Đánh giá ban đầu kỹ thuật lọc máu với catheter tĩnh mạch chôn dưới da tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/2015-06/2015

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU KỸ THUẬT LỌC MÁU VỚI CATHETER TĨNH MẠCH
CHÔN DƯỚI DA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 01/2015-06/2015
Nguyễn Mạnh Tiến*, Phạm Hữu Đương*, Nguyễn Chí Phong*

TÓM TẮT
Mục đích: đánh giá kết quả lọc máu bằng catheter chôn dưới da trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
(CRF) có chỉ định cấp cứu khi cầu nối động tĩnh mạch chưa trưởng thành hay cần lọc máu thời gian dài.
Đối tượng và phương pháp: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (CRF) cần lọc máu cấp cứu tại bệnh
viện Bình Dân từ 1/2015 đến 6/2015.
Kết quả: tỷ lệ thành công là 93% (13 trong số 14 trường hợp đều thành công). Tác dụng phụ xuất hiện sớm
được phát hiện ở 7% (1 trường hợp thất bại). Không có biến chứng muộn.Vận tốc khi lọc ở cathter chôn dưới da
đạt 300ml/p so với vận tốc khi lọc ở đùi # 200ml/p.
Kết luận: lọc máu qua catheter chôn dưới da an toàn hiệu quả và đơn giản.
Từ khóa: catheter tĩnh mạch cảnh trong

ABSTRACT
OUTCOME OF USING SUBCUTANEOUS HAEMODIALYSIS CATHETER AT BINH DAN HOSPITAL
FROM 1/2015 TO 6/2015
Nguyen Manh Tien, Pham Huu Duong, Nguyen Chi Phong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 562 – 569
Purpose: to review the outcome of using subcutaneous haemodialysis catheter on patients with chronic renal
failure (CRF) indicated by urgent haemodialysis, without accessible arteries or with immature arteries.
Objects and methods: patients with CRF with indications of urgent haemodialysis, admitted to
Haemodialysis department of Binh Dan hospital from 1/2015 to 6/2015
Results: the success rate was 93% (13 out of 14 case were successful). Early onset adverse effects were found
in 7% (1 case failed). No late complication is noticed. The output attaints to 300ml/mn in comparison with 200
ml/mn in femoral catheter

Conclusion: subcutaneous haemodialysis catheter is a safe and efficacious and rather simple.
Key words: Internal carotid vein catheter

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, số lượng BN
suy thận mạn giai đoạn cuối và được thực
hiện các biện pháp thay thế thận suy trên thế
giới cũng như trong nước ngày càng gia tăng.
Điều đó một phần nhờ những tiến bộ khoa
học trong lọc máu ngoài thận, đời sống BN lọc
máu kéo dài hơn, tỷ lệ tử vong giảm đi và điều
quan trọng hơn là sự phát triển kinh tế mà
* Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Mạnh Tiến

562

nhiều BN thận suy có điều kiện tiếp cận với
các phương pháp này. Hiện nay có ba phương
pháp điều trị thay thế thận suy là ghép thận,
thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc (1).
Lọc máu thận nhân tạo là một phương pháp
điều trị thay thế thận suy chủ yếu tại Việt nam
cũng như nhiều nước trên thế giới. Ở Mỹ, trong
năm 1995 có khoảng hơn 250.000 người BN suy
thận giai đoạn cuối thì gần 200.000 người là lọc

ĐT: 0909.355.449

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
máu nhân tạo, 12.000 người ghép thận, còn lại
lọc màng bụng(2). Ở Việt nam hiện nay, số BN
suy thận ngày càng tăng. Mặc dù điều tra chưa
đầy đủ, Bộ Y Tế thông báo tỉ lệ mắc suy thận tại
Việt nam ước tính 6,73% dân số, khoảng 4,5 triệu
người. Riêng số bị suy thận giai đoạn cuối cần
điều trị thay thế thận khoảng 72.000 người(3). BN
suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc màng
bụng và ghép thận chưa nhiều thì lọc máu nhân
tạo là phương pháp chủ yếu duy trì cuộc sống
của họ. Để thực hiện được kỹ thuật thận nhân
tạo cần có đường vào mạch máu tốt. Đường
mạch máu dùng cho BN suy thận có thể tạm thời
hoặc vĩnh viễn. Đường mạch máu có thể dùng
trong vài giờ hoặc vài tháng. Đường mạch máu
tạm thời thiết lập bằng cách luồn catheter dưới
da vào trong tĩnh mạch lớn như tĩnh mạch cảnh
trong, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn (ít
dùng). Đường mạch máu vĩnh viễn sử dụng
nhiều tháng đến nhiều năm, đáp ứng lưu lượng
đủ dùng trong chạy thận, tuổi thọ của đường
mạch máu cao, tỷ lệ biến chứng thấp(5).
Khoa Lọc Máu BV Bình Dân trước đây chỉ hỗ
trợ lọc máu cấp cứu trong vấn đề BN bị bệnh lý
ngoại khoa đường tiết niệu. Hiện tại đã có khoa

