháng kháng sinh tại BV Chợ Rẫy năm 2009-2010. Y học TP
Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của số 4.
Trần thị Thanh Nga và cs (2008). Kết quả khảo sát nồng độ ức

chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng staphylococcus
aureus được phân lập tại BV Chợ Rẫy từ tháng 5-8. Y Hoc TP
HCM, tập 13, phụ bản của số 1 tr 295-299 -2009
Trần văn Ngọc (2007). Sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh
của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và phương pháp điều
trị thích hợp trong giai đoạn hiện nay. Y học TP HCM, tập 12
(1), tr 6-12.
Trần Văn Ngọc (2012). Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm
phổi kết hợp thở máy do Acinetobacter baumannii. Y học TP
HCM – HNKHKT –ĐHYD TP HCM lần thứ 29. tr1-5.
Van PH, Binh PT, Anh LTK , Hai VTC (2009). nghiên cứu đa
trung tâm khảo sát tình hình đề kháng các kháng sinh của các
trực khuẩn gram (-) dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân
lập từ 1/2007 đến 5/2008. Y học tp. hồ chí minh. tập 13: phụ
bản số 2.
Võ Hữu Ngoan (2010). Nghiên cứu tình hình viêm phổi lien
quan đến thở máy tại kho săn sóc đặc biệt BVCR. Luận văn
thạc sỹ y học – ĐHYD TP HCM.
Vũ quỳnh Nga (2011). Đặc điểm lâm sàng của niễm
Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy.
Luận văn thạc sỹ y học –ĐHYD TP HCM.
Vương thị Nguyên Thảo (2004). khảo sát tình hình viêm phổi
bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt BVCR. Luận văn thạc sỹ y
học.
Wen-Chien K (2014). in vitro and in vivo activity of
meropenem and sulbactam against a multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii strain. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy 53, 393–395

Ngày nhận bài báo:

27/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2016

Chuyên Đề Nội Khoa I