Nội thận, số lượng BN có bệnh lý thận nội hay
những BN suy thận mạn giai đoạn cuối nhưng
tiên lượng sống còn khoảng dưới một năm có chỉ
định lọc máu cấp cứu tăng nên catheter chôn
dưới da lọc máu thường dùng trong cấp cứu hay
BN đã có mạch máu nhưng chưa trưởng thành
rất cần lọc máu qua catheter. Tuy catheter chôn
dưới da ít được ưa thích, song lại là đường mạch
máu dùng cho việc bắt đầu chạy thận. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

Nghiên cứu Y học

Chọn bệnh
Những bệnh nhân bệnh lý thận nội, suy
thận mạn có chỉ định lọc máu cấp cứu tại khoa
lọc máu.

Chống chỉ định:
Nhiễm trùng da ở vị trí đặt.
Nhiễm trùng huyết.
Rối loạn đông máu.
Dò động-tĩnh mạch nơi vị trí đặt.
Tiểu cầu dưới 20.000/m3
Đường tĩnh mạch:

Chỉ định:
Sử dụng trong thời gian ngắn:
BN suy thận cấp.
BN dùng thuốc quá liều hay ngộ độc, cần

chạy thận nhân tạo.
BN suy thận mạn có chỉ định chạy thận nhân
tạo cấp cứu nhưng chưa có đường mạch máu
hoặc đường mạch máu chưa trưởng thành.
Tắc, bán tắc dò động tĩnh mạch.
Sử dụng trong thời gian dài hơn.
BN chưa mổ tạo dò động-tĩnh mạch.
BN tiên lượng sống còn dưới một năm.
Bn đái tháo đường bị bệnh mạch máu nặng,
béo phì.
Bn đã được can thiệp mổ đường mạch máu
động – tĩnh mạch nhiều lần.

Các loại catheter:

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá tính hiệu quả catheter tĩnh mạch
chôn dưới da để lọc máu trong điều trị BN suy
thận mạn chưa có đường mạch máu hoặc đường
lọc máu chưa trưởng thành từ 01/2015 – 06/2015.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu

Hình 1: Catheter tĩnh mạch

Mô tả loạt trường hợp.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

563


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Hình 2: Tĩnh mạch đùi là chọn lựa ưu tiên cần chạy
thận nhân tạo (đặc biệt BN bị phù phổi cấp), lọc hấp
phụ, thay huyết tương với khoảng thời gian lưu
catheter dưới một tuần. Catheter tĩnh mạch đùi chỉ
nên lưu thời gian ngắn nằm nội trú hoặc BN không đi
lại được
Catheter không cuff điều trị thay thế thận
cấp cứu, catheter tĩnh mạch trung tâm được
dùng làm mạch máu nhanh nhất, dễ dàng.
Catheter có cuff làm bằng chất nỉ làm tổ chức
xơ phát triển catheter dính chặt vào tổ chức dưới
da giúp giảm tần suất nhiễm trùng liên quan
đường vào từ catheter và giảm sự dịch chuyển
catheter.
Thiết kế catheter tĩnh mạch 2 nòng bên – bên,
đồng trục (hiện nay ít dùng), bậc thang. Ngoài ra
có loại cathter phủ chất diệt khuẩn, kháng đông
nhằm giảm nghẽn do cục máu đông.
Chất liệu catheter có thể làm bằng Silicon
(dẻo, nhưng không sát trùng được bằng Iod),
Polyurethane, carbothane (dẻo, bền hơn Silicon
sát trùng được).
Chiều dài catheter: tùy thuộc vị trí đặt:

Tĩnh mạch đùi: ≥ 20cm.
Tĩnh mạch cảnh trong phải: 15cm.
Hình 1: Vị trí đặt: tĩnh mạch cảnh trong lý tưởng
nhất(4). tĩnh mạch dưới đòn hiện ít dùng do tỷ lệ biến
chứng cao như tràn dịch-khí, chích vào động mạch
dưới đòn, tổn thương dây quặt ngược thanh quản,
hẹp tĩnh mạch trung tâm

564

Tĩnh mạch cảnh trong trái: 20cm.

Kỹ thuật
Xác định mạch máu bởi mốc giải phẫu học.
Rửa sạch da rộng bằng xà bông sát khuẩn
chlorhexidine hoặc polividine, sát trùng lại bằng

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
cồn 70 % và polividine.

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ

Trải săng lỗ vô trùng.

Đặc điểm bệnh nhân

Gây tê dưới da bằng lidocaine 2%.

Chúng tôi có 15 BN đều có chỉ định lọc máu
cấp cứu, trong đó 02 trường hơp suy thận sau
thận do bế tắc diễn tiến suy thận mạn không
phục hồi chức năng thận, còn lại là suy thận mạn
do bệnh lý thận nội khoa tăng huyết áp 10,03 BN
suy thận mạn do bệnh lý tiểu đường type 2.

Chích tĩnh mạch bằng kim số 18 dưới hướng
dẫn siêu âm (nếu TMTT), xác định máu tĩnh
mạch.
Đưa dây dẫn đường có đầu chữ J qua kim
vào tĩnh mạch, tiến dần vào sâu tĩnh mạch,
không bao giờ dùng lực đẩy.
Rút kim, vẫn giữ dây dẫn cố định.
Cắt nhẹ da ngay lỗ vào của dây dẫn.
Dùng cây nong phần mềm dưới da đến
mạch máu theo dây dẫn với lực nhẹ vừa xoay,
vừa đẩy.
Rút bỏ cây nong.
Đưa cathter vào mạch máu theo dây dẫn,
luôn luôn giữ dây dẫn nhô ra khỏi nhánh của
catheter.
Cố định Catheter, rút bỏ dây dẫn.
Thử máu ra vào catheter thông tốt, lưu
kháng đông (Heparin 1000 – 5000 UI/ml) theo
lượng qui định.

Bảng 1: Giới
Giới tính
Nam
Nữ
Tổng cộng

Số bệnh nhân
13
02
15

Tỷ lệ (%)
86
14
100

Chúng tôi thành công 93% (14 trường hợp),
7% (01 trường hợp thất bại). Tỷ lệ biến chứng
sớm: 7% (01 trường hợp thất bại). Biến chứng
muộn không có trường hợp nào, cung lượng
máu khi chạy cho BN đạt vận tốc # 300ml/p so
với catheter ở đùi là # 200ml/p.
Thời gian mổ: 45 ± 5 phút. Đâm kim dưới
hướng dẫn siêu âm có 1 trường hợp phải đâm
lần 2.
Đau bầm tại chỗ: không có trường hợp nào.

Khâu cố định catheter, băng kín catheter với
gạc vô trùng.

Loạn nhịp tim: không gắn monitoring theo
dõi nên không đánh giá.

Với catheter có cuff tạo đường hầm dưới da
nhớ cắt da ngay lỗ vào dây dẫn # 1cm nằm
ngang theo nếp da cổ.

Catheter nằm sai vị trí: 01 trường hợp bị gập
góc, sau chụp Xquang phát hiện và chỉnh sửa lại
sau 02 giờ.

Tạo đường hầm dưới da từ cổ đến trước
ngực, cắt da tạo lỗ ra catheter bằng exit site.

Thời gian hoạt động: 14 trường hợp được lọc
máu ngay lưu lượng máu ra tốt, 01 trường do
hẹp catherter phải chỉnh sữa lại lần 2.

Đưa catheter từ exit site lên cổ, giữ cho cuff
cách exit site # 1-2 cm.
Tổng kết cuộc mổ.
Thời gian mổ.
Tai biến, biến chứng trong lúc mổ.
Lượng máu mất.
Đánh giá kết quả sau mổ.
Thời kỳ hậu phẫu.
Tái khám sau 1 tháng.

Tai biến sau mổ: 01 ca.
Lượng máu mất không đáng kể.

Đau hậu phẫu: phần lớn các trường hợp đau
mức độ vừa nơi bóc tách chôn cathter dưới da.
Hậu phẫu:14 BN được lọc máu ngay, 01 BN
bị biến chứng hẹp gập góc catheter phải đặt lại.
Theo dõi tái khám: Bn được lọc máu và theo
dõi cách ngày, tất cả BN đều hài lòng với kết quả
phẫu thuật.

Phân độ thành công của phẫu thuật.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

565


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Hình 3: Kỹ thuật mổ

566

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
Khuyết điểm: Giá thành còn cao so với
catheter dùng trong kim đùi.

Nghiên cứu Y học

Không áp dụng được trong trường hợp phù
phổi cấp.

Hình 4: X- Quang sau khi đặt
phía trên, tuân thủ theo cách chỗ nối khoảng 1,5BÀN LUẬN
2 cm.
Với 15 BN suy thận mạn được đặt catheter
Có 02 trường hợp đặt cathter sau 01 tháng,
TMTT có chôn dưới da tỉ lệ tuổi chiếm 64.6%
đường dò động tĩnh mạch hoạt động tốt, nhưng
trên 50, giới tính 3:1,catheter TMTT chôn dưới da
chúng tôi vẫn dùng catheter để lọc, không rút
tỉ lệ thấp nhất trong điều trị 10%.tỷ lệ thành công
bỏ.
94% chọc kim tĩnh mạch cảnh trong dưới hường
Biến chứng lâu dài
dẫn siêu âm (bắt buộc), 6% 1 trường hợp phải
chọc lần thứ 2 mới vào được tĩnh mạch, trường
Catheter mất chức năng, huyết khối ngoại
hợp này do BN bị tiểu đường biến chứng suy
sinh (thành mạch, ở tâm nhĩ), nội sinh (trong
thận, thành mạch xơ dầy, quan sát trên màn hình
lòng catheter, huyết khối đầu catheter, vỏ bao
siêu âm đâm kim khó nhận biết, có thể do máy
Fibrin quanh catheter), hẹp tĩnh mạch trung tâm,
siêu âm trắng đen nhiễu màn hình kinh nghiệm
catheter bị dính vào thành mạch tĩnh mạch trung
BS làm siêu âm.

tâm các biến chứng làm giảm vận tốc khi lọc
máu chưa có số liệu và cần theo dõi thêm.
Các trường hợp thủng tĩnh mạch trung tâm
hay loạn nhịp tim chúng tôi chưa gặp có thể do
mẫu nghiên cứu chưa đủ số lượng, khi can thiệp
không gắn monitoring theo dõi khó biết loạn
nhịp tim.
Có 01 trường hợp bị gập góc catheter sau khi
chụp xquang tim phổi thẳng mới phát hiện, khi
lọc máu thông số chạy máy lọc báo phản ứng dội
không đủ lưu lượng tuần hoàn lọc, phải tạo lại
đường hầm, cần có C-Arm kiểm soát ngay sau
khi đặt catheter, có thể bơm thuốc cản quang để
biết catheter có máu đông trong lòng catheter ở
đầu ra hay bị chít hẹp lòng mạch, chúng tôi chưa
có kinh nghiệm nhiều về việc này. Để khắc phục
tình trạng gập góc, chúng tôi làm giường cho
cathetrer bằng bóc tách rộng vùng dưới da cổ lên

Chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng theo
như tiêu chuẩn hướng dẫn(6)
Chỉ dùng cathter trong lọc máu
Điều dưỡng rửa tay khi thao tác với cathter
hay exit site : đội mũ, mang khẩu trang, lau sạch
da nơi catheter vào cơ thể, thay băng bằng dung
dịch chlorhexdin 2%,povidone iodone hoặc cồn
70% (khuyến cáo nhà sản xuất)
Băng kín gạc vô trùng, thay gạc vô trùng khi
BN đổ mồ hôi nhiều, hoặc exit site rỉ máu, thay
băng khi băng bị ẩm, dơ, lỏng lẻo, băng dính

trong cơ thể giữ được 01 tuần, hạn chế để hở
lòng catheter. Ngâm đầu catheter (vẫn đậy nắp)
trước khi nối vào hay tháo ra khỏi dây máu khi

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

567


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

bắt đầu hay kết thúc lọc máu. Che chắn catheter
kỹ khi tắm.

Cần rút catheter tĩnh mạch có chôn dưới da
khi phát hiện:

Tiêu chuẩn bảo lưu catheter khi(4):

Triệu chứng toàn thân sốt cao, lạnh run.

Khó đặt catheter mới.

Huyết động không ổn định.

Máu đã sạch vi trùng: 48-72 giờ.
Không dấu hiệu nhiễm trùng đường hầm.
Không dấu hiệu nhiễm trùng lan xa.

Loại vi khuẩn có thể điều trị bằng thuốc.
Huyết động ổn định.

Nhiễm trùng exit sitte sưng, đỏ, đau, rỉ dịch
hay mủ ở lỗ ra, giới hạn bởi phần hầm sau cuff.
Nhiễm trùng đường hầm sưng to, đỏ đau,
nóng dọc theo đường hầm dưới da trung tâm (từ
cuff đến tĩnh mạch).
Cấy máu dương tính.

Hình 5: Các trường hợp lâm sàng

568

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
Biến chứng nhiễm trùng lan xa: viêm xương
tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm nội
tâm mạc, áp xe ngoài màng cứng.
Đường mạch máu trong chạy thận nhân tạo
được xem như đường sống còn của người suy
thận giai đoạn cuối, mỗi lần chạy thận nhân tạo
người bệnh cần một đường mạch máu để kết nối
với hệ thống máy lọc(7). Kỹ thuật đặt catheter
chôn dưới da trong lọc máu cần thực hiện bởi
kíp bác sĩ được đào tạo, có kinh nghiệm,môi
trường thực hiện vô trùng như phòng mổ,áp
dụng như ngoại khoa,rửa tay,gants áo mũ khẩu

trang. Sau khi đặt dưới hướng dẫn siêu âm bắt
buộc nên chụp tim phổi thẳng đánh giá vị trí và
kiểm tra biến chứng như tràn khí, máu màng
phổi.Catheter có cuff luồn dưới da có ưu điểm
dùng ngay, không cần thời gian trưởng thành,
dễ thay chi phí chấp nhận, sử dụng vài tháng tạo
cơ hội cho dò động tĩnh mạch trưởng thành.
Điểm yếu dễ huyết khối,nguy cơ gây hẹp hay tắc
tĩnh mạch trung tâm,lưu lượng máu nhiều khi
thấp nên kéo dài thời gian lọc máu, chất lượng
cuộc sống bị ảnh hưởng không thoải mái, không
thẩm mỹ.

KẾT LUẬN
Kỹ thuật lọc máu catheter chôn dưới da giúp
giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng, huyết khối khi
so với catheter tạm thời và cần thiết cho những
trường hợp lọc máu kéo dài hơn 1 tháng, chờ nơi
tạo dò động tĩnh mạch phát triển, tiên lượng BN
nặng khả năng sống còn < 1 năm. Vị trí catheter

Nghiên cứu Y học

lọc máu là nơi nguy cơ nhiễm khuẩn nên cần có
những tiêu chuẩn vô khuẩn nghiêm ngặt, các
biến chứng lâu dài như hẹp dò động tĩnh mạch
trung tâm, huyết khối nhiễm trùng cần có thời
gian nghiên cứu với số lượng lớn và thời gian
dài hơn, phương pháp kỹ thuật không quá phức
tạp và giá thành chấp nhận được ở điều kiện

Việt Nam mang tính an toàn hiệu quả.
Áp dụng rộng rãi kỹ thuật giúp BN thích
nghi trong thời gian lọc máu định kỳ, tái hòa
nhập xã hội nhanh, ít di chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Đinh Thị Kim Dung (2001). Suy thận mạn tính. Tài liệu đào tạo
chuyên đề thận học. Bệnh viện Bạch Mai.; tr. 197.
Đỗ Thị Liệu (2001). Suy thận cấp. Tài liệu đào tạo chuyên đề
thận học. Bệnh viện Bạch Mai. 2001 ; 178.
Nguyễn Nguyên Khôi (2001). Thận nhân tạo. Tài liệu đào tạo
chuyên đề thận học. Bệnh viện Bạch Mai; tr. 168.
Nguyễn Văn Xang (1999). Suy thận mạn. Bài giảng bệnh học nội
khoa. Nhà xuất bản y học (tập 1), tr.78-93.
Phạm Mỹ Hạnh (2010). Catheter dùng trong thận nhân tạo.
Khoa thận nhân tạo. Bệnh viện Chợ Rẫy.
Weijmer MC, Vervloet MG, and Wee PMT (2004), Compared to
tunnelled cuffed haemodialysis catheters, temporary
untunnelled catheters are associated with more complications
already within 2 weeks of use, Nephrology Dialysis
Transplantation, vol. 19, no. 3,pp. 670-677.

Zollo A., Cavatorta F, and Galli S (2001). Ultrasound-guided
cannulation of the femoral vein for acute hemodialysis access
with silicone catheter, Journal of Vascular Access, vol. 2, no. 2,
pp. 56-59.

Ngày nhận bài báo:

22/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

22/12/2015

Ngày bài báo được đăng

22/02/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

